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Trombofilia

La trombofilia (a veces llamada hipercoagulabilidad o estado protrombótico ) es una anomalía de la coagulación sanguínea que aumenta el riesgo de trombosis (coágulos de sangre e...

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La trombofilia (a veces llamada hipercoagulabilidad o estado protrombótico ) es una anomalía de la coagulación sanguínea que aumenta el riesgo de trombosis (coágulos de sangre en los vasos sanguíneos). [ 1 ] [ 2 ] Dichas anomalías pueden identificarse en el 50 % de las personas que presentan un episodio de trombosis (como trombosis venosa profunda en la pierna) que no fue provocado por otras causas. [ 3 ] Una proporción significativa de la población presenta una anomalía trombofílica detectable, pero la mayoría de estas desarrollan trombosis solo en presencia de un factor de riesgo adicional. [ 2 ]

No existe un tratamiento específico para la mayoría de las trombofilias, pero los episodios recurrentes de trombosis pueden ser una indicación para la anticoagulación preventiva a largo plazo . [ 2 ] La primera forma importante de trombofilia identificada por la ciencia médica, la deficiencia de antitrombina , se identificó en 1965, mientras que las anomalías más comunes (incluido el factor V Leiden ) se describieron en la década de 1990. [ 4 ] [ 5 ]

Signos y síntomas

Trombosis venosa profunda aguda del lado derecho (a la izquierda en la imagen). La pierna está hinchada y enrojecida debido a la obstrucción del flujo venoso.

Las afecciones más comunes asociadas con la trombofilia son la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), que se denominan colectivamente tromboembolismo venoso (TEV). La TVP suele ocurrir en las piernas y se caracteriza por dolor, hinchazón y enrojecimiento de la extremidad. Puede provocar hinchazón y pesadez a largo plazo debido al daño en las válvulas de las venas. [ 6 ] El coágulo también puede desprenderse y migrar ( embolizar ) a las arterias de los pulmones. Dependiendo del tamaño y la ubicación del coágulo, esto puede provocar disnea de inicio súbito , dolor en el pecho , palpitaciones y puede complicarse con colapso , shock y paro cardíaco . [ 2 ] [ 7 ]

La trombosis venosa también puede ocurrir en lugares menos comunes: en las venas del cerebro , el hígado ( trombosis de la vena porta y trombosis de la vena hepática ), la vena mesentérica , el riñón ( trombosis de la vena renal ) y las venas de los brazos . [ 2 ] No está tan bien establecido si la trombofilia también aumenta el riesgo de trombosis arterial (que es la causa subyacente de los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares ). [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ] Sin embargo, datos más recientes sugieren que algunas formas de trombofilia hereditaria están asociadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico arterial . [ 10 ]

La trombofilia se ha relacionado con abortos espontáneos recurrentes , [ 11 ] y posiblemente con diversas complicaciones del embarazo, como restricción del crecimiento intrauterino , muerte fetal , preeclampsia grave y desprendimiento de placenta . [ 2 ]

La deficiencia de proteína C puede causar púrpura fulminante , un trastorno grave de la coagulación en el recién nacido que provoca necrosis tisular y hemorragias en la piel y otros órganos. Esta afección también se ha descrito en adultos. La deficiencia de proteína C y proteína S también se ha asociado con un mayor riesgo de necrosis cutánea al iniciar el tratamiento anticoagulante con warfarina o fármacos similares. [ 2 ] [ 12 ]

Causas

La trombofilia puede ser congénita o adquirida. La trombofilia congénita se refiere a afecciones innatas (generalmente hereditarias, en cuyo caso se puede utilizar el término " trombofilia hereditaria ") que aumentan la tendencia a desarrollar trombosis, mientras que, por otro lado, la trombofilia adquirida se refiere a afecciones que surgen más adelante en la vida.

Congénito

Los tipos más comunes de trombofilia congénita son aquellos que surgen como resultado de la hiperactividad de los factores de coagulación; por lo tanto, se consideran alteraciones de "ganancia de función". [ 13 ] Son relativamente leves en el estado heterocigoto habitual y, por lo tanto, se clasifican como defectos de "tipo II". [ 14 ] [ 15 ] Los más comunes son el factor V Leiden (una mutación en el gen F5 en la posición 1691) y la protrombina G20210A , una mutación en la protrombina (en la posición 20210 en la región 3' no traducida del gen). [ 1 ] [ 16 ] Los heterocigotos compuestos y los homocigotos, aunque raros, tienen un riesgo significativo de trombosis. [ 13 ]

Las formas raras de trombofilia congénita suelen estar causadas por una deficiencia de anticoagulantes naturales. Se clasifican como de "tipo I" y son más graves en su propensión a causar trombosis. [ 14 ] Las principales son la deficiencia de antitrombina III , la deficiencia de proteína C y la deficiencia de proteína S. [ 1 ] [ 16 ] Las trombofilias congénitas raras más leves son la mutación del factor XIII [ 16 ] y la disfibrinogenemia familiar (un fibrinógeno anormal ). [ 16 ] No está claro si los trastornos congénitos de la fibrinólisis (el sistema que destruye los coágulos) son contribuyentes importantes al riesgo de trombosis. [ 14 ] La deficiencia congénita de plasminógeno , por ejemplo, causa principalmente síntomas oculares y a veces problemas en otros órganos, pero el vínculo con la trombosis ha sido más incierto. [ 17 ]

El grupo sanguíneo determina el riesgo de trombosis en gran medida. Las personas con grupos sanguíneos distintos del tipo  O tienen un riesgo relativo de 2 a 4 veces mayor. El grupo sanguíneo O se asocia con niveles reducidos del factor de von Willebrand —debido a una mayor eliminación— y del factor VIII, que está relacionado con el riesgo trombótico. [ 5 ]

Adquirido

Varias afecciones adquiridas aumentan el riesgo de trombosis. Un ejemplo destacado es el síndrome antifosfolípido , [ 1 ] [ 16 ] causado por anticuerpos contra componentes de la membrana celular, en particular el anticoagulante lúpico (detectado inicialmente en personas con lupus eritematoso sistémico , pero frecuentemente en personas sin la enfermedad), anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2 - glicoproteína 1 ; por lo tanto, se considera una enfermedad autoinmune . En algunos casos, el síndrome antifosfolípido puede causar trombosis arterial y venosa. También se asocia con mayor frecuencia al aborto espontáneo y puede causar otros síntomas (como livedo reticularis cutánea y migraña ). [ 18 ]

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se debe a una reacción del sistema inmunitario contra el fármaco anticoagulante heparina (o sus derivados). [ 1 ] Aunque recibe su nombre por el recuento bajo de plaquetas asociado, la TIH está fuertemente asociada con el riesgo de trombosis venosa y arterial. [ 19 ] La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una afección rara que resulta de alteraciones adquiridas en el gen PIGA , que desempeña un papel en la protección de las células sanguíneas frente al sistema del complemento . La HPN aumenta el riesgo de trombosis venosa, pero también se asocia con anemia hemolítica (anemia resultante de la destrucción de glóbulos rojos). [ 20 ] Tanto la TIH como la HPN requieren un tratamiento específico. [ 19 ] [ 20 ]

Las afecciones hematológicas asociadas con un flujo sanguíneo lento pueden aumentar el riesgo de trombosis. Por ejemplo, la enfermedad de células falciformes (causada por mutaciones de la hemoglobina ) se considera un estado protrombótico leve inducido por un flujo sanguíneo deficiente. [ 1 ] De manera similar, los trastornos mieloproliferativos , en los que la médula ósea produce demasiadas células sanguíneas, predisponen a la trombosis, particularmente en la policitemia vera (exceso de glóbulos rojos) y la trombocitosis esencial (exceso de plaquetas). Nuevamente, estas afecciones generalmente requieren un tratamiento específico una vez identificadas. [ 21 ]

El cáncer , especialmente cuando es metastásico (se disemina a otras partes del cuerpo), es un factor de riesgo reconocido para la trombosis. [ 2 ] [ 16 ] Se han propuesto varios mecanismos, como la activación del sistema de coagulación por las células cancerosas o la secreción de sustancias procoagulantes. Además, ciertos tratamientos oncológicos (como el uso de catéteres venosos centrales para la quimioterapia ) pueden aumentar aún más el riesgo de trombosis. [ 22 ]

El síndrome nefrótico , en el que se libera proteína del torrente sanguíneo a la orina debido a enfermedades renales, puede predisponer a la trombosis; [ 1 ] esto ocurre particularmente en los casos más graves (como lo indican los niveles de albúmina en sangre inferiores a 25  g/L) y si el síndrome es causado por la nefropatía membranosa . [ 23 ] La enfermedad inflamatoria intestinal ( colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn ) predispone a la trombosis, particularmente cuando la enfermedad está activa. Se han propuesto varios mecanismos. [ 2 ] [ 24 ]

El embarazo se asocia con un riesgo de trombosis entre 2 y 7 veces mayor. [ 25 ] Esto probablemente se deba a una hipercoagulabilidad fisiológica durante el embarazo que protege contra la hemorragia posparto . [ 26 ] Esta hipercoagulabilidad, a su vez, probablemente esté relacionada con los altos niveles de estradiol y progesterona que se producen durante el embarazo. [ 27 ]

Los estrógenos , cuando se usan en anticonceptivos hormonales combinados y en la terapia hormonal para la menopausia (en combinación con progestágenos ), se han asociado con un riesgo de trombosis venosa de 2 a 6 veces mayor. El riesgo depende del tipo de hormonas utilizadas, la dosis de estrógeno y la presencia de otros factores de riesgo trombofílicos. [ 28 ] Se cree que varios mecanismos, como la deficiencia de proteína S y el inhibidor de la vía del factor tisular , son los responsables. [ 29 ]

La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo un factor de riesgo para la trombosis venosa. En numerosos estudios, duplica con creces el riesgo, especialmente en combinación con el uso de anticonceptivos orales o en el periodo posterior a una cirugía . Se han descrito diversas anomalías de la coagulación en personas obesas. El inhibidor del activador del plasminógeno-1 , un inhibidor de la fibrinólisis, se encuentra en niveles más elevados en personas con obesidad. Las personas obesas también presentan un mayor número de microvesículas circulantes (fragmentos de células dañadas) que contienen factor tisular. La agregación plaquetaria puede estar aumentada y se observan niveles más altos de proteínas de la coagulación, como el factor de von Willebrand, el fibrinógeno, el factor VII y el factor VIII . La obesidad también aumenta el riesgo de recurrencia tras un episodio inicial de trombosis. [ 30 ]

No claro

Varias afecciones que se han relacionado con la trombosis venosa son posiblemente genéticas y posiblemente adquiridas. [ 16 ] Estas incluyen: niveles elevados de factor VIII, factor IX , factor XI , fibrinógeno e inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina , y niveles disminuidos del inhibidor de la vía del factor tisular . La resistencia a la proteína C activada que no es atribuible a mutaciones del factor V probablemente se deba a otros factores y sigue siendo un factor de riesgo para la trombosis. [ 16 ]

Existe una asociación entre los niveles sanguíneos de homocisteína y la trombosis, [ 16 ] aunque esto no se ha reportado de manera consistente en todos los estudios. [ 5 ] Los niveles de homocisteína están determinados por mutaciones en los genes MTHFR y CBS , pero también por los niveles de ácido fólico , vitamina B6 y vitamina B12 , que dependen de la dieta. [ 14 ]

Mecanismo

El sistema de coagulación, a menudo descrito como una "cascada" , consta de un grupo de proteínas que interactúan en la formación de un coágulo rico en fibrina.

La trombosis es un problema multifactorial, ya que a menudo existen múltiples razones por las que una persona puede desarrollarla. Estos factores de riesgo pueden incluir cualquier combinación de anomalías en la pared de los vasos sanguíneos, anomalías en el flujo sanguíneo (como en la inmovilización) y anomalías en la consistencia de la sangre. La trombofilia se produce por anomalías en la consistencia de la sangre, la cual está determinada por los niveles de factores de coagulación y otras proteínas sanguíneas circulantes que participan en la cascada de coagulación. [ 16 ]

La coagulación normal se inicia con la liberación del factor tisular del tejido dañado. El factor tisular se une al factor VIIa circulante . Esta combinación activa el factor X a factor Xa y el factor IX a factor IXa. El factor Xa (en presencia del factor V ) activa la protrombina transformándola en trombina. La trombina es una enzima central en el proceso de coagulación: genera fibrina a partir del fibrinógeno y activa varias enzimas y cofactores ( factor XIII , factor XI , factor V y factor VIII , TAFI) que potencian la formación del coágulo de fibrina. [ 14 ] El proceso es inhibido por el TFPI (que inactiva el primer paso catalizado por el factor VIIa/factor tisular), la antitrombina (que inactiva la trombina, el factor IXa, el factor Xa y el factor XIa), la proteína C (que inhibe los factores Va y VIIIa en presencia de la proteína S) y la proteína Z (que inhibe el factor Xa). [ 14 ]

En la trombofilia, se altera el equilibrio entre la actividad procoagulante y la anticoagulante. La gravedad de este desequilibrio determina la probabilidad de desarrollar trombosis. Incluso pequeñas alteraciones de las proteínas, como la reducción de la antitrombina a solo el 70-80% de su nivel normal, pueden aumentar el riesgo de trombosis; esto contrasta con la hemofilia , que solo se produce cuando los niveles de factores de coagulación disminuyen notablemente. [ 14 ]

Además de sus efectos sobre la trombosis, los estados de hipercoagulabilidad pueden acelerar el desarrollo de la aterosclerosis , la enfermedad arterial que subyace al infarto de miocardio y otras formas de enfermedad cardiovascular. [ 31 ] [ 32 ]

Diagnóstico

Una mutación del factor de coagulación V (representación esquemática aquí dibujada) es mucho más común en personas con trombosis que en aquellas que no la padecen, pero solo se considera un factor de riesgo débil.

Las pruebas para la trombofilia incluyen hemograma completo (con examen del frotis sanguíneo ), tiempo de protrombina , tiempo de tromboplastina parcial , prueba de trombodinámica , tiempo de trombina y tiempo de reptilasa , anticoagulante lúpico , anticuerpos anticardiolipina , anticuerpos anti-β2-glicoproteína 1 , resistencia a la proteína C activada, pruebas de fibrinógeno , mutación del factor V Leiden y de la protrombina , y niveles basales de homocisteína . [ 2 ] Las pruebas pueden ser más o menos extensas según el criterio clínico y las anomalías detectadas en la evaluación inicial. [ 2 ]

En los casos hereditarios, el paciente debe tener al menos dos pruebas anormales, además de antecedentes familiares.

Cribado

Hay opiniones divergentes sobre si toda persona con un episodio de trombosis no provocado debe ser investigada para trombofilia. Incluso aquellos con una forma de trombofilia pueden no estar necesariamente en riesgo de trombosis adicional, mientras que la trombosis recurrente es más probable en aquellos que han tenido trombosis previa incluso en aquellos que no tienen anomalías trombofílicas detectables. [ 8 ] [ 12 ] [ 33 ] El tromboembolismo recurrente, o la trombosis en sitios inusuales (por ejemplo, la vena hepática en el síndrome de Budd-Chiari ), es una indicación generalmente aceptada para la detección. Es más probable que sea rentable en personas con fuertes antecedentes personales o familiares de trombosis. [ 34 ] Por el contrario, la combinación de trombofilia con otros factores de riesgo puede proporcionar una indicación para el tratamiento preventivo, razón por la cual las pruebas de trombofilia pueden realizarse incluso en aquellos que no cumplirían los criterios estrictos para estas pruebas. [ 33 ] La búsqueda de una anomalía de la coagulación no se realiza normalmente en pacientes en quienes la trombosis tiene un desencadenante obvio. Por ejemplo, si la trombosis se debe a la inmovilización después de una cirugía ortopédica reciente , se considera "provocada" por la inmovilización y la cirugía, y es menos probable que las investigaciones arrojen resultados clínicamente importantes. [ 12 ] [ 33 ]

Cuando se produce tromboembolismo venoso en un paciente que experimenta factores de riesgo transitorios importantes como inmovilidad prolongada, cirugía o traumatismo, la prueba de trombofilia no es apropiada porque el resultado de la prueba no cambiaría el tratamiento indicado para el paciente. [ 35 ] [ 36 ] En 2013, la Sociedad Americana de Hematología , como parte de las recomendaciones de la campaña Choosing Wisely , advirtió sobre el uso excesivo de la detección de trombofilia; los resultados falsos positivos de las pruebas llevarían a que las personas fueran etiquetadas inapropiadamente como con trombofilia y tratadas con anticoagulantes sin necesidad clínica. [ 35 ] Un estudio de 2016 estimó que se desperdició más de 1 millón de dólares en pruebas de trombofilia inapropiadas en un año en un centro médico académico. [ 37 ]

En el Reino Unido, las guías profesionales dan indicaciones específicas para las pruebas de trombofilia. Se recomienda que las pruebas se realicen solo después de un asesoramiento adecuado, por lo que las investigaciones generalmente no se realizan cuando se diagnostica la trombosis, sino en un momento posterior. [ 12 ] En situaciones particulares, como la trombosis de la vena retiniana , se desaconseja por completo la realización de pruebas porque la trombofilia no se considera un factor de riesgo importante. En otras afecciones raras generalmente vinculadas con hipercoagulabilidad, como la trombosis venosa cerebral y la trombosis de la vena porta, no hay datos suficientes para afirmar con certeza si la detección de trombofilia es útil, y por lo tanto las decisiones sobre la detección de trombofilia en estas afecciones no se consideran basadas en la evidencia . [ 12 ] Si se toma como guía la relación costo-efectividad ( años de vida ajustados por calidad a cambio del gasto), generalmente no está claro si las investigaciones de trombofilia justifican el costo a menudo elevado, [ 38 ] a menos que las pruebas se restrinjan a situaciones seleccionadas. [ 39 ]

En 2021, el Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos ofreció una recomendación relacionada con las pruebas en sus guías sobre tromboembolismo venoso. [ 40 ] Recomendaron considerar un resultado positivo de dímero D al decidir si continuar o suspender la anticoagulación. Un resultado positivo de dímero D puede indicar que la tendencia trombótica persistente no se ha resuelto por completo.

En 2023, la Sociedad Americana de Hematología publicó nuevas directrices para las pruebas de trombofilia. [ 41 ] Una diferencia con respecto a sus directrices anteriores se refiere a los pacientes con factores de riesgo transitorios importantes no quirúrgicos; en estos casos, las pruebas podrían ser apropiadas. Por otro lado, no se recomiendan las pruebas de trombofilia después de una tromboembolia venosa (TEV) provocada por cirugía, debido al bajo riesgo de recurrencia. Algunos expertos argumentan que la TEV no provocada requiere anticoagulación indefinida (de por vida) y, por lo tanto, realizar pruebas de trombofilia no afectará el tratamiento. Casi todas las recomendaciones de las directrices se basaron en evidencia de "muy baja certeza". [ 41 ]

El aborto espontáneo recurrente es una indicación para la detección de trombofilia, en particular anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina IgG e IgM, así como anticoagulante lúpico), mutación del factor V Leiden y de la protrombina, resistencia a la proteína C activada y una evaluación general de la coagulación mediante una investigación conocida como tromboelastografía . [ 11 ]

Las mujeres que planean usar anticonceptivos orales no se benefician de la detección sistemática de trombofilias, ya que el riesgo absoluto de eventos trombóticos es bajo. [ 41 ] Si la mujer o un familiar de primer grado ha tenido trombosis, el riesgo de desarrollarla aumenta. La detección en este grupo específico puede ser beneficiosa, [ 29 ] pero incluso cuando es negativa, puede indicar un riesgo residual. [ 12 ] Por lo tanto, las guías profesionales sugieren que se utilicen métodos anticonceptivos alternativos en lugar de depender de la detección sistemática. [ 12 ]

La detección de trombofilia en personas con trombosis arterial generalmente se considera poco útil y se desaconseja, [ 12 ] excepto posiblemente en pacientes inusualmente jóvenes (especialmente cuando se precipita por el tabaquismo o el uso de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos ) y en aquellos en quienes la revascularización, como el bypass arterial coronario , falla debido a la oclusión rápida del injerto. [ 9 ]

Momento de las pruebas

Varios análisis de trombofilia pueden verse afectados por la presencia de anticoagulantes . Por lo tanto, la mayoría de las pruebas de trombofilia deben realizarse después de que el paciente haya completado el tratamiento inicial de anticoagulación. [ 41 ] Los esfuerzos para eliminar los anticoagulantes orales directos mediante carbón activado [ 42 ] pueden resultar útiles en este sentido.

Las pruebas moleculares, como el Factor V Leiden y la Protrombina G20210A, no se ven afectadas por el estado fisiológico del paciente.

Tratamiento

A las personas consideradas de alto riesgo de trombosis recurrente debido a la trombofilia, a menudo se les recomienda tomar warfarina durante períodos prolongados o incluso de forma indefinida.

No existe un tratamiento específico para la trombofilia, a menos que sea causada por una enfermedad subyacente (como el síndrome nefrótico), en cuyo caso se requiere el tratamiento de dicha enfermedad. En aquellos con trombosis no provocada y/o recurrente, o aquellos con una forma de trombofilia de alto riesgo, la decisión más importante es si utilizar medicamentos anticoagulantes, como la warfarina , a largo plazo para reducir el riesgo de nuevos episodios. [ 3 ] Este riesgo debe sopesarse frente al riesgo de que el tratamiento cause una hemorragia significativa, ya que el riesgo de hemorragia mayor reportado supera el 3% anual, y el 11% de quienes la sufren pueden fallecer como consecuencia. [ 3 ]

Además de las formas de trombofilia mencionadas anteriormente, el riesgo de recurrencia después de un episodio de trombosis está determinado por factores como la extensión y gravedad de la trombosis original, si fue provocada (como por inmovilización o embarazo), el número de eventos trombóticos previos, el sexo masculino, la presencia de un filtro de vena cava inferior , la presencia de cáncer, síntomas de síndrome postrombótico y obesidad . [ 3 ] Estos factores tienden a ser más importantes en la decisión que la presencia o ausencia de una trombofilia detectable. [ 12 ] [ 43 ]

A las personas con síndrome antifosfolípido se les puede ofrecer anticoagulación a largo plazo tras un primer episodio de trombosis no provocado. El riesgo se determina por el subtipo de anticuerpo detectado, por el título de anticuerpos (cantidad de anticuerpos), si se detectan múltiples anticuerpos y si se detectan repetidamente o solo en una ocasión. [ 18 ]

Las mujeres con trombofilia que contemplan un embarazo o que están embarazadas generalmente requieren alternativas a la warfarina durante el embarazo, especialmente en las primeras 13 semanas, cuando puede producir anomalías en el feto. La heparina de bajo peso molecular (HBPM, como la enoxaparina ) se usa generalmente como alternativa. [ 44 ] La warfarina y la HBPM pueden usarse de forma segura durante la lactancia. [ 44 ]

Cuando las mujeres experimentan pérdidas recurrentes del embarazo secundarias a trombofilia, algunos estudios han sugerido que la heparina de bajo peso molecular reduce el riesgo de aborto espontáneo. Al analizar los resultados de todos los estudios en conjunto, no se pudo demostrar ningún beneficio estadísticamente significativo. [ 45 ]

Pronóstico

En personas sin trombofilia detectable, el riesgo acumulado de desarrollar trombosis a los 60 años es de aproximadamente el 12 %. Alrededor del 60 % de las personas con deficiencia de antitrombina habrán experimentado trombosis al menos una vez a los 60 años, al igual que cerca del 50 % de las personas con deficiencia de proteína C y cerca de un tercio de las personas con deficiencia de proteína S. En cambio, las personas con resistencia a la proteína C activada (generalmente resultante del factor V Leiden) tienen un riesgo absoluto de trombosis ligeramente elevado, con un 15 % que ha tenido al menos un evento trombótico a los sesenta años. [ 14 ] En general, los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de experimentar episodios repetidos de trombosis venosa. [ 5 ]

Las personas con factor V Leiden tienen un riesgo relativamente bajo de trombosis, pero pueden desarrollarla en presencia de un factor de riesgo adicional, como la inmovilización. La mayoría de las personas con la mutación de protrombina (G20210A) nunca desarrollan trombosis. [ 14 ]

Epidemiología

Las trombofilias mayores ("tipo 1") son raras. La deficiencia de antitrombina está presente en el 0,2 % de la población general y en el 0,5-7,5 % de las personas con trombosis venosa. La deficiencia de proteína C también está presente en el 0,2 % de la población y se puede encontrar en el 2,5-6 % de las personas con trombosis. Se desconoce la prevalencia exacta de la deficiencia de proteína S en la población; se encuentra en el 1,3-5 % de las personas con trombosis. [ 14 ]

Las trombofilias menores ("tipo 2") son mucho más comunes. El factor V Leiden está presente en el 5% de la población de ascendencia nordeuropea, pero es mucho más raro en personas de origen asiático o africano. En personas con trombosis, el 10% presenta factor V Leiden. En quienes son remitidos para pruebas de trombofilia, entre el 30% y el 50% presentan el defecto. La mutación de la protrombina se presenta en tasas del 1% al 4% en la población general, del 5% al ​​10% en personas con trombosis y del 15% en personas remitidas para pruebas de trombofilia. Al igual que el factor V Leiden, esta anomalía es poco común en africanos y asiáticos. [ 14 ]

No se conoce con exactitud la prevalencia del síndrome antifosfolípido, ya que diferentes estudios emplean distintas definiciones de la afección. Se detectan anticuerpos antifosfolípidos en el 24 % de las personas remitidas para pruebas de trombofilia. [ 18 ]

Historia

Rudolf Virchow, el patólogo alemán que distinguió las diversas causas de la trombosis y cuyo trabajo condujo al desarrollo de la trombofilia como concepto.

El médico alemán Rudolf Virchow clasificó las anomalías en la consistencia de la sangre como un factor en el desarrollo de la trombosis en 1856. La naturaleza exacta de estas anomalías permaneció desconocida hasta que la primera forma de trombofilia, la deficiencia de antitrombina , fue reconocida en 1965 por el hematólogo noruego Olav Egeberg. [ 46 ] La deficiencia de proteína C siguió en 1981, cuando fue descrita por investigadores del Instituto de Investigación Scripps y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE . UU. [ 47 ] La deficiencia de proteína S siguió en 1984, descrita por investigadores de la Universidad de Oklahoma . [ 4 ] [ 5 ] [ 48 ]

El síndrome antifosfolípido se describió en detalle en la década de 1980, tras varios informes previos sobre anticuerpos específicos en personas con lupus eritematoso sistémico y trombosis. [ 18 ] [ 49 ] El síndrome se atribuye a menudo al reumatólogo británico Graham RV Hughes , y por ello se le suele denominar síndrome de Hughes . [ 50 ]

Las trombofilias genéticas más comunes se describieron en la década de 1990. Muchos estudios habían indicado previamente que muchas personas con trombosis presentaban resistencia a la proteína C activada. En 1994, un grupo en Leiden , Países Bajos, identificó el defecto subyacente más común: una mutación en el factor V que lo hacía resistente a la acción de la proteína C activada. El defecto se denominó factor V Leiden , ya que las anomalías genéticas suelen recibir el nombre del lugar donde se descubren. [ 51 ] Dos años después, el mismo grupo describió una mutación común en el gen de la protrombina que causaba una elevación de los niveles de protrombina y un leve aumento del riesgo de trombosis. [ 4 ] [ 5 ] [ 52 ]

Se sospecha que en el futuro se descubrirán otras anomalías genéticas subyacentes a la trombosis familiar mediante estudios del código genético completo , buscando pequeñas alteraciones en los genes . [ 4 ] [ 5 ]

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 Mitchell RS, Kumar V, Abbas AK, Fausto N (2007). "Capítulo 4". Patología básica de Robbins (8.ª  ed.). Filadelfia: Saunders. ISBN 978-1-4160-2973-1.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hoy JA (2007). "Trombofilia: preguntas habituales sobre evaluación y manejo de laboratorio" . Hematología Am. Soc. Hematol. Educativo. Programa . 2007 (1): 127– 35. doi : 10.1182/asheducation-2007.1.127 . PMID 18024620 . 
  3. 1 2 3 4 Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S (diciembre de 2010). "Evaluación del riesgo de trombosis venosa recurrente". Lancet . 376 ( 9757): 2032– 9. doi : 10.1016/S0140-6736(10)60962-2 . PMID 21131039. S2CID 31610364 .  
  4. 1 2 3 4 Dahlbäck B (julio de 2008). "Avances en la comprensión de los mecanismos patogénicos de los trastornos trombofílicos" . Blood . 112 (1): 19– 27. doi : 10.1182/blood-2008-01-077909 . PMID 18574041 . 
  5. 1 2 3 4 5 6 7 Rosendaal FR, Reitsma PH (julio de 2009). "Genética de la trombosis venosa" . J. Thromb. Haemost . 7 (Supl. 1): 301–4 . doi : 10.1111/j.1538-7836.2009.03394.x . PMID 19630821 . 
  6. ↑ Scarvelis D, Wells PS (octubre de 2006). "Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda" . CMAJ . 175 (9): 1087–92 . doi : 10.1503/cmaj.060366 . PMC 1609160. PMID 17060659 .  
  7. ↑ Agnelli G, Becattini C (julio de 2010). "Embolia pulmonar aguda". N. Engl. J. Med . 363 (3): 266– 74. doi : 10.1056/NEJMra0907731 . PMID 20592294 . 
  8. 1 2 Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A (agosto de 2008). "¿Ayuda la prueba de trombofilia en el manejo clínico de los pacientes?" . Br. J. Haematol . 143 (3): 321– 35. doi : 10.1111/j.1365-2141.2008.07339.x . PMID 18710381 . 
  9. 1 2 de Moerloose P, Boehlen F (abril de 2007). "Trombofilia hereditaria en la enfermedad arterial: una revisión selectiva". Semin. Hematol . 44 (2): 106– 13. doi : 10.1053/j.seminhematol.2007.01.008 . PMID 17433903 . 
  10. ↑ Chiasakul T, De Jesus E, Tong J, Chen Y, Crowther M, Garcia D, Chai-Adisaksopha C, Messé SR, Cuker A (octubre de 2019). "Trombofilia hereditaria y riesgo de accidente cerebrovascular isquémico arterial: una revisión sistemática y metaanálisis" . Journal of the American Heart Association . 8 (19) e012877. doi : 10.1161/JAHA.119.012877 . ISSN 2047-9980 . PMC 6806047. PMID 31549567 .   
  11. 1 2 Rai R, Regan L (agosto de 2006). "Aborto espontáneo recurrente". Lancet . 368 (9535): 601– 11. doi : 10.1016/ S0140-6736 (06)69204-0 . PMID 16905025. S2CID 42968924 .  
  12. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. (abril de 2010). "Directrices clínicas para la detección de trombofilia hereditaria" . Br. J. Haematol . 149 (2): 209–20 . doi : 10.1111/j.1365-2141.2009.08022.x . PMID 20128794 .  
  13. 1 2 Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, Kasthuri R, Cushman M, Streiff M, Lim W, Douketis JD (enero de 2016). " Guía para la evaluación y el tratamiento de la trombofilia hereditaria y adquirida" . J Thromb Thrombolysis . 41 (1): 154– 164. doi : 10.1007/s11239-015-1316-1 . PMC 4715840. PMID 26780744 .  
  14. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Crowther MA, Kelton JG (2003). "Estados trombofílicos congénitos asociados con trombosis venosa: una visión general cualitativa y un sistema de clasificación propuesto". Ann. Intern. Med . 138 (2): 128– 34. doi : 10.7326/0003-4819-138-2-200301210-00014 . PMID 12529095 . S2CID 43161448 .  
  15. ↑ " Causas congénitas de trombosis venosa: un sistema de clasificación" . Anales de Medicina Interna . 138 (2). Colegio Estadounidense de Médicos: I39. 21 de enero de 2003. doi : 10.7326/0003-4819-138-2-200301210-00005 . PMID 12529110. S2CID 53089216 .  
  16. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rosendaal FR (2005). "Trombosis venosa: el papel de los genes, el ambiente y el comportamiento" . Hematología Am. Soc. Hematol. Educ. Program . 2005 (1): 1– 12. doi : 10.1182/asheducation-2005.1.1 . PMID 16304352 . 
  17. ↑ Mehta R, Shapiro AD (noviembre de 2008). "Deficiencia de plasminógeno" . Haemophilia . 14 (6): 1261– 8. doi : 10.1111/j.1365-2516.2008.01825.x . PMID 19141167 . 
  18. 1 2 3 4 Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA (octubre de 2010). "Síndrome antifosfolípido". Lancet . 376 ( 9751): 1498– 509. doi : 10.1016/S0140-6736(10)60709-X . hdl : 2318/1609788 . PMID 20822807. S2CID 25554663 .  
  19. 1 2 Keeling D, Davidson S, Watson H (mayo de 2006). "El manejo de la trombocitopenia inducida por heparina" . Br. J. Haematol . 133 (3): 259– 69. doi : 10.1111/j.1365-2141.2006.06018.x . PMID 16643427 . 
  20. 1 2 Brodsky RA (abril de 2008). "Revisión narrativa: hemoglobinuria paroxística nocturna: la fisiología de la anemia hemolítica relacionada con el complemento". Ann . Intern. Med . 148 (8): 587– 95. CiteSeerX 10.1.1.668.4942 . doi : 10.7326/0003-4819-148-8-200804150-00003 . PMID 18413620. S2CID 19715590 .   
  21. ↑ Papadakis E, Hoffman R, Brenner B (noviembre de 2010). "Complicaciones trombohemorrágicas de los trastornos mieloproliferativos". Blood Rev. 24 ( 6): 227–32 . doi : 10.1016/j.blre.2010.08.002 . PMID 20817333 . 
  22. ↑ Prandoni P, Falanga A, Piccioli A (junio de 2005). "Cáncer y tromboembolismo venoso". Lancet Oncol . 6 (6): 401– 10. doi : 10.1016/S1470-2045(05)70207-2 . PMID 15925818 . 
  23. ↑ Hull RP, Goldsmith DJ (mayo de 2008). " Síndrome nefrótico en adultos" . BMJ . 336 (7654): 1185–9 . doi : 10.1136/bmj.39576.709711.80 . PMC 2394708. PMID 18497417 .  
  24. ↑ Quera R, Shanahan F (octubre de 2004). "Tromboembolismo: una manifestación importante de la enfermedad inflamatoria intestinal". Am . J. Gastroenterol . 99 (10): 1971–3 . doi : 10.1111/j.1572-0241.2004.40923.x . PMID 15447758. S2CID 11391129 .  
  25. ↑ Abdul Sultan A, West J, Stephansson O, Grainge MJ, Tata LJ, Fleming KM, Humes D, Ludvigsson JF (noviembre de 2015). " Definición de tromboembolismo venoso y medición de su incidencia utilizando registros de salud suecos: un estudio de cohorte nacional de embarazos" . BMJ Open . 5 (11) e008864. doi : 10.1136/bmjopen-2015-008864 . PMC 4654387. PMID 26560059 .  
  26. ↑ Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M (febrero de 2010). "Embolia pulmonar en el embarazo". Lancet . 375 ( 9713): 500– 12. doi : 10.1016/S0140-6736(09)60996-X . PMID 19889451. S2CID 8633455 .  
  27. ↑ Daughety MM, Samuelson Bannow BT (2019). «Hemostasia y trombosis en el embarazo». Hemostasia y trombosis . págs. 197–206 . doi : 10.1007/978-3-030-19330-0_30 . ISBN  978-3-030-19329-4. S2CID 201995636 . 
  28. ↑ Gomes MP, Deitcher SR (octubre de 2004). "Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa asociada con anticonceptivos hormonales y terapia de reemplazo hormonal: una revisión clínica". Arch. Intern. Med . 164 (18): 1965– 76. doi : 10.1001/archinte.164.18.1965 . PMID 15477430 . 
  29. 1 2 Tchaikovski SN, Rosing J (julio de 2010). "Mecanismos de tromboembolismo venoso inducido por estrógenos". Thromb. Res . 126 (1): 5– 11. doi : 10.1016/j.thromres.2010.01.045 . PMID 20163835 . 
  30. ^ Stein PD, Goldman J (septiembre de 2009). "Obesidad y enfermedad tromboembólica". Clínico. Pecho Med . 30 (3): 489–93 , viii. doi : 10.1016/j.ccm.2009.05.006 . PMID 19700047 . 
  31. ↑ Borissoff JI, Spronk HM, Heeneman S, ten Cate H (2009). "¿Es la trombina un actor clave en el laberinto de la 'coagulación-aterogénesis'?" . Cardiovasc. Res . 82 (3): 392– 403. doi : 10.1093/cvr/cvp066 . PMID 19228706 . 
  32. ↑ Borissoff JI, Spronk HM, ten Cate H (2011). "El sistema hemostático como modulador de la aterosclerosis". N. Engl. J. Med . 364 (18): 1746– 60. doi : 10.1056/NEJMra1011670 . PMID 21542745 . 
  33. 1 2 3 Dalen JE (junio de 2008). "¿Deberían los pacientes con tromboembolismo venoso someterse a pruebas de detección de trombofilia?" . Am. J. Med . 121 (6): 458– 63. doi : 10.1016/j.amjmed.2007.10.042 . PMID 18501222 . 
  34. ↑ Wu O, Robertson L, Twaddle S, et al. (octubre de 2005). "Detección de trombofilia en situaciones de alto riesgo: un metaanálisis y análisis de costo-efectividad" . Br. J. Haematol . 131 (1): 80–90 . doi : 10.1111/j.1365-2141.2005.05715.x . PMID 16173967 .  
  35. 1 2 Sociedad Americana de Hematología (septiembre de 2013), "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deberían cuestionar" , Choosing Wisely : una iniciativa de la Fundación ABIM , Sociedad Americana de Hematología , consultado el 10 de diciembre de 2013., que cita
    • Chong LY, Fenu E, Stansby G, Hodgkinson S, Guideline Development G (2012). "Manejo de las enfermedades tromboembólicas venosas y el papel de las pruebas de trombofilia: Resumen de las directrices del NICE". BMJ . 344 e3979. doi : 10.1136/bmj.e3979 . PMID 22740565 . S2CID 42342532 .  
    • Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, MacKie I, Makris M, Nokes T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H, Comité Británico de Estándares en Hematología (2010). "Directrices clínicas para la detección de trombofilia hereditaria" . British Journal of Haematology . 149 (2): 209– 220. doi : 10.1111/j.1365-2141.2009.08022.x . PMID 20128794 . 
  36. ↑ Hicks LK, Bering H, Carson KR, et al. (2013). "La campaña ASH Choosing Wisely(R): cinco pruebas y tratamientos hematológicos que cuestionar" . Blood . 122 (24): 3879– 83. doi : 10.1182/blood-2013-07-518423 . PMID 24307720 .  
  37. ↑ Shen YM, Tsai J, Taiwo E, Gavva C, Yates SG, Patel V, Frenkel E, Sarode R (2016). "Análisis de las prácticas de solicitud de pruebas de trombofilia en un centro académico: una propuesta para pruebas apropiadas para reducir daños y costos" . PLOS ONE . 11 (5) e0155326. Bibcode : 2016PLoSO..1155326S . doi : 10.1371/journal.pone.0155326 . PMC 4866738. PMID 27176603 .  
  38. ↑ Simpson EL, Stevenson MD, Rawdin A, Papaioannou D (enero de 2009). "Pruebas de trombofilia en personas con tromboembolismo venoso: revisión sistemática y análisis de costo-efectividad" . Health Technol. Assess . 13 (2): iii, ix– x, 1– 91. doi : 10.3310/hta13020 . PMID 19080721 . 
  39. ↑ Wu O, Greer IA (septiembre de 2007). "¿Es rentable la detección de trombofilia?". Curr. Opin. Hematol . 14 (5): 500– 3. doi : 10.1097/MOH.0b013e32825f5318 . PMID 17934357 . S2CID 22896788 .  
  40. ↑ Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, Bounameaux H, Doerschug K, Geersing GJ, Huisman MV, Kearon C, King CS, Knighton AJ, Lake E, Murin S, Vintch JR, Wells PS, Moores LK (diciembre de 2021). "Terapia antitrombótica para la enfermedad tromboembólica venosa: segunda actualización de la guía CHEST y el informe del panel de expertos". Chest . 160 (6): e545– e608. doi : 10.1016/j.chest.2021.07.055 . PMID 34352278 . 
  41. ^ Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton D, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C , Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y , Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A (noviembre de 2023). "Directrices de 2023 de la Sociedad Estadounidense de Hematología para el tratamiento del tromboembolismo venoso: pruebas de trombofilia" . Sangre Avanzada . 7 (22): 7101– 38. doi : 10.1182/bloodadvances.2023010177 . PMC 10709681 . PMID 37195076 .  
  42. ↑ Exner T, Rigano J, Favaloro EJ (junio de 2020). "El efecto de los DOAC en las pruebas de laboratorio y su eliminación mediante carbón activado para limitar la interferencia en los ensayos funcionales". Int J Lab Hematol . 42 (Supl. 1): 41–48 . doi : 10.1111/ijlh.13196 . PMID 32543072 . 
  43. ↑ Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ (junio de 2008). "Terapia antitrombótica para la enfermedad tromboembólica venosa: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia del Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos (8.ª edición)" . Chest . 133 (6 Suppl): 454S– 545S. doi : 10.1378/chest.08-0658 . PMID 18574272 . {{cite journal}}: CS1 maint: servicio de archivado obsoleto ( enlace )
  44. 1 2 Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J (junio de 2008). "Tromboembolismo venoso, trombofilia, terapia antitrombótica y embarazo: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia del Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos (8.ª edición)" . Chest . 133 (6 Suppl): 844S– 886S. doi : 10.1378/chest.08-0761 . PMID 18574280 . {{cite journal}}: CS1 maint: servicio de archivado obsoleto ( enlace )
  45. ↑ Skeith L, Carrier M, Kaaja R, Martinelli I, Petroff D, Schleußner E, Laskin CA, Rodger MA (2016). "Un metaanálisis de heparina de bajo peso molecular para prevenir la pérdida del embarazo en mujeres con trombofilia hereditaria" . Blood . 127 (13): 1650– 55. doi : 10.1182/blood-2015-12-626739 . PMID 26837697 . 
  46. ↑ Egeberg O (junio de 1965). "Deficiencia hereditaria de antitrombina que causa trombofilia". Thromb . Diath. Haemorrh . 13 (2): 516– 30. doi : 10.1055/s-0038-1656297 . PMID 14347873. S2CID 42594050 .  
  47. ↑ Griffin JH, Evatt B, Zimmerman TS, Kleiss AJ, Wideman C (noviembre de 1981). "Deficiencia de proteína C en la enfermedad trombótica congénita" . J. Clin. Invest . 68 (5): 1370–3 . doi : 10.1172/JCI110385 . PMC 370934. PMID 6895379 .  
  48. ↑ Comp PC, Esmon CT (diciembre de 1984). "Tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con deficiencia parcial de proteína S". N. Engl. J. Med . 311 (24): 1525–8 . doi : 10.1056/NEJM198412133112401 . PMID 6239102 . 
  49. ↑ Hughes GR (octubre de 1983). "Trombosis, aborto, enfermedad cerebral y el anticoagulante lúpico" . Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.) . 287 (6399): 1088–89 . doi : 10.1136 / bmj.287.6399.1088 . PMC 1549319. PMID 6414579 .  
  50. ↑ Sanna G, D'Cruz D, Cuadrado MJ (agosto de 2006). "Manifestaciones cerebrales en el síndrome antifosfolípido (Hughes)". Rheum. Dis. Clin. North Am . 32 (3): 465– 90. doi : 10.1016/j.rdc.2006.05.010 . PMID 16880079 . 
  51. ↑ Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, et al. (mayo de 1994). "Mutación en el factor V de la coagulación sanguínea asociada con resistencia a la proteína C activada". Nature . 369 ( 6475): 64– 7. Bibcode : 1994Natur.369...64B . doi : 10.1038/369064a0 . PMID 8164741. S2CID 4314040 .   
  52. ↑ Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM (noviembre de 1996). "Una variación genética común en la región 3' no traducida del gen de la protrombina se asocia con niveles elevados de protrombina plasmática y un aumento de la trombosis venosa" (PDF) . Blood . 88 (10): 3698–703 . doi : 10.1182/blood.V88.10.3698.bloodjournal88103698 . PMID 8916933 . 
  • "Trombofilia" . Paciente del Reino Unido .