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Articulo de referencia

Hipoglucemia

La hipoglucemia ( inglés americano ), también escrita hipoglucemia o hipoglucemia ( inglés británico ), a veces llamada bajo nivel de azúcar en sangre , es una disminución del a...

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La hipoglucemia ( inglés americano ), también escrita hipoglucemia o hipoglucemia ( inglés británico ), a veces llamada bajo nivel de azúcar en sangre , es una disminución del azúcar en sangre a niveles por debajo de lo normal, típicamente por debajo de 70  mg/dL (3,9  mmol/L). [ 1 ] [ 3 ] La tríada de Whipple se utiliza para identificar correctamente los episodios hipoglucémicos. [ 2 ] Se define como glucosa en sangre por debajo de 70  mg/dL (3,9  mmol/L), síntomas asociados con la hipoglucemia y resolución de los síntomas cuando el azúcar en sangre vuelve a la normalidad. [ 1 ] La hipoglucemia puede provocar dolor de cabeza , cansancio, torpeza, dificultad para hablar, confusión , frecuencia cardíaca rápida , sudoración , temblores, nerviosismo , hambre, pérdida del conocimiento , convulsiones o la muerte . [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] Los síntomas suelen aparecer rápidamente. [ 1 ] Los síntomas pueden persistir después de que los niveles de glucosa en sangre se restablezcan a la normalidad.

La causa más común de hipoglucemia son los medicamentos utilizados para tratar la diabetes, como la insulina , las sulfonilureas y las biguanidas . [ 3 ] [ 2 ] [ 6 ] El riesgo es mayor en diabéticos que han comido menos de lo habitual, han hecho ejercicio recientemente o han consumido alcohol . [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] Otras causas de hipoglucemia incluyen enfermedades graves, sepsis , insuficiencia renal , enfermedad hepática , deficiencia hormonal , tumores como insulinomas o tumores no de células B, errores innatos del metabolismo y varios medicamentos. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] La hipoglucemia puede ocurrir en recién nacidos sanos que no han comido durante algunas horas. [ 8 ]

La hipoglucemia se trata ingiriendo alimentos o bebidas azucaradas, por ejemplo, tabletas o gel de glucosa, jugo de manzana, refrescos o piruletas. [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] La persona debe estar consciente y ser capaz de tragar. [ 1 ] [ 3 ] El objetivo es consumir entre 10 y 20 gramos de carbohidratos para elevar los niveles de glucosa en sangre a un mínimo de 70  mg/dL (3,9  mmol/L). [ 3 ] [ 2 ] Si una persona no puede ingerir alimentos por vía oral, el glucagón por inyección o insuflación puede ser útil. [ 1 ] [ 3 ] [ 9 ] El tratamiento de la hipoglucemia no relacionada con la diabetes incluye el tratamiento del problema subyacente. [ 3 ] [ 2 ]

Entre las personas con diabetes, la prevención comienza con el aprendizaje de los signos y síntomas de la hipoglucemia. [ 3 ] [ 2 ] Los medicamentos para la diabetes, como la insulina , las sulfonilureas y las biguanidas, también se pueden ajustar o suspender para prevenir la hipoglucemia. [ 3 ] [ 2 ] Se recomienda realizar pruebas de glucosa en sangre frecuentes y rutinarias. [ 1 ] [ 3 ] Algunas personas pueden encontrar útiles los monitores continuos de glucosa con bombas de insulina en el manejo de la diabetes y la prevención de la hipoglucemia. [ 3 ]

Definición

La hipoglucemia , también llamada bajo nivel de azúcar en sangre o glucosa baja en sangre, es un nivel de azúcar en sangre inferior a 70  mg/dL (3,9  mmol/L). [ 3 ] [ 5 ]

Los niveles de glucosa en sangre fluctúan naturalmente a lo largo del día, y el cuerpo normalmente mantiene niveles entre 70 y 110  mg/dL (3,9–6,1  mmol/L). [ 3 ] [ 2 ] Aunque 70  mg/dL (3,9  mmol/L) es el límite inferior de la glucosa normal, los síntomas de hipoglucemia generalmente no aparecen hasta que la glucosa en sangre ha descendido a 55  mg/dL (3,0  mmol/L) o menos. [ 3 ] [ 2 ] El nivel de glucosa en sangre en el que se desarrollan los síntomas de hipoglucemia en alguien con varios episodios previos de hipoglucemia puede ser incluso más bajo. [ 2 ]

La tríada de Whipple

Los síntomas de la hipoglucemia por sí solos no son lo suficientemente específicos para caracterizar un episodio hipoglucémico. [ 2 ] Una sola lectura de glucosa en sangre inferior a 70  mg/dL tampoco es lo suficientemente específica para caracterizar un episodio hipoglucémico. [ 2 ] La tríada de Whipple es un conjunto de tres condiciones que deben cumplirse para caracterizar con precisión un episodio hipoglucémico. [ 2 ]

Las tres condiciones son las siguientes:

  1. Los signos y síntomas de hipoglucemia están presentes (ver la sección siguiente sobre Signos y síntomas ) [ 2 ] [ 10 ]
  2. Se presenta una medición baja de glucosa en sangre, típicamente inferior a 70  mg/dL (3,9  mmol/L) [ 2 ].
  3. Los signos y síntomas de hipoglucemia desaparecen una vez que los niveles de glucosa en sangre han vuelto a la normalidad [ 2 ].

Edad

La mayor diferencia en los niveles de glucosa en sangre entre la población adulta y pediátrica se produce en los recién nacidos durante las primeras 48 horas de vida. [ 8 ] Después de las primeras 48 horas de vida, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica señala que hay poca diferencia en el nivel de glucosa en sangre y el uso de glucosa entre adultos y niños. [ 8 ] Durante el período neonatal de 48 horas, el recién nacido ajusta los niveles de glucagón y epinefrina después del nacimiento, lo que puede causar hipoglucemia transitoria. [ 8 ] Como resultado, ha habido dificultad para desarrollar guías sobre la interpretación y el tratamiento de la hipoglucemia en recién nacidos de menos de 48 horas. [ 8 ] Tras una revisión de datos, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica concluyó que los recién nacidos de menos de 48 horas comienzan a responder a la hipoglucemia con niveles de glucosa sérica de 55–65  mg/dL (3,0–3,6  mmol/L). [ 8 ] Esto contrasta con el valor en adultos, niños y lactantes mayores, que es aproximadamente 80–85  mg/dL (4,4–4,7  mmol/L). [ 8 ]

En niños mayores de 48 horas, la glucosa sérica promedio oscila entre 70 y 100  mg/dL (3,9–5,5  mmol/L), similar a la de los adultos. [ 8 ] Los pacientes ancianos y los que toman medicamentos para la diabetes como las sulfonilureas tienen más probabilidades de sufrir un episodio de hipoglucemia grave. [ 11 ] [ 12 ] La tríada de Whipple se utiliza para identificar la hipoglucemia en niños que pueden comunicar sus síntomas. [ 8 ]

Signos y síntomas

Los síntomas hipoglucémicos se dividen en dos categorías principales. [ 3 ] La primera categoría son los síntomas causados ​​por la baja glucosa en el cerebro, llamados síntomas neuroglucopénicos . [ 3 ] La segunda categoría de síntomas es causada por la reacción del cuerpo a la baja glucosa en la sangre, llamados síntomas adrenérgicos . [ 3 ]

Cada persona experimenta síntomas de hipoglucemia diferentes, por lo que alguien con hipoglucemia puede no presentar todos los síntomas enumerados anteriormente. [ 3 ] [ 5 ] [ 4 ] Los síntomas también tienden a aparecer rápidamente. [ 5 ] Es importante obtener rápidamente una medición de glucosa en sangre en alguien que presenta síntomas de hipoglucemia para identificar correctamente el episodio hipoglucémico. [ 5 ] [ 2 ]

Causas

La hipoglucemia es más común en personas con diabetes tratadas con insulina , glinidas y sulfonilureas . [ 3 ] [ 2 ] La hipoglucemia es rara en personas sin diabetes, porque existen muchos mecanismos reguladores para equilibrar adecuadamente la glucosa , la insulina y el glucagón . [ 3 ] [ 2 ]

Diabético

Medicamentos

La causa más común de hipoglucemia en diabéticos son los medicamentos utilizados para tratar la diabetes, como la insulina , las sulfonilureas y las biguanidas . [ 3 ] [ 2 ] [ 6 ] Esto suele deberse a dosis excesivas o a dosis administradas en momentos inadecuados. [ 3 ] A veces, los diabéticos pueden inyectarse insulina anticipándose a una comida o merienda; luego, olvidar o no comer esa comida o merienda puede provocar hipoglucemia. [ 3 ] Esto se debe a un aumento de la insulina sin la presencia de glucosa de la comida planificada. [ 3 ]

Desconocimiento de la hipoglucemia

Los episodios recurrentes de hipoglucemia pueden llevar a la falta de conciencia de la hipoglucemia , o la disminución de la capacidad para reconocer la hipoglucemia. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] A medida que los diabéticos experimentan más episodios de hipoglucemia, el nivel de glucosa en sangre que desencadena los síntomas de la hipoglucemia disminuye. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] En otras palabras, las personas sin falta de conciencia de la hipoglucemia experimentan síntomas de hipoglucemia con una glucosa en sangre de aproximadamente 55  mg/dL (3,0  mmol/L). [ 3 ] [ 2 ] Aquellos con falta de conciencia de la hipoglucemia experimentan los síntomas de la hipoglucemia con niveles mucho más bajos de glucosa en sangre. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] Esto es peligroso por varias razones. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] La persona hipoglucémica no solo toma conciencia de la hipoglucemia a niveles muy bajos de glucosa en sangre, sino que también requiere altos niveles de carbohidratos o glucagón para recuperar su glucosa en sangre a niveles normales. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] Estas personas también tienen un riesgo mucho mayor de hipoglucemia grave. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Aunque la causa exacta de la falta de conciencia hipoglucémica aún está bajo investigación, se cree que estas personas comienzan a desarrollar progresivamente menos síntomas de tipo adrenérgico, lo que resulta en la pérdida de los síntomas de tipo neuroglucopénico. [ 16 ] [ 17 ] Los síntomas neuroglucopénicos son causados ​​por la baja glucosa en el cerebro y pueden resultar en cansancio, confusión, dificultad para hablar, convulsiones y pérdida de conciencia. [ 3 ] Los síntomas adrenérgicos son causados ​​por la reacción del cuerpo a la baja glucosa en el cerebro y pueden resultar en frecuencia cardíaca rápida, sudoración, nerviosismo y hambre. [ 3 ] Consulte la sección anterior sobre Signos y síntomas para obtener una explicación más detallada de los síntomas neuroglucopénicos y los síntomas adrenérgicos.

En términos epidemiológicos, la falta de percepción de la hipoglucemia ocurre en el 20-40% de los diabéticos tipo 1. [ 15 ] [ 17 ] [ 18 ]

Otras causas

Otras causas de hipoglucemia en diabéticos incluyen las siguientes:

  • El ayuno, ya sea un ayuno planificado o un ayuno nocturno , implica un largo período de tiempo sin ingesta de glucosa [ 1 ] [ 3 ].
  • Hacer más ejercicio de lo habitual conlleva un mayor uso de glucosa, especialmente por los músculos [ 1 ] [ 3 ]
  • El consumo de alcohol, especialmente cuando se combina con medicamentos para la diabetes, ya que el alcohol inhibe la producción de glucosa [ 1 ] [ 3 ].
  • Enfermedad renal , ya que la insulina no puede eliminarse bien de la circulación [ 3 ].

No diabético

Enfermedad grave

Una enfermedad grave puede provocar hipoglucemia. [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] [ 10 ] Una enfermedad grave que afecte a varios sistemas orgánicos puede causar hipoglucemia como problema secundario. [ 3 ] [ 2 ] La hipoglucemia es especialmente común en pacientes en la unidad de cuidados intensivos o en aquellos a quienes se les restringe la ingesta de alimentos y líquidos como parte de su plan de tratamiento. [ 3 ] [ 10 ]

La sepsis , una causa común de hipoglucemia en enfermedades graves, puede provocar hipoglucemia de diversas maneras. [ 3 ] [ 10 ] En un estado de sepsis, el cuerpo utiliza grandes cantidades de glucosa como fuente de energía. [ 3 ] [ 10 ] El uso de glucosa se incrementa aún más por la producción de citocinas . [ 3 ] Las citocinas son proteínas producidas por el cuerpo en situaciones de estrés, especialmente al combatir una infección. [ 3 ] Las citocinas pueden inhibir la producción de glucosa, disminuyendo aún más las reservas de energía del cuerpo. [ 3 ] Finalmente, el hígado y los riñones son órganos productores de glucosa, y en un estado de sepsis, estos órganos pueden no recibir suficiente oxígeno, lo que conlleva una disminución en la producción de glucosa debido al daño orgánico. [ 3 ]

Otras causas de enfermedades graves que pueden provocar hipoglucemia incluyen la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal. [ 3 ] [ 10 ] El hígado es el principal órgano de producción de glucosa en el cuerpo, y cualquier insuficiencia o daño hepático conlleva una disminución en la producción de glucosa. [ 3 ] [ 10 ] Si bien los riñones también son órganos de producción de glucosa, su fallo en la producción de glucosa no es lo suficientemente significativo como para causar hipoglucemia. [ 3 ] En cambio, los riñones son responsables de eliminar la insulina del cuerpo, y cuando esta función se ve afectada por la insuficiencia renal, la insulina permanece en circulación durante más tiempo, lo que provoca hipoglucemia. [ 3 ]

Drogas

Se han identificado varios medicamentos que pueden causar hipoglucemia, a través de diversas vías. [ 3 ] [ 2 ] [ 19 ] La evidencia de calidad moderada implica al fármaco antiinflamatorio no esteroideo indometacina y al antipalúdico quinina . [ 3 ] [ 2 ] [ 19 ] La evidencia de baja calidad implica al litio , utilizado para el trastorno bipolar . [ 2 ] [ 19 ] Finalmente, la evidencia de muy baja calidad implica a varios medicamentos para la hipertensión , incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (también llamados inhibidores de la ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (también llamados ARA II) y los bloqueadores β-adrenérgicos (también llamados betabloqueadores). [ 3 ] [ 2 ] [ 19 ] Otros medicamentos con evidencia de muy baja calidad incluyen los antibióticos levofloxacino y trimetoprima-sulfametoxazol , el bloqueador de progesterona mifepristona , el antiarrítmico disopiramida , el anticoagulante heparina y el quimioterapéutico mercaptopurina . [ 2 ] [ 19 ]

Si una persona sin diabetes toma accidentalmente medicamentos que se usan tradicionalmente para tratar la diabetes, esto también puede causar hipoglucemia. [ 3 ] [ 2 ] Estos medicamentos incluyen insulina , glinidas y sulfonilureas . [ 3 ] [ 2 ] Esto puede ocurrir debido a errores médicos en un entorno de atención médica o a errores farmacéuticos, también llamado hipoglucemia iatrogénica . [ 3 ]

Uso subrepticio de insulina

Cuando las personas toman insulina sin necesitarla, para inducir hipoglucemia intencionalmente, esto se denomina uso subrepticio de insulina o hipoglucemia facticia . [ 3 ] [ 2 ] [ 20 ] Algunas personas pueden usar insulina para inducir la pérdida de peso, mientras que para otras esto puede deberse a simulación o trastorno facticio , que es un trastorno psiquiátrico . [ 20 ] El uso inapropiado de insulina es más común en personas que han tenido exposición al manejo de la diabetes, como trabajadores de la salud, personas que tienen familiares con diabetes o personas con diabetes. [ 3 ] [ 20 ] La forma clásica de identificar el uso subrepticio de insulina es a través de análisis de sangre que revelan niveles altos de insulina con péptido C y proinsulina bajos . [ 3 ] [ 20 ]

abuso de alcohol

La producción de glucosa se bloquea por el alcohol. [ 3 ] En quienes abusan del alcohol, la hipoglucemia puede ser provocada por un consumo excesivo de alcohol durante varios días, asociado con una ingesta de alimentos mínima o nula. [ 1 ] [ 3 ] La causa de la hipoglucemia es multifactorial, donde el glucógeno se agota en un estado de inanición . [ 3 ] Las reservas de glucógeno no pueden reponerse debido a la falta de ingesta de alimentos, todo lo cual se agrava por la inhibición de la producción de glucosa causada por el alcohol. [ 3 ]

Deficiencia hormonal

Los niños con insuficiencia suprarrenal primaria, también llamada enfermedad de Addison , pueden experimentar hipoglucemia después de largos períodos de ayuno . [ 3 ] La enfermedad de Addison se asocia con niveles crónicamente bajos de la hormona del estrés cortisol , lo que conduce a una disminución de la producción de glucosa. [ 3 ]

El hipopituitarismo , que conduce a una disminución de la hormona del crecimiento , es otra causa de hipoglucemia en niños, particularmente con períodos prolongados de ayuno o aumento del ejercicio. [ 3 ]

errores congénitos del metabolismo

En resumen, los errores innatos del metabolismo son un grupo de trastornos genéticos raros asociados con la degradación o el almacenamiento inadecuados de proteínas , carbohidratos o ácidos grasos . [ 21 ] Los errores innatos del metabolismo pueden causar hipoglucemia infantil y, con mucha menos frecuencia, hipoglucemia en adultos. [ 21 ]

Los trastornos relacionados con la degradación del glucógeno, denominados glucogenosis , pueden causar hipoglucemia. [ 3 ] [ 21 ] Normalmente, la degradación del glucógeno conduce a un aumento de los niveles de glucosa, especialmente en ayunas. [ 3 ] Sin embargo, en las glucogenosis, el glucógeno no se degrada correctamente, lo que provoca una disminución inapropiada de los niveles de glucosa en ayunas y, por lo tanto, hipoglucemia. [ 3 ] Las glucogenosis asociadas con hipoglucemia incluyen los tipos 0 , I , III y IV , así como el síndrome de Fanconi . [ 3 ]

Algunas acidemias orgánicas y de aminoácidos, especialmente aquellas que implican la oxidación de ácidos grasos , pueden provocar el síntoma de hipoglucemia intermitente, [ 22 ] [ 23 ] como por ejemplo en la aciduria malónica y metilmalónica combinada (CMAMMA), [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] acidemia propiónica , [ 27 ] [ 22 ] o acidemia metilmalónica aislada . [ 27 ] [ 22 ]

Insulinomas

Un tumor primario de células B , como un insulinoma , se asocia con hipoglucemia. [ 3 ] Este es un tumor ubicado en el páncreas . [ 3 ] Un insulinoma produce insulina , que a su vez disminuye los niveles de glucosa, causando hipoglucemia. [ 3 ] Los mecanismos reguladores normales no están presentes, los cuales impiden que los niveles de insulina disminuyan durante estados de glucosa baja en sangre. [ 3 ] Durante un episodio de hipoglucemia, la insulina plasmática , el péptido C y la proinsulina estarán inapropiadamente altos. [ 3 ]

Tumores de células no B

La hipoglucemia puede ocurrir en personas con tumores que no son de células B, como hepatomas , carcinomas adrenocorticoides [ 28 ] y tumores carcinoides [ 3 ] . Estos tumores provocan un aumento de la insulina, específicamente del factor de crecimiento similar a la insulina II , lo que disminuye los niveles de glucosa [ 3 ] .

Hipoglucemia posprandial tras bypass gástrico

El bypass gástrico en Y de Roux es una cirugía para bajar de peso que se realiza en el estómago y se ha asociado con hipoglucemia, llamada hipoglucemia posprandial post-bypass gástrico . [ 3 ] Aunque el mecanismo completo de la hipoglucemia después de esta cirugía no se comprende del todo, se cree que las comidas causan niveles muy altos de péptido similar al glucagón tipo 1 (también llamado GLP-1), una hormona que aumenta la insulina, lo que provoca una caída en los niveles de glucosa. [ 3 ]

Hipoglucemia autoinmune

Se pueden formar anticuerpos contra la insulina, lo que lleva a una hipoglucemia autoinmune . [ 3 ] [ 29 ] Los anticuerpos son proteínas inmunitarias producidas por el cuerpo, que normalmente atacan bacterias y virus, pero a veces pueden atacar células humanas normales, lo que lleva a un trastorno autoinmune . [ 30 ] En la hipoglucemia autoinmune, hay dos mecanismos posibles. [ 3 ] [ 29 ] En un caso, los anticuerpos se unen a la insulina después de su liberación asociada con una comida, lo que hace que la insulina no sea funcional. [ 3 ] [ 29 ] Más tarde, los anticuerpos se desprenden de la insulina, haciendo que la insulina vuelva a ser funcional, lo que lleva a una hipoglucemia tardía después de una comida, llamada hipoglucemia posprandial tardía . [ 3 ] [ 29 ] Otro mecanismo que causa hipoglucemia se debe a los anticuerpos formados contra los receptores de insulina , llamados anticuerpos contra el receptor de insulina . [ 3 ] [ 29 ] Los anticuerpos se unen a los receptores de insulina e impiden la degradación de la insulina, lo que lleva a niveles de insulina inapropiadamente altos y niveles bajos de glucosa. [ 3 ] [ 29 ]

Hipoglucemia neonatal

La hipoglucemia puede ocurrir en recién nacidos sanos menores de 48 horas que no han comido durante algunas horas. [ 8 ] Durante el período neonatal de 48 horas, el recién nacido ajusta los niveles de glucagón y epinefrina después del nacimiento, lo que puede desencadenar hipoglucemia transitoria. [ 8 ] En niños mayores de 48 horas, la glucosa sérica en promedio oscila entre 70 y 100  mg/dL (3,9–5,5  mmol/L), similar a la de los adultos, siendo la hipoglucemia mucho menos común. [ 8 ]

Fisiopatología

La glucosa es la principal fuente de energía para el cerebro, y existen varios mecanismos para prevenir la hipoglucemia y proteger el suministro de energía al cerebro. [ 3 ] [ 10 ] El cuerpo puede ajustar la producción y liberación de insulina , ajustar la producción de glucosa por el hígado y ajustar el uso de glucosa por el cuerpo. [ 3 ] [ 10 ] El cuerpo produce naturalmente la hormona insulina en un órgano llamado páncreas . [ 3 ] La insulina ayuda a regular la cantidad de glucosa en el cuerpo, especialmente después de las comidas. [ 3 ] El glucagón es otra hormona involucrada en la regulación de los niveles de glucosa en sangre, y puede considerarse como lo opuesto a la insulina. [ 3 ] El glucagón ayuda a aumentar los niveles de glucosa en sangre, especialmente en estados de hambre. [ 3 ]

Cuando los niveles de azúcar en sangre bajan al rango normal bajo, la primera línea de defensa contra la hipoglucemia es la disminución de la liberación de insulina por el páncreas . [ 3 ] [ 10 ] Esta disminución de insulina permite que el hígado aumente la glucogenólisis . [ 3 ] [ 10 ] La glucogenólisis es el proceso de degradación del glucógeno que resulta en la producción de glucosa. [ 3 ] [ 10 ] El glucógeno puede considerarse como la forma inactiva de almacenamiento de la glucosa. [ 3 ] La disminución de la insulina también permite un aumento de la gluconeogénesis en el hígado y los riñones . [ 3 ] [ 10 ] La gluconeogénesis es el proceso de producción de glucosa a partir de fuentes no carbohidratadas , suministradas por los músculos y la grasa. [ 3 ] [ 10 ]

Una vez que los niveles de glucosa en sangre se salen del rango normal, se activan mecanismos de protección adicionales para prevenir la hipoglucemia. [ 3 ] [ 10 ] El páncreas recibe la señal para liberar glucagón , una hormona que aumenta la producción de glucosa por el hígado y los riñones, y aumenta la degradación de músculo y grasa para abastecer la gluconeogénesis . [ 3 ] [ 31 ] Si el aumento de glucagón no eleva los niveles de azúcar en sangre a la normalidad, las glándulas suprarrenales liberan epinefrina . [ 3 ] [ 10 ] La epinefrina también aumenta la gluconeogénesis y la glucogenólisis , a la vez que disminuye el uso de glucosa por los órganos, protegiendo así el suministro de glucosa al cerebro. [ 3 ] [ 10 ]

Tras una hipoglucemia prolongada, se liberan cortisol y hormona del crecimiento para continuar la gluconeogénesis y la glucogenólisis , impidiendo además el uso de glucosa por otros órganos. [ 3 ] [ 10 ] Los efectos del cortisol y la hormona del crecimiento son mucho menos efectivos que los de la epinefrina. [ 3 ] [ 10 ] En un estado de hipoglucemia, el cerebro también genera una sensación de hambre e impulsa a la persona a comer, en un intento por aumentar la glucosa. [ 3 ] [ 10 ]

Diagnóstico

El método más fiable para identificar la hipoglucemia es mediante la identificación de la tríada de Whipple . [ 3 ] [ 2 ] Los componentes de la tríada de Whipple son un nivel de glucosa en sangre inferior a 70  mg/dL (3,9  mmol/L), síntomas relacionados con la hipoglucemia y mejoría de los síntomas cuando la glucosa en sangre se normaliza. [ 3 ] [ 2 ] La identificación de la tríada de Whipple en un paciente ayuda a evitar pruebas diagnósticas innecesarias y reduce los costes sanitarios . [ 2 ]

En aquellos con antecedentes de diabetes tratados con insulina , glinidas o sulfonilureas , que presentan la tríada de Whipple, es razonable suponer que la causa de la hipoglucemia se debe al uso de insulina, glinidas o sulfonilureas. [ 2 ] En aquellos sin antecedentes de diabetes con hipoglucemia, es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales para identificar la causa. [ 2 ] Las pruebas, durante un episodio de hipoglucemia, deben incluir lo siguiente:

Si es necesario, se puede producir un episodio hipoglucémico diagnóstico en un entorno hospitalario o ambulatorio. [ 3 ] Esto se denomina ayuno diagnóstico , en el que un paciente se somete a un ayuno supervisado para provocar un episodio hipoglucémico, lo que permite realizar los análisis de sangre pertinentes. [ 3 ] En algunos casos, el episodio hipoglucémico puede reproducirse simplemente después de saltarse una comida, mientras que en otros el ayuno puede durar hasta 72 horas. [ 3 ] [ 2 ]

En aquellos con sospecha de insulinoma , la imagen es la técnica diagnóstica más fiable, incluyendo ecografía , tomografía computarizada (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM) . [ 3 ] [ 2 ]

Diagnóstico diferencial

Otras afecciones que pueden presentarse al mismo tiempo que la hipoglucemia incluyen las siguientes:

Tratamiento

Una vez identificada la hipoglucemia en una persona, es necesario un tratamiento rápido que puede salvarle la vida. [ 1 ] El objetivo principal del tratamiento es elevar la glucosa en sangre a niveles normales, lo cual se logra mediante diversas formas de administrar glucosa, dependiendo de la gravedad de la hipoglucemia, los recursos disponibles y la persona que administra el tratamiento. [ 1 ] [ 3 ] Una regla general utilizada por la Asociación Americana de Diabetes es la "Regla 15-15", que sugiere consumir o administrar 15 gramos de carbohidratos , seguidos de una espera de 15 minutos y una nueva medición del nivel de glucosa en sangre para evaluar si la glucosa en sangre ha vuelto a niveles normales. [ 5 ]

Autotratamiento

Si una persona reconoce los síntomas de hipoglucemia, debe medirse rápidamente el nivel de azúcar en sangre y consumir un alimento o bebida azucarada. [ 1 ] La persona debe estar consciente y ser capaz de tragar. [ 1 ] [ 3 ] El objetivo es consumir entre 10 y 20 gramos de carbohidratos para elevar los niveles de glucosa en sangre a un mínimo de 70  mg/dL (3,9  mmol/L). [ 3 ] [ 2 ]

Ejemplos de productos para consumir son:

  • Comprimidos o gel de glucosa (consulte las instrucciones del paquete) [ 1 ] [ 2 ]
  • Jugo que contiene azúcar como jugo de manzana, uva o arándano, 1/2 taza (~120 ml) [ 1 ] [ 2 ] 
  • Refresco o bebida gaseosa, 1/2 taza (~120 ml) (no refresco dietético) [ 2 ] 
  • Caramelos [ 2 ]
  • Azúcar de mesa o miel, 1 cucharada (15 ml) [ 1 ]  

Se espera que la mejoría en los niveles de glucosa en sangre y los síntomas ocurra en 15-20 minutos, momento en el que se debe medir nuevamente la glucosa en sangre. [ 3 ] [ 2 ] Si el nivel de glucosa en sangre repetido no supera los 70  mg/dL (3,9  mmol/L), consuma otros 10-20 gramos de carbohidratos y vuelva a medir los niveles de glucosa en sangre después de 15-20 minutos. [ 3 ] [ 2 ] Repita hasta que los niveles de glucosa en sangre hayan vuelto a niveles normales. [ 3 ] [ 2 ] Después de corregir los niveles de glucosa en sangre, las personas pueden consumir una comida completa dentro de una hora para reponer las reservas de glucógeno. [ 2 ]

Entre los monosacáridos y disacáridos comunes, la glucosa (p. ej., jarabe de glucosa ) y la sacarosa (azúcar de mesa, p. ej., algunos dulces) son más eficaces que la fructosa (p. ej., concentrado de manzana, miel) para tratar la hipoglucemia. Estos dos azúcares tienen un índice glucémico más alto que la fructosa. [ 34 ] Según un metaanálisis de 2017, las tabletas de glucosa (TG) tienen un 12 % más de probabilidades de ser eficaces en 15 minutos en comparación con las fuentes dietéticas de azúcar. Entre los demás análisis combinados, la TG no es estadísticamente diferente de la sacarosa en cuanto a eficacia y tiene un 21 % más de probabilidades de ser eficaz que el zumo de naranja. El metaanálisis también cataloga varios ECA que tratan otras fuentes de azúcar junto con su composición de carbohidratos. [ 35 ]

Una revisión sistemática de 2019 sugiere, con base en evidencia muy limitada, que la administración oral (ingestión) de glucosa (comprimidos) produce una mayor mejoría en los niveles de glucosa en sangre en comparación con la administración bucal (gel de dextrosa). [ 36 ] Esta misma revisión informó que, con base en evidencia limitada, no se encontró diferencia en la glucosa plasmática al administrar glucosa combinada oral y bucal en comparación con la administración solo oral. [ 36 ] En el contexto muy específico de niños con malaria o infección del tracto respiratorio concomitante, la administración sublingual de sacarosa (azúcar de mesa) puede ser más efectiva que la administración oral. Esto implica disolver el azúcar de mesa debajo de la lengua. [ 36 ]

Tratamiento por parte de familiares, amigos o compañeros de trabajo

Los familiares, amigos y compañeros de trabajo de quienes padecen hipoglucemia suelen ser los primeros en identificar los episodios hipoglucémicos y pueden ofrecer ayuda. [ 3 ] Al reconocer los signos y síntomas de hipoglucemia en un diabético, primero se debe medir el nivel de glucosa en sangre con un glucómetro . [ 1 ] Si la glucosa en sangre es inferior a 70  mg/dL (3,9  mmol/L), el tratamiento dependerá de si la persona está consciente y puede tragar de forma segura. [ 3 ] [ 2 ] Si la persona está consciente y puede tragar, el familiar, amigo o compañero de trabajo puede ayudar a la persona hipoglucémica a consumir de 10 a 20 gramos de carbohidratos para elevar los niveles de glucosa en sangre a un mínimo de 70  mg/dL (3,9  mmol/L), utilizando los mismos procedimientos generales que para el autotratamiento (véase la sección anterior). [ 2 ]

Si la persona está inconsciente, se puede usar un kit de glucagón para tratar la hipoglucemia grave, que administra glucagón mediante inyección intramuscular o inhalación nasal. [ 2 ] [ 3 ] [ 10 ] En Estados Unidos, los kits de glucagón están disponibles con receta médica para que los pacientes diabéticos los lleven consigo en caso de un episodio de hipoglucemia grave. [ 37 ] [ 38 ] Se debe llamar a los servicios de emergencia para obtener asistencia adicional. [ 2 ]

Educación

Los familiares, amigos y compañeros de trabajo de una persona con diabetes pueden brindar tratamiento vital en caso de un episodio hipoglucémico. [ 1 ] Es importante que estas personas reciban capacitación sobre cómo reconocer la hipoglucemia, qué alimentos deben consumir quienes la padecen, cómo administrar glucagón inyectable o intranasal y cómo usar un glucómetro . [ 1 ]

Un kit de glucagón utilizado para tratar la hipoglucemia grave.

Tratamiento por profesionales médicos

En un entorno sanitario, el tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y del acceso intravenoso . [ 39 ] Si el paciente está consciente y puede tragar con seguridad, se le puede administrar comida o bebida, así como comprimidos o gel de glucosa. [ 39 ] En aquellos con acceso intravenoso, se suelen administrar 25 gramos de dextrosa al 50 %. [ 39 ] Cuando no hay acceso intravenoso, se puede administrar glucagón por vía intramuscular o intranasal . [ 39 ]

Otros tratamientos

Si bien el tratamiento de la hipoglucemia generalmente se maneja con el consumo de carbohidratos, la inyección de glucagón o la administración de dextrosa , existen otros tratamientos disponibles. [ 3 ] Medicamentos como el diazoxido y el octreótido disminuyen los niveles de insulina, aumentando los niveles de glucosa en sangre. [ 3 ] El dasiglucagón fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en marzo de 2021 para tratar la hipoglucemia grave. [ 40 ] El dasiglucagón (nombre comercial Zegalogue) es único porque es glucagón en una jeringa precargada o pluma autoinyectora, a diferencia de los kits de glucagón tradicionales que requieren mezclar glucagón en polvo con un líquido. [ 40 ]

Debido a que su formulación original contenía grandes cantidades de glucosa, la bebida Lucozade era recomendada por organizaciones benéficas para la diabetes en el Reino Unido como tratamiento inmediato para la hipoglucemia; sin embargo, dado que la bebida fue reformulada para reemplazar gran parte de su contenido de glucosa con edulcorantes artificiales , esto ya no se recomienda. [ 41 ]

Prevención

Una bomba de insulina utilizada para administrar los niveles adecuados de insulina.

Diabéticos

La prevención de la hipoglucemia depende de la causa. [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] En aquellos con diabetes tratados con insulina , glinidas o sulfonilureas , la prevención de la hipoglucemia se centra en gran medida en la educación del paciente y los ajustes de la medicación. [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] La base de la educación sobre la diabetes es aprender a reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia, así como aprender a actuar rápidamente para prevenir el empeoramiento de un episodio. [ 2 ] Otro pilar de la prevención es un autocontrol estricto de la glucosa en sangre, con mediciones consistentes y frecuentes. [ 2 ] La investigación ha demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan sistemas de monitorización continua de glucosa con bombas de insulina mejoran significativamente el control de la glucosa en sangre. [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] Las bombas de insulina ayudan a prevenir picos altos de glucosa y ayudan a prevenir la dosificación inadecuada de insulina. [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] Los monitores continuos de glucosa pueden emitir alarmas cuando la glucosa en sangre es demasiado baja o demasiado alta, lo que resulta especialmente útil para quienes padecen hipoglucemia nocturna o falta de percepción de la hipoglucemia. [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] En cuanto a los ajustes de la medicación, se pueden modificar las dosis y el horario de administración para prevenir la hipoglucemia, o bien se puede suspender la medicación por completo. [ 3 ] [ 2 ]

No diabéticos

En aquellos con hipoglucemia que no tienen diabetes, hay una serie de medidas preventivas que dependen de la causa. [ 1 ] [ 3 ] [ 2 ] La hipoglucemia causada por disfunción hormonal como la falta de cortisol en la enfermedad de Addison o la falta de hormona del crecimiento en el hipopituitarismo se puede prevenir con un reemplazo hormonal apropiado. [ 3 ] [ 2 ] Los episodios hipoglucémicos asociados con tumores de células no B pueden disminuir después de la extirpación quirúrgica del tumor, así como después de la radioterapia o quimioterapia para reducir el tamaño del tumor . [ 3 ] [ 2 ] En algunos casos, aquellos con tumores de células no B pueden recibir terapia hormonal con hormona del crecimiento , glucocorticoides u octreótido para disminuir también los episodios hipoglucémicos. [ 3 ] [ 2 ] La hipoglucemia posterior al bypass gástrico se puede prevenir comiendo porciones más pequeñas y frecuentes, evitando los alimentos azucarados, así como con tratamiento médico con un inhibidor de la alfa-glucosidasa , diazoxido u octreótido . [ 3 ] [ 2 ]

Algunas causas de hipoglucemia requieren el tratamiento de la causa subyacente para prevenirla de la mejor manera. [ 2 ] Este es el caso de los insulinomas , que a menudo requieren la extirpación quirúrgica del tumor para que la hipoglucemia remita. [ 2 ] En pacientes que no pueden someterse a cirugía para la extirpación del insulinoma, se puede utilizar diazoxido u octreótido . [ 2 ]

Epidemiología

La hipoglucemia es común en personas con diabetes tipo 1 y en personas con diabetes tipo 2 que toman insulina , glinidas o sulfonilureas . [ 1 ] [ 3 ] Se estima que los diabéticos tipo 1 experimentan dos episodios leves y sintomáticos de hipoglucemia por semana. [ 3 ] Además, las personas con diabetes tipo 1 tienen al menos un episodio de hipoglucemia grave por año , que requiere asistencia para el tratamiento. [ 3 ] En términos de mortalidad , la hipoglucemia causa la muerte en el 6-10% de los diabéticos tipo 1. [ 3 ]

En las personas con diabetes tipo 2 , la hipoglucemia es menos común en comparación con las personas con diabetes tipo 1 , porque los medicamentos que tratan la diabetes tipo 2, como la metformina , las glitazonas , los inhibidores de la alfa-glucosidasa , los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV , no causan hipoglucemia. [ 1 ] [ 3 ] La hipoglucemia es común en personas con diabetes tipo 2 que toman insulina , glinidas o sulfonilureas . [ 1 ] [ 3 ] El uso de insulina sigue siendo un factor de riesgo clave para desarrollar hipoglucemia, independientemente del tipo de diabetes. [ 1 ] [ 3 ]

Historia

La hipoglucemia fue descubierta por primera vez por James Collip mientras trabajaba con Frederick Banting en la purificación de la insulina en 1922. [ 46 ] A Collip se le pidió que desarrollara un ensayo para medir la actividad de la insulina. [ 46 ] Primero inyectó insulina en un conejo y luego midió la reducción en los niveles de glucosa en sangre. [ 46 ] Medir la glucosa en sangre era un paso que consumía mucho tiempo. [ 46 ] Collip observó que si inyectaba a los conejos con una dosis demasiado alta de insulina, los conejos comenzaban a convulsionar, entraban en coma y luego morían. [ 46 ] Esta observación simplificó su ensayo. [ 46 ] Definió una unidad de insulina como la cantidad necesaria para inducir esta reacción hipoglucémica convulsiva en un conejo. [ 46 ] Más tarde, Collip descubrió que podía ahorrar dinero y conejos inyectándoles glucosa una vez que estaban convulsionando. [ 46 ]

Etimología

La palabra hipoglucemia también se escribe hipoglucemia o hipoglucemia . El término significa 'bajo nivel de azúcar en la sangre' y proviene del griego ὑπογλυκαιμία, de ὑπο- hypo- 'debajo' + γλυκύς glykys 'dulce' + αἷμᾰ haima 'sangre'. [ 47 ]

Referencias

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