Hipercalcinuria idiopática

Un estudio encontró que los pacientes con HI tienen una tasa de absorción de calcio dos veces mayor que la de individuos sanos y presentan niveles elevados de calcitriol . ^{[ 8 ]} El calcio se absorbe a través de las paredes intestinales, principalmente en el duodeno y en menor medida en el intestino delgado y el colon , mediante dos sistemas de transporte: un mecanismo dependiente de vitaminas y un mecanismo independiente de vitaminas. ^{[ 9 ]} Dentro del mecanismo dependiente de vitaminas, la 1,25-dihidroxivitamina D es responsable del aumento de la absorción intestinal de calcio, la cual se encontró elevada en algunos pacientes con HI, pero se mantuvo normal en otros, lo que sugiere que otros factores contribuyeron al aumento de la absorción de calcio. ^{[ 8 ]} El aumento de la expresión del VDR en las paredes intestinales podría ser la causa. ^{[ 8 ]}

Los túbulos renales son un factor importante en la reabsorción de sustancias, incluyendo glucosa , sodio , cloruro y calcio . Los túbulos renales constan del túbulo proximal , el asa de Henle , el túbulo distal y el conducto colector . El glomérulo se encuentra delante de los túbulos renales. El calcio se filtra de la sangre en el glomérulo, y el 60% del calcio se reabsorbe en los túbulos proximales, en comparación con el 25% en el asa de Henle, específicamente en la rama ascendente gruesa. ^{[ 10 ]} El túbulo contorneado distal y el conducto colector controlan la reabsorción del calcio restante. Se encontraron niveles significativamente bajos de reabsorción de calcio en pacientes con IH, ^{[ 8 ]} lo que sugiere que existe una modificación o defecto en una de las vías de absorción utilizadas por los túbulos renales. Esto puede deberse a una menor liberación de hormona paratiroidea , un regulador clave en el mantenimiento de la reabsorción de calcio, o a una deficiencia de enzimas en los túbulos renales, que se cree que afecta a la porción ascendente del asa de Henle y al túbulo distal. El mecanismo exacto aún se desconoce. ^{[ 8 ]}

Se encontró que los pacientes con HI tenían menor densidad ósea, lo que sugiere un aumento de la resorción ósea . ^{[ 11 ]} La resorción ósea implica la descomposición del tejido óseo y la transferencia de iones de calcio a la sangre. ^{[ 12 ]} La resorción ósea es llevada a cabo por células óseas especializadas conocidas como osteoclastos . ^{[ 12 ]} Un aumento en la actividad de los osteoclastos puede conducir a hipercalciuria, ya que se descompone más tejido óseo, lo que significa que se libera más calcio a la sangre. Los estudios de histomorfometría no lograron descubrir una diferencia significativa en el volumen óseo en pacientes con HI y solo encontraron una tasa más baja de formación ósea, ^{[ 8 ]} aunque esto es contradicho en otros estudios.

El mecanismo por el cual la hipercalciuria causa un aumento de la resorción ósea sigue siendo controvertido. Una dieta rica en proteínas animales provoca un aumento de la resorción ósea y de la tasa de pérdida ósea. ^{[ 8 ]} El alto nivel de calcitriol encontrado en pacientes con hipercalciuria, mencionado anteriormente, estimula mayores tasas de resorción ósea y disminuye la formación ósea. ^{[ 8 ]} Se encontraron cantidades descontroladas de interleucina-1 , TNF-α y GM-CSF liberadas por monocitos en pacientes con hipercalciuria, que son determinantes clave en la eficiencia de la remodelación ósea, lo que agrava la pérdida de densidad ósea. ^{[ 8 ]}

La IH se ha considerado un trastorno afectado tanto por factores ambientales como genéticos y tiene una patogenia heterogénea. ^{[ 4 ]} También se ha encontrado que difiere según las características familiares y tiene una distribución familiar.

Se encontró que el 43% de los familiares de primer grado y el 36% de los familiares de segundo grado de pacientes con hipercalciuria en nueve familias tenían IH. ^{[ 13 ]} Se cree que la IH tiene un patrón de transmisión autosómico dominante , ya que no se correlacionó con el sexo y se observó en todas las generaciones. ^{[ 4 ]} Pak et al. y Nicolaidou et al. identificaron el mismo patrón. ^{[ 14 ] [ 15 ]} Además, Lerolle et al. descubrieron diferentes formas de hipercalciuria dentro de una familia, lo que confirma una transmisión autosómica dominante. ^{[ 16 ]}

Los análisis de orina se realizan de forma rutinaria para analizar la composición de la orina y detectar la nefrolitiasis cálcica . ^{[ 3 ]} En los análisis de orina, los pacientes siguen una dieta restringida en calcio durante una semana y se recogen muestras de orina durante dos días para determinar el calcio en la orina. Los análisis de orina con hipercalciuria deben mostrar una  relación de 0,2 mg/mg entre calcio y creatinina . Si el calcio excretado en la orina es inferior a 0,07  mmol/kg después de 24 horas, se puede deducir hipercalciuria dependiente de la dieta, y los niveles de sodio en la orina pueden confirmar el resultado. Si los resultados de la prueba son normales, pero la hipercalciuria persiste, se puede diagnosticar al paciente con hipercalcemia idiopática. ^{[ 8 ]}

Dado que a los niños diagnosticados con hematuria generalmente también se les realiza una prueba de hipercalciuria, ^{[ 25 ]} se realizan análisis de sangre en la orina para descartar enfermedades, como la hematuria, que pueden ser la causa subyacente de la hipercalciuria. ^{[ 26 ]}

Se pueden realizar diversos estudios genéticos, como el análisis de ligamiento genómico, para buscar los genes que contribuyen a la IH. Se seleccionaron algunos genes posiblemente asociados con la IH para el cribado genético, incluidos VDR, TRPV5 , CasR y NPT2a. ^{[ 27 ]} La IH también se asocia con muchos trastornos monogénicos , con o sin calcificación renal. La enfermedad más estudiada es la enfermedad de Dent , que se atribuye a una mutación en los genes CLCN5 u OCRL1. Sin embargo, no se ha detectado que los pacientes con IH porten la mutación CLCN5. ^{[ 28 ]}

El objetivo del tratamiento de la HII es prevenir la nefrolitiasis o la formación de cálculos renales. Si los niveles de calcio en sangre son normales, lo que puede descartar el hiperparatiroidismo , el tratamiento comenzaría con la adopción de una dieta de ~800  mg de calcio diarios, ingesta baja de sal, ingesta restringida de proteína animal y mayor ingesta neta de líquidos. ^{[ 8 ]} Se deben tomar decisiones dietéticas cuidadosas ya que una dieta deficiente en calcio conlleva el riesgo de pérdida ósea excesiva y puede aumentar la absorción de oxalatos dietéticos , que se encuentran en muchas verduras de hoja verde y vegetales, los cuales se combinan con el calcio en los intestinos, ^{[ 29 ]} y forman cálculos renales de oxalato. ^{[ 8 ]} La efectividad de la dieta se puede determinar repitiendo una prueba de orina de 24 horas.

Si la hipercalciuria persiste tras la intervención dietética, se recurre a intervenciones farmacológicas, principalmente diuréticos tiazídicos . ^{[ 8 ]} La terapia con tiazidas ha demostrado ser eficaz para prevenir la formación de cálculos renales, reducir el calcio urinario y prevenir la aparición periódica de nefrolitiasis. ^{[ 8 ]} Las tiazidas disminuyen la excreción urinaria de citrato y los niveles de potasio en sangre, por lo que se recomienda prescribir citrato de potasio junto con la terapia con tiazidas. ^{[ 3 ]} Una opción de tiazida incluye la hidroclorotiazida . ^{[ 2 ]} Un estudio encontró que la hidroclorotiazida eliminó la hipercalciuria y aumentó la densidad ósea de la columna vertebral y la cadera. ^{[ 2 ]} Otra opción sería usar clortalidona o indapamida . ^{[ 2 ]}

Las intervenciones farmacológicas solo deben considerarse como una opción tras varios meses de terapia dietética, y se debe mantener una dieta baja en sodio durante todo el uso de diuréticos tiazídicos. ^{[ 3 ]} Si la terapia con tiazidas fracasa incluso después de combinarla con una dieta adecuada, los ortofosfatos orales son el tratamiento final recomendado. ^{[ 3 ]}

La nefrolitiasis es el término médico que describe la formación de cálculos renales. El aumento de la saturación de la orina con calcio incrementa la tasa de formación de cálculos en los riñones, debido a que el exceso de calcio precipita y forma cristales que, con el tiempo, se convierten en cálculos de mayor tamaño. ^{[ 23 ]} Los cálculos se forman en los riñones y salen del cuerpo a través de la uretra , lo que puede causar un dolor intenso. ^{[ 23 ]}

El aumento de la tasa de resorción ósea que provoca niveles más altos de calcio sérico podría conducir a osteopenia u osteoporosis , donde los huesos son excesivamente delgados hasta el punto de fracturarse fácilmente. ^{[ 30 ]} Se identificó un mayor riesgo de fractura en pacientes con nefrolitiasis, pero no hay datos que condenen directamente a la hipercalciuria por este hallazgo. ^{[ 30 ]} La pérdida ósea es exclusiva de los pacientes con nefrolitiasis e hipercalcemia idiopática, lo que sugiere que tiene un papel no identificado en el aumento de la fragilidad ósea y el riesgo de fractura en estos pacientes. ^{[ 30 ]}

Los altos niveles de calcio en la orina en la hiperplasia idiopática (HI) alteran la función del uroepitelio dentro del tracto urinario, que actúa como mecanismo de defensa de nuestro cuerpo contra las bacterias. Coordina la respuesta inflamatoria y la liberación de anticuerpos . ^{[ 31 ]} El uroepitelio debe estar en contacto físico con las bacterias para iniciar un mecanismo de defensa, pero los cristales de oxalato de calcio que se forman en la HI lo impiden y dificultan la eliminación de bacterias por excreción ^{[ 31 ]} y aumentan la probabilidad de desarrollar infecciones del tracto urinario (ITU).