Medicina de cuidados intensivos

Los cuidados intensivos suelen proporcionarse en una unidad especializada de un hospital denominada unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados críticos (UCC). Muchos hospitales también cuentan con áreas de cuidados intensivos específicas para ciertas especialidades médicas. ^{[ 9 ]} La nomenclatura no está estandarizada de forma rígida, y los tipos de unidades dependen de las necesidades y los recursos disponibles de cada hospital. Estos incluyen:

• Unidad de cuidados intensivos coronarios (UCC o, a veces, UCIC) para enfermedades cardíacas.
• unidad de cuidados intensivos médicos (MICU)
• unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIQ)
• unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)
• unidad de cuidados intensivos cardíacos pediátricos (UCIP)
• Unidad de cuidados intensivos de neurociencia (UCIN)
• recuperación intensiva nocturna (OIR)
• Unidad de cuidados intensivos para traumatismos/ shock (UCIT)
• unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
• UCI en el servicio de urgencias (UCI-E) ^{[ 10 ]}

Estudios médicos sugieren una correlación positiva entre el volumen de pacientes en la UCI y la calidad de la atención para pacientes con ventilación mecánica. ^{[ 11 ]} Después de ajustar por la gravedad de la enfermedad, variables demográficas y características de las UCI (incluida la dotación de personal por intensivistas ), un mayor volumen de pacientes en la UCI se asoció significativamente con menores tasas de mortalidad en la UCI y en el hospital. Por ejemplo, la mortalidad ajustada en la UCI (para un paciente con un riesgo promedio previsto de muerte en la UCI) fue del 21,2 % en hospitales con 87 a 150 pacientes con ventilación mecánica anualmente, y del 14,5 % en hospitales con 401 a 617 pacientes con ventilación mecánica anualmente. Los hospitales con un número intermedio de pacientes tuvieron resultados entre estos extremos. El delirio en la UCI , anteriormente y erróneamente denominado psicosis en la UCI, es un síndrome común en las unidades de cuidados intensivos y cardíacas donde los pacientes que se encuentran en entornos desconocidos y monótonos desarrollan síntomas de delirio (Maxmen y Ward, 1995). Esto puede incluir interpretar ruidos de máquinas como voces humanas, ver temblar las paredes o tener alucinaciones de que alguien les toca el hombro. ^{[ 12 ]} Una revisión sistemática encontró que las intervenciones para promover el sueño llevaron a mejores resultados para la salud general de los pacientes en la UCI. ^{[ 13 ]}

La monitorización no invasiva no requiere perforar la piel y, por lo general, no causa dolor. Estas herramientas son más económicas, más fáciles de usar y ofrecen resultados más rápidos. ^{[ 1 ]}

• Signos vitales que incluyen frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura corporal.
• Capnografía para confirmar la correcta posición de un tubo endotraqueal y estimar la adecuación de la ventilación en pacientes con ventilación mecánica.
• Ecocardiograma para evaluar la función y la estructura del corazón.
• Electroencefalografía (EEG) para evaluar la actividad eléctrica del cerebro.
• Electrocardiograma para monitorizar el ritmo cardíaco y detectar cambios o anomalías en su actividad eléctrica que puedan causar problemas médicos como alteraciones electrolíticas y flujo sanguíneo coronario inadecuado.
• Oximetría de pulso para monitorizar los niveles de oxígeno en sangre.
• Cardiografía de bioimpedancia eléctrica torácica (TEB) para monitorizar el estado de los fluidos y la función cardíaca.
• Ecografía para evaluar estructuras internas como el corazón, los pulmones, la vesícula biliar, el hígado, los riñones, la vejiga y los vasos sanguíneos.

La monitorización invasiva generalmente proporciona mediciones más precisas, pero estas pruebas pueden requerir extracciones de sangre, punciones en la piel y pueden ser dolorosas o incómodas. ^{[ 1 ]}

• Línea arterial para monitorizar directamente la presión arterial y obtener mediciones de gases en sangre arterial.
• Extracciones de sangre o venopunción para controlar diversos componentes sanguíneos, así como para administrar tratamientos terapéuticos.
• Monitorización de la presión intracraneal para evaluar las presiones dentro del cráneo y en el cerebro.
• Mediciones de manometría intravesical (presión vesical) para evaluar la presión intraabdominal.
• Catéteres centrales y catéteres centrales de inserción periférica (PICC) para infusiones de medicamentos, líquidos o nutrición parenteral total.
• La broncoscopia permite examinar los pulmones y las vías respiratorias, así como tomar muestras del líquido que contienen.
• Catéter de la arteria pulmonar para monitorizar la función cardíaca, el volumen sanguíneo y la oxigenación tisular.

• Ventilación con mascarilla y bolsa de válvula y laringoscopia
• Inducción y mantenimiento de la anestesia y la sedación, incluyendo la inducción de secuencia rápida para la intubación endotraqueal con el fin de facilitar la ventilación mecánica .

• ecocardiografía en el punto de atención
• Cateterismo venoso central y arterial
• Catéteres de estimulación cardíaca temporales para estimulación auricular, ventricular o bicameral.
• Bombeo con balón intraaórtico para estabilizar a pacientes con shock cardiogénico
• Dispositivo de asistencia ventricular para ayudar en la función del ventrículo izquierdo, comúnmente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
• Oxigenación por membrana extracorpórea

• Sonda de alimentación para nutrición artificial
• La intubación nasogástrica se puede utilizar para administrar nutrición artificial, pero también para extraer el contenido del estómago y los intestinos.
• Aspiración y lavado peritoneal para obtener muestras de líquido en la cavidad abdominal.

• Hemofiltración para la lesión renal aguda

• Ventilación mecánica para facilitar la respiración y la oxigenación a través de un tubo endotraqueal , traqueotomía (invasiva) o mascarilla, casco (no invasiva).
• Toracocentesis o toracostomía con tubo para eliminar líquido o aire de la cavidad pleural.
• Inserción de traqueostomía percutánea por dilatación y su manejo continuo.
• Broncoscopia con lavado broncoalveolar.

Una amplia gama de fármacos que incluyen, entre otros: inotrópicos como la norepinefrina , sedantes como el propofol , analgésicos como el fentanilo , agentes bloqueadores neuromusculares como el rocuronio y el cisatracurio, así como antibióticos de amplio espectro .

En ocasiones se sugieren intervenciones como la movilización temprana o ejercicios para mejorar la fuerza muscular. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

La medicina de cuidados intensivos es una especialidad médica cada vez más importante. Los médicos con formación en medicina de cuidados intensivos se denominan intensivistas . ^{[ 26 ]}

La mayoría de las investigaciones médicas han demostrado que la atención en la UCI proporcionada por intensivistas produce mejores resultados y una atención más rentable. ^{[ 27 ]} Esto ha llevado al Grupo Leapfrog a hacer una recomendación principal de que todos los pacientes de la UCI sean atendidos o co-atendidos por un intensivista dedicado que sea responsable exclusivamente de los pacientes en una UCI.

Las enfermeras que trabajan en cuidados intensivos suelen ser enfermeras tituladas. ^{[ 5 ]} Las enfermeras pueden cursar estudios y formación adicionales en medicina de cuidados intensivos para obtener la certificación CCRN por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, un estándar que se estableció en 1975. ^{[ 29 ]} Estas certificaciones se especializaron en la población de pacientes en 1997 por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, incluyendo pediatría, neonatología y adultos. ^{[ 29 ]}

Los enfermeros practicantes y los asistentes médicos son otros tipos de proveedores no médicos que atienden a pacientes en las UCI. ^{[ 4 ]} Estos proveedores tienen menos años de formación académica, generalmente reciben formación clínica adicional en el trabajo y trabajan como parte del equipo bajo la supervisión de médicos.

Los farmacéuticos de cuidados intensivos trabajan con el equipo médico en muchos aspectos. Algunos ejemplos incluyen el monitoreo de las concentraciones séricas de medicamentos, el uso de medicamentos pasado y presente, y las alergias a medicamentos. ^{[ 6 ]} Por lo general, realizan rondas con el equipo, pero esto puede variar según la institución. ^{[ 6 ]} Algunos farmacéuticos, después de obtener su doctorado o título de farmacéutico, pueden realizar una formación adicional en una residencia de posgrado y obtener la certificación como farmacéuticos de cuidados intensivos. ^{[ 6 ]} Los farmacéuticos ayudan a gestionar todos los aspectos de la farmacoterapia y pueden obtener una acreditación adicional en medicina de cuidados intensivos como BCCCP por la Junta de Especialidades Farmacéuticas. Muchos farmacéuticos de cuidados intensivos forman parte de la Sociedad Multiprofesional de Medicina de Cuidados Críticos. ^{[ 6 ]} La inclusión del farmacéutico disminuye las reacciones adversas a los medicamentos y los malos resultados para los pacientes. ^{[ 4 ]}

La nutrición en las unidades de cuidados intensivos presenta desafíos únicos debido a los cambios en el metabolismo y la fisiología del paciente durante su enfermedad crítica. ^{[ 30 ]} La nutrición en cuidados críticos se está convirtiendo rápidamente en una subespecialidad para los dietistas , quienes pueden obtener capacitación adicional y la certificación en nutrición enteral y parenteral a través de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).

Los terapeutas respiratorios suelen trabajar en unidades de cuidados intensivos para monitorizar la respiración de los pacientes. ^{[ 31 ]} Pueden optar por formación adicional para obtener la certificación en cuidados críticos para adultos (ACCS) y en las especialidades neonatal y pediátrica (NPS). Están capacitados para monitorizar la respiración, administrar tratamientos para facilitar la respiración, evaluar la mejoría respiratoria y controlar los parámetros de la ventilación mecánica. ^{[ 31 ]} Pueden participar en la atención de urgencias, como la inserción y el manejo de la vía aérea, la humidificación del oxígeno, la administración de pruebas diagnósticas de mecánica pulmonar, el manejo de la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, el destete del ventilador, la terapia con aerosoles (incluidos los fármacos vasodilatadores pulmonares), la terapia con óxido nítrico inhalado, el análisis de gases en sangre arterial y la fisioterapia. Además, suelen participar en el manejo de la ECMO y muchos buscan la certificación en estas terapias debido a la estrecha relación entre el corazón y los pulmones. El manejo continuo de cuidados intensivos de un paciente con ECMO generalmente requiere un manejo estricto del ventilador en relación con el tipo de soporte ECMO utilizado. ^{[ 32 ]}