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Dispositivo de asistencia ventricular

Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) implantado en la radiografía (también se observa un marcapasos en la zona pectoral izquierda). Paciente "usando" un dispos...

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Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) implantado en la radiografía (también se observa un marcapasos en la zona pectoral izquierda).
Paciente "usando" un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).
Sosteniendo el dispositivo LVAD instalado en el modelo de corazón

Un dispositivo de asistencia ventricular ( DAV ) es un dispositivo electromecánico que proporciona soporte a la función de bombeo cardíaco y se utiliza para reemplazar parcial o totalmente la función de un corazón con insuficiencia cardíaca. Los DAV se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (de inicio súbito) o crónica (de larga duración) , que puede deberse a enfermedad coronaria , fibrilación auricular , valvulopatía y otras afecciones. [ 1 ] [ 2 ]

Categorización de los dispositivos de asistencia ventricular (DAV)

Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) pueden utilizarse para tratar diversas enfermedades cardíacas y se pueden clasificar según el ventrículo al que asisten y si el DAV será temporal o permanente.

Asistencia ventricular

En primer lugar, los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se pueden clasificar según estén diseñados para asistir al ventrículo derecho (DAVD), al ventrículo izquierdo (DAVI) o a ambos ventrículos (DAVB). El tipo de DAV implantado depende del tipo de cardiopatía subyacente (por ejemplo, los pacientes con insuficiencia ventricular derecha por hipertensión arterial pulmonar pueden requerir un DAVD, mientras que aquellos con insuficiencia ventricular izquierda por infarto de miocardio pueden requerir un DAVI). El DAVI es el dispositivo más común que se aplica a un corazón defectuoso (es suficiente en la mayoría de los casos; el lado derecho del corazón suele ser capaz de aprovechar el flujo sanguíneo considerablemente aumentado), pero cuando la resistencia arterial pulmonar es alta, puede ser necesario un dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD) adicional para resolver el problema de la circulación cardíaca. Si se necesitan tanto un DAVI como un DAVD, normalmente se utiliza un DAVB, en lugar de un DAVI y un DAVD por separado. [ 3 ] [ 4 ]

Duración

Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se pueden clasificar según la duración de su uso (es decir, temporales o permanentes). Algunos DAV son para uso a corto plazo, [ 5 ] generalmente para pacientes que se recuperan de un infarto de miocardio (ataque cardíaco) y para pacientes que se recuperan de una cirugía cardíaca ; otros son para uso a largo plazo (de meses a años o incluso de forma indefinida), generalmente para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

El uso temporal de los VAD puede variar en duración (por ejemplo, de días a meses) según la condición del paciente. Ciertos tipos de VAD pueden usarse en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca aguda (de inicio súbito) o choque cardiogénico como resultado de un infarto, enfermedad valvular, entre otras causas. [ 6 ] En pacientes con signos agudos de insuficiencia cardíaca, se pueden introducir VAD percutáneos pequeños (introducidos en el corazón a través de la piel en un vaso sanguíneo en lugar de a través de una incisión), como el Impella 5.5, el Impella RP y otros, en el ventrículo izquierdo o derecho (según las necesidades específicas del paciente) mediante un alambre que se introduce a través de las arterias o venas del cuello, la axila o la ingle. [ 7 ]

El uso a largo plazo de los VAD también puede variar en su duración (es decir, meses o de forma permanente). Los VAD destinados a un uso prolongado también se denominan VAD "duraderos", debido a su diseño para funcionar durante períodos de tiempo más prolongados en comparación con los VAD de corto plazo (por ejemplo, Impella, etc.). Los VAD de largo plazo pueden utilizarse en diversos escenarios. En primer lugar, los VAD pueden utilizarse como puente al trasplante (BTT), manteniendo al paciente con vida y en condiciones razonablemente buenas, y permitiéndole esperar un trasplante de corazón fuera del hospital. Otros "puentes" incluyen puente a la candidatura (utilizado cuando un paciente tiene una contraindicación para el trasplante de corazón, pero se espera que mejore con el apoyo de los VAD), puente a la decisión (utilizado para apoyar a un paciente mientras se decide su estado de candidatura) y puente a la recuperación (utilizado hasta que la función cardíaca nativa de un paciente mejore, después de lo cual se retiraría el dispositivo). [ 8 ] En algunos casos, los VAD también se utilizan como terapia de destino (DT), lo que indica que el VAD permanecerá implantado indefinidamente. Los VAD como terapia definitiva se utilizan en circunstancias en las que los pacientes no son candidatos a trasplante y, por lo tanto, dependerán del VAD durante el resto de su vida. [ 9 ] [ 10 ]

Otros dispositivos de soporte cardíaco

Algunos dispositivos están diseñados para dar soporte al corazón y a sus diversos componentes/funciones, pero no se consideran dispositivos de asistencia ventricular (DAV). A continuación, se muestran algunos ejemplos comunes.

Marcapasos y desfibriladores cardíacos implantables (DCI): la función de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) difiere de la de un marcapasos cardíaco artificial en que un DAV bombea sangre , mientras que un marcapasos administra impulsos eléctricos al músculo cardíaco.

Corazón artificial total: los VAD son distintos de los corazones artificiales , que están diseñados para asumir la función cardíaca y generalmente requieren la extracción del corazón del paciente. [ 11 ]

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una forma de soporte circulatorio mecánico que se utiliza habitualmente en pacientes críticos con shock cardiogénico y se establece mediante la introducción de una cánula en las arterias y/o venas del cuello, la axila o la ingle. Generalmente, una cánula venosa extrae sangre desoxigenada de las venas del paciente hacia un dispositivo de oxigenación junto a la cama del paciente, tras lo cual una bomba impulsada por un motor bombea la sangre oxigenada de vuelta al cuerpo (ya sea a una vena o al sistema arterial, normalmente la aorta). Existen diferentes configuraciones de ECMO (ECMO venoarterial, ECMO venovenosa, etc.), pero el objetivo final sigue siendo el mismo: oxigenar la sangre y devolverla al cuerpo. [ 12 ] En este sentido, el circuito de ECMO evita uno o ambos ventrículos y, por lo tanto, no está en contacto con el ventrículo nativo del paciente y, por lo general, no se considera un tipo de VAD.

Diseño

Ilustración en primer plano de un dispositivo típico de asistencia ventricular izquierda (DAVI).

Zapatillas

Las bombas utilizadas en los VAD se pueden dividir en dos categorías principales: bombas pulsátiles, [ 13 ] que imitan la acción pulsátil natural del corazón, y bombas de flujo continuo. [ 14 ] Los VAD pulsátiles utilizan bombas de desplazamiento positivo . [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] En algunas bombas pulsátiles (que utilizan aire comprimido como fuente de energía [ 18 ] ), el volumen ocupado por la sangre varía durante el ciclo de bombeo. Si la bomba está contenida dentro del cuerpo, se requiere un tubo de ventilación hacia el aire exterior.

Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) de flujo continuo son más pequeños y han demostrado ser más duraderos que los DAV pulsátiles. [ 19 ] Normalmente utilizan una bomba centrífuga o una bomba de flujo axial . Ambos tipos tienen un rotor central que contiene imanes permanentes. Corrientes eléctricas controladas que circulan por bobinas dentro de la carcasa de la bomba aplican fuerzas a los imanes, lo que a su vez hace girar los rotores. En las bombas centrífugas, los rotores tienen una forma que acelera la sangre circunferencialmente y, por lo tanto, hace que se mueva hacia el borde exterior de la bomba, mientras que en las bombas de flujo axial los rotores son más o menos cilíndricos con álabes helicoidales, lo que hace que la sangre se acelere en la dirección del eje del rotor. [ 20 ]

Un aspecto importante de las bombas de flujo continuo es el método utilizado para suspender el rotor. Las primeras versiones utilizaban cojinetes sólidos; sin embargo, las bombas más nuevas, algunas de las cuales están aprobadas para su uso en la UE, utilizan levitación magnética ("maglev") [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] o suspensión hidrodinámica .

Historia

Dispositivo de asistencia ventricular Liotta-DeBakey de 1966. [ 24 ]

El primer sistema de dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) fue creado por Domingo Liotta en el Baylor College of Medicine en Houston en 1962. El primer LVAD fue implantado en 1963 por Liotta y E. Stanley Crawford. La primera implantación exitosa de un LVAD fue completada en 1966 por Liotta junto con el Dr. Michael E. DeBakey . La paciente era una mujer de 37 años, y un circuito paracorpóreo (externo) pudo proporcionar soporte mecánico durante 10 días después de la cirugía. [ 25 ] La primera implantación exitosa a largo plazo de un LVAD fue realizada en 1988 por el Dr. William F. Bernhard del Boston Children's Hospital Medical Center y Thermedics, Inc. de Woburn, MA, bajo un contrato de investigación de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) que desarrolló HeartMate, un dispositivo de asistencia controlado electrónicamente. Esto fue financiado por un contrato de tres años por $6.2 millones otorgado a Thermedics y al Children's Hospital de Boston, MA, por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre , un programa de los NIH. [ 26 ] Los primeros VAD emulaban al corazón mediante una acción "pulsátil" en la que la sangre era alternativamente aspirada por la bomba desde el ventrículo izquierdo y luego expulsada hacia la aorta. Dispositivos de este tipo incluyen el HeartMate IP LVAS, que fue aprobado para su uso en los EE. UU. por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en octubre de 1994. Estos dispositivos comenzaron a ganar aceptación a finales de la década de 1990, cuando cirujanos cardíacos como Eric Rose , OH Frazier y Mehmet Oz comenzaron a popularizar el concepto de que los pacientes podían vivir fuera del hospital. La cobertura mediática de pacientes ambulatorios con VAD reforzó estos argumentos. [ 27 ]

Los trabajos más recientes se han centrado en bombas de flujo continuo, que pueden clasificarse a grandes rasgos como bombas centrífugas o bombas de flujo axial accionadas por impulsor . Estas bombas presentan la ventaja de una mayor simplicidad , lo que se traduce en un menor tamaño y una mayor fiabilidad. Estos dispositivos se denominan VAD de segunda generación. Un efecto secundario es que el usuario no tendrá pulso [ 28 ] o que la intensidad del pulso se verá seriamente reducida [ 29 ] .

En las primeras etapas de desarrollo, se empleó un enfoque muy diferente: el uso de un manguito inflable alrededor de la aorta. Al inflar el manguito, la aorta se contrae, y al desinflarlo, se expande, convirtiéndose así en un segundo ventrículo izquierdo. Una mejora propuesta consiste en utilizar el músculo esquelético del paciente, impulsado por un marcapasos , para alimentar este dispositivo, lo que lo haría completamente autónomo. Sin embargo, en la década de 1990 se intentó una operación similar ( cardiomioplastia ) con resultados decepcionantes.

En su momento, Peter Houghton fue el receptor con mayor tiempo de supervivencia de un VAD para uso permanente. Recibió un LVAD experimental Jarvik 2000 en junio de 2000. Desde entonces, completó una caminata benéfica de 91 millas, publicó dos libros, dio numerosas conferencias, hizo senderismo en los Alpes suizos y el oeste americano, voló en un avión ultraligero y viajó extensamente por todo el mundo. Murió de una lesión renal aguda en 2007 a la edad de 69 años. [ 30 ] [ 31 ] Desde entonces, la paciente Lidia Pluhar ha superado la longevidad de Houghton con un VAD, ya que recibió un HeartMate II en marzo de 2011 a la edad de 75 años, y actualmente continúa usando el dispositivo. En agosto de 2007, Anthony "Tony" Martin, enfermero practicante (NP) y director clínico del programa de soporte circulatorio mecánico (MCS) del Newark Beth Israel Medical Center en Newark, Nueva Jersey, fundó el Consorcio Internacional de Clínicos de Asistencia Circulatoria (ICCAC). El ICCAC se constituyó como una organización sin ánimo de lucro (501c3), dedicada al desarrollo de las mejores prácticas y a la formación en el cuidado de personas que requieren MCS como puente hacia un trasplante de corazón o como terapia definitiva en aquellas personas que no cumplen los criterios para un trasplante de corazón. [ 32 ]

Estudios y resultados

Novedades recientes

  • En agosto de 2007, Anthony "Tony" Martin fundó el Consorcio Internacional de Profesionales Clínicos de Asistencia Circulatoria (ICCAC). Martin era enfermero practicante y director clínico del programa de asistencia circulatoria mecánica (MCS) del Centro Médico Newark Beth Israel en Newark, Nueva Jersey.
  • En julio de 2009, en Inglaterra, los cirujanos extrajeron un corazón donado que había sido implantado en una niña pequeña junto a su corazón nativo, después de que este último se hubiera recuperado. Esta técnica sugiere que un dispositivo de asistencia mecánica, como un LVAD, puede aliviar la carga de trabajo del corazón nativo, o incluso reducirla por completo, y permitirle tiempo para sanar. [ 33 ]
  • En julio de 2009, los resultados del seguimiento a 18 meses del ensayo clínico HeartMate II concluyeron que el LVAD de flujo continuo proporciona un soporte hemodinámico eficaz durante al menos 18 meses en pacientes en espera de trasplante, con una mejora del estado funcional y la calidad de vida. [ 34 ]
  • El Hospital Universitario de Heidelberg informó en julio de 2009 que allí se implantó el primer HeartAssist5, conocido como la versión moderna del VAD de DeBakey. El HeartAssist5 pesa 92  gramos, está hecho de titanio y plástico, y sirve para bombear sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta. [ 35 ]
  • En agosto de 2009 se estaba llevando a cabo un ensayo clínico de fase 1 con pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria y pacientes con insuficiencia cardíaca terminal que contaban con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. El ensayo consistía en probar un parche llamado Anginera, que contenía células que secretaban factores de crecimiento similares a las hormonas, estimulando así el crecimiento de otras células. Los parches se sembraban con células del músculo cardíaco y luego se implantaban en el corazón con el objetivo de que las células musculares comenzaran a comunicarse con los tejidos nativos, permitiendo así contracciones regulares. [ 36 ] [ 37 ]
  • En septiembre de 2009, el medio de comunicación neozelandés Stuff informó que, en un plazo de entre 18 meses y dos años, estaría listo para ensayos clínicos un nuevo dispositivo inalámbrico que alimentaría los VAD sin contacto directo. De tener éxito, esto podría reducir la probabilidad de infección derivada del paso del cable de alimentación a través de la piel. [ 38 ]
  • Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) otorgaron una subvención de 2,8 millones de dólares para desarrollar un corazón artificial total "sin pulso" utilizando dos dispositivos de asistencia ventricular (VAD) de Micromed , creados inicialmente por Michael DeBakey y George Noon . La subvención se renovó para un segundo año de investigación en agosto de 2009. El corazón artificial total se creó utilizando dos VAD HeartAssist5, donde un VAD bombea sangre por todo el cuerpo y el otro la hace circular hacia y desde los pulmones. [ 39 ]
  • HeartWare International anunció en agosto de 2009 que había superado los 50 implantes de su sistema de asistencia ventricular HeartWare en el ensayo clínico ADVANCE, un estudio IDE aprobado por la FDA. El estudio evalúa el sistema como puente al trasplante para pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. El estudio, Evaluación del sistema LVAD HeartWare para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada, es un estudio multicéntrico que comenzó en mayo de 2009. [ 40 ] [ 41 ]
  • El 27 de junio de 2014, la Facultad de Medicina de Hannover, en Hannover, Alemania, realizó el primer implante humano de HeartMate III bajo la dirección del profesor Axel Haverich, MD, jefe del Departamento de Cirugía Cardiotorácica, de Trasplante y Vascular, y el cirujano Jan Schmitto, MD, PhD [ 42 ].
  • El 21 de enero de 2015 se publicó un estudio en el Journal of American College of Cardiology que sugería que el uso prolongado de LVAD podría inducir la regeneración cardíaca. [ 43 ]
  • El jugador de béisbol del Salón de la Fama, Rod Carew, padecía insuficiencia cardíaca congestiva y le implantaron un HeartMate II. Tenía dificultades para usar el dispositivo, por lo que se unió a los esfuerzos para ayudar a proporcionar el equipo más adecuado para los dispositivos HeartMate II y HeartMate III. [ 44 ]
  • En diciembre de 2018, se realizaron dos casos clínicos en Kazajstán, donde se implantó en humanos un sistema LVAD totalmente inalámbrico Jarvik 2000 combinado con Leviticus Cardio FiVAD (Dispositivo de Asistencia Ventricular Totalmente Implantable). La tecnología de transferencia de energía inalámbrica se basa en la técnica de Transferencia de Energía Coplanar (CET), capaz de transferir energía desde una bobina transmisora ​​externa a una pequeña bobina receptora implantada en el cuerpo. En la fase postoperatoria temprana, la operación CET se realizó según lo previsto en ambos pacientes, alimentando la bomba y manteniendo la batería cargada para permitir los procedimientos médicos y de enfermería. El sistema Leviticus Cardio FiVAD, con tecnología de transferencia de energía coplanar inalámbrica, reduce el riesgo de infección al eliminar el cable de conexión, a la vez que proporciona una transmisión de energía eficaz que permite un soporte continuo (aproximadamente 6 horas) del LVAD. [ 45 ]
  • El 3 de junio de 2021, Medtronic emitió un aviso urgente sobre dispositivos médicos en el que indicaba que sus dispositivos HVAD ya no debían implantarse debido a las mayores tasas de eventos neurológicos y mortalidad con el HVAD en comparación con otros dispositivos disponibles [ 46 ].

La mayoría de los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) disponibles en el mercado actualmente son algo voluminosos. El dispositivo más pequeño aprobado por la FDA, el HeartMate II, pesa aproximadamente 0,45 kg (1 libra) y mide 7,6 cm (3 pulgadas) . Esto ha resultado especialmente importante para mujeres y niños, para quienes las alternativas habrían sido demasiado grandes. [ 47 ] En 2017, la FDA aprobó el HeartMate III. Es más pequeño que su predecesor, el HeartMate II, y utiliza un impulsor de levitación magnética completo en lugar del sistema de cojinetes de bolas y copas que se encuentra en el HeartMate II. [ 48 ]  

El HeartWare HVAD funciona de forma similar al VentrAssist, aunque es mucho más pequeño y no requiere una cavidad abdominal para su implantación. El dispositivo ha obtenido la marca CE en Europa y la aprobación de la FDA en EE. UU. El HeartWare HVAD podía implantarse mediante acceso limitado sin esternotomía ; sin embargo, en 2021 Medtronic descontinuó el dispositivo. [ 49 ] [ 46 ]

En un pequeño número de casos, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda, combinados con terapia farmacológica, han permitido que el corazón se recupere lo suficiente como para poder retirar el dispositivo ( explantarlo ). [ 9 ] [ 10 ] Se han descrito varios enfoques quirúrgicos, incluyendo la desactivación intervencionista, la explantación sin bomba utilizando un tapón hecho a medida y la extracción completa del LVAD a través de una reesternotomía, con una supervivencia a 5 años de hasta el 80%. [ 50 ]

Estudio fundamental del DAVI HeartMate II

Una serie de estudios que involucran el uso del dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II han demostrado ser útiles para establecer la viabilidad y los riesgos del uso de estos dispositivos como puente al trasplante y como terapia definitiva.

  • El ensayo pivotal HeartMate II comenzó en 2005 e incluyó la evaluación de HeartMate II para dos indicaciones: puente al trasplante (BTT) y terapia de destino (DT), o soporte permanente a largo plazo. Thoratec Corp. anunció que esta era la primera vez que la FDA aprobaba un ensayo clínico que incluía ambas indicaciones en un mismo protocolo. [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]
  • Un estudio multicéntrico realizado en Estados Unidos entre 2005 y 2007 con 113 pacientes (de los cuales 100 informaron resultados principales) mostró que las mejoras significativas en la función fueron frecuentes después de tres meses, y una tasa de supervivencia del 68% después de doce meses. [ 54 ]
  • Basándose en los datos de seguimiento de un año de los primeros 194 pacientes inscritos en el ensayo, la FDA aprobó HeartMate II como puente al trasplante. El ensayo proporcionó evidencia clínica de mejores tasas de supervivencia y calidad de vida para una amplia gama de pacientes. [ 55 ] [ 56 ]
  • Los datos de seguimiento a dieciocho meses de 281 pacientes que alcanzaron el punto final del estudio o completaron dieciocho meses de seguimiento postoperatorio mostraron una mejor supervivencia, eventos adversos menos frecuentes y mayor fiabilidad con los LVAD de flujo continuo en comparación con los dispositivos de flujo pulsátil. De los 281 pacientes, 157 se sometieron a un trasplante, 58 continuaban con LVAD implantados y a siete se les retiró el LVAD debido a la recuperación cardíaca; los 56 restantes fallecieron. Los resultados mostraron que la clase funcional de la NYHA de la insuficiencia cardíaca de los pacientes mejoró significativamente después de seis meses de soporte con LVAD en comparación con la línea de base previa al LVAD. Aunque este ensayo incluyó la indicación de puente al trasplante, los resultados proporcionan evidencia temprana de que los LVAD de flujo continuo tienen ventajas en términos de durabilidad y fiabilidad para pacientes que reciben soporte mecánico como terapia definitiva. [ 57 ]
  • Tras la aprobación por la FDA del dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II para su uso como puente al trasplante, se realizó un estudio posterior a la aprobación ("registro") para evaluar la eficacia del dispositivo en un entorno comercial. El estudio reveló que el dispositivo mejoró los resultados, tanto en comparación con otros tratamientos con dispositivos de asistencia ventricular izquierda como con los pacientes basales. En concreto, los pacientes tratados con HeartMate II mostraron niveles de creatinina más bajos, una tasa de supervivencia a los 30 días considerablemente mayor (96 %) y un 93 % de los pacientes lograron resultados satisfactorios (trasplante, recuperación cardíaca o uso prolongado de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda). [ 58 ]

ARPAS

El estudio del protocolo de recuperación de Harefield (HARPS) es un ensayo clínico para evaluar si los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que requieren soporte con DAVI pueden recuperar una función miocárdica suficiente para permitir la extracción del dispositivo (conocida como explantación). HARPS combina un DAVI (HeartMate XVE) con medicamentos orales convencionales para la insuficiencia cardíaca, seguidos del novedoso agonista β2 clenbuterol . Esto abre la posibilidad de que algunos pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada puedan prescindir del trasplante cardíaco. [ 59 ]

REVANCHA

El ensayo clínico REMATCH (Evaluación Aleatorizada de Asistencia Mecánica para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva) comenzó en mayo de 1998 y se extendió hasta julio de 2001 en 20 centros de trasplante cardíaco de Estados Unidos. El ensayo se diseñó para comparar la implantación a largo plazo de dispositivos de asistencia ventricular izquierda con el tratamiento médico óptimo en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal que requieren un trasplante cardíaco, pero no cumplen los requisitos para recibirlo. Como resultado de los resultados clínicos, el dispositivo recibió la aprobación de la FDA para ambas indicaciones, en 2001 y 2003, respectivamente. [ 60 ]

Según un estudio de cohorte retrospectivo que comparó a pacientes tratados con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) frente a terapia inotrópica mientras esperaban un trasplante cardíaco, el grupo tratado con DAVI presentó una mejor función clínica y metabólica en el momento del trasplante, con mejor presión arterial, sodio, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Después del trasplante, el 57,7 % del grupo de inotrópicos presentó insuficiencia renal frente al 16,6 % en el grupo de DAVI; el 31,6 % del grupo de inotrópicos presentó insuficiencia cardíaca derecha frente al 5,6 % en el grupo de DAVI; y la supervivencia libre de eventos fue del 15,8 % en el grupo de inotrópicos frente al 55,6 % en el grupo de DAVI. [ 61 ]

Complicaciones y efectos secundarios

Existen varios riesgos potenciales asociados con los dispositivos de asistencia ventricular (DAV). Los más comunes son hemorragias, accidentes cerebrovasculares, trombosis de la bomba e infecciones. [ 62 ]

Sangría

Debido a que los VAD generalmente hacen que la sangre fluya sobre una superficie no biológica (por ejemplo, metal, polímeros sintéticos, etc.), esto puede provocar la formación de coágulos sanguíneos, también conocidos como trombosis . Debido a estas anomalías de la coagulación , se utilizan medicamentos anticoagulantes para disminuir el riesgo de trombosis. Un dispositivo, el HeartMate XVE, está diseñado con una superficie biológica derivada de fibrina y no requiere anticoagulación a largo plazo (excepto aspirina); desafortunadamente, esta superficie biológica también puede predisponer al paciente a infecciones mediante la reducción selectiva de ciertos tipos de leucocitos; sin embargo, este dispositivo se dejó de usar gradualmente a partir de 2009 en favor de dispositivos más nuevos. [ 63 ] [ 64 ]

Debido al uso de anticoagulantes, el sangrado es la complicación temprana posoperatoria más común después de la implantación o explantación de VAD, lo que requiere reintervención en hasta el 60% de los receptores. [ 65 ] [ 66 ] Lo más común es que el sangrado ocurra en el tracto gastrointestinal, lo que resulta en heces de color rojo oscuro o brillante, [ 67 ] sin embargo, si ocurre un traumatismo craneoencefálico, también puede ocurrir sangrado intracraneal. [ 68 ] Los episodios de sangrado pueden requerir transfusiones masivas de sangre y conllevan ciertos riesgos, como infección, insuficiencia pulmonar, aumento de costos, insuficiencia cardíaca derecha, alosensibilización y transmisión viral, que pueden resultar fatales o impedir el trasplante. [ 66 ] Cuando ocurre sangrado, afecta la mortalidad de Kaplan-Meier al año. [ 65 ] Además de la complejidad de la población de pacientes y la complejidad de estos procedimientos que contribuyen al sangrado, los propios dispositivos pueden contribuir a la coagulopatía grave que puede ocurrir cuando se implantan estos dispositivos. [ 69 ]

Accidente cerebrovascular isquémico y trombosis de la bomba cardíaca

En pacientes con VAD, los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la trombosis de la bomba ocurren cuando la anticoagulación es insuficiente para contrarrestar la tendencia de la sangre a formar coágulos al exponerse a los materiales extraños del VAD. El riesgo de accidente cerebrovascular varía según el tipo de VAD implantado y otros factores de riesgo. [ 62 ] Tanto la fibrilación auricular como la hipertensión arterial pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular, y la hipertensión arterial puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes que utilizan un VAD. [ 70 ] Sin embargo, es difícil medir la presión arterial en pacientes con LVAD mediante la monitorización estándar de la presión arterial, y la práctica actual consiste en medirla mediante ecografía Doppler en pacientes ambulatorios y mediante monitorización invasiva de la presión arterial en pacientes hospitalizados . [ 71 ]

infecciones

Las infecciones en pacientes con VAD ocurren porque las superficies artificiales de los dispositivos sirven como superficie para el crecimiento bacteriano y/o fúngico. [ 72 ] La mayoría de las infecciones se clasifican como infecciones de la línea de conexión, que son infecciones que ocurren donde el cable de alimentación del dispositivo entra en la piel (generalmente en la parte superior del abdomen) [ 72 ]

La infección relacionada con el VAD puede ser causada por una gran cantidad de organismos diferentes: [ 73 ] [ 72 ]

Otros problemas relacionados con el sistema inmunitario incluyen la inmunosupresión . Algunos de los componentes de poliuretano utilizados en los dispositivos provocan la eliminación de un subconjunto de células inmunitarias al entrar en contacto con la sangre. Esto predispone al paciente a infecciones fúngicas y algunas virales , lo que requiere una terapia profiláctica adecuada . [ 74 ]

Considerando la multitud de riesgos y modificaciones del estilo de vida asociados con los implantes de dispositivos de asistencia ventricular, [ 75 ] es importante que los pacientes potenciales estén informados antes de tomar una decisión. [ 76 ] Además de la consulta médica, existen varios recursos en línea dirigidos al paciente para ayudar en la educación del paciente. [ 77 ] [ 78 ]

Lista de dispositivos VAD implantables

Esta es una lista parcial y puede que nunca esté completa. Se agradecen las aportaciones referenciadas.

Véase también

Referencias

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  • MyLVAD.com : sitio web sin marca con información sobre diversos dispositivos LVAD.
  • DECIDE-LVAD: Guía de apoyo para la toma de decisiones del paciente — Sitio web independiente con información sobre la toma de decisiones para el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).
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