atención administrada

La forma más antigua de atención médica administrada se remonta al siglo XIX, cuando los inmigrantes llegaron a Estados Unidos para trabajar en plantaciones, aserraderos, minas y ferrocarriles. Bajo la supervisión de un empleador o mediante contrato, se desarrollaron planes y servicios de salud prepagados para atender a sus trabajadores. Los médicos recibían un salario o trabajaban por contrato. Muchos hospitales operaban bajo contrato para obtener camas. La organización social comunitaria, formada por inmigrantes dentro de Estados Unidos provenientes de países como el norte de Europa, Escandinavia y Asia, contribuyó a la creación de los primeros modelos de atención. ^{[ 4 ]}

Antes de que surgieran los planes de atención médica, los pacientes simplemente pagaban los servicios de su propio bolsillo. ^{[ 5 ]} En el período entre 1910 y 1940, los primeros planes de atención médica se organizaron en dos modelos: un plan capitado (esencialmente una HMO) y un plan que pagaba a los proveedores de servicios, como los planes Blue Cross y Blue Shield. ^{[ 5 ]} Uno de los primeros ejemplos es un "plan grupal prepago" de 1910 en Tacoma, Washington, para aserraderos. ^{[ 5 ]} Los planes Blue Cross (atención hospitalaria) y Blue Shield (servicios profesionales) comenzaron en 1929 con un plan prepago con el Hospital Baylor. Durante estos primeros años, se organizaron muchos planes experimentales, creando finalmente un innovador plan de atención médica y un sistema de prestación de servicios para la creciente fuerza laboral. Por ejemplo, Henry J. Kaiser, su hijo Edgar y el médico Sidney Garfield posteriormente construyeron servicios de atención médica y clínicas y hospitales propiedad de la empresa después de desarrollar un plan prepago para trabajadores en 1938, expandiéndose durante la Segunda Guerra Mundial. ^{[ 4 ]} Extendiéndose a otros hospitales durante las siguientes décadas, estos planes fueron en gran medida independientes entre sí y controlados por hospitales y médicos estatales hasta la década de 1970, cuando se convirtieron en organizaciones sin fines de lucro antes de ser transformadas en corporaciones con fines de lucro ^{[ 5 ]} como Anthem.

Se atribuye ampliamente a los planes de atención administrada el haber frenado la inflación de los costos médicos a finales de la década de 1980 al reducir las hospitalizaciones innecesarias, obligar a los proveedores a reducir sus tarifas y hacer que la industria de la atención médica se volviera más eficiente y competitiva. Los planes y estrategias de atención administrada proliferaron y rápidamente se volvieron casi omnipresentes en los EE. UU. Sin embargo, este rápido crecimiento provocó una reacción negativa de los consumidores. Debido a que muchos planes de salud de atención administrada son proporcionados por empresas con fines de lucro, sus esfuerzos de control de costos están impulsados ​​por la necesidad de generar ganancias y no por brindar atención médica. [ ^{6 ] En} una encuesta de 2004 de la Kaiser Family Foundation, la mayoría de los encuestados dijo creer que la atención administrada disminuyó el tiempo que los médicos dedican a los pacientes, dificultó que las personas enfermas vieran a especialistas y no había producido ahorros significativos en la atención médica. Estas percepciones públicas han sido bastante consistentes en las encuestas desde 1997. ^{[ 7 ]} En respuesta, se aprobaron cerca de 900 leyes estatales que regulaban la atención administrada en la década de 1990. ^{[ 8 ]}

La reacción negativa incluyó críticas contundentes, entre ellas pacientes descontentos y grupos de defensa del consumidor, quienes argumentaron que los planes de atención médica administrada controlaban los costos al negar servicios médicamente necesarios a los pacientes, incluso en situaciones de riesgo vital, o al brindar atención de baja calidad. El volumen de críticas llevó a muchos estados a aprobar leyes que establecían estándares obligatorios para la atención médica administrada. ^{[ 6 ]}

A finales de la década de 1990, el gasto per cápita en atención médica en EE. UU. comenzó a aumentar nuevamente, alcanzando su punto máximo alrededor de 2002. ^{[ 9 ]} A pesar del mandato de la atención administrada de controlar los costos, los gastos en atención médica en EE. UU. han seguido superando el ingreso nacional general, aumentando aproximadamente 2,4 puntos porcentuales más rápido que el PIB anual desde 1970. ^{[ 10 ]}

Sin embargo, según la asociación comercial America's Health Insurance Plans , el 90 por ciento de los estadounidenses asegurados están inscritos en planes con alguna forma de atención administrada. ^{[ 11 ]} El Directorio Nacional de Organizaciones de Atención Administrada, Sexta Edición, describe más de 5000 planes, incluidos los nuevos planes de salud impulsados ​​por el consumidor y las cuentas de ahorro para la salud. Además, 26 estados tienen contratos con organizaciones de atención administrada (MCO) para brindar atención a largo plazo a las personas mayores y a las personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa mensual per cápita por miembro a las MCO que brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. ^{[ 12 ]}

Las aseguradoras utilizan planes de salud con deducibles altos para mantener bajos los costos, incentivando a los consumidores a elegir proveedores más económicos y, posiblemente, a utilizar menos servicios de atención médica.

Los esquemas de precios de referencia son otro método para compartir costos, donde una aseguradora de salud solo pagará una cierta cantidad y cualquier cantidad que exceda esa debe pagarse de su propio bolsillo. ^{[ 18 ]}

Las compañías de planes de seguros, como UnitedHealth Group , negocian con los proveedores en negociaciones contractuales periódicas; los contratos pueden rescindirse de vez en cuando. ^{[ 19 ]} Las disputas contractuales de alto perfil pueden abarcar redes de proveedores en todo el país, como en el caso de una disputa de 2018 entre UnitedHealth Group y un importante grupo de médicos de urgencias, Envision Healthcare . ^{[ 20 ]}

Maintaining up-to-date provider directories is necessary as CMS can fine insurers with outdated directories.^[21] As a condition of participation, UnitedHealthcare requires that providers notify them of changes, but also has a Professional Verification Outreach program to proactively request information from providers.^[19] However, providers are burdened by having to maintain their information with multiple networks (e.g., competitors to UnitedHealthcare). The total cost of maintaining these directories is estimated at $2.1b annually, and a blockchain initiative began in 2018 to share the directory.^[21]

When patients receive care from doctors who are out of network, they can be subject to balance billing; this is particularly common in emergency or hospital care, where the patient may not be notified that a provider is out of network.^[22]

Utilization management (UM) or utilization review is the use of managed care techniques such as prior authorization that allow payers to manage the cost of health care benefits by assessing its appropriateness before it is provided using evidence-based criteria or guidelines. UM criteria are medical guidelines which may be developed in house, acquired from a vendor, or acquired and adapted to suit local conditions. Two commonly used UM criteria frameworks are the McKesson InterQual criteria^[23] and MCG (previously known as the Milliman Care Guidelines).^[24]

In the 21st century, commercial payers were increasingly using litigation against providers to combat alleged fraud or abuse.^[25] Examples included litigation between Aetna and a group of surgical centers over an out-of-network overbilling scheme and kickbacks for referrals, where Aetna was ultimately awarded $37 million.^[25] While Aetna has led the initiative, other health insurance companies have engaged in similar efforts.^[26]

En 2017, los planes comerciales más grandes eran Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare y Centene Corporation . ^{[ 27 ]} En 2017, había 907 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, ^{[ 28 ]} aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53% de los ingresos y las 100 principales representan el 95% de los ingresos. ^{[ 29 ] : 70}

Oscar Health , Moda Health y Premera ofrecen planes regionales o para empresas emergentes de menor tamaño .

Los planes de salud patrocinados por proveedores pueden formar sistemas de prestación de servicios integrados ; el más grande de ellos en 2015 era Kaiser Permanente . ^{[ 30 ]}

Kaiser Permanente fue el plan comercial mejor clasificado por satisfacción del consumidor en 2018 ^{[ 31 ]} mientras que otra encuesta encontró que estaba empatado con Humana. ^{[ 32 ]}

Desde 2017, Medicaid y Medicare se han convertido en una parte cada vez más importante de la industria de seguros de salud privados, particularmente con el auge de los programas Medicare Advantage. ^{[ 33 ]} En 2018, dos tercios de los afiliados a Medicaid estaban en planes administrados por compañías privadas a cambio de una tarifa fija. ^{[ 34 ]} Estos pueden incluir algún tipo de sistema basado en el valor ; además, las compañías contratadas pueden ser evaluadas en función de estadísticas de salud de la población , como en el caso de Medi-Cal de California, que encomendó a sus compañías la tarea de mejorar la salud de sus miembros. ^{[ 35 ]}

Propuesto en la década de 1960 por el Dr. Paul Elwood en la "Estrategia para el Mantenimiento de la Salud", el concepto de HMO fue promovido por la administración Nixon como una solución al aumento de los costos de la atención médica y se plasmó en la Ley de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Según lo definido en la ley, una HMO calificada a nivel federal, a cambio de una cuota de suscripción (prima), permitiría a sus miembros el acceso a un panel de médicos empleados o a una red de médicos e instalaciones, incluidos hospitales . A cambio, la HMO obtenía acceso obligatorio al mercado y podía recibir fondos federales para su desarrollo.

Están autorizados a nivel estatal, bajo una licencia conocida como certificado de autorización (COA), en lugar de bajo una licencia de seguros. ^{[ 36 ]} En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, que tenía como objetivo proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la usaran para autorizar el establecimiento de HMO y en el monitoreo de sus operaciones. En la práctica, una HMO es un sistema de prestación coordinada que combina tanto la financiación como la prestación de atención médica para los afiliados. En el diseño del plan, a cada miembro se le asigna un "guardián", un médico de atención primaria (PCP) responsable de la atención general de los miembros asignados. Los servicios especializados requieren una derivación específica del PCP al especialista. Los ingresos hospitalarios no urgentes también requieren una autorización previa específica del PCP. Por lo general, los servicios no están cubiertos si son realizados por un proveedor que no es empleado de la HMO o no está específicamente aprobado por ella, a menos que se defina la situación como una emergencia.

Las sanciones económicas por el uso de instalaciones de emergencia en situaciones que no son de emergencia fueron en su momento un problema, pero ahora se aplica un lenguaje prudente y comprensible a toda utilización de los servicios de emergencia, y las sanciones son poco frecuentes.

Desde la década de 1980, en virtud de la Ley ERISA , aprobada por el Congreso en 1974, y su efecto de prevalencia sobre las demandas por responsabilidad civil extracontractual basadas en el derecho consuetudinario estatal relacionadas con los planes de beneficios para empleados, las HMO que administran beneficios a través de planes de salud privados para empleadores han estado protegidas por la ley federal contra litigios por negligencia médica , con el argumento de que las decisiones relativas a la atención al paciente son de naturaleza administrativa y no médica. Véase Cigna v. Calad , 2004.

Una Asociación de Práctica Independiente (IPA, por sus siglas en inglés) es una entidad legal que contrata a un grupo de médicos para brindar servicios a los miembros de la HMO. Generalmente, los médicos reciben un pago por capitación , lo que en este contexto significa una cantidad fija por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, independientemente de si esa persona busca atención médica o no. El contrato no suele ser exclusivo, por lo que los médicos individuales o el grupo pueden firmar contratos con varias HMO. Los médicos que participan en las IPA también suelen atender a pacientes que reciben pago por servicio y que no están asociados con la atención administrada.

Las IPA suelen tener una junta directiva que determina las mejores prácticas.

Rather than contract with the various insurers and third party administrators, providers may contract with preferred provider organizations. A membership allows a substantial discount below their regularly charged rates from the designated professionals partnered with the organization. Preferred provider organizations themselves earn money by charging an access fee to the insurance company for the use of their network (unlike the usual insurance with premiums and corresponding payments paid fully or partially by the insurance provider to the medical doctor).

In terms of using such a plan, unlike an HMO plan, which has a copayment cost share feature (a nominal payment generally paid at the time of service), a PPO generally does not have a copayment but offers a deductible and a coinsurance feature. The deductible must be paid in full before any benefits are provided. After the deductible is met, the coinsurance benefits apply. If the PPO plan is an 80% coinsurance plan with a $1,000 deductible, the patient pays 100% of the allowed provider fee up to $1,000. The insurer will pay 80% of the other fees, and the patient will pay the remaining 20%. Charges above the allowed amount are not payable by the patient or insurer but written off as a discount by the physician.

Because the patient is picking up a substantial portion of the "first dollars" of coverage, PPO are the least expensive types of coverage.^[37]

A POS plan uses some of the features of each of the above plans. Members of a POS plan do not make a choice about which system to use until the service is being used.

In terms of using such a plan, a POS plan has levels of progressively higher patient financial participation, as the patient moves away from the more managed features of the plan. For example, if patients stay in a network of providers and seeks a referral to use a specialist, they may have a copayment only. However, if they use an out of network provider but do not seek a referral, they will pay more.

POS plans are becoming more popular because they offer more flexibility and freedom of choice than standard HMOs.

There are basically two types of health insurance: fee-for-service (indemnity) and managed care. Policies may vary from low cost to all-inclusive to meet different demands of customers, depending on needs, preferences, and budget. Fee-for-service is a traditional kind of health care policy: insurance companies pay medical staff fees for each service provided to an insured patient. Such plans offer a wide choice of doctors and hospitals.

La cobertura de pago por servicio se divide en dos categorías: Protección Médica Básica y Protección Médica Mayor. La protección básica cubre los costos de una habitación de hospital, servicios hospitalarios, atención y suministros, cirugía (tanto dentro como fuera del hospital) y consultas médicas. La Protección Médica Mayor cubre los costos de enfermedades y lesiones graves, que generalmente requieren un tratamiento y rehabilitación prolongados. La combinación de la cobertura básica y la mayor se denomina Plan Integral de Atención Médica. Algunas pólizas no cubren ciertos servicios.

Muchos planes de seguro médico "tradicionales" o de " indemnización " ahora incorporan algunas características de atención administrada, como la preautorización para hospitalizaciones no urgentes y revisiones de utilización. A veces se les denomina planes de "indemnización administrada".