Fractura mandibular

Esta es la clasificación más útil, ya que tanto los signos y síntomas como el tratamiento dependen de la ubicación de la fractura. ^{[ 6 ]} La mandíbula se divide generalmente en las siguientes zonas para describir la ubicación de una fractura (véase el diagrama): cóndilo, apófisis coronoides, rama, ángulo mandibular, cuerpo (áreas molares y premolares), parasínfisis y sínfisis. ^{[ 6 ]}

Las fracturas mandibulares también se clasifican según categorías que describen el estado de los fragmentos óseos en el sitio de la fractura y también la presencia de comunicación con el medio externo. ^{[ 19 ]}

Cuando se produce una fractura en la porción dentada de la mandíbula, el hecho de que esté dentada o edéntula afectará al tratamiento. La fijación de los dientes con alambre ayuda a estabilizar la fractura (ya sea durante la colocación de la osteosíntesis o como tratamiento independiente), por lo que la ausencia de dientes guiará el tratamiento. Cuando una mandíbula edéntula (sin dientes) tiene menos de 1  cm de altura (medida en una radiografía panorámica o una tomografía computarizada ), existen riesgos adicionales debido a que el flujo sanguíneo de la médula (endoseo) es mínimo y el hueso en proceso de curación debe depender del suministro sanguíneo del periostio que lo rodea. ^{[ 21 ]} Si se produce una fractura en un niño con dentición mixta, se necesitan diferentes protocolos de tratamiento. ^{[ 22 ]}

Otras fracturas del cuerpo se clasifican como abiertas o cerradas. Dado que las fracturas que afectan a los dientes, por definición, se comunican con la boca, esta distinción se pierde en gran medida en las fracturas de mandíbula. Las fracturas de cóndilo, rama y apófisis coronoides suelen ser cerradas, mientras que las fracturas de ángulo, cuerpo y parasínfisis suelen ser abiertas.

El grado de separación de los segmentos. Cuanto mayor sea la separación, más difícil será volver a unirlos (aproximar los segmentos).

En las fracturas del ángulo y del cuerpo posterior, cuando el ángulo de la línea de fractura se inclina hacia atrás (más posterior en la parte superior de la mandíbula y más anterior en la parte inferior), los músculos tienden a unir los segmentos fracturados. Esto se denomina favorable. Cuando el ángulo de las fracturas apunta hacia adelante, es desfavorable. ^{[ 23 ]}

Si bien las fracturas de mandíbula presentan tasas de complicaciones similares, ya sea que se traten de inmediato o días después, se cree que las fracturas más antiguas tienen mayores tasas de pseudoartrosis e infección, aunque los datos al respecto dificultan llegar a conclusiones firmes. ^{[ 24 ]}

La reducción consiste en aproximar los extremos de los bordes óseos fracturados. Esto se realiza mediante una técnica abierta, en la que se hace una incisión para localizar la fractura y se reduce físicamente a su posición, o mediante una técnica cerrada, en la que no se realiza ninguna incisión.

La boca es única, ya que los dientes están bien sujetos a los extremos óseos, pero atraviesan el epitelio (mucosa). Una pierna o una muñeca, por ejemplo, carecen de esta estructura para facilitar una reducción cerrada. Además, cuando la fractura se produce en una zona dentaria de los maxilares, una buena alineación de los dientes suele resultar en la alineación de los fragmentos fracturados.

Para alinear los dientes, se suele utilizar el alambrado circunferencial, donde se enrollan hebras de alambre (normalmente de calibre 24 o 26) alrededor de cada diente y se fijan a una barra de arco de acero inoxidable. Cuando los dientes maxilares (superiores) y mandibulares (inferiores) se alinean, los segmentos fracturados se colocan en su lugar. También existen soluciones de alta tecnología para reducir los segmentos mediante barras de arco con tecnología de adhesión. ^{[ 25 ]}

Las fracturas simples suelen tratarse con reducción cerrada y fijación esquelética indirecta, más conocida como fijación maxilomandibular (FMM). La reducción cerrada se explica anteriormente. La fijación esquelética indirecta se realiza colocando una barra de arco, fijada a los dientes de la dentición maxilar y mandibular, y luego asegurando las barras superior e inferior con lazos de alambre.

Existen muchas alternativas para asegurar la dentición maxilar y mandibular, incluyendo arcos dentales adheridos con resina, bucles de Ivy (pequeños ojales de alambre), bandas de ortodoncia y tornillos óseos MMF, donde se atornillan tornillos de titanio con agujeros en la cabeza al hueso basal de las mandíbulas y luego se aseguran con alambre.

En caso de asfixia o vómitos , a los pacientes con fractura mandibular tratados con fijación mediante alambre se les puede recomendar el uso de un cortador de alambre para cortar el alambre y permitirles abrir la boca. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

La reducción cerrada con fijación esquelética directa sigue el mismo principio que la fijación maxilomandibular, con la diferencia de que se pasan alambres a través de la piel y alrededor de la mandíbula inferior, y a través del reborde piriforme o los pilares cigomáticos del maxilar superior, uniéndolos para asegurar las mandíbulas. Esta opción se utiliza a veces cuando el paciente es edéntulo (no tiene dientes) y no se puede emplear la fijación interna rígida.

La reducción abierta con fijación esquelética directa permite la osteotomía mediante una incisión para que los extremos fracturados se unan y puedan fijarse de forma rígida (con tornillos o placas y tornillos) o no rígida (con alambres transóseos). Existe una gran variedad de combinaciones de placas y tornillos, incluyendo placas de compresión, placas sin compresión, tornillos de tracción, miniplacas y placas biodegradables.

La fijación externa, que puede utilizarse con reducción abierta o cerrada, emplea un sistema de clavos en el que se insertan tornillos largos a través de la piel, a ambos lados del segmento fracturado (normalmente dos clavos por lado), y se fijan mediante un fijador externo. Este método es más común cuando el hueso está muy conminuto (fragmentado en pequeños trozos, por ejemplo, en una herida de bala) y cuando está infectado ( osteomielitis ).

Independientemente del método de fijación, el hueso debe permanecer relativamente estable durante un período de 3 a 6 semanas. En promedio, recupera el 80 % de su resistencia a las 3 semanas y el 90 % a las 4 semanas. Existe una gran variabilidad según la gravedad de la lesión, el estado de la herida y la edad del paciente.

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  Fijación maxilomandibular con alambres circunferenciales, arcos y elásticos para una fractura de cóndilo.
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  Fijación interna rígida de fractura parasinfisaria de la mandíbula. La flecha blanca señala la fractura, la flecha negra señala la barra de arco en los dientes inferiores.
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  Fijación interna rígida de fractura del cóndilo derecho con miniplaca en el cuello del cóndilo. La flecha negra señala el lóbulo de la oreja derecha, la flecha blanca señala la cabeza del cóndilo.
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  Fijación externa de fractura de mandíbula izquierda

Una revisión Cochrane de 2013 evaluó estudios clínicos sobre el tratamiento quirúrgico (reducción abierta) y no quirúrgico (reducción cerrada) de las fracturas mandibulares que no afectan al cóndilo. La revisión concluyó que no existía evidencia suficiente para recomendar la eficacia de ninguna intervención en particular. ^{[ 28 ]}

El mejor tratamiento para las fracturas condilares es controvertido. ^{[ 29 ]} Hay dos opciones principales: reducción cerrada o reducción abierta y fijación. La reducción cerrada puede implicar la fijación intermaxilar, donde las mandíbulas se inmovilizan en la posición correcta durante varias semanas. La reducción abierta implica la exposición quirúrgica del sitio de la fractura, que puede realizarse mediante incisiones dentro de la boca o fuera de ella sobre el área del cóndilo. A veces, la reducción abierta se combina con el uso de un endoscopio para facilitar la visualización del sitio de la fractura. Si bien la reducción cerrada conlleva el riesgo de que el hueso se consolide fuera de posición, con la consiguiente alteración de la mordida o la creación de asimetría facial, no conlleva el riesgo de daño temporal al nervio facial ni produce ninguna cicatriz facial que acompañe a la reducción abierta. Una revisión sistemática no pudo encontrar evidencia suficiente de la superioridad de un método sobre otro en el manejo de las fracturas condilares. ^{[ 29 ]} Las fracturas condilares pediátricas son especialmente problemáticas, debido al potencial de crecimiento restante y la posibilidad de anquilosis de la articulación. A menudo se recomienda la movilización temprana como en el protocolo de Walker. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

Una fractura de mandíbula sin dientes presenta dos problemas adicionales. En primer lugar, la falta de dientes dificulta la reducción y fijación mediante MMF. En lugar de colocar alambres circunferenciales alrededor de los dientes, se pueden dejar las prótesis existentes (o férulas de Gunning, un tipo de prótesis temporal) y fijar la mandíbula al maxilar mediante fijación esquelética (alambres circunmandibulares y circuncigomáticos) o tornillos óseos MMF. Lo más común es realizar una reducción abierta y una fijación interna rígida.

Cuando el ancho de la mandíbula es menor de 1  cm, la mandíbula pierde su irrigación sanguínea endostal . En su lugar, la irrigación sanguínea proviene principalmente del periostio . La reducción abierta (que normalmente despega el periostio durante la disección) puede provocar necrosis avascular . En estos casos, los cirujanos orales a veces optan por la fijación externa, la reducción cerrada, la disección supraperióstica u otras técnicas para mantener el flujo sanguíneo perióstico. ^{[ 32 ]}

En lesiones de alta velocidad, el tejido blando puede sufrir daños graves lejos de la herida de bala debido al choque hidrostático . Por ello, es fundamental controlar cuidadosamente la vía aérea y examinar bien los vasos sanguíneos. Debido a la alta conminución de la mandíbula, la fijación maxilomandibular (FMM) y la fijación interna rígida pueden resultar difíciles. En su lugar, se suele utilizar la fijación externa ^{[ 33 ] ,} [ ^{34 ] .}

Las fracturas en las que hay quistes o tumores grandes en la zona (que debilitan la mandíbula), donde existe una zona de osteomielitis o donde hay osteonecrosis plantean dificultades especiales para la fijación y la cicatrización. Los quistes y los tumores pueden limitar el contacto efectivo entre los huesos, y la osteomielitis o la osteonecrosis comprometen el riego sanguíneo al hueso. En todos los casos, la cicatrización se retrasa y, a veces, la resección es la única alternativa de tratamiento. ^{[ 35 ]}