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historial médico

Los términos expediente médico , historial de salud y expediente clínico se utilizan de forma algo intercambiable para describir la documentación sistemática del historial médic...

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Los términos expediente médico , historial de salud y expediente clínico se utilizan de forma algo intercambiable para describir la documentación sistemática del historial médico y la atención de un paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un proveedor de atención médica en particular. [ 1 ] Un expediente médico incluye diversos tipos de "notas" ingresadas a lo largo del tiempo por profesionales de la salud , que registran observaciones y administración de medicamentos y terapias, órdenes para la administración de medicamentos y terapias, resultados de pruebas, radiografías , informes, etc. El mantenimiento de expedientes médicos completos y precisos es un requisito para los proveedores de atención médica y generalmente se exige como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Estos términos se utilizan para referirse a los registros escritos (notas en papel), físicos (películas de imágenes) y digitales que existen para cada paciente individual, así como al conjunto de información que contienen.

Tradicionalmente, los profesionales sanitarios han recopilado y mantenido los historiales médicos, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han propiciado el desarrollo de historiales de salud personales (HSP) gestionados por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros. [ 2 ] Este concepto cuenta con el respaldo de entidades de la administración nacional de salud de EE. UU . [ 3 ] y de AHIMA , la Asociación Estadounidense de Gestión de la Información Sanitaria. [ 4 ]

Se está extrayendo una carpeta de historial médico de los archivos.

Debido a que muchos consideran que la información en los registros médicos es información privada sensible amparada por expectativas de privacidad , su mantenimiento implica numerosas cuestiones éticas y legales , como el acceso de terceros y el almacenamiento y eliminación adecuados. [ 5 ] Si bien el equipo de almacenamiento de registros médicos generalmente es propiedad del proveedor de atención médica, en la mayoría de las jurisdicciones el registro en sí se considera propiedad del paciente, quien puede obtener copias previa solicitud. [ 6 ]

Usos

La información contenida en la historia clínica permite a los profesionales sanitarios determinar el historial médico del paciente y brindar una atención integral. La historia clínica sirve como repositorio central para planificar la atención del paciente y documentar la comunicación entre el paciente, el profesional sanitario y los demás profesionales que participan en su atención. Un propósito cada vez más importante de la historia clínica es garantizar la documentación del cumplimiento de las normativas institucionales, profesionales o gubernamentales.

El historial médico tradicional para la atención hospitalaria puede incluir notas de ingreso , notas de servicio , notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias , notas operatorias , notas postoperatorias , notas de procedimiento , notas de parto , notas posparto y notas de alta .

Los registros de salud personales combinan muchas de las características anteriores con la portabilidad, lo que permite a un paciente compartir registros médicos entre proveedores y sistemas de atención médica. [ 7 ]

Los registros médicos electrónicos también podrían estudiarse para cuantificar la carga de enfermedad, como el número de muertes por resistencia a los antimicrobianos [ 8 ] , o ayudar a identificar las causas, los factores y los contribuyentes de las enfermedades [ 9 ] [ 10 ], especialmente cuando se combinan con estudios de asociación de genoma completo [ 11 ] [ 12 ] . Para tales fines, los registros médicos electrónicos podrían estar disponibles de forma segura, anonimizados o seudonimizados [ 13 ] para garantizar que se mantenga la privacidad de los pacientes [ 14 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 16 ] .

Contenido

El expediente médico individual de un paciente lo identifica y contiene información sobre su historial clínico con un proveedor específico. Tanto el expediente médico como cualquier versión electrónica de los archivos tradicionales en papel contienen la identificación adecuada del paciente. [ 17 ] La información adicional varía según el historial médico individual del paciente.

El contenido suele estar escrito pensando en otros profesionales de la salud. Esto puede generar confusión y resentimiento cuando los pacientes leen estas notas. [ 18 ] Por ejemplo, algunas abreviaturas, como la de dificultad para respirar , son similares a las abreviaturas de palabrotas, y tomarse un "tiempo fuera" para seguir un protocolo de seguridad quirúrgica podría malinterpretarse como una técnica disciplinaria para niños . [ 18 ]

Medios aplicados

Tradicionalmente, los historiales médicos se escribían en papel y se guardaban en carpetas, a menudo divididas en secciones para cada tipo de anotación (nota de evolución, orden médica, resultados de pruebas), y la información nueva se añadía a cada sección cronológicamente. Los historiales activos suelen conservarse en el centro clínico, pero los más antiguos se archivan fuera de él.

La llegada de los registros médicos electrónicos no solo ha cambiado el formato de los expedientes médicos, sino que también ha aumentado la accesibilidad a los archivos. El uso de un expediente médico individualizado, donde se registra la información de cada paciente por nombre y tipo de enfermedad, se originó en la Clínica Mayo con el objetivo de simplificar el seguimiento de los pacientes y facilitar la investigación médica.

El mantenimiento de los historiales médicos requiere medidas de seguridad para evitar el acceso no autorizado o la manipulación de los mismos.

Historial médico

La historia clínica es un registro longitudinal de la evolución del paciente desde su nacimiento. Documenta enfermedades , tanto graves como leves , así como hitos en su desarrollo . Permite al médico comprender la historia clínica previa del paciente y, por consiguiente, suele ofrecer pistas sobre su estado de salud actual. Incluye varios subconjuntos que se detallan a continuación.

Historial quirúrgico
El historial quirúrgico es una crónica de las intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente. Puede incluir las fechas de las operaciones, los informes operatorios y/o la descripción detallada de lo que hizo el cirujano .
Historia obstétrica
El historial obstétrico detalla los embarazos previos y sus resultados. También incluye cualquier complicación que se haya producido durante dichos embarazos.
Medicamentos y alergias médicas
El historial médico puede contener un resumen de los medicamentos actuales y anteriores del paciente, así como cualquier alergia médica.
Historia familiar
El historial familiar detalla el estado de salud de los familiares directos, así como sus causas de muerte (si se conocen). [ 19 ] También puede incluir enfermedades comunes en la familia o que se presentan solo en un sexo u otro. Asimismo, puede incluir un árbol genealógico . Es un recurso valioso para predecir algunos resultados en el paciente.
Historia social
La historia social es una crónica de las interacciones humanas. Describe las relaciones del paciente, su trayectoria profesional y formación, así como su educación religiosa. Resulta útil para el médico saber qué tipo de apoyo comunitario puede esperar el paciente durante una enfermedad grave. Puede explicar el comportamiento del paciente ante la enfermedad o la pérdida. También puede aportar pistas sobre la causa de una enfermedad (por ejemplo, la exposición laboral al amianto).
Hábitos
Se registran diversos hábitos que influyen en la salud, como el consumo de tabaco y alcohol , el ejercicio y la alimentación , a menudo como parte de la historia social. Esta sección también puede incluir detalles más íntimos, como los hábitos sexuales y la orientación sexual .
Historial de vacunación
Se incluye el historial de vacunación . Cualquier análisis de sangre que demuestre inmunidad también se incluirá en esta sección.
Tabla de crecimiento e historial de desarrollo
Para niños y adolescentes, se incluyen gráficos que documentan su crecimiento en comparación con otros niños de la misma edad, para que los profesionales de la salud puedan hacer un seguimiento de su desarrollo a lo largo del tiempo. Muchas enfermedades y el estrés social pueden afectar el crecimiento, por lo que el registro longitudinal puede proporcionar indicios de enfermedades subyacentes. Además, el comportamiento del niño (como el momento en que empieza a hablar, a caminar, etc.) en comparación con otros niños de la misma edad se documenta en la historia clínica por razones muy similares a las del crecimiento.

encuentros médicos

En la historia clínica, cada consulta médica se registra mediante resúmenes detallados del historial del paciente elaborados por un médico, enfermero/a o asistente médico, y pueden adoptar diversas formas. La documentación de ingreso hospitalario (es decir, cuando un paciente requiere hospitalización) o la consulta con un especialista suelen ser exhaustivas, detallando la totalidad de la salud y la atención médica previas. Sin embargo, las visitas rutinarias de un profesional de la salud conocido por el paciente pueden ser más breves, como la historia clínica orientada a problemas (HOP), que incluye una lista de diagnósticos o el método de documentación SOAP para cada visita. Cada consulta generalmente incluirá los siguientes aspectos:

Queja principal
Este es el problema principal (tradicionalmente llamado queja) que ha llevado al paciente a consultar al médico u otro profesional de la salud. Se analizará la naturaleza y la duración del problema.
Historia de la enfermedad actual
Un análisis detallado de los síntomas que presenta el paciente y que lo han llevado a buscar atención médica.
Examen físico
La exploración física consiste en registrar las observaciones del paciente. Esto incluye los signos vitales , la fuerza muscular y la exploración de los diferentes sistemas orgánicos, especialmente aquellos que podrían ser directamente responsables de los síntomas que presenta el paciente.
Evaluación y plan
La evaluación es un resumen escrito de las causas más probables de los síntomas actuales del paciente. El plan documenta el curso de acción previsto para abordar dichos síntomas (diagnóstico, tratamiento, etc.).

Órdenes y recetas

Las órdenes escritas de los profesionales médicos se incluyen en el expediente clínico. En ellas se detallan las instrucciones que los médicos de atención primaria dan a los demás miembros del equipo de atención médica.

Notas de progreso

Cuando un paciente es hospitalizado, se registran diariamente en su historial clínico actualizaciones que documentan cambios clínicos, nueva información, etc. Estas actualizaciones suelen presentarse en formato SOAP y son ingresadas por todos los miembros del equipo de atención médica (médicos, enfermeros, fisioterapeutas, dietistas, farmacéuticos clínicos, terapeutas respiratorios , etc.). Se mantienen en orden cronológico y documentan la secuencia de eventos que condujeron al estado de salud actual del paciente.

Resultados de la prueba

Se incluyen los resultados de pruebas como análisis de sangre (p. ej., hemograma completo ) , exámenes radiológicos (p. ej., radiografías ), análisis patológicos (p. ej., resultados de biopsias ) o pruebas especializadas (p. ej., pruebas de función pulmonar ). A menudo, como en el caso de las radiografías, se incluye un informe escrito de los hallazgos en lugar de la radiografía propiamente dicha.

Otra información

En el historial clínico se guardan muchos otros elementos, que varían según el paciente. Imágenes digitales del paciente, hojas de registro de operaciones/ unidades de cuidados intensivos , formularios de consentimiento informado , trazados de electrocardiogramas , datos de dispositivos médicos (como marcapasos ), protocolos de quimioterapia y mucha otra información importante forman parte del historial, dependiendo del paciente y su conjunto de enfermedades/tratamientos.

Asuntos administrativos

Un empleado administrativo de planta en el Hospital Menn, Colorado.

Los registros médicos son documentos legales que pueden utilizarse como prueba mediante una citación judicial para la presentación de documentos (subpoena duces tecum) [ 20 ] y , por lo tanto, están sujetos a las leyes del país o estado donde se producen. En consecuencia, existe una gran variabilidad en las normas que rigen su producción, propiedad, acceso y destrucción. Existe cierta controversia respecto a la prueba que verifica los hechos, o la ausencia de ellos, en el registro, independientemente del propio registro médico.

En 2009, el Congreso autorizó y financió una ley conocida como la Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica [ 21 ] para impulsar la conversión de los expedientes médicos en papel a expedientes electrónicos. Si bien muchos hospitales y consultorios médicos lo han hecho con éxito desde entonces, los sistemas propietarios de los proveedores de salud electrónica a veces son incompatibles. [ 22 ]

Datos demográficos

La sección demográfica incluye información del paciente que no es de índole médica. A menudo, se trata de información para localizar al paciente, como números de identificación, direcciones y números de contacto. Puede contener información sobre raza y religión , así como sobre lugar de trabajo y tipo de ocupación . También incluye información sobre el seguro médico del paciente . Es común encontrar información de contacto para emergencias en esta sección del historial clínico.

Producción

En Estados Unidos , los registros escritos deben estar marcados con la fecha y la hora y escritos con bolígrafos indelebles sin utilizar papel corrector. Los errores en el registro deben tacharse con una sola línea (de modo que la entrada inicial permanezca legible) y ser rubricados por el autor. [ 20 ] Las órdenes y notas deben estar firmadas por el autor. Las versiones electrónicas requieren una firma electrónica .

Propiedad del historial clínico del paciente

La propiedad y la conservación de los historiales clínicos de los pacientes varían de un país a otro.

Leyes y costumbres de EE. UU.

En Estados Unidos , los datos contenidos en el expediente médico pertenecen al paciente, mientras que el formato físico que adoptan los datos pertenece a la entidad responsable de mantener el expediente [ 23 ] según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) . [ 24 ] Los pacientes tienen derecho a garantizar que la información contenida en su expediente sea precisa y pueden solicitar a su proveedor de atención médica que corrija la información incorrecta en sus expedientes. [ 20 ] [ 25 ]

No existe consenso sobre la propiedad de los registros médicos en Estados Unidos . Entre los factores que complican las cuestiones de propiedad se incluyen la forma y la fuente de la información, la custodia de la misma, los derechos contractuales y las variaciones en la legislación estatal. [ 26 ] No existe una ley federal sobre la propiedad de los registros médicos. La HIPAA otorga a los pacientes el derecho a acceder y modificar sus propios registros, pero no contempla la propiedad de los mismos. [ 27 ] Veintiocho estados y Washington D. C. no tienen leyes que definan la propiedad de los registros médicos. Veintiún estados tienen leyes que establecen que los proveedores son los propietarios de los registros. Solo un estado, Nuevo Hampshire , tiene una ley que atribuye la propiedad de los registros médicos al paciente. [ 28 ]

Ley y costumbres canadienses

Según la ley federal canadiense , el paciente es propietario de la información contenida en un expediente médico, pero el proveedor de atención médica es propietario de los expedientes en sí. [ 29 ] Lo mismo aplica a los expedientes de residencias de ancianos y a los expedientes dentales. En los casos en que el proveedor sea empleado de una clínica u hospital, es el empleador quien tiene la propiedad de los expedientes. Por ley, todos los proveedores deben conservar los expedientes médicos durante un período de 15 años a partir de la última anotación. [ 30 ]

El precedente legal es la sentencia de la Corte Suprema de Canadá de 1992 en el caso McInerney contra MacDonald. En dicha sentencia, se denegó la apelación interpuesta por la Dra. Elizabeth McInerney, médica, que impugnaba el acceso de una paciente a su propio historial clínico. La paciente, Margaret MacDonald, obtuvo una orden judicial que le otorgaba acceso completo a su historial clínico. [ 31 ] El caso se complicó debido a que los registros estaban en formato electrónico y contenían información proporcionada por otros profesionales sanitarios. McInerney sostenía que no tenía derecho a divulgar registros que ella misma no había redactado. Los tribunales dictaminaron lo contrario. Posteriormente, se promulgó una ley que codificó los principios de la sentencia. Dicha ley considera a los profesionales sanitarios como propietarios de los historiales clínicos, pero exige que el acceso a los mismos se otorgue a la propia paciente. [ 32 ]

Leyes y costumbres del Reino Unido

En el Reino Unido , la propiedad de los registros médicos del NHS se ha descrito en el pasado generalmente como perteneciente al Secretario de Estado de Salud [ 33 ] y algunos interpretan esto como que los derechos de autor también pertenecen a las autoridades. [ 34 ]

Derecho y costumbres alemanas

En Alemania, una ley relativamente nueva, [ 35 ] establecida en 2013, refuerza los derechos de los pacientes. Esta ley establece, entre otras cosas, la obligación legal del personal médico de documentar el tratamiento del paciente, ya sea en formato impreso o en la historia clínica electrónica (HCE). Esta documentación debe realizarse de manera oportuna y abarcar todos y cada uno de los tratamientos que recibe el paciente, así como otra información necesaria, como su historial clínico, diagnósticos, hallazgos, resultados del tratamiento, terapias y sus efectos, intervenciones quirúrgicas y sus efectos, así como los consentimientos informados. La información debe incluir prácticamente todo lo que sea funcionalmente importante para el tratamiento actual y futuro. Esta documentación también debe incluir el informe médico y debe ser archivada por el médico tratante durante al menos 10 años. La ley establece claramente que estos registros no solo sirven como recordatorio para los médicos, sino que también deben conservarse para el paciente y presentarse cuando este lo solicite.

Además, en enero de 2014 se emitió una tarjeta sanitaria electrónica válida en Alemania ( Elektronische Gesundheitskarte o eGK), así como en los demás Estados miembros de la Unión Europea ( Tarjeta Sanitaria Europea ). Esta tarjeta contiene datos como el nombre de la compañía aseguradora, su periodo de validez e información personal del paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo, dirección, número de la seguridad social), además de información sobre su cobertura y cargos adicionales. Asimismo, puede incluir datos médicos si el paciente lo autoriza. Estos datos pueden abarcar información sobre urgencias, recetas, historial clínico electrónico e informes médicos electrónicos. Sin embargo, debido a la limitada capacidad de almacenamiento (32 kB), parte de la información se guarda en servidores.

Accesibilidad

Estados Unidos

En Estados Unidos , las normas más básicas que rigen el acceso a los expedientes médicos establecen que solo el paciente y los profesionales sanitarios directamente involucrados en la atención tienen derecho a consultarlos. Sin embargo, el paciente puede autorizar a cualquier persona o entidad a evaluar el expediente. Las normas completas sobre el acceso y la seguridad de los expedientes médicos se recogen en las directrices de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA).

Según la HIPAA, una entidad cubierta generalmente debe responder a la solicitud de acceso de un individuo a más tardar 30 días después de recibirla; si no puede hacerlo, puede tomar una prórroga de hasta 30 días si proporciona una explicación por escrito y una fecha de finalización prevista dentro del plazo original. [ 36 ] [ 37 ] Las reglas se vuelven más complejas en situaciones especiales. Un estudio de 2018 encontró discrepancias en la forma en que los principales hospitales manejan las solicitudes de registros, con formularios que muestran información limitada en relación con las conversaciones telefónicas. [ 38 ]

Capacidad
Cuando un paciente no tiene capacidad (no está legalmente capacitado) para tomar decisiones sobre su propio cuidado, se designa un tutor legal (ya sea a través de los familiares más cercanos o por orden judicial si no existen familiares). Los tutores legales tienen acceso al historial médico para tomar decisiones médicas en nombre del paciente. Entre las personas sin capacidad se incluyen los pacientes en coma , los menores de edad (a menos que estén emancipados ) y los pacientes con enfermedades psiquiátricas incapacitantes o intoxicación .
Emergencia médica
En caso de una emergencia médica que involucre a un paciente que no pueda comunicarse, se presume el consentimiento para acceder a los registros médicos a menos que se haya redactado previamente documentación escrita (como una directiva anticipada ).
Investigación, auditoría y evaluación
Las personas involucradas en investigaciones médicas, auditorías financieras o administrativas , o evaluación de programas tienen acceso al historial clínico. Sin embargo, no tienen acceso a ninguna información que permita identificar al paciente.
Riesgo de muerte o daño
La información contenida en el expediente puede compartirse con las autoridades sin autorización cuando no hacerlo pudiera resultar en la muerte o daño, ya sea para el paciente o para terceros. Sin embargo, la información no puede utilizarse para iniciar o fundamentar una acusación a menos que se cumplan los criterios anteriores (es decir, la información de las pruebas de detección de drogas ilícitas no puede utilizarse para presentar cargos por posesión contra un paciente). Esta norma fue establecida por la Corte Suprema de los Estados Unidos en el caso Jaffe v. Redmond..

Canadá

En la sentencia de la Corte Suprema canadiense de 1992 en el caso McInerney v. MacDonald, se otorgó a los pacientes el derecho a copiar y examinar toda la información de sus expedientes médicos, mientras que los expedientes en sí seguían siendo propiedad del proveedor de atención médica . [ 31 ] La Ley de Protección de la Información de Salud Personal (PHIPA) de 2004 contiene directrices regulatorias para proteger la confidencialidad de la información del paciente para las organizaciones de atención médica que actúan como custodios de sus expedientes médicos. [ 39 ] A pesar del precedente legal para el acceso a nivel nacional, todavía existe cierta variación en las leyes según la provincia. También existe cierta confusión entre los proveedores en cuanto al alcance de la información del paciente a la que deben dar acceso, pero el lenguaje en la sentencia de la Corte Suprema otorga a los pacientes derechos de acceso a todo su expediente. [ 40 ]

Reino Unido

En el Reino Unido , las Leyes de Protección de Datos y, posteriormente, la Ley de Libertad de Información de 2000 otorgaron a los pacientes o a sus representantes el derecho a obtener una copia de su historial clínico, salvo en los casos en que la información vulnere la confidencialidad (por ejemplo, información procedente de otro familiar o cuando el paciente haya solicitado que no se divulgue a terceros) o resulte perjudicial para su bienestar (por ejemplo, algunas evaluaciones psiquiátricas). Asimismo, la legislación concede a los pacientes el derecho a comprobar si existen errores en su historial clínico e insistir en que se realicen las correcciones necesarias.

Destrucción

En general, las entidades que poseen historiales médicos están obligadas a conservarlos durante un período determinado. En el Reino Unido , los historiales médicos son obligatorios durante toda la vida del paciente y, legalmente, mientras se pueda interponer una demanda. Por lo general, en el Reino Unido, cualquier información registrada debe conservarse legalmente durante 7 años, pero en el caso de los historiales médicos, debe concederse un plazo adicional hasta que el menor alcance la mayoría de edad (20 años). Los historiales médicos son necesarios muchos años después del fallecimiento del paciente para investigar enfermedades en una comunidad (por ejemplo, enfermedades industriales o ambientales, o incluso muertes a manos de médicos que cometen homicidios, como en el caso de Harold Shipman ). [ 41 ]

Abusos

Fragmento de un libro
El protocolo de atención en el caso de la condición intersexual consistía en mentirle al paciente.

La externalización de la transcripción y el almacenamiento de historiales médicos puede violar la confidencialidad entre paciente y médico al permitir que personas no responsables accedan a los datos de los pacientes. Con el aumento de las notas clínicas compartidas como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI , el aumento de términos sensibles utilizados en los historiales de todos los pacientes, incluidos los menores, se comparte cada vez más entre los equipos de atención, lo que complica la privacidad. [ 42 ] Históricamente, las personas intersexuales han visto sus historiales médicos falsificados u ocultados intencionalmente para ocultar el sexo al nacer y los procedimientos médicos relacionados con la intersexualidad . Christiane Völling se convirtió en la primera persona intersexual en Europa en demandar con éxito por negligencia médica . [ 43 ]

La falsificación de un historial médico por parte de un profesional de la salud es un delito grave en la mayoría de las jurisdicciones de Estados Unidos. Los gobiernos a menudo se han negado a divulgar los historiales médicos del personal militar que ha sido utilizado como sujeto de experimentación.

filtraciones de datos

Dada la serie de filtraciones de datos médicos y la falta de confianza pública, algunos países han promulgado leyes que exigen la implementación de medidas de seguridad para proteger la confidencialidad de la información médica compartida electrónicamente y para otorgar a los pacientes derechos importantes como el control de sus historiales médicos y la notificación de la pérdida o el acceso no autorizado a su información sanitaria. Estados Unidos y la UE han impuesto la notificación obligatoria de filtraciones de datos médicos. [ 44 ]

La información médica de los pacientes puede ser compartida por varias personas, tanto dentro como fuera del sector sanitario. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) es una ley federal de los Estados Unidos relativa a la privacidad médica que entró en vigor en 2003. Esta ley estableció estándares para la privacidad del paciente en los 50 estados, incluyendo el derecho de los pacientes a acceder a sus propios registros. La HIPAA ofrece cierta protección, pero no resuelve los problemas relacionados con la privacidad de los registros médicos. [ 45 ]

Los proveedores médicos y de atención médica sufrieron 767 violaciones de seguridad que resultaron en la vulneración de la información confidencial de salud de 23.625.933 pacientes durante el período 2006-2012. [ 46 ]

Privacidad

La Ley federal de Portabilidad y Accesibilidad del Seguro Médico (HIPAA) aborda el tema de la privacidad al proporcionar directrices para el manejo de la información médica. [ 47 ] No solo está sujeta al Código de Ética de su profesión (en el caso de médicos y enfermeras), sino también a la legislación sobre protección de datos y derecho penal. El secreto profesional se aplica a médicos, psicólogos, personal de enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y la privacidad de los pacientes implica, en primer lugar, la historia clínica, que debe ser debidamente protegida, permaneciendo accesible solo al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben observarse en todos los ámbitos de la vida hospitalaria: privacidad al realizar la anamnesis y la exploración física, privacidad al informar a los familiares, las conversaciones entre los profesionales de la salud en los pasillos, el mantenimiento de una adecuada recopilación de datos del paciente en los controles de enfermería del hospital (tablas, pizarras), conversaciones telefónicas, intercomunicadores abiertos, etc.

Registros médicos regionales

Muchos gobiernos han comenzado a combinar copias de los historiales médicos de las organizaciones en un registro regional de atención compartida (SCR) o en un registro nacional único del paciente (SPR) .

Véase también

Referencias

  1. ↑ "Registros de salud personales" (PDF) . CMS. Abril de 2011. Archivado del original (PDF) el 5 de marzo de 2012. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  2. ↑ "Preguntas frecuentes" . MyPHR.com. Archivado del original el 11 de abril de 2012. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  3. ↑ "Instituto Nacional de Salud" . Nih.gov . Consultado el 14 de abril de 2012 .
  4. ↑ "Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria" . Ahima.org. 22 de marzo de 2012. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  5. ↑ "Privacidad de la información sanitaria" . Hhs.gov. Archivado del original el 22 de abril de 2009. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  6. ↑ "10 consejos para brindar a los pacientes acceso electrónico a sus registros médicos" . Asociación Médica Estadounidense. 9 de marzo de 2020.
  7. ↑ "Historiales médicos" . Centro de Salud McKinley . Consultado el 14 de abril de 2012 .
  8. ↑ Christopher JL Murray; et al. (12 de febrero de 2022). "Carga global de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos en 2019: un análisis sistemático" . The Lancet . 399 (10325): 629– 655. doi : 10.1016/S0140-6736(21)02724-0 . ISSN 0140-6736 . PMC 8841637. PMID 35065702 .    
  9. ↑ Solomon, Daniel H.; Liu, Chih-Chin; Kuo, I.-Hsin; Zak, Agnes; Kim, Seoyoung C. (1 de septiembre de 2016). "Efectos de la colchicina sobre el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad entre pacientes con gota: un estudio de cohorte utilizando registros médicos electrónicos vinculados con reclamaciones de Medicare" . Annals of the Rheumatic Diseases . 75 (9): 1674– 1679. doi : 10.1136/annrheumdis-2015-207984 . ISSN 0003-4967 . PMC 5049504. PMID 26582823 .   
  10. ↑ Newschaffer, Craig J.; Bush, Trudy L.; Penberthy, Lynne T. (1 de junio de 1997). "Medición de comorbilidades en pacientes ancianas con cáncer de mama con datos de registros administrativos y médicos". Journal of Clinical Epidemiology . 50 (6): 725– 733. doi : 10.1016/S0895-4356(97)00050-4 . ISSN 0895-4356 . PMID 9250271 .  
  11. ↑ Byun, Jinyoung; Schwartz, Ann G; Lusk, Christine; Wenzlaff, Angela S; de Andrade, Mariza; Mandal, Diptasri; Gaba, Colette; Yang, Ping; You, Ming; Kupert, Elena Y; Anderson, Marshall W; Han, Younghun; Li, Yafang; Qian, David; Stilp, Adrienne; Laurie, Cathy; Nelson, Sarah; Zheng, Wenying; Hung, Rayjean J; Gaborieau, Valerie; Mckay, James; Brennan, Paul; Caporaso, Neil E; Landi, Maria Teresa; Wu, Xifeng; McLaughlin, John R; Brhane, Yonathan; Bossé, Yohan; Pinney, Susan M; Bailey-Wilson, Joan E; Amos, Christopher I (21 de septiembre de 2018). "Estudio de asociación de todo el genoma del cáncer de pulmón familiar" . Carcinogenesis . 39 (9): 1135– 1140. doi : 10.1093/carcin/bgy080 . PMC 6148967 . PMID 29924316 .  
  12. 1 2 Loukides, Grigorios; Gkoulalas-Divanis, Aris; Malin, Bradley (27 de abril de 2010). "Anonimización de registros médicos electrónicos para validar estudios de asociación de todo el genoma" . Actas de la Academia Nacional de Ciencias . 107 (17): 7898– 7903. Bibcode : 2010PNAS..107.7898L . doi : 10.1073/pnas.0911686107 . ISSN 0027-8424 . PMC 2867915. PMID 20385806 .   
  13. ↑ Al-Zubaidie, Mishall; Zhang, Zhongwei; Zhang, Ji (enero de 2019). "PAX: Uso de la pseudonimización y la anonimización para proteger las identidades y los datos de los pacientes en el sistema de atención médica" . Revista Internacional de Investigación Ambiental y Salud Pública . 16 (9): 1490. doi : 10.3390/ijerph16091490 . ISSN 1660-4601 . PMC 6540163. PMID 31035551 .   
  14. ↑ Tamersoy, Acar; Loukides, Grigorios; Nergiz, Mehmet Ercan; Saygin, Yucel; Malin, Bradley (mayo de 2012). "Anonimización de registros médicos electrónicos longitudinales" . IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine . 16 (3): 413– 423. Bibcode : 2012ITITB..16..413T . doi : 10.1109/TITB.2012.2185850 . ISSN 1558-0032 . PMC 3779068. PMID 22287248 .   
  15. ↑ Chevrier, Raphaël; Foufi, Vasiliki; Gaudet-Blavignac, Christophe; Robert, Arnaud; Lovis, Christian (31 de mayo de 2019). " Uso y comprensión de la anonimización y la desidentificación en la literatura biomédica: revisión exploratoria" . Journal of Medical Internet Research . 21 (5) e13484. doi : 10.2196/13484 . PMC 6658290. PMID 31152528 .  
  16. ↑ Puri, Vartika; Sachdeva, Shelly; Kaur, Parmeet (1 de mayo de 2019). "Publicación que preserva la privacidad de datos relacionales y transaccionales: Encuesta sobre la anonimización de datos de pacientes". Computer Science Review . 32 : 45–61 . doi : 10.1016/j.cosrev.2019.02.001 . ISSN 1574-0137 . S2CID 133142770 .  
  17. ↑ "Un ejemplo de historial clínico" . Nlm.nih.gov . Consultado el 14 de abril de 2012 .
  18. 1 2 Klein, Jared W.; Jackson, Sara L.; Bell, Sigall K.; Anselmo, Melissa K.; Walker, Jan; Delbanco, Tom; Elmore, Joann G. (octubre de 2016). "Su paciente ahora está leyendo su nota: oportunidades, problemas y perspectivas" . The American Journal of Medicine . 129 (10): 1018– 1021. doi : 10.1016/j.amjmed.2016.05.015 . ISSN 0002-9343 . PMC 7098183. PMID 27288854 .   
  19. ↑ "Retrato de salud de mi familia" . Oficina del Cirujano General. Archivado del original el 6 de octubre de 2014. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  20. 1 2 3 Judson, Karen, BS; Harrison, Carlene, Ed.D., CMA (2010). «Capítulo 6: Registros médicos y consentimiento informado». Derecho y ética para carreras médicas (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill Higher Education. ISBN  978-0-07-340206-2.{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  21. ↑ "Regla final provisional de aplicación de la Ley HITECH" . Hhs.gov. 28 de octubre de 2009. Consultado el 25 de septiembre de 2018 .
  22. ↑ "Paper Trails: Living and Dying With Fragmented Medical Records" . undark.org. 24 de septiembre de 2018 . Consultado el 25 de septiembre de 2018 .
  23. ↑ Brodnik, Melanie S., PhD, RHIA; McCain, Mary Cole, MPA, RHIA; et al. (2009). Fundamentos del Derecho para la Informática Sanitaria y la Gestión de la Información . Chicago: AHIMA . pág. 239. ISBN   978-1-58426-173-5.{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  24. ↑ "PL 104-191" . Aspe.hhs.gov. 21 de agosto de 1996. Consultado el 14 de abril de 2012 .
  25. ↑ 45  CFR 164.526
  26. ↑ "¿Quién es el propietario de la información sanitaria? - Información sanitaria y la ley" .
  27. ↑ "Historiales clínicos: La lucha por la propiedad" . Archivado del original el 10 de diciembre de 2015.
  28. ↑ "Quién es el propietario de los registros médicos: comparación entre los 50 estados - Información sanitaria y la ley" .
  29. ↑ "CMPA: Manual de registros electrónicos" (PDF) .
  30. ↑ La Asociación Canadiense de Abogados: Cómo obtener sus registros médicos
  31. 1 2 Canadá. Corte Suprema (1992). "McInerney v. MacDonald". Dominion Law Reports . 93 : 415– 31. PMID 12041089 . 
  32. ↑ "CMPA: ¿Quién es el propietario del historial médico?" .
  33. ↑ Moyle R (30 de noviembre de 1976). "Respuestas escritas (Cámara de los Comunes): SERVICIOS SOCIALES: Registros médicos (Propiedad y almacenamiento)" . Hansard . 921 (c91W). Los registros médicos personales, incluidas las radiografías, de los pacientes tratados en el marco del NHS se consideran propiedad del Secretario de Estado. Los registros médicos de los hospitales del NHS se almacenan en instalaciones designadas por la autoridad sanitaria competente. El acceso a los registros médicos de un paciente se rige, en interés del paciente, por la ética de las profesiones médicas y afines.
  34. ↑ "Política y procedimiento para registros: retención y eliminación" ( PDF) . Mersey Care NHS Trust. Noviembre de 2016. Consultado el 16 de octubre de 2017. La propiedad y los derechos de autor de estos registros, por regla general, pertenecen al NHS Trust o a la Autoridad Sanitaria, no a ningún empleado o contratista individual.
  35. ↑ «§ 630f BGB - Dokumentation der Behandlung» . dejure.org . Consultado el 5 de abril de 2022 .
  36. ↑ "Derecho de las personas según la HIPAA a acceder a su información de salud 45 CFR § 164.524" . Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos . Consultado el 6 de julio de 2026 . 
  37. ↑ "45 CFR 164.524 - Acceso de las personas a la información sanitaria protegida" . eCFR . Oficina de Publicaciones del Gobierno de EE . UU . Consultado el 6 de julio de 2026 .
  38. ↑ Lye, Carolyn T.; Forman, Howard P.; Gao, Ruiyi; Daniel, Jodi G.; Hsiao, Allen L.; Mann, Marilyn K.; deBronkart, Dave; Campos, Hugo O.; Krumholz, Harlan M. (2018-10-05). "Evaluación del cumplimiento de los hospitales estadounidenses con las regulaciones para las solicitudes de registros médicos de los pacientes" . JAMA Network Open . 1 (6): e183014. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2018.3014 . ISSN 2574-3805 . PMC 6324595. PMID 30646219 .   
  39. ↑ "Leyes de protección de información de salud personal [ SBC 2003 ] Capítulo 63" .
  40. ↑ Grant, DA (1998). "Los médicos siguen confundidos acerca del acceso de los pacientes a los registros médicos" . Revista de la Asociación Médica Canadiense . 158 (9): 1126. PMC 1229252 . 
  41. ↑ "El gobierno 'violó los derechos humanos de un exsoldado'"" . The Guardian . 20 de octubre de 2004.
  42. ↑ Lee, Jennifer; Yang, Samuel; Holland-Hall, Cynthia; Sezgin, Emre; Gill, Manjot; Linwood, Simon; Huang, Yungui; Hoffman, Jeffrey (2022-06-10). "Prevalencia de términos sensibles en notas clínicas mediante técnicas de procesamiento del lenguaje natural: estudio observacional" . JMIR Medical Informatics . 10 (6) e38482. doi : 10.2196/38482 . ISSN 2291-9694 . PMC 9233261. PMID 35687381 .   
  43. ↑ Dreger, Alice D.; Herndon, April M. (1 de abril de 2009). "Progreso y política en el movimiento por los derechos intersexuales". GLQ: Revista de estudios lésbicos y gays . 15 (2): 199– 224. doi : 10.1215/10642684-2008-134 . ISSN 1064-2684 . S2CID 145754009 .  
  44. ↑ Kierkegaard Patrick (2012). "Violación de datos médicos: la notificación tardía equivale a la notificación denegada" . Computer Law & Security Review . 28 (2): 163–183 . doi : 10.1016/j.clsr.2012.01.003 . SSRN 2036294 . 
  45. ↑ Centro de Información sobre Derechos de Privacidad - Información sobre Privacidad Médica
  46. ↑ Cronología de las violaciones de seguridad de datos de Privacy Rights Clearinghouse .
  47. ↑ Norma de privacidad HIPAA del Departamento de Salud y Servicios Humanos para la información de salud.

Organizaciones que gestionan historiales médicos

  • ASTM Continuity of Care Record (CCR ) es un estándar de resumen de salud del paciente basado en XML . El CCR puede ser creado, leído e interpretado por varios sistemas de EHR o EMR ( registro médico electrónico ), lo que permite una fácil interoperabilidad entre entidades que de otro modo serían dispares.
  • Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria