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alergia a la leche

La alergia a la leche es una reacción inmunitaria adversa a una o más proteínas de la leche de vaca . Los síntomas pueden tardar de horas a días en manifestarse e incluyen derma...

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La alergia a la leche es una reacción inmunitaria adversa a una o más proteínas de la leche de vaca . Los síntomas pueden tardar de horas a días en manifestarse e incluyen dermatitis atópica , inflamación del esófago , enteropatía del intestino delgado y proctocolitis del recto y el colon. [ 2 ] Sin embargo, es posible una anafilaxia rápida , una afección potencialmente mortal que requiere tratamiento con epinefrina , entre otras medidas.

En Estados Unidos, el 90% de las respuestas alérgicas a los alimentos son causadas por ocho alimentos, incluida la leche de vaca. [ 10 ] El reconocimiento de que un pequeño número de alimentos son responsables de la mayoría de las alergias alimentarias ha llevado a la exigencia de enumerar prominentemente estos alérgenos comunes, incluidos los lácteos, en las etiquetas de los alimentos. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] Una función del sistema inmunitario es defenderse de las infecciones reconociendo proteínas extrañas, pero no debe reaccionar de forma exagerada a las proteínas de los alimentos. Calentar las proteínas de la leche puede hacer que se desnaturalicen , perdiendo su configuración tridimensional y su alergenicidad, por lo que los productos horneados que contienen productos lácteos pueden ser tolerados mientras que la leche fresca desencadena una reacción alérgica.

La afección puede controlarse evitando el consumo de cualquier producto lácteo o alimentos que contengan ingredientes lácteos. [ 3 ] Para las personas propensas a reacciones rápidas ( alergia a la leche mediada por IgE ), la dosis capaz de provocar una respuesta alérgica puede ser tan baja como unos pocos miligramos, por lo que dichas personas deben evitar estrictamente los lácteos. [ 15 ] [ 16 ] La declaración de la presencia de trazas de leche o productos lácteos en los alimentos no es obligatoria en ningún país, con la excepción de Brasil. [ 12 ] [ 17 ] [ 18 ]

La alergia a la leche afecta entre el 2 % y el 3 % de los bebés y niños pequeños. [ 3 ] [ 19 ] Para reducir el riesgo, se recomienda que los bebés sean amamantados exclusivamente durante al menos cuatro, preferiblemente seis meses, antes de introducir la fórmula de leche de vaca. Si hay antecedentes familiares de alergia a los lácteos, se pueden considerar sustitutos como fórmulas extensamente hidrolizadas, no lácteas o elementales . La fórmula infantil de soja es común, pero entre el 10 y el 15 % de los bebés alérgicos a la leche de vaca también reaccionarán a la soja. La mayoría de los niños superan la alergia a la leche, pero en aproximadamente el 0,4 % la afección persiste hasta la edad adulta. [ 20 ] Se está investigando la inmunoterapia oral , pero su beneficio no está claro. [ 21 ] [ 22 ]

Signos y síntomas

Respuesta rápida y tardía

Las alergias alimentarias pueden clasificarse como de inicio rápido (con síntomas que se manifiestan en minutos o una o dos horas), de inicio tardío (hasta 48 horas) o una combinación de ambas, según los mecanismos implicados. La diferencia radica en los tipos de glóbulos blancos involucrados. Las células B , un subconjunto de glóbulos blancos, sintetizan y secretan rápidamente inmunoglobulina E (IgE), un tipo de anticuerpo que se une a los antígenos , las proteínas extrañas. Por lo tanto, las reacciones inmediatas se describen como mediadas por IgE. Las reacciones tardías implican mecanismos inmunitarios no mediados por IgE, iniciados por células B, células T y otros glóbulos blancos. A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, no existen biomarcadores específicos que circulen en la sangre, y la confirmación de la alergia se logra eliminando el alimento sospechoso de la dieta y determinando si los síntomas desaparecen como resultado. [ 23 ]

Síntomas

Signos y síntomas de la anafilaxia
Signos y síntomas de la anafilaxia

Los síntomas mediados por IgE incluyen: erupción cutánea, urticaria , picazón en la boca, labios, lengua, garganta, ojos, piel u otras áreas, hinchazón de los labios, lengua, párpados o toda la cara, dificultad para tragar , secreción o congestión nasal, voz ronca , sibilancias , dificultad para respirar , diarrea, dolor abdominal, mareo, desmayos, náuseas y vómitos. Los síntomas de las alergias varían de persona a persona y también pueden variar de un incidente a otro. [ 1 ] El peligro alérgico grave puede comenzar cuando se ven afectadas las vías respiratorias o la circulación sanguínea. Las primeras pueden indicarse por sibilancias, obstrucción de las vías respiratorias y cianosis , las segundas por pulso débil, piel pálida y desmayos. Cuando ocurren estos síntomas, la reacción alérgica se llama anafilaxia , [ 1 ] que ocurre cuando los anticuerpos IgE están involucrados y áreas del cuerpo que no están en contacto directo con los alimentos se ven afectadas y muestran síntomas graves. [ 1 ] [ 24 ] Sin tratamiento, esto puede progresar a vasodilatación , una situación de presión arterial baja llamada choque anafiláctico y, muy raramente, la muerte. [ 13 ] [ 24 ]

Reacción al ghee etiquetado como libre de caseína. Esta persona tiene un diagnóstico de alergia a la leche.

Síntomas no mediados por IgE

Para la alergia a la leche, las respuestas no mediadas por IgE son más comunes que las mediadas por IgE. [ 25 ] La presencia de ciertos síntomas, como angioedema o eccema atópico , es más probable que esté relacionada con alergias mediadas por IgE, mientras que las reacciones no mediadas por IgE se manifiestan como síntomas gastrointestinales, sin síntomas cutáneos o respiratorios. [ 23 ] [ 26 ] Dentro de la alergia a la leche de vaca no mediada por IgE, los médicos distinguen entre el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES), la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias (FPIAP) y la enteropatía inducida por proteínas alimentarias (FPE). Los alimentos desencadenantes comunes para todos son la leche de vaca y los alimentos de soja (incluida la fórmula infantil de soja). [ 26 ] [ 27 ] La FPIAP se considera en el extremo más leve del espectro y se caracteriza por heces sanguinolentas intermitentes . La FPE se identifica por diarrea crónica que desaparece cuando se elimina el alimento causante de la dieta. El FPIES puede ser grave y se caracteriza por vómitos persistentes de una a cuatro horas después de la ingestión de un alimento que contiene el alérgeno, llegando incluso a causar letargo. Puede desarrollarse diarrea acuosa y, en ocasiones, sanguinolenta, de cinco a diez horas después de la comida desencadenante, pudiendo provocar deshidratación e hipotensión. Los lactantes que reaccionan a la leche de vaca también pueden reaccionar a la fórmula de soja, y aquellos que reaccionan a la fórmula de soja pueden reaccionar a la leche de vaca. [ 27 ] [ 28 ] Se han establecido guías de consenso internacionales para el diagnóstico y tratamiento del FPIES. [ 28 ]

Mecanismos

Las afecciones causadas por alergias alimentarias se clasifican en tres grupos según el mecanismo de la respuesta alérgica: [ 29 ]

  1. Mediada por IgE (clásica)  : el tipo más común, que se manifiesta como cambios agudos que ocurren poco después de comer y que pueden progresar a anafilaxia.
  2. No mediada por IgE  : se caracteriza por una respuesta inmune que no involucra a la IgE; puede ocurrir horas o días después de comer, lo que complica el diagnóstico.
  3. Mediado por IgE y no mediado por IgE  : un híbrido de los dos tipos anteriores.

Las reacciones alérgicas son respuestas hiperactivas del sistema inmunitario a sustancias generalmente inocuas, como las proteínas de los alimentos. Algunas proteínas desencadenan reacciones alérgicas, mientras que otras no. Una teoría plantea que la resistencia a la digestión se produce cuando las proteínas, en gran parte intactas, llegan al intestino delgado y se activan los glóbulos blancos implicados en las reacciones inmunitarias. [ 30 ] El calor de la cocción degrada estructuralmente las moléculas de proteína, lo que potencialmente las hace menos alergénicas. [ 31 ] Las respuestas alérgicas se pueden dividir en dos fases: una respuesta aguda que se produce inmediatamente después de la exposición a un alérgeno, pero que puede remitir, y una reacción de fase tardía que prolonga los síntomas de la respuesta y provoca un mayor daño tisular . [ 32 ] [ 33 ]

En las primeras etapas de una reacción alérgica aguda, los linfocitos previamente sensibilizados a una proteína o fracción proteica específica reaccionan produciendo rápidamente un tipo particular de anticuerpo conocido como IgE secretada (sIgE), que circula en la sangre y se une a receptores específicos de IgE en la superficie de otros tipos de células inmunes llamadas mastocitos y basófilos . Ambos están involucrados en la respuesta inflamatoria aguda. [ 32 ] Los mastocitos y basófilos activados experimentan un proceso llamado degranulación , durante el cual liberan histamina y otros mediadores químicos inflamatorios ( citoquinas , interleucinas , leucotrienos y prostaglandinas ) en el tejido circundante causando varios efectos sistémicos, como vasodilatación , secreción de moco , estimulación nerviosa y contracción del músculo liso . Esto resulta en secreción nasal , picazón, dificultad para respirar y potencialmente anafilaxia . Dependiendo del individuo, el alérgeno y la vía de introducción, los síntomas pueden ser generalizados (anafilaxia clásica) o localizados en sistemas corporales específicos; el asma se localiza en el sistema respiratorio, mientras que el eccema se localiza en la piel. [ 32 ]

Una vez que los mediadores químicos de la respuesta aguda disminuyen, a menudo pueden producirse respuestas de fase tardía debido a la migración de otros glóbulos blancos, como neutrófilos , linfocitos , eosinófilos y macrófagos , a los sitios de reacción iniciales. Esto suele observarse entre 2 y 24 horas después de la reacción original. [ 33 ] Las citocinas de los mastocitos también pueden desempeñar un papel en la persistencia de los efectos a largo plazo. Las respuestas de fase tardía observadas en el asma son ligeramente diferentes de las observadas en otras respuestas alérgicas, aunque también son causadas por la liberación de mediadores de los eosinófilos. [ 34 ]

Se han identificado seis proteínas alergénicas principales de la leche de vaca: αs1-, αs2-, β- y κ-caseína de las proteínas de caseína y α- lactoalbúmina y β-lactoglobulina de las proteínas del suero . Existe cierta reactividad cruzada con la proteína de soja, particularmente en alergias no mediadas por IgE. El calor puede reducir el potencial alergénico, por lo que los ingredientes lácteos en productos horneados pueden tener menos probabilidades de desencadenar una reacción que la leche o el queso. [ 2 ] Para la alergia a la leche, las respuestas no mediadas por IgE son más comunes que las mediadas por IgE. Las primeras pueden manifestarse como dermatitis atópica y síntomas gastrointestinales, especialmente en bebés y niños pequeños. Algunos presentarán ambos, de modo que un niño podría reaccionar a una prueba de provocación oral con síntomas respiratorios y urticaria (erupción cutánea), seguidos uno o dos días después por un brote de dermatitis atópica y síntomas gastrointestinales, incluyendo diarrea crónica, sangre en las heces, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), estreñimiento, vómitos crónicos y cólicos . [ 2 ]

Diagnóstico

Prueba cutánea de alergia. En caso de reacción positiva, la piel se enrojecerá y se inflamará.

El diagnóstico de alergia a la leche se basa en el historial de reacciones alérgicas de la persona, la prueba cutánea de punción (SPT), la prueba del parche y la medición de la IgE sérica específica para la proteína de la leche. Un resultado negativo en la prueba de IgE no descarta la alergia no mediada por IgE, también conocida como alergia mediada por células. La confirmación se logra mediante pruebas de provocación alimentaria doble ciego controladas con placebo, realizadas por un alergólogo. La SPT y la IgE tienen una sensibilidad de alrededor del 88%, pero una especificidad del 68% y el 48% respectivamente, lo que significa que estas pruebas probablemente detectarán una sensibilidad a la leche, pero también pueden dar falsos positivos para otros alérgenos. [ 4 ]

Se han realizado intentos para identificar respuestas de SPT e IgE lo suficientemente precisas como para evitar la necesidad de confirmación mediante una prueba de provocación oral con alimentos. Una revisión sistemática indicó que, en niños menores de dos años, los puntos de corte para IgE específica o SPT parecen ser más homogéneos y pueden proponerse. En niños mayores, las pruebas fueron menos consistentes. La revisión concluyó: «Ninguno de los puntos de corte propuestos en la literatura puede utilizarse para confirmar definitivamente el diagnóstico de alergia a la leche de vaca, ya sea fresca pasteurizada o horneada». [ 35 ]

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de la alergia a la leche pueden confundirse con otros trastornos que presentan características clínicas similares, como la intolerancia a la lactosa , la gastroenteritis infecciosa , la enfermedad celíaca , la sensibilidad al gluten no celíaca , la enfermedad inflamatoria intestinal , la gastroenteritis eosinofílica y la insuficiencia pancreática , entre otros. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

Intolerancia a la lactosa

Hidrólisis del disacárido lactosa a glucosa y galactosa.

La alergia a la leche es distinta de la intolerancia a la lactosa, que es una sensibilidad alimentaria no alérgica causada por la falta de la enzima lactasa en el intestino delgado para descomponer la lactosa en glucosa y galactosa . La lactosa no absorbida llega al intestino grueso , donde las bacterias residentes la utilizan como combustible, liberando hidrógeno, dióxido de carbono y metano. Estos gases son la causa del dolor abdominal y otros síntomas. [ 36 ] La intolerancia a la lactosa no causa daño al tracto gastrointestinal . [ 39 ] Hay cuatro tipos: primaria, secundaria, del desarrollo y congénita. [ 40 ] La intolerancia primaria a la lactosa es causada por la disminución de los niveles de lactasa debida a la edad. [ 40 ] La intolerancia secundaria a la lactosa resulta de una lesión en el intestino delgado, como por infección, enfermedad celíaca , enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades. [ 40 ] La intolerancia del desarrollo a la lactosa puede ocurrir en bebés prematuros y generalmente mejora en un corto período de tiempo. [ 40 ] La intolerancia congénita a la lactosa es un trastorno genético extremadamente raro en el que se produce poca o ninguna lactasa desde el nacimiento. [ 40 ]

Prevención

La investigación sobre prevención busca determinar la posibilidad de reducir el riesgo de desarrollar una alergia antes de que se manifieste. Las revisiones han concluido que no existe evidencia sólida para recomendar cambios en la dieta de las mujeres embarazadas o lactantes como medio para prevenir el desarrollo de alergia alimentaria en sus bebés. [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] Para las madres de bebés considerados de alto riesgo de desarrollar alergia a la leche de vaca debido a antecedentes familiares, existe cierta evidencia de que la madre lactante que evita los alérgenos puede reducir el riesgo de que el niño desarrolle eccema , pero una revisión Cochrane concluyó que se necesita más investigación. [ 42 ]

Existe cierta evidencia de que la fórmula suplementaria administrada durante las primeras 24 horas de vida de un bebé en el hospital aumenta la incidencia de alergia a la leche de vaca en las madres que luego optan por la lactancia materna exclusiva. [ 44 ]

Las directrices de diversas organizaciones gubernamentales e internacionales recomiendan que, para minimizar el riesgo de alergias, los lactantes sean amamantados exclusivamente durante cuatro a seis meses, pero no parece haber ningún beneficio más allá de los seis meses. [ 43 ] [ 45 ] Si una madre lactante decide comenzar a alimentar con fórmula infantil antes de los cuatro meses, se recomienda utilizar una fórmula que contenga proteínas de leche de vaca. [ 46 ]

Se presenta una consideración diferente cuando existe un historial familiar, ya sea en los padres o en los hermanos mayores, de alergia a la leche. Para evitar la fórmula con proteínas de leche de vaca intactas, el producto puede sustituirse por una que contenga proteínas de leche extensamente hidrolizadas, una fórmula sin lácteos o con aminoácidos libres. El proceso de hidrólisis rompe las proteínas intactas en fragmentos, reduciendo en teoría el potencial alergénico. En 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . aprobó una declaración en la etiqueta para la proteína de suero hidrolizada como hipoalergénica . [ 47 ] Sin embargo, un metaanálisis publicado ese mismo año cuestionó esta afirmación, concluyendo que, basándose en docenas de ensayos clínicos, no había evidencia suficiente para respaldar la afirmación de que una fórmula parcialmente hidrolizada pudiera reducir el riesgo de eccema . [ 48 ] La fórmula de soja es una sustitución común, pero los bebés con alergia a la leche también pueden tener una respuesta alérgica a la fórmula de soja. [ 49 ] La fórmula de arroz hidrolizado es una opción, al igual que las fórmulas a base de aminoácidos , que son más caras . [ 46 ]

Tratamiento

La necesidad de una dieta sin lácteos debe reevaluarse cada seis meses probando productos lácteos de bajo contenido en la "escalera de la leche", como alimentos completamente cocinados que contienen leche en la que las proteínas de la leche se han desnaturalizado , y terminando con queso y leche frescos. [ 3 ] [ 50 ] La desensibilización mediante inmunoterapia oral se considera experimental. [ 51 ]

Los autoinyectores de epinefrina son dispositivos portátiles de dosis única que se utilizan para administrar epinefrina y tratar la anafilaxia.

El tratamiento para la ingestión accidental de productos lácteos por personas alérgicas varía según la sensibilidad de cada persona. Se puede recetar un antihistamínico como la difenhidramina (Benadryl). En ocasiones, se receta prednisona para prevenir una posible reacción de hipersensibilidad tipo I de fase tardía . [ 52 ] Las reacciones alérgicas graves (anafilaxia) pueden requerir tratamiento con una pluma de epinefrina , un dispositivo de inyección diseñado para ser utilizado por personal no sanitario en casos de emergencia. Se requiere una segunda dosis en el 16-35% de los episodios. [ 5 ]

Evitar los lácteos

La mayoría de los pacientes con alergia a la leche consideran necesario evitar estrictamente cualquier producto que contenga ingredientes lácteos [ 15 ] porque la dosis umbral capaz de provocar una reacción alérgica puede ser bastante pequeña, especialmente en lactantes. Se estima que el 5% reacciona a menos de 30 miligramos de proteínas lácteas, y el 1% reacciona a menos de un miligramo. [ 53 ] Una revisión más reciente calculó que la dosis umbral desencadenante de una reacción alérgica en el 1% de las personas (ED01) con alergia confirmada a la leche de vaca es de 0,1  mg de proteína de leche de vaca. [ 54 ]

Más allá de los ingredientes obvios (cualquier cosa con leche, queso, crema, cuajada, mantequilla, ghee o yogur en el nombre), en los países donde el etiquetado de alérgenos es obligatorio, se espera que la lista de ingredientes incluya todos los ingredientes. Se aconseja a los pacientes que siempre lean atentamente las etiquetas de los envases de alimentos, ya que a veces incluso una marca conocida sufre un cambio de ingredientes. [ 55 ] Varias organizaciones sin fines de lucro de alergias alimentarias también recomiendan llevar una "tarjeta de chef" o "tarjeta de alergias" que describa los diversos productos lácteos que una persona evita para comunicar las alergias alimentarias a un chef o gerente de restaurantes. [ 56 ] En los EE. UU., para todos los alimentos excepto carne, aves, productos procesados ​​con huevo y la mayoría de las bebidas alcohólicas, si un ingrediente se deriva de uno de los alérgenos de etiquetado obligatorio, el envase del producto debe mostrar el nombre del alimento entre paréntesis o incluir una declaración separada de, pero adyacente a, la lista de ingredientes que nombre específicamente cada alérgeno. [ 12 ] [ 55 ] [ 57 ] [ 58 ] Los ingredientes proteicos de origen lácteo incluyen caseína , caseinatos, suero y lactoalbúmina , entre otros. [ 55 ] [ 59 ] La FDA de EE. UU. tiene un proceso de retirada de alimentos que contienen ingredientes alergénicos no declarados. [ 60 ] La Universidad de Wisconsin mantiene una lista de alimentos que pueden contener proteínas lácteas, pero que no siempre son obvias por el nombre o el tipo de alimento. [ 59 ] Esta lista contiene los siguientes ejemplos:

Existe una distinción entre "Contiene ___" y "Puede contener ___". La primera se refiere a la adición deliberada a los ingredientes de un alimento y es obligatoria. La segunda aborda la posible introducción involuntaria de ingredientes durante el transporte, el almacenamiento o en la planta de fabricación, y es voluntaria; esto se conoce como etiquetado preventivo de alérgenos. [ 12 ] [ 17 ] [ 55 ]

La leche de otras especies de mamíferos, como cabras y ovejas, no debe usarse como sustituto de la leche de vaca, ya que las proteínas de la leche de otros mamíferos suelen tener reactividad cruzada. [ 61 ] Sin embargo, algunas personas con alergia a la leche de vaca pueden tolerar la leche de cabra o de oveja. La leche de camellos, cerdos, renos, caballos y burros también puede tolerarse en algunos casos. [ 49 ] Se han analizado productos probióticos y se ha descubierto que algunos contienen proteínas de la leche que no siempre se indican en las etiquetas. [ 62 ] [ 63 ]

Reactividad cruzada con la soja

Los lactantes, ya sean alimentados exclusivamente con leche materna o con fórmula infantil, y los niños pequeños pueden ser propensos a una alergia combinada a la proteína de la leche de vaca y de la soja, denominada "intolerancia a la proteína de la leche y la soja" (IPMS). Algunos recomiendan que las madres lactantes suspendan el consumo de alimentos que contengan ingredientes lácteos o de soja. [ 64 ] En contraposición a esta recomendación, una revisión científica publicada afirmó que aún no existía suficiente evidencia en la literatura de ensayos clínicos en humanos para concluir que la evitación de ciertos alimentos por parte de la madre durante la lactancia prevendría o trataría los síntomas alérgicos en los lactantes. [ 42 ]

Una revisión presentó información sobre la alergia a la leche, la alergia a la soja y la reactividad cruzada entre ambas. Se describió que la alergia a la leche se presenta en el 2,2 % al 2,8 % de los lactantes y disminuye con la edad. Se describió que la alergia a la soja se presenta en el 0 % al 0,7 % de los niños pequeños. Según varios estudios citados en la revisión, se determinó que entre el 10 % y el 14 % de los lactantes y niños pequeños con alergia confirmada a la leche de vaca también estaban sensibilizados a la soja y, en algunos casos, presentaban una reacción clínica después de consumir un alimento que contenía soja. La investigación no abordó si la causa eran dos alergias separadas o una reacción cruzada resultante de una similitud en la estructura de la proteína, como ocurre con la leche de vaca y la leche de cabra. [ 49 ] Se recomienda que los lactantes diagnosticados como alérgicos a la fórmula infantil de leche de vaca cambien a una fórmula de proteína extensamente hidrolizada en lugar de una fórmula de proteína entera de soja. [ 49 ] [ 65 ]

Pronóstico

La alergia a la leche suele presentarse en el primer año de vida. La mayoría de los niños superan la alergia a la leche a los diez años. [ 3 ] [ 19 ] Un ensayo clínico a gran escala informó resoluciones del 19 % a los 4 años, del 42 % a los 8 años, del 64 % a los 12 años y del 79 % a los 16 años. [ 8 ] Los niños suelen tolerar mejor la leche como ingrediente en productos horneados en comparación con la leche líquida. Los predictores infantiles de la persistencia en la edad adulta son la anafilaxia, la alta IgE sérica específica para la leche, la respuesta robusta a la prueba cutánea de punción y la ausencia de tolerancia a los alimentos horneados que contienen leche. [ 19 ] La resolución es más probable si la IgE sérica basal es más baja [ 8 ] o si la alergia mediada por IgE está ausente, quedando solo la alergia mediada por células, no mediada por IgE. [ 3 ] Las personas con alergia confirmada a la leche de vaca también pueden presentar una respuesta alérgica a la carne de res, especialmente cuando está poco hecha, debido a la presencia de albúmina sérica bovina. [ 66 ]

En encuestas sobre dieta y salud realizadas por el gobierno de EE. UU. entre 2007 y 2010, se evaluó a 6189 niños de entre 2 y 17 años. En aquellos clasificados como alérgicos a la leche de vaca, el peso, la estatura y el índice de masa corporal promedio fueron significativamente menores que en sus pares no alérgicos. Esto no se observó en niños con otras alergias alimentarias. La evaluación de la dieta mostró una reducción significativa del 23 % en la ingesta de calcio y tendencias casi significativas hacia una menor ingesta de vitamina D y calorías totales. [ 67 ]

Epidemiología

Incidencia y prevalencia son términos comúnmente utilizados para describir la epidemiología de las enfermedades . La incidencia se refiere a los casos recién diagnosticados, que pueden expresarse como casos nuevos por año por millón de personas. La prevalencia es el número de casos vivos, que puede expresarse en términos de casos existentes por millón durante un período de tiempo. [ 68 ] El porcentaje de bebés en países desarrollados con alergia a la leche está entre el 2% y el 3%. Esta estimación es para la alergia basada en anticuerpos; las cifras para la alergia basada en la inmunidad celular son desconocidas. [ 3 ] El porcentaje disminuye a medida que los niños crecen. [ 69 ] Los datos de una encuesta nacional en los EE. UU. recopilados entre 2005 y 2006 mostraron que, a partir de los seis años, el porcentaje con alergia a la leche confirmada por IgE era inferior al 0,4%. [ 20 ] Para todos los grupos de edad, una revisión realizada en Europa estimó que el 0,6% tenía alergia a la leche. [ 9 ]

Regulación

La alergia a los lácteos fue una de las primeras alergias alimentarias registradas. Un antiguo texto médico griego atribuido al doctor Hipócrates ( c. 460 – c. 370 a. C.) señala que algunos alimentos son perjudiciales para ciertas personas pero no para otras, y «…el queso no perjudica a todos por igual; algunos pueden comerlo hasta saciarse sin el menor daño, es más, aquellos a quienes les sienta bien se fortalecen maravillosamente con él. Otros se ven perjudicados». El texto intenta explicar la reacción al queso en términos del humorismo hipocrático , afirmando que algunas constituciones son naturalmente «hostiles al queso, y [se] activan y se incitan a la acción bajo su influencia». [ 70 ]

Con la aprobación de las leyes de etiquetado obligatorio, la concienciación sobre las alergias alimentarias ha aumentado, con repercusiones en la calidad de vida de los niños, sus padres y sus cuidadores directos. [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ] En EE. UU., la Ley de Etiquetado de Alérgenos Alimentarios y Protección del Consumidor de 2004 (FALCPA) exige la divulgación de información sobre alérgenos en los envases de alimentos , y muchos restaurantes han añadido advertencias sobre alérgenos a sus menús. Los sistemas escolares mantienen protocolos sobre los alimentos que no se pueden introducir en el centro. A pesar de todas estas precauciones, las personas con alergias graves deben tener presente que la exposición accidental puede ocurrir en los hogares de otras personas, en la escuela o en restaurantes. [ 75 ]

Regulación del etiquetado

Un ejemplo de "PUEDE CONTENER TRAZAS DE..." como medio para enumerar cantidades traza de alérgenos en un producto alimenticio debido a la contaminación cruzada durante la fabricación.

En respuesta al riesgo que ciertos alimentos representan para las personas con alergias alimentarias, algunos países han implementado leyes de etiquetado que exigen que los productos alimenticios informen claramente a los consumidores si contienen alérgenos principales o subproductos de alérgenos entre los ingredientes añadidos intencionalmente a los alimentos. Sin embargo, las leyes de etiquetado no exigen la declaración de la presencia de cantidades traza en el producto final como consecuencia de la contaminación cruzada, excepto en Brasil. [ 11 ] [ 12 ] [ 14 ] [ 17 ] [ 55 ] [ 57 ] [ 58 ] [ 18 ]

Ingredientes añadidos intencionadamente

En EE. UU., la FALCPA exige que las empresas indiquen en la etiqueta si un producto alimenticio envasado contiene un alérgeno alimentario principal añadido intencionalmente: leche de vaca, cacahuetes, huevos, mariscos, pescado, frutos secos, soja y trigo. [ 11 ] Esta lista se originó en 1999 de la Comisión del Codex Alimentarius de la Organización Mundial de la Salud . [ 17 ] Para cumplir con los requisitos de etiquetado de la FALCPA, si un ingrediente se deriva de uno de los alérgenos que requieren etiquetado, entonces debe tener su "nombre de origen alimentario" entre paréntesis, por ejemplo, "Caseína (leche)", o como alternativa, debe haber una declaración separada pero adyacente a la lista de ingredientes: "Contiene leche" (y cualquier otro de los alérgenos con etiquetado obligatorio). [ 11 ] [ 55 ] El listado de productos lácteos también es obligatorio en la Unión Europea y en más de una docena de otros países. [ 14 ] [ 17 ]

En 2025, la FDA emitió una guía sobre la FALCPA que extiende los requisitos de etiquetado a la leche de cabra, oveja y otros rumiantes, además de la leche de vaca. Para los rumiantes que no son vacas, las etiquetas de ingredientes deben incluir el nombre del animal de origen ("leche de cabra", por ejemplo). [ 76 ]

La FALCPA se aplica a los alimentos envasados ​​regulados por la FDA, que no incluye aves de corral, la mayoría de las carnes, ciertos productos de huevo y la mayoría de las bebidas alcohólicas. [ 12 ] Sin embargo, algunos productos procesados ​​de carne, aves de corral y huevo pueden contener ingredientes alergénicos, como proteínas de leche añadidas. Estos productos están regulados por el Servicio de Inocuidad e Inspección de Alimentos (FSIS), que exige que cualquier ingrediente se declare en el etiquetado solo por su nombre común o habitual. Ni la identificación del origen de un ingrediente específico en una declaración entre paréntesis ni el uso de declaraciones para alertar sobre la presencia de ingredientes específicos, como "Contiene: leche", son obligatorios según el FSIS. [ 57 ] [ 58 ] La FALCPA tampoco se aplica a los alimentos preparados en restaurantes. [ 11 ] [ 77 ]

Cantidades mínimas como resultado de la contaminación cruzada.

El valor del etiquetado de alérgenos, más allá de los ingredientes intencionales, es controvertido. Esto se refiere al etiquetado de ingredientes presentes involuntariamente como consecuencia de la contaminación cruzada en cualquier punto de la cadena alimentaria (durante el transporte, almacenamiento o manipulación de materias primas, debido al uso compartido de equipos para el procesamiento y envasado, etc.). [ 12 ] [ 17 ] Los expertos en este campo proponen que, para que el etiquetado de alérgenos sea útil para los consumidores y los profesionales de la salud que los asesoran y tratan, idealmente debería existir un acuerdo sobre qué alimentos requieren etiquetado, cantidades umbral por debajo de las cuales el etiquetado podría no tener sentido y la validación de métodos de detección de alérgenos para analizar y, potencialmente, retirar del mercado los alimentos que hayan sido contaminados deliberada o inadvertidamente. [ 78 ] [ 79 ]

Las normas de etiquetado se han modificado para establecer el etiquetado obligatorio de ingredientes, además del etiquetado voluntario, denominado etiquetado preventivo de alérgenos (PAL), también conocido como declaraciones de "puede contener", para la posible contaminación cruzada inadvertida en cantidades traza durante la producción [ 17 ] [ 80 ] El etiquetado PAL puede resultar confuso para los consumidores, especialmente porque puede haber muchas variaciones en la redacción de la advertencia. [ 80 ] [ 81 ] A partir de 2014PAL está regulado únicamente en Suiza, Japón, Argentina y Sudáfrica. Argentina decidió prohibir el etiquetado preventivo de alérgenos desde 2010 y, en su lugar, responsabiliza al fabricante de controlar el proceso de fabricación y etiquetar solo aquellos ingredientes alergénicos conocidos en los productos. Sudáfrica no permite el uso de PAL, excepto cuando los fabricantes demuestran la posible presencia de alérgenos debido a la contaminación cruzada a través de una evaluación de riesgos documentada a pesar del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación . [ 17 ] En Australia y Nueva Zelanda, existe una recomendación para que PAL sea reemplazado por la guía de VITAL 2.0 (Vital Incidental Trace Allergen Labelling). Una revisión identificó "la dosis desencadenante de una reacción alérgica en el 1% de la población" como 0,01  mg para la leche de vaca. Esta dosis de referencia umbral (y resultados similares para el huevo, el cacahuete y otras proteínas) proporcionará a los fabricantes de alimentos una guía para desarrollar el etiquetado preventivo y dará a los consumidores una mejor idea de lo que podría estar accidentalmente en un producto alimenticio más allá de "puede contener". [ 54 ] [ 82 ] VITAL 2.0 fue desarrollado por la Oficina de Alérgenos, una organización no gubernamental patrocinada por la industria alimentaria. [ 83 ] La UE ha iniciado un proceso para crear regulaciones de etiquetado para la contaminación no intencional, pero no se espera que se publiquen antes de 2024. [ 84 ]

La falta de cumplimiento de las normas de etiquetado también es un problema. Por ejemplo, la FDA documentó la omisión de incluir la leche como ingrediente en las tabletas de chocolate negro . La FDA analizó 94 tabletas de chocolate negro para detectar la presencia de leche. Solo seis la incluían como ingrediente, pero de las 88 restantes, la FDA descubrió que 51 contenían proteínas de leche. Muchas de ellas tenían la etiqueta PAL, como "puede contener lácteos". Otras afirmaban ser "sin lácteos" o " veganas ", pero aun así dieron positivo en la prueba de proteínas de leche de vaca. [ 85 ]

En Brasil, desde abril de 2016, la declaración de la posibilidad de contaminación cruzada es obligatoria cuando el producto no contiene intencionalmente ningún alimento alergénico ni sus derivados, pero las Buenas Prácticas de Manufactura y las medidas de control de alérgenos adoptadas no son suficientes para prevenir la presencia de trazas accidentales. La leche de todas las especies de mamíferos se incluye entre estos alimentos alergénicos. [ 18 ]

Sociedad y cultura

El miedo a ciertos alimentos tiene un impacto significativo en la calidad de vida. [ 73 ] [ 74 ] Para los niños con alergias, su calidad de vida también se ve afectada por las acciones de sus compañeros. Se ha observado un aumento en la incidencia del acoso escolar , que puede incluir amenazas o actos deliberados para obligar a los niños alérgicos a entrar en contacto con alimentos que deben evitar o la contaminación intencional de alimentos libres de alérgenos. [ 86 ]

Investigación

La desensibilización , que es un proceso lento de consumo de pequeñas cantidades de la proteína alergénica hasta que el cuerpo puede tolerar una exposición más significativa, produce una reducción de los síntomas o incluso la remisión de la alergia en algunas personas y se está explorando para el tratamiento de la alergia a la leche. [ 87 ] Esto se llama inmunoterapia oral (ITO). La inmunoterapia sublingual , en la que la proteína alergénica se mantiene en la boca debajo de la lengua, ha sido aprobada para las alergias al pasto y a la ambrosía , pero aún no para los alimentos. [ 88 ] [ 89 ] La desensibilización oral para la alergia a la leche de vaca parece ser relativamente segura y puede ser efectiva, sin embargo, se requieren más estudios para comprender la respuesta inmune general y siguen abiertas las preguntas sobre la duración de la desensibilización. [ 3 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 51 ]

Existen investigaciones —no específicas sobre la alergia a la leche— sobre el uso de probióticos , prebióticos y la combinación de ambos ( simbióticos ) como tratamiento o prevención de alergias en lactantes y niños. Según las revisiones, parece haber un beneficio terapéutico para el eccema, [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] pero no para el asma, las sibilancias ni la rinoconjuntivitis . [ 91 ] [ 93 ] Varias revisiones concluyeron que la evidencia es suficiente para recomendarlo en la práctica clínica. [ 92 ] [ 94 ] [ 95 ]

Véase también

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