Dieta cetogénica

Los médicos de la antigua Grecia trataban enfermedades, incluida la epilepsia, modificando la dieta de sus pacientes. Un tratado temprano del Corpus Hipocrático , Sobre la enfermedad sagrada , aborda esta enfermedad; data de alrededor del 400 a . C. Su autor argumentó en contra de la opinión predominante de que la epilepsia tenía un origen y una cura sobrenaturales, y propuso que la terapia dietética tenía una base racional y física. ^{[ Nota 3 ]} En la misma colección, el autor de Epidemias describe el caso de un hombre cuya epilepsia se curó tan rápidamente como había aparecido, mediante la abstinencia total de alimentos y bebidas. ^{[ Nota 4 ]} El médico real Erasístrato declaró: «Quien tenga tendencia a la epilepsia debe ayunar sin piedad y recibir raciones escasas». ^{[ Nota 5 ]} Galeno creía que una «dieta atenuante» ^{[ Nota 6 ]} podría proporcionar una cura en casos leves y ser útil en otros. ^{[ 11 ]}

El primer estudio moderno sobre el ayuno como tratamiento para la epilepsia se realizó en Francia en 1911. ^{[ 12 ]} Veinte pacientes con epilepsia de todas las edades fueron "desintoxicados" mediante una dieta vegetariana baja en calorías, combinada con periodos de ayuno y purga. Dos se beneficiaron enormemente, pero la mayoría no logró mantener el cumplimiento de las restricciones impuestas. La dieta mejoró las capacidades mentales de los pacientes, a diferencia de su medicación, el bromuro de potasio , que les provocaba embotamiento mental. ^{[ 13 ]}

Por esta época, Bernarr Macfadden , un exponente estadounidense de la cultura física , popularizó el uso del ayuno para recuperar la salud. Su discípulo, el médico osteópata Dr. Hugh William Conklin de Battle Creek, Michigan , comenzó a tratar a sus pacientes con epilepsia recomendándoles el ayuno. Conklin conjeturó que las crisis epilépticas se producían cuando una toxina, secretada por las placas de Peyer en los intestinos, se liberaba al torrente sanguíneo. Recomendó un ayuno de 18 a 25  días para permitir que esta toxina se disipara. Probablemente, Conklin trató a cientos de pacientes con epilepsia con su "dieta de agua" y se jactaba de una tasa de curación del 90% en niños, que descendía al 50% en adultos. Un análisis posterior de los historiales clínicos de Conklin mostró que el 20% de sus pacientes lograron la remisión de las crisis y el 50% experimentaron alguna mejoría. ^{[ 10 ]}

La terapia de ayuno de Conklin fue adoptada por neurólogos en la práctica clínica habitual. En 1916, el Dr. McMurray escribió al New York Medical Journal afirmando haber tratado con éxito a pacientes con epilepsia mediante un ayuno, seguido de una dieta sin almidón ni azúcar, desde 1912. En 1921, el destacado endocrinólogo Henry Rawle Geyelin presentó sus experiencias en la convención de la Asociación Médica Estadounidense . Había presenciado el éxito de Conklin de primera mano e intentó reproducir los resultados en 36 de sus propios pacientes. Obtuvo resultados similares a pesar de haber estudiado a los pacientes durante un breve período. Estudios posteriores en la década de 1920 indicaron que las convulsiones generalmente reaparecían después del ayuno. Charles P. Howland , padre de uno de los pacientes que se beneficiaron del tratamiento de Conklin y un acaudalado abogado corporativo de Nueva York, le regaló a su hermano John Elias Howland 5000 dólares para que estudiara la "cetosis por inanición". Como profesor de pediatría en el Hospital Johns Hopkins , John E. Howland utilizó el dinero para financiar la investigación realizada por el neurólogo Stanley Cobb y su asistente William G. Lennox . ^{[ 10 ]}

En 1921, Rollin Turner Woodyatt revisó la investigación sobre dieta y diabetes . Informó que tres compuestos hidrosolubles, β-hidroxibutirato , acetoacetato y acetona (conocidos colectivamente como cuerpos cetónicos ), eran producidos por el hígado en personas sanas cuando estaban en ayunas o si consumían una dieta muy baja en carbohidratos y alta en grasas. ^{[ 10 ]} El Dr. Russell Morse Wilder , de la Clínica Mayo , se basó en esta investigación y acuñó el término "dieta cetogénica" para describir una dieta que producía un alto nivel de cuerpos cetónicos en la sangre ( cetonemia ) debido a un exceso de grasa y una falta de carbohidratos. Wilder esperaba obtener los beneficios del ayuno en una terapia dietética que pudiera mantenerse indefinidamente. Su ensayo con algunos pacientes con epilepsia en 1921 fue el primer uso de la dieta cetogénica como tratamiento para la epilepsia. ^{[ 10 ]}

La colega de Wilder, la pediatra Mynie Gustav Peterman , formuló posteriormente la dieta clásica, con una proporción de un gramo de proteína por kilogramo de peso corporal en niños, 10-15  g de carbohidratos al día y el resto de las calorías provenientes de grasas. El trabajo de Peterman en la década de 1920 estableció las técnicas para la inducción y el mantenimiento de la dieta. Peterman documentó efectos positivos (mejora del estado de alerta, el comportamiento y el sueño) y efectos adversos (náuseas y vómitos debido al exceso de cetosis). La dieta demostró ser muy exitosa en niños: Peterman informó en 1925 que el 95% de 37 pacientes jóvenes habían mejorado el control de las convulsiones con la dieta y el 60% quedaron libres de convulsiones. Para 1930, la dieta también se había estudiado en 100 adolescentes y adultos. Clifford Joseph Barborka Sr., también de la Clínica Mayo, informó que el 56% de esos pacientes mayores mejoraron con la dieta y el 12% quedaron libres de convulsiones. Aunque los resultados en adultos son similares a los de estudios modernos en niños, no se compararon tan bien con los de estudios contemporáneos. Barborka concluyó que los adultos eran los menos propensos a beneficiarse de la dieta, y el uso de la dieta cetogénica en adultos no se volvió a estudiar hasta 1999. ^{[ 10 ] [ 14 ]}

Durante las décadas de 1920 y 1930, cuando los únicos fármacos anticonvulsivos eran los bromuros sedantes (descubiertos en 1857) y el fenobarbital (1912), la dieta cetogénica se utilizaba y estudiaba ampliamente. Esto cambió en 1938 cuando H. Houston Merritt Jr. y Tracy Putnam descubrieron la fenitoína (Dilantin), y el enfoque de la investigación se desplazó hacia el descubrimiento de nuevos fármacos. Con la introducción del valproato sódico en la década de 1970, los neurólogos dispusieron de fármacos eficaces para una amplia gama de síndromes epilépticos y tipos de crisis. El uso de la dieta cetogénica, para entonces restringido a casos difíciles como el síndrome de Lennox-Gastaut , disminuyó aún más. ^{[ 10 ]}

En la década de 1960, se descubrió que los triglicéridos de cadena media (TCM) producían más cuerpos cetónicos por unidad de energía que las grasas dietéticas normales (que son principalmente triglicéridos de cadena larga). ^{[ 15 ]} Los TCM se absorben de manera más eficiente y se transportan rápidamente al hígado a través del sistema porta hepático en lugar del sistema linfático . ^{[ 16 ]} Las severas restricciones de carbohidratos de la dieta cetogénica clásica dificultaban a los padres la preparación de comidas apetitosas que sus hijos toleraran. En 1971, Peter Huttenlocher ideó una dieta cetogénica en la que aproximadamente el 60% de las calorías provenían del aceite de TCM, lo que permitía una mayor cantidad de proteínas y hasta tres veces más carbohidratos que la dieta cetogénica clásica. El aceite se mezclaba con al menos el doble de su volumen de leche desnatada, se enfriaba y se tomaba a sorbos durante la comida o se incorporaba a los alimentos. Lo probó en 12 niños y adolescentes con convulsiones intratables. La mayoría de los niños mejoraron tanto en el control de las convulsiones como en el estado de alerta, resultados similares a los de la dieta cetogénica clásica. Los trastornos gastrointestinales fueron un problema, lo que llevó a un paciente a abandonar la dieta, pero las comidas eran más fáciles de preparar y los niños las aceptaban mejor. ^{[ 15 ]} La dieta MCT reemplazó la dieta cetogénica clásica en muchos hospitales, aunque algunos idearon dietas que eran una combinación de ambas. ^{[ 10 ]}

La dieta cetogénica alcanzó notoriedad en los medios estadounidenses en octubre de 1994, cuando el programa de televisión Dateline de la NBC informó sobre el caso de Charlie Abrahams, hijo del productor de Hollywood Jim Abrahams . El niño de dos años padecía epilepsia, la cual no había sido controlada con terapias convencionales ni alternativas. Abrahams descubrió una referencia a la dieta cetogénica en una guía para padres sobre epilepsia y llevó a Charlie al Hospital Johns Hopkins , donde John M. Freeman seguía ofreciendo dicha terapia. Con esta dieta, la epilepsia de Charlie se controló rápidamente y su desarrollo se reanudó. Esto inspiró a Abrahams a crear la Fundación Charlie para promover la dieta y financiar la investigación. ^{[ 10 ]} En 1994 se inició un estudio prospectivo multicéntrico; los resultados se presentaron a la Sociedad Americana de Epilepsia en 1996 y se publicaron ^{[ 17 ]} en 1998. A raíz de esto, se produjo un gran interés científico en la dieta. En 1997, Abrahams produjo una película dramática para televisión, ...First Do No Harm , protagonizada por Meryl Streep, en la que la epilepsia intratable de un niño pequeño se trata con éxito mediante la dieta cetogénica. ^{[ 1 ]}

Para 2007, la dieta cetogénica estaba disponible en aproximadamente 75 centros de 45 países, y se utilizaban variantes menos restrictivas, como la dieta Atkins modificada, especialmente entre niños mayores y adultos. La dieta cetogénica también se estaba investigando para el tratamiento de una amplia variedad de trastornos además de la epilepsia. ^{[ 1 ]}

Los primeros estudios reportaron altas tasas de éxito; en un estudio de 1925, el 60% de los pacientes quedaron libres de convulsiones y otro 35% experimentó una reducción del 50% en la frecuencia de las mismas. Estos estudios generalmente examinaron una cohorte de pacientes tratados recientemente por el médico (un estudio retrospectivo ) y seleccionaron a aquellos que habían mantenido con éxito las restricciones dietéticas. Sin embargo, estos estudios son difíciles de comparar con los ensayos modernos. Una razón es que estos ensayos antiguos sufrieron un sesgo de selección , ya que excluyeron a los pacientes que no pudieron iniciar o mantener la dieta y, por lo tanto, seleccionaron a aquellos que generarían mejores resultados. Para intentar controlar este sesgo, el diseño de los estudios modernos prefiere una cohorte prospectiva (los pacientes del estudio se eligen antes de que comience la terapia) en la que los resultados se presentan para todos los pacientes, independientemente de si iniciaron o completaron el tratamiento (conocido como análisis por intención de tratar ). ^{[ 21 ]}

Otra diferencia entre los estudios antiguos y los más recientes es que el tipo de pacientes tratados con la dieta cetogénica ha cambiado con el tiempo. Cuando se desarrolló y utilizó por primera vez, la dieta cetogénica no era un tratamiento de último recurso; en cambio, los niños en los estudios modernos ya habían probado y fracasado con varios fármacos anticonvulsivos, por lo que se puede suponer que tienen una epilepsia más difícil de tratar. Los estudios antiguos y modernos también difieren porque el protocolo de tratamiento ha cambiado. En los protocolos antiguos, la dieta se iniciaba con un ayuno prolongado , diseñado para perder entre un 5 % y un 10 % del peso corporal , y restringía severamente la ingesta calórica. Las preocupaciones sobre la salud y el crecimiento infantil llevaron a una relajación de las restricciones de la dieta. ^{[ 21 ]} La restricción de líquidos fue una característica de la dieta en el pasado, pero esto conllevaba un mayor riesgo de estreñimiento y cálculos renales, y ya no se considera beneficioso. ^{[ 18 ]}

Un estudio con un diseño prospectivo de intención de tratar fue publicado en 1998 por un equipo del Hospital Johns Hopkins ^{[ 22 ]} y seguido por un informe publicado en 2001. ^{[ 23 ]} Como en la mayoría de los estudios sobre la dieta cetogénica, no se utilizó un grupo de control (pacientes que no recibieron el tratamiento). El estudio incluyó a 150 niños. Después de tres meses, el 83% de ellos seguían con la dieta, el 26% había experimentado una buena reducción de las convulsiones, el 31% había tenido una excelente reducción y el 3% estaba libre de convulsiones. ^{[ Nota 7 ]} A los 12 meses, el 55% seguía con la dieta, el 23% tuvo una buena respuesta, el 20% tuvo una excelente respuesta y el 7% estaba libre de convulsiones. Aquellos que habían interrumpido la dieta en esta etapa lo hicieron porque era ineficaz, demasiado restrictiva o debido a una enfermedad, y la mayoría de los que continuaron se estaban beneficiando de ella. El porcentaje de quienes seguían la dieta a los dos, tres y cuatro años fue del 39%, 20% y 12%, respectivamente. Durante este período, la razón más común para suspender la dieta fue que los niños habían dejado de tener convulsiones o habían mejorado significativamente. A los cuatro años, el 16% de los 150 niños originales había experimentado una buena reducción en la frecuencia de las convulsiones, el 14% una excelente reducción y el 13% estaba libre de convulsiones, aunque estas cifras incluyen a muchos que ya no seguían la dieta. Quienes permanecieron en la dieta después de este período generalmente no estaban libres de convulsiones, pero habían tenido una excelente respuesta. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Es posible combinar los resultados de varios estudios pequeños para obtener evidencia más sólida que la que se obtiene de cada estudio por separado; este método estadístico se conoce como metaanálisis . Uno de los cuatro análisis de este tipo, realizado en 2006, examinó 19 estudios con un total de 1084 pacientes. ^{[ 25 ]} Concluyó que un tercio logró una excelente reducción en la frecuencia de las crisis epilépticas y la mitad de los pacientes lograron una buena reducción. ^{[ 18 ]}

Una revisión sistemática de Cochrane de 2018 encontró y analizó once ensayos controlados aleatorizados de dieta cetogénica en personas con epilepsia para quienes los medicamentos no lograron controlar sus convulsiones. ^{[ 2 ]} Seis de los ensayos compararon un grupo asignado a una dieta cetogénica con un grupo no asignado a una. Los otros ensayos compararon tipos de dietas o formas de introducirlas para hacerlas más tolerables. ^{[ 2 ]} En el ensayo más grande de la dieta cetogénica con un control sin dieta, ^{[ 16 ]} casi el 38% de los niños y jóvenes tuvieron la mitad o menos de convulsiones con la dieta en comparación con el 6% en el grupo no asignado a la dieta. Dos grandes ensayos de la Dieta Atkins Modificada en comparación con un control sin dieta tuvieron resultados similares, con más del 50% de los niños teniendo la mitad o menos de convulsiones con la dieta en comparación con alrededor del 10% en el grupo de control. ^{[ 2 ]}

Una revisión sistemática realizada en 2018 analizó 16 estudios sobre la dieta cetogénica en adultos. Concluyó que el tratamiento se estaba popularizando en este grupo de pacientes, que su eficacia era similar a la observada en niños y que los efectos secundarios eran relativamente leves. Sin embargo, muchos pacientes abandonaron la dieta por diversas razones, y la calidad de la evidencia era inferior a la de los estudios realizados en niños. Entre los problemas de salud se incluyen niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad , colesterol total alto y pérdida de peso . ^{[ 26 ]}

El protocolo del Hospital Johns Hopkins para iniciar la dieta cetogénica clásica ha sido ampliamente adoptado. ^{[ 44 ]} Consiste en una consulta con el paciente y sus cuidadores y, posteriormente, una breve hospitalización. ^{[ 21 ]} Debido al riesgo de complicaciones durante el inicio de la dieta cetogénica, la mayoría de los centros la inician bajo estricta supervisión médica en el hospital. ^{[ 19 ]}

En la consulta inicial, se evalúa a los pacientes para detectar afecciones que puedan contraindicar la dieta. Se obtiene un historial dietético y se seleccionan los parámetros de la dieta: la proporción cetogénica de grasas con respecto a la combinación de proteínas y carbohidratos, ^{[ Nota 8 ]} los requerimientos calóricos y la ingesta de líquidos. ^{[ 21 ]}

El día anterior al ingreso hospitalario, se puede disminuir la proporción de carbohidratos en la dieta y el paciente comienza el ayuno después de la cena. ^{[ 21 ]} Al ingreso, solo se permiten líquidos sin calorías ni cafeína ^{[ 39 ]} hasta la cena, que consiste en " ponche de huevo " ^{[ Nota 9 ]} restringido a un tercio de las calorías típicas de una comida. El desayuno y el almuerzo siguientes son similares, y al segundo día, la cena de "ponche de huevo" aumenta a dos tercios del contenido calórico de una comida típica. Al tercer día, la cena contiene la cuota calórica completa y es una comida cetogénica estándar (no "ponche de huevo"). Después de un desayuno cetogénico el cuarto día, el paciente recibe el alta. Siempre que sea posible, los medicamentos actuales del paciente se cambian a formulaciones sin carbohidratos. ^{[ 21 ]}

Durante la hospitalización, se controlan los niveles de glucosa varias veces al día y se vigila al paciente para detectar signos de cetosis sintomática (que puede tratarse con una pequeña cantidad de zumo de naranja). La falta de energía y el letargo son comunes, pero desaparecen en dos semanas. ^{[ 17 ]} Los padres asisten a clases durante los tres primeros días completos, que abarcan nutrición, manejo de la dieta, preparación de comidas, cómo evitar el azúcar y cómo afrontar la enfermedad. ^{[ 21 ]} El nivel de educación y compromiso parental requerido es mayor que con la medicación. ^{[ 45 ]}

Son comunes las variaciones del protocolo Johns Hopkins. El inicio puede realizarse en clínicas ambulatorias en lugar de requerir hospitalización. A menudo, no se utiliza el ayuno inicial (el ayuno aumenta el riesgo de acidosis , hipoglucemia y pérdida de peso). En lugar de aumentar el tamaño de las comidas durante los tres días de inicio, algunas instituciones mantienen el tamaño de las comidas, pero modifican la proporción cetogénica de 2:1 a 4:1. ^{[ 19 ]}

Para los pacientes que se benefician, la mitad logra una reducción de las crisis epilépticas en cinco días (si la dieta comienza con un ayuno inicial de uno o dos días), tres cuartas partes logran una reducción en dos semanas y el 90 % logra una reducción en 23 días. Si la dieta no comienza con un ayuno, el tiempo para que la mitad de los pacientes logre una mejoría es mayor (dos semanas), pero las tasas de reducción de las crisis epilépticas a largo plazo no se ven afectadas. ^{[ 45 ]} Se recomienda a los padres que continúen con la dieta durante al menos tres meses antes de tomar cualquier decisión final sobre su eficacia. ^{[ 19 ]}

Después del inicio, el niño visita regularmente la clínica ambulatoria del hospital donde es visto por el dietista y el neurólogo, y se realizan varias pruebas y exámenes. Estos se realizan cada tres meses durante el primer año y luego cada seis meses a partir de entonces. Los bebés menores de un año son vistos con más frecuencia, con la visita inicial después de solo dos a cuatro semanas. ^{[ 46 ]} Es necesario un período de ajustes menores para asegurar que se mantenga la cetosis constante y para adaptar mejor los planes de alimentación al paciente. Este ajuste fino generalmente se hace por teléfono con el dietista del hospital ^{[ 21 ]} e incluye cambiar el número de calorías, alterar la proporción cetogénica o agregar algunos aceites MCT o de coco a una dieta clásica. ^{[ 18 ]} Los niveles de cetonas en orina se controlan diariamente para detectar si se ha alcanzado la cetosis y para confirmar que el paciente está siguiendo la dieta, aunque el nivel de cetonas no se correlaciona con un efecto anticonvulsivo. ^{[ 21 ]} Esto se realiza utilizando tiras reactivas para cetonas que contienen nitroprusiato , las cuales cambian de color de rosa beige a granate en presencia de acetoacetato (uno de los tres cuerpos cetónicos). ^{[ 47 ]}

Un aumento transitorio en la frecuencia de las convulsiones puede ocurrir durante una enfermedad o si los niveles de cetonas fluctúan. La dieta puede modificarse si la frecuencia de las convulsiones se mantiene alta o si el niño está perdiendo peso. ^{[ 21 ]} La pérdida del control de las convulsiones puede provenir de fuentes inesperadas. Incluso los alimentos "sin azúcar" pueden contener carbohidratos como maltodextrina , sorbitol , almidón y fructosa . El contenido de sorbitol de las lociones bronceadoras y otros productos para el cuidado de la piel puede ser lo suficientemente alto como para que algunos se absorban a través de la piel y, por lo tanto, anulen la cetosis. ^{[ 33 ]}

Aproximadamente el 20 % de los niños que siguen la dieta cetogénica logran estar libres de convulsiones, y muchos pueden reducir el uso de medicamentos anticonvulsivos o eliminarlos por completo. ^{[ 18 ]} Generalmente, alrededor de los dos años de dieta, o después de seis meses sin convulsiones, la dieta puede suspenderse gradualmente durante dos o tres meses. Esto se hace reduciendo la proporción cetogénica hasta que ya no se detecte cetosis urinaria y luego eliminando todas las restricciones calóricas. ^{[ 48 ]} Este momento y método de suspensión imita el de la terapia con medicamentos anticonvulsivos en niños, cuando el niño ya no presenta convulsiones. Cuando la dieta es necesaria para tratar ciertas enfermedades metabólicas, la duración será mayor. La duración total de la dieta depende del equipo médico que administra la dieta cetogénica y de los padres; se han estudiado duraciones de hasta 12 años y se ha demostrado que son beneficiosas. ^{[ 46 ]}

Los niños que interrumpen la dieta tras lograr la remisión de las crisis epilépticas tienen aproximadamente un 20 % de riesgo de que estas reaparezcan. El tiempo transcurrido hasta la recurrencia es muy variable, pero el promedio es de dos años. Este riesgo de recurrencia se compara con el 10 % de la cirugía resectiva (en la que se extirpa parte del cerebro) y el 30-50 % de la terapia anticonvulsiva. De quienes sufren una recurrencia, poco más de la mitad pueden recuperar la remisión de las crisis con anticonvulsivos o retomando la dieta cetogénica. La recurrencia es más probable si, a pesar de la remisión de las crisis, un electroencefalograma muestra espigas epileptiformes, que indican actividad epiléptica en el cerebro, pero por debajo del nivel que provoca una crisis. La recurrencia también es probable si una resonancia magnética muestra anomalías focales (por ejemplo, como en niños con esclerosis tuberosa ). Estos niños pueden permanecer en la dieta durante más tiempo que el promedio, y los niños con esclerosis tuberosa que logran la remisión de las crisis podrían seguir la dieta cetogénica indefinidamente. ^{[ 48 ]}

La dieta cetogénica es calculada por un dietista para cada niño. La edad, el peso, los niveles de actividad, la cultura y las preferencias alimentarias influyen en el plan de alimentación. Primero, los requerimientos energéticos se establecen en el 80-90% de las cantidades diarias recomendadas (CDR) para la edad del niño (la dieta alta en grasas requiere menos energía para su procesamiento que una dieta típica alta en carbohidratos). Los niños muy activos o aquellos con espasticidad muscular requieren más energía alimentaria que esta; los niños inmóviles requieren menos. La proporción cetogénica de la dieta compara el peso de la grasa con el peso combinado de carbohidratos y proteínas. Esta proporción suele ser de 4:1, pero los niños menores de 18  meses, mayores de 12  años o con obesidad pueden comenzar con una proporción de 3:1. La grasa es rica en energía, con 9  kcal/g (38  kJ/g) en comparación con 4  kcal/g (17  kJ/g) para los carbohidratos o las proteínas, por lo que las porciones en la dieta cetogénica son más pequeñas de lo normal. La cantidad de grasa en la dieta se puede calcular a partir de los requerimientos energéticos totales y la proporción cetogénica elegida. A continuación, se ajustan los niveles de proteína para permitir el crecimiento y el mantenimiento corporal, y se sitúan en torno a 1  g de proteína por cada kg de peso corporal. Por último, la cantidad de carbohidratos se establece según la cantidad disponible manteniendo la proporción elegida. Cualquier carbohidrato presente en medicamentos o suplementos debe restarse de esta cantidad. La cantidad diaria total de grasa, proteína y carbohidratos se distribuye uniformemente entre las comidas. ^{[ 39 ]}

Se puede utilizar un programa informático como KetoCalculator para ayudar a generar recetas. ^{[ 49 ]} Las comidas suelen tener cuatro componentes: nata para montar , un alimento rico en proteínas (normalmente carne), una fruta o verdura y una grasa como mantequilla, aceite vegetal o mayonesa. Solo se permiten frutas y verduras bajas en carbohidratos, lo que excluye plátanos, patatas, guisantes y maíz. Las frutas adecuadas se dividen en dos grupos según la cantidad de carbohidratos que contienen, y las verduras se dividen de forma similar en dos grupos. Los alimentos dentro de cada uno de estos cuatro grupos se pueden sustituir libremente para permitir la variación sin necesidad de recalcular el tamaño de las porciones. Por ejemplo, el brócoli cocido, las coles de Bruselas, la coliflor y las judías verdes son equivalentes. Los alimentos frescos, enlatados o congelados son equivalentes, pero las verduras crudas y cocidas difieren, y los alimentos procesados ​​son una complicación adicional. Los padres deben ser precisos al medir las cantidades de alimentos en una báscula electrónica con una precisión de 1  g. El niño debe comer la comida completa y no puede tener porciones adicionales; cualquier tentempié debe incorporarse al plan de alimentación. Se puede utilizar una pequeña cantidad de aceite MCT para ayudar con el estreñimiento o para aumentar la cetosis. ^{[ 39 ]}

La dieta cetogénica clásica no es una dieta equilibrada y solo contiene pequeñas porciones de frutas y verduras frescas, cereales fortificados y alimentos ricos en calcio. En particular, las vitaminas B , el calcio y la vitamina D deben suplementarse artificialmente. Esto se logra tomando dos suplementos sin azúcar diseñados para la edad del paciente: un multivitamínico con minerales y calcio con vitamina D. ^{[ 18 ]} Un día típico de alimentación para un niño con una dieta cetogénica de proporción 4:1 y 1500  kcal (6300  kJ) comprende tres comidas pequeñas y tres refrigerios pequeños: ^{[ 30 ]}

La grasa dietética normal contiene principalmente triglicéridos de cadena larga (TCL). Los triglicéridos de cadena media (TCM) son más cetogénicos que los TCL porque generan más cetonas por unidad de energía cuando se metabolizan. Su uso permite una dieta con una menor proporción de grasa y una mayor proporción de proteínas y carbohidratos, ^{[ 18 ]} lo que lleva a más opciones de alimentos y tamaños de porción más grandes. ^{[ 4 ]} La dieta TCM original desarrollada por Peter Huttenlocher en la década de 1970 derivaba el 60% de sus calorías del aceite TCM. ^{[ 15 ]} El consumo de esa cantidad de aceite TCM causó calambres abdominales, diarrea y vómitos en algunos niños. Una cifra del 45% se considera un equilibrio entre lograr una buena cetosis y minimizar las molestias gastrointestinales. Las dietas cetogénicas TCM clásica y modificada son igualmente efectivas y las diferencias en la tolerabilidad no son estadísticamente significativas. ^{[ 46 ]} La dieta TCM es menos popular en los Estados Unidos; El aceite MCT es más caro que otras grasas dietéticas y no está cubierto por las compañías de seguros . ^{[ 18 ]}

La idea de utilizar una variante de la dieta Atkins para tratar la epilepsia, descrita por primera vez en 2003, surgió después de que padres y pacientes descubrieran que la fase de inducción de dicha dieta controlaba las crisis epilépticas. El equipo de dieta cetogénica del Hospital Johns Hopkins modificó la dieta Atkins eliminando el objetivo de perder peso, extendiendo la fase de inducción indefinidamente y fomentando específicamente el consumo de grasas. En comparación con la dieta cetogénica, la dieta Atkins modificada (DAM) no impone límites de calorías ni de proteínas, y la menor proporción cetogénica general (aproximadamente 1:1) no necesita mantenerse de forma constante en todas las comidas del día. La DAM no comienza con un ayuno ni con una hospitalización y requiere menos apoyo nutricional que la dieta cetogénica. Los carbohidratos se limitan inicialmente a 10  g al día en niños o 20  g al día en adultos, y se aumentan a 20-30  g al día después de un mes, aproximadamente, dependiendo del efecto sobre el control de las crisis o la tolerancia a las restricciones. Al igual que la dieta cetogénica, la MAD requiere suplementos de vitaminas y minerales, y los niños son monitoreados cuidadosamente y periódicamente en clínicas ambulatorias. ^{[ 50 ]}

La dieta Atkins modificada reduce la frecuencia de las convulsiones en más del 50 % en el 43 % de los pacientes que la prueban y en más del 90 % en el 27 % de los pacientes. ^{[ 18 ]} Si bien la solidez de la evidencia es baja para la dieta Atkins modificada, se sabe que ha demostrado la ausencia de convulsiones en algunos lactantes. ^{[ 51 ]} Se han reportado pocos efectos adversos, aunque aumenta el colesterol y la dieta no se ha estudiado a largo plazo. ^{[ 50 ]} Aunque se basa en un conjunto de datos más pequeño (126 adultos y niños de 11 estudios en cinco centros), estos resultados de 2009 se comparan favorablemente con la dieta cetogénica tradicional. ^{[ 18 ]}

El tratamiento con bajo índice glucémico (LGIT) ^{[ 52 ]} es un intento de lograr los niveles estables de glucosa en sangre que se observan en niños con la dieta cetogénica clásica, pero utilizando un régimen mucho menos restrictivo. La hipótesis es que la glucosa estable en sangre puede ser uno de los mecanismos de acción involucrados en la dieta cetogénica, ^{[ 46 ]} que ocurre porque la absorción de los carbohidratos limitados se ralentiza por el alto contenido de grasa. ^{[ 5 ]} Aunque también es una dieta alta en grasas (con aproximadamente un 60% de calorías provenientes de grasas), ^{[ 5 ] [ Nota 8 ]} el LGIT permite más carbohidratos que la dieta cetogénica clásica o la dieta Atkins modificada, aproximadamente 40–60  g por día. ^{[ 18 ]} Sin embargo, los tipos de carbohidratos consumidos están restringidos a aquellos que tienen un índice glucémico inferior a 50. Al igual que la dieta Atkins modificada, el LGIT se inicia y se mantiene en clínicas ambulatorias y no requiere un pesaje preciso de los alimentos ni apoyo intensivo de un dietista. Ambos se ofrecen en la mayoría de los centros que llevan a cabo programas de dieta cetogénica, y en algunos centros suelen ser la principal terapia dietética para adolescentes. ^{[ 46 ]}

Los resultados a corto plazo de la dieta LGIT indican que, al cabo de un mes, aproximadamente la mitad de los pacientes experimentan una reducción superior al 50 % en la frecuencia de las crisis epilépticas, con cifras generales que se aproximan a las de la dieta cetogénica. Los datos (procedentes de la experiencia de un centro con 76 niños hasta el año 2009) también indican menos efectos secundarios que la dieta cetogénica y que se tolera mejor, con comidas más apetitosas. ^{[ 18 ] [ 53 ]}

Los bebés y los pacientes alimentados a través de una sonda de gastrostomía también pueden recibir una dieta cetogénica. Los padres preparan una fórmula en polvo prescrita , como KetoCal, en forma líquida. ^{[ 21 ]} La alimentación por gastrostomía evita cualquier problema de palatabilidad, y los bebés alimentados con biberón aceptan fácilmente la fórmula cetogénica. ^{[ 33 ]} Algunos estudios han encontrado que esta alimentación líquida es más eficaz y se asocia con un colesterol total más bajo que una dieta cetogénica sólida. ^{[ 18 ]} KetoCal es un alimento nutricionalmente completo que contiene proteína de leche y está suplementado con aminoácidos, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales y oligoelementos. Se utiliza para administrar la dieta cetogénica clásica en proporción 4:1 en niños mayores de un año. La fórmula está disponible en proporciones 3:1 y 4:1, sin sabor o con sabor a vainilla endulzado artificialmente, y es adecuada para alimentación por sonda u oral. ^{[ 54 ]} Otros productos de fórmula incluyen KetoVolve ^{[ 55 ]} y Ketonia. ^{[ 56 ]} Alternativamente, se puede elaborar una dieta cetogénica líquida combinando la fórmula de soja Ross sin carbohidratos con Microlipid y Polycose. ^{[ 56 ]}

En teoría, no existen restricciones sobre dónde se puede utilizar la dieta cetogénica, y puede resultar más económica que los anticonvulsivos modernos. Sin embargo, el ayuno y los cambios en la dieta se ven afectados por cuestiones religiosas y culturales. En culturas donde la comida suele ser preparada por los abuelos o por personal doméstico, es necesario educar a más personas sobre esta dieta. Cuando las familias comen juntas, compartiendo la misma comida, puede ser difícil separar la comida del niño. En muchos países, el etiquetado de los alimentos no es obligatorio, por lo que calcular los macronutrientes como grasas, proteínas y carbohidratos puede ser complicado. En algunos países, puede resultar difícil encontrar medicamentos y suplementos sin azúcar, adquirir una báscula electrónica precisa o costear aceites MCT. ^{[ 57 ]}

En Asia, la dieta tradicional incluye arroz y fideos como principal fuente de energía, lo que dificulta su eliminación. Por lo tanto, la dieta con aceite MCT, que permite un mayor consumo de carbohidratos, ha demostrado ser útil. En India, las creencias religiosas suelen influir en la dieta: por ejemplo, los hindúes consideran a las vacas animales sagrados que no deben ser sacrificados ni consumidos; el islam prohíbe el consumo de carne de cerdo ; y los vegetarianos estrictos de la fe jainista no consumen tubérculos. La dieta cetogénica india se inicia sin ayuno debido a la oposición cultural al ayuno en niños. La naturaleza baja en grasas y alta en carbohidratos de la dieta india y asiática habitual implica que sus dietas cetogénicas suelen tener una proporción cetogénica menor (1:1) que en América y Europa. Sin embargo, parecen ser igual de efectivas. ^{[ 57 ]}

En muchos países en desarrollo, la dieta cetogénica es costosa porque las grasas lácteas y la carne son más caras que los cereales, las frutas y las verduras. La dieta Atkins modificada se ha propuesto como una alternativa más económica para esos países; el ligero aumento en el costo de los alimentos puede compensarse con una reducción en los costos de los medicamentos si la dieta tiene éxito. La dieta Atkins modificada es más sencilla de explicar y preparar, y requiere menos apoyo de un dietista. ^{[ 58 ]}

cuerpos cetónicos

β-hidroxibutirato

ácido acetoacético

acetona

El cerebro está compuesto por una red de neuronas que transmiten señales mediante la propagación de impulsos nerviosos . La propagación de este impulso de una neurona a otra suele estar controlada por neurotransmisores , aunque también existen vías eléctricas entre algunas neuronas. Los neurotransmisores pueden inhibir la generación de impulsos (principalmente mediante el ácido γ-aminobutírico , o GABA) o excitar la neurona para que genere impulsos (principalmente mediante el glutamato ). Una neurona que libera neurotransmisores inhibidores desde sus terminales se denomina neurona inhibidora, mientras que una que libera neurotransmisores excitadores se denomina neurona excitadora. Cuando el equilibrio normal entre inhibición y excitación se altera significativamente en todo o parte del cerebro, puede producirse una convulsión. El sistema GABA es un objetivo importante para los fármacos anticonvulsivos, ya que las convulsiones pueden prevenirse aumentando la síntesis de GABA, disminuyendo su degradación o potenciando su efecto sobre las neuronas. ^{[ 7 ]}

El impulso nervioso se caracteriza por una gran entrada de iones de sodio a través de canales en la membrana celular de la neurona, seguida de una salida de iones de potasio a través de otros canales. La neurona no puede volver a disparar durante un breve período (conocido como período refractario ), mediado por otro canal de potasio . El flujo a través de estos canales iónicos está regulado por una compuerta que se abre mediante un cambio de voltaje o un mensajero químico conocido como ligando (como un neurotransmisor). Estos canales constituyen otro objetivo para los fármacos anticonvulsivos. ^{[ 7 ]}

Existen muchas formas en que se manifiesta la epilepsia. Algunos ejemplos de fisiología patológica incluyen: conexiones excitatorias inusuales dentro de la red neuronal del cerebro; estructura neuronal anormal que provoca una alteración en el flujo de corriente; disminución de la síntesis de neurotransmisores inhibidores; receptores ineficaces para los neurotransmisores inhibidores; degradación insuficiente de neurotransmisores excitatorios que produce un exceso; desarrollo sináptico inmaduro; y disfunción de los canales iónicos. ^{[ 7 ]}

Aunque se han propuesto muchas hipótesis para explicar cómo funciona la dieta cetogénica, sigue siendo un misterio. Entre las hipótesis refutadas se incluyen la acidosis sistémica (niveles elevados de ácido en la sangre), las alteraciones electrolíticas y la hipoglucemia (niveles bajos de glucosa en sangre ). ^{[ 21 ]} Si bien se sabe que se producen muchos cambios bioquímicos en el cerebro de un paciente que sigue la dieta cetogénica, se desconoce cuál de ellos tiene un efecto anticonvulsivo. La falta de conocimiento en este ámbito es similar a la situación que se presenta con muchos fármacos anticonvulsivos. ^{[ 59 ]}

En la dieta cetogénica, los carbohidratos se restringen y, por lo tanto, no pueden cubrir todas las necesidades metabólicas del cuerpo. En su lugar, los ácidos grasos se utilizan como principal fuente de energía. Estos se utilizan mediante la oxidación de ácidos grasos en las mitocondrias de la célula (las partes de la célula que producen energía). Los humanos pueden convertir algunos aminoácidos en glucosa mediante un proceso llamado gluconeogénesis , pero no pueden hacerlo utilizando ácidos grasos. ^{[ 60 ]} Dado que los aminoácidos son necesarios para la síntesis de proteínas, esenciales para el crecimiento y la reparación de los tejidos corporales, no pueden utilizarse únicamente para producir glucosa. Esto podría representar un problema para el cerebro, ya que normalmente se alimenta exclusivamente de glucosa, y la mayoría de los ácidos grasos no atraviesan la barrera hematoencefálica . Sin embargo, el hígado puede utilizar ácidos grasos de cadena larga para sintetizar los tres cuerpos cetónicos : β-hidroxibutirato , acetoacetato y acetona . Estos cuerpos cetónicos ingresan al cerebro y sustituyen parcialmente la glucosa en sangre como fuente de energía. ^{[ 59 ]}

Los cuerpos cetónicos posiblemente tengan propiedades anticonvulsivas ; en modelos animales , el acetoacetato y la acetona protegen contra las convulsiones. La dieta cetogénica produce cambios adaptativos en el metabolismo energético cerebral que aumentan las reservas de energía; los cuerpos cetónicos son un combustible más eficiente que la glucosa y aumenta el número de mitocondrias. Esto puede ayudar a las neuronas a mantenerse estables ante una mayor demanda de energía durante una convulsión y puede conferir un efecto neuroprotector . ^{[ 59 ]}

La dieta cetogénica se ha estudiado en al menos 14 modelos animales de convulsiones en roedores. Es protectora en muchos de estos modelos y tiene un perfil de protección diferente al de cualquier anticonvulsivo conocido. Por el contrario, el fenofibrato , que no se usa clínicamente como antiepiléptico, muestra propiedades anticonvulsivas experimentales en ratas adultas comparables a las de la dieta cetogénica. ^{[ 61 ]} Esto, junto con estudios que demuestran su eficacia en pacientes que no han logrado controlar las convulsiones con media docena de fármacos, sugiere un mecanismo de acción único. ^{[ 59 ]}

Los anticonvulsivos suprimen las crisis epilépticas, pero no curan ni previenen el desarrollo de la susceptibilidad a las crisis. El desarrollo de la epilepsia (epileptogénesis) es un proceso poco comprendido. Algunos anticonvulsivos ( valproato , levetiracetam y benzodiazepinas ) han mostrado propiedades antiepilépticas en modelos animales de epileptogénesis. Sin embargo, ningún anticonvulsivo ha logrado esto en un ensayo clínico en humanos. Se ha descubierto que la dieta cetogénica tiene propiedades antiepilépticas en ratas. ^{[ 59 ]}