alergia a las picaduras de mosquitos

La reacción típica a las picaduras de mosquitos consiste en la aparición de una roncha pruriginosa que puede contener un punto rojo central y está rodeada de enrojecimiento irregular. Esta "reacción inmediata" se produce en algún momento durante los primeros 20 minutos posteriores a la picadura. Horas después de la picadura, se desarrolla una "reacción tardía", en la que la roncha evoluciona a una pápula que luego desaparece en los días o semanas siguientes. ^{[ 1 ]} Sin embargo, existe una amplia variabilidad en el tipo de reacción que presentan las personas ante estas picaduras. Las primeras picaduras de mosquitos en personas no expuestas previamente no provocan una reacción cutánea, pero sí inician el desarrollo de anticuerpos y/o linfocitos dirigidos contra los alérgenos de la saliva de los mosquitos. Estas personas se sensibilizan y reaccionan a las picaduras posteriores. Tras repetidas picaduras, las personas pueden volverse menos sensibles o completamente insensibles a las picaduras en el proceso natural de desensibilización a los alérgenos . Por lo tanto, los individuos progresan a través de cinco etapas en las que el tipo de reacción a una picadura de mosquito depende del número de exposiciones previas a picaduras y de los niveles de sensibilización y desensibilización adquiridas a estas picaduras. Las 5 etapas por las que puede pasar un individuo al reaccionar a picaduras repetidas de mosquitos son: ^{[ 6 ]}

• Etapa I: Las personas que no han estado expuestas previamente no presentan ninguna reacción inmediata ni tardía.
• Etapa II: Poco después de la exposición inicial, los individuos se sensibilizan parcialmente y, por lo tanto, desarrollan una reacción tardía, pero no inmediata.
• Etapa III: Tras exposiciones posteriores, los individuos se sensibilizan completamente y, por lo tanto, presentan una reacción inmediata seguida de una reacción retardada.
• Etapa IV: Después de más de 2 a 20 años de exposiciones repetidas, las personas pueden desensibilizarse parcialmente y, por lo tanto, tener una reacción inmediata pero no tardía.
• Etapa V: Tras numerosas exposiciones adicionales durante los 2 a 20 años de exposiciones repetitivas, las personas pueden llegar a desensibilizarse por completo y, por lo tanto, no mostrar ninguna reacción.

En un estudio realizado con 41 adultos canadienses expuestos experimentalmente a picaduras de mosquitos, 11 individuos no mostraron reacción, 23 mostraron reacciones inmediatas seguidas de reacciones tardías, 6 mostraron solo reacciones inmediatas y 1 mostró solo una reacción tardía. ^{[ 3 ]} En general, entre el 70 % y el 90 % de los individuos experimentan una reacción inmediata y entre el 55 % y el 65 % experimentan una reacción tardía a las picaduras de mosquitos. ^{[ 6 ]}

Las personas también varían en la gravedad de sus reacciones a las picaduras de mosquitos. La mayoría de las personas muestran una "reacción leve" en la que una  roncha de 2 a 10 mm (0,1 a 0,4 pulgadas) de diámetro evoluciona a una pápula de tamaño similar que desaparece en varios días. ^{[ 6 ]} Alrededor del 2,5 % de las personas (según sus propios informes) ^{[ 6 ]} muestran una "reacción grave" en la que la roncha es mucho mayor de 10  mm (puede superar los 3  cm, es decir, 1,2 pulgadas) de diámetro y evoluciona a una lesión extensa que presenta decoloraciones negras y azules debido a sangrado subcutáneo, ampollas y/o necrosis . Estas últimas reacciones, que parecen ser causadas por el desarrollo de una reacción inflamatoria de Arthus en el sitio, pueden ser muy dolorosas. ^{[ 1 ]}

La saliva del mosquito contiene más de 30 proteínas potencialmente alergénicas. Se han identificado más de 11 de ellas en la saliva del mosquito Aedes egypti . Cuatro de estas proteínas, denominadas Aed a 1 (una apirasa), Aed 2 (proteína específica de hembras, D7), Aed 3 (una proteína aún no definida) y Aed a 4 (una α-glucosidasa), se han purificado como proteínas recombinantes . Cada una de estas proteínas recombinantes provoca reacciones cutáneas inmediatas y retardadas al inyectarse en voluntarios con antecedentes de reactividad a picaduras de mosquitos. Como ejemplifican las proteínas Aed, se cree que las proteínas presentes en la saliva de cualquier mosquito que pique provocan que las personas que no han sido picadas previamente: a) produzcan anticuerpos IgE e IgG que se unen a las proteínas induciendo su formación y b) desarrollen células T (un tipo de linfocito ) que reaccionan contra partes de las proteínas inductoras que se muestran en la superficie de las células en el sitio de la picadura (véase Presentación de antígenos ). En picaduras de mosquitos posteriores, la IgE y la IgG parecen estar involucradas en el desarrollo de reacciones cutáneas tanto inmediatas como tardías. Las células T parecen estar involucradas en el desarrollo de las reacciones cutáneas tardías. ^{[ 8 ]} La IgE adquirida se une a las proteínas de la saliva del mosquito y luego desencadena que las células del tejido cutáneo, como los mastocitos, liberen al menos dos mediadores de reacciones alérgicas: histamina y leucotrieno C4 . Estos mediadores contribuyen al desarrollo de la roncha, el picor y otros componentes de la reacción inmediata. Esta parte de la reacción inmediata es una reacción de hipersensibilidad clásica de tipo I. La IgG adquirida se une a las proteínas de la saliva del mosquito para formar una reacción de hipersensibilidad de tipo III desencadenada por complejos inmunes que recluta leucocitos sanguíneos , incluidas las células T, en el área de la picadura; se cree que esta respuesta es necesaria para el desarrollo de la etapa temprana de la reacción tardía. Las células T presentes en el área de la picadura del mosquito o reclutadas en ella parecen ser responsables de mediar la reacción tardía completa. La reacción tardía completa es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV . ^{[ 6 ]}

El diagnóstico de las reacciones comunes a las picaduras de mosquitos se basa en la historia clínica y las características clínicas de las picaduras. ^{[ 6 ]}

La reducción de las zonas de cría de mosquitos (por ejemplo, la eliminación de charcos de agua estancada y la introducción de peces que consuman larvas de mosquito en los estanques) y el uso de otros métodos de control de mosquitos , como insecticidas, trampas para mosquitos, ropa protectora, mosquiteros y repelentes (por ejemplo, DEET o permetrina ), son medios eficaces y altamente recomendables para reducir las picaduras de mosquitos. ^{[ 6 ]} Las dosis diarias de antihistamínicos de segunda generación no sedantes (por ejemplo, cetirizina o levocetirizina ) pueden reducir eficazmente las reacciones inmediatas y tardías a las picaduras de mosquitos. ^{[ 8 ]} El uso de proteínas recombinantes de saliva de mosquito para desensibilizar a las personas contra el desarrollo de reacciones a las picaduras de mosquitos ha dado resultados variables y requiere más estudio. ^{[ 6 ]}

El tratamiento de las reacciones comunes a las picaduras de mosquitos, ya sean pequeñas o grandes, se limita al uso de antihistamínicos H1 no sedantes , como la cetirizina ^{[ 6 ]} , o un fármaco con actividad combinada de inhibición de la histamina y del factor activador de plaquetas , como la rupatadina ^{[ 9 ]} . Se necesitan estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para determinar si los fármacos antileucotrienos o los esteroides tópicos tienen efectos beneficiosos en la reducción de los síntomas de estas picaduras ^{[ 6 ] .}

El síndrome de Skeeter es, por definición, una alergia a las picaduras de mosquitos que consiste en una reacción extensa a la picadura, la cual puede ir acompañada de fiebre leve, breve o prolongada (de días a semanas) ^{[ 8 ]} y, en raras ocasiones, vómitos ^{[ 10 ]} . El sitio de la picadura muestra una reacción intensa y extensa, a menudo similar a una celulitis , que persiste durante días o semanas ^{[ 5 ]} . El síndrome suele afectar a niños sanos, personas inmunodeprimidas e individuos que se encuentran por primera vez en una zona habitada por especies de mosquitos a las que no han estado expuestos ^{[ 6 ] .}

Desde un punto de vista mecanístico, el síndrome de Skeeter parece ser una variante particularmente intensa de la reacción común a la picadura de mosquito. Implica reacciones de hipersensibilidad secuenciales de tipo I, III y IV ^{[ 6 ]} mediadas por IgE, IgG y células T dirigidas contra las proteínas salivales del mosquito. ^{[ 1 ]}

Los niños afectados por el síndrome permanecen sanos, aunque son propensos a sufrir reacciones graves y recurrentes a las picaduras de mosquitos. El desarrollo de la desensibilización que sigue a las picaduras repetidas de mosquitos y que reduce la intensidad o bloquea por completo las reacciones a las picaduras de mosquitos puede tardar más en desarrollarse y/o ser menos eficaz en quienes padecen el síndrome de Skeeter en comparación con quienes tienen reacciones comunes a las picaduras de mosquitos. ^{[ 11 ]}

El diagnóstico del síndrome de Skeeter se basa principalmente en el historial clínico de reacciones cutáneas graves a las picaduras de mosquitos, que pueden estar asociadas a fiebre. El diagnóstico puede confirmarse mediante la detección, por ejemplo, mediante una prueba ELISA , de IgE dirigida contra las proteínas de la saliva del mosquito en el suero del individuo afectado. ^{[ 8 ]} La prueba directa de picadura de mosquito es quizás el mejor método para diagnosticar la alergia a las picaduras de mosquito, pero la dificultad para determinar qué especie de mosquito utilizar, la posibilidad de transmitir una enfermedad transmitida por mosquitos y el riesgo de desencadenar una reacción muy grave hacen que esta prueba no sea práctica para su uso rutinario. ^{[ 6 ]}

Las medidas preventivas enumeradas para las reacciones comunes a las picaduras de mosquitos son importantes para evitar las reacciones del síndrome de Skeeter. Además de los antihistamínicos H1 no sedantes de segunda generación, se suelen utilizar antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos para tratar a los pacientes con ataques agudos del síndrome. ^{[ 6 ]}

Las personas con alergias sistémicas a las picaduras de mosquitos responden a las picaduras de mosquitos con reacciones cutáneas locales intensas (p. ej., ampollas, úlceras, necrosis, cicatrices) y síntomas sistémicos concurrentes o posteriores (fiebre alta y/o malestar ; menos comúnmente, calambres musculares , diarrea con sangre, orina con sangre, proteinuria y/o sibilancias ; ^{[ 3 ]} o muy raramente, síntomas de anafilaxia manifiesta como urticaria , angioedema (es decir, hinchazón de la piel en áreas no picadas por mosquitos), dificultad para respirar, frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja). ^{[ 8 ]} Hay informes muy raros de muerte debido a anafilaxia después de picaduras de mosquitos. ^{[ 6 ]} Las personas con un mayor riesgo de desarrollar reacciones graves a las picaduras de mosquitos incluyen a quienes experimentan una cantidad particularmente grande de picaduras de mosquitos, quienes no han estado expuestos previamente a la especie de mosquito que causa las picaduras y quienes tienen un sistema inmunitario incompletamente desarrollado, como los bebés y los niños pequeños. ^{[ 8 ]} Las personas con ciertas enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr , ^{[ 12 ]} enfermedades linfoides malignas no asociadas al virus de Epstein-Barr, ^{[ 2 ]} u otras enfermedades predisponentes ^{[ 3 ]} también tienen una mayor tasa de reacciones sistémicas a las picaduras de mosquitos, pero se consideran en una categoría aparte.

Las reacciones sistémicas a las picaduras de mosquitos parecen ser principalmente reacciones de hipersensibilidad de tipo I que están mediadas de manera crítica por IgE dirigida contra las proteínas de las glándulas salivales del mosquito. ^{[ 8 ]}

Los métodos utilizados para diagnosticar alergias sistémicas a las picaduras de mosquitos son similares a los utilizados para diagnosticar el síndrome de Skeeter, incluyendo un historial clínico típico y, en particular, pruebas ELISA para detectar IgE específica dirigida contra las proteínas salivales del mosquito. ^{[ 8 ]}

Los métodos utilizados para evitar las picaduras de mosquitos son de particular importancia para prevenir las alergias sistémicas a las picaduras de mosquitos, dada su gravedad. Estos incluyen evitar las zonas infestadas de mosquitos, el uso de repelentes como DEET o permetrina , y los procedimientos de desensibilización a las picaduras de mosquitos una vez que se haya demostrado su seguridad y eficacia para esta forma grave de alergia a los mosquitos. ^{[ 8 ]}

Las reacciones sistémicas a las picaduras de mosquitos son graves y, en raras ocasiones, pueden ser mortales. ^{[ 6 ]} Las personas con riesgo de desarrollar síntomas anafilácticos en respuesta a las picaduras de mosquitos deben llevar consigo un autoinyector de epinefrina para su uso inmediato tras una picadura. Estas personas, así como aquellas que no disponen de epinefrina autoinyectable y que desarrollan síntomas de anafilaxia tras una picadura de mosquito, deben ser tratadas como emergencias médicas que requieren manejo de la anafilaxia . ^{[ 8 ]} Las personas con síntomas menos graves de reacciones sistémicas a las picaduras de mosquitos requieren monitorización y tratamientos adaptados a sus síntomas. Estos tratamientos pueden incluir corticosteroides sistémicos, antihistamínicos H1 de segunda generación y antipiréticos similares a los utilizados para tratar el síndrome de Skeeter. ^{[ 6 ]}

Las alergias a las picaduras de mosquitos afectan a las personas que tienen cualquiera de los diversos tipos de enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr (EBV+ LPD). ^{[ 13 ]} Alrededor del 33% de los pacientes con infección crónica activa por EBV están afectados por alergias a las picaduras de mosquitos. Otras enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr que se ha informado que predisponen a las personas a las alergias a las picaduras de mosquitos incluyen la enfermedad de Hodgkin positiva para el virus de Epstein-Barr , ^{[ 14 ]} hidroa vacciniforme , ^{[ 15 ]} linfohistiocitosis hemofagocítica , ^{[ 16 ]} leucemia agresiva de células NK (también denominada leucemia/linfoma agresivo de células NK), ^{[ 14 ]} y linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal . ^{[ 13 ]} Las alergias a las picaduras de mosquitos en personas con infección crónica activa por el virus de Epstein-Barr son las mejor estudiadas de las que ocurren en la enfermedad linfoproliferativa asociada al virus de Epstein-Barr; Gran parte de lo que se sabe en esta área se basa en estos individuos. ^{[ 13 ]}

La celulitis eosinofílica , también conocida como síndrome de Wells, es una enfermedad cutánea rara que suele aparecer en las extremidades y/o el tronco y se caracteriza por erupciones urticariales agudas episódicas o erisipela que, en las siguientes ~6 semanas, se convierten en lesiones similares a granulomas o morfeas . Las lesiones iniciales pueden ser pápulas , placas , vesículas o ampollas y producen una sensación de ardor o picazón. ^{[ 18 ]} Las erupciones pueden ir acompañadas de fiebre, artralgia u otros síntomas sistémicos. ^{[ 19 ]} El trastorno afecta predominantemente a adultos, suele tener un curso prolongado y presenta una alta tasa de remisión espontánea, pero a menudo es recurrente, con recaídas que ocurren incluso mucho después de las remisiones. Un estudio encontró una tasa de recaída del 56% durante un período de observación de hasta 19 meses. Las recaídas son más frecuentes en adultos que en niños. Aunque estas lesiones suelen resolverse sin secuelas, pueden provocar atrofia cutánea e hiperpigmentación. ^{[ 18 ]} Las personas que padecen celulitis eosinofílica pueden tener antecedentes de otras enfermedades, como diversas enfermedades cutáneas eosinofílicas , niveles anormalmente altos de eosinófilos circulantes en sangre , síndrome hipereosinofílico , granulomatosis eosinofílica con poliangitis , colitis ulcerosa , artralgias , mialgias , parálisis del nervio facial , fotosensibilidad , ^{[ 18 ]} policitemia vera , leucemia mieloide crónica , ^{[ 20 ]} leucemia linfocítica crónica , linfoma de Hodgkin , cáncer nasofaríngeo y carcinoma de células renales . ^{[ 18 ]} Los episodios del trastorno a veces se desencadenan por: medicamentos (por ejemplo, agentes antimicrobianos, biológicos, antihipertensivos , diuréticos , hormonas tiroideas, analgésicos , agentes citostáticos y anestésicos ); vacunas ; contacto de la piel con sustancias químicas (por ejemplo, p-fenilendiamina , tiomersal , ^{[ 18 ]} y cladribina); infecciones virales, bacterianas, fúngicas y parasitarias; y picaduras de insectos. ^{[ 18 ]}

Los mosquitos desencadenan alergias a las picaduras de mosquitos en individuos con celulitis eosinofílica. También se cree que desencadenan alergias a las picaduras de mosquitos que son seguidas por y, por lo tanto, desencadenan el desarrollo de celulitis eosinofílica en individuos sin evidencia previa de la enfermedad. Sin embargo, también es posible que estos individuos tengan una forma latente no diagnosticada de la enfermedad. Las erupciones agudas, que pueden ser únicas o múltiples, ocurren en el sitio de la picadura y pueden extenderse localmente o a sitios de piel más distantes. La clasificación de todas estas reacciones de celulitis eosinofílica, ya sean desencadenadas por una picadura de mosquito, desencadenadas por algún otro agente o aparentemente no desencadenadas, es discutida; ^{[ 3 ]} se ha propuesto que la celulitis eosinofílica no es una entidad clínica distinta, sino más bien un conjunto de reacciones cutáneas en varios trastornos diagnosticados o aún por diagnosticar que involucran hipereosinofilia, eosinófilos disfuncionales y/o reacciones patológicas a antígenos extraños que predisponen a los individuos a desarrollar estas reacciones. ^{[ 19 ]} Las alergias a las picaduras de mosquitos asociadas a la celulitis eosinofílica parecen ser reacciones de hipersensibilidad de tipo IV no específicas en las que las células T colaboradoras liberan citocinas como la IL-5 para atraer, activar, promover la degranulación y prolongar la supervivencia de los eosinófilos. Estos eosinófilos liberan proteínas catiónicas eosinofílicas , básicas mayores y otras proteínas que dañan las células y los tejidos y, por lo tanto, pueden contribuir a la gravedad de las lesiones cutáneas. ^{[ 18 ]} Las lesiones suelen ser nódulos rojos dispersos o áreas difusas que consisten en infiltrados de eosinófilos y figuras en forma de llama compuestas por depósitos de eosinófilos y haces de colágeno . Con el tiempo, estas lesiones se vuelven granulomatosas y cicatrizadas. Los pacientes con este trastorno pueden tener numerosas cicatrices debido a episodios previos de alergias a las picaduras de mosquitos. ^{[ 18 ]}

El diagnóstico, que puede ser difícil de distinguir de otros trastornos cutáneos, se basa en un historial de picaduras de mosquitos y enfermedades predisponentes previas o concurrentes, el curso de las lesiones cutáneas y la patología de estas lesiones. Los niveles de eosinófilos en sangre están elevados en aproximadamente la mitad de estos casos. ^{[ 19 ]} El trastorno generalmente no ha sido tratado o ha sido tratado con glucocorticoides orales a corto o largo plazo , glucocorticoides tópicos y/o inyecciones de glucocorticoides en las lesiones cutáneas, según la gravedad de las lesiones. Se utilizan antihistamínicos orales para aliviar el picor asociado. Se han utilizado fármacos antiinflamatorios y agentes inmunomoduladores como dapsona , hidroxicloroquina , ciclosporina , interferón alfa , tacrolimus , inhibidores del TNF , varios agentes antifúngicos y muchos otros agentes ^{[ 18 ]} para tratar el trastorno en informes de casos , pero su valor en el tratamiento del trastorno, así como de las alergias a las picaduras de mosquitos, no está claro. ^{[ 18 ]} Si se identifica un trastorno causal que desencadena o predispone al desarrollo de celulitis eosinofílica, la mejor opción de tratamiento es tratar dicho trastorno. ^{[ 18 ]} Los pacientes con celulitis eosinofílica deben ser monitoreados para determinar si su trastorno progresa a una enfermedad más grave, como el síndrome hipereosinofílico , la fascitis eosinofílica o la granulomatosis eosinofílica con poliangitis . ^{[ 20 ]}

Varios informes de casos han encontrado que las personas con leucemia linfocítica crónica tienen predisposición a desarrollar reacciones cutáneas graves a las picaduras de mosquitos y otros insectos. Sin embargo, hay informes de que los pacientes con leucemia linfocítica crónica pueden desarrollar reacciones cutáneas igualmente graves en ausencia de antecedentes de picaduras de insectos. La patología de los sitios de picadura de insectos en estos casos se asemeja a los hallazgos en lesiones de celulitis eosinofílica en personas con alergia a las picaduras de mosquitos, pero se desconoce el mecanismo detrás de estas reacciones. ^{[ 3 ]} Hay muy pocos informes para establecer recomendaciones de tratamiento para la alergia a las picaduras de mosquitos en la leucemia linfocítica crónica más allá de las que se usan generalmente para tratar otros tipos de alergias a las picaduras de mosquitos. ^{[ 3 ] [ 13 ]}

En casos raros, se ha informado de linfoma de células del manto , un subtipo de linfoma de células B , asociado a alergias a las picaduras de mosquitos. En varios de estos casos, las alergias a las picaduras de mosquitos se presentaron antes del diagnóstico de linfoma de células del manto, lo que sugiere que las alergias a las picaduras de mosquitos pueden ser una manifestación del desarrollo temprano y, por lo tanto, un presagio de linfoma de células del manto. Si bien la mayoría de estos casos no se han asociado con la infección por EBV, se han reportado algunos casos de alergias a las picaduras de mosquitos en Asia que ocurren en pacientes con linfoma de células del manto positivo para EBV. Debido a la rareza de estos casos, no se ha determinado la diferencia entre el linfoma de células del manto negativo y positivo para EBV, así como los mejores tratamientos para las alergias a las picaduras de mosquitos en estas dos formas de linfoma de células del manto. ^{[ 3 ] [ 13 ]}