sarcoma mieloide

Un sarcoma mieloide ( cloroma , sarcoma granulocítico , ^{[ 1 ] : 744} tumor mieloide extramedular ) es un tumor sólido compuesto por células blancas inmaduras ^{[ 2 ]} llamadas mieloblastos . Un cloroma es una manifestación extramedular de la leucemia mieloide aguda ; en otras palabras, es una acumulación sólida de células leucémicas que se produce fuera de la médula ósea .

Los cloromas son raros; no se dispone de estimaciones exactas de su prevalencia, pero son poco frecuentes incluso para los médicos especializados en el tratamiento de la leucemia . Los cloromas pueden ser algo más comunes en pacientes con las siguientes características de la enfermedad: ^{[ 3 ]}

• Clasificación franco-estadounidense-británica (FAB) clase M2
• La clasificación de la OMS (revisión de 2016) es una entidad separada dentro de la categoría "Leucemia mieloide aguda (LMA) y neoplasias relacionadas".
• aquellos con anomalías citogenéticas específicas (por ejemplo, t(8;21) o inv(16))
• aquellos cuyos mieloblastos expresan marcadores de superficie de células T , CD13 o CD14.
• aquellos con recuentos elevados de glóbulos blancos periféricos

Sin embargo, incluso en pacientes con los factores de riesgo mencionados anteriormente, el cloroma sigue siendo una complicación poco común de la leucemia mieloide aguda.

En raras ocasiones, un cloroma puede desarrollarse como única manifestación de recaída tras un tratamiento aparentemente exitoso de la leucemia mieloide aguda. De acuerdo con el comportamiento general de los cloromas, este evento debe considerarse un presagio temprano de una recaída sistémica, más que un proceso localizado. En una revisión de 24 pacientes que desarrollaron cloromas aislados tras el tratamiento de la leucemia mieloide aguda, el intervalo medio hasta la recaída en la médula ósea fue de 7 meses (rango: 1 a 19 meses). ^{[ 4 ]}

Los cloromas pueden aparecer en pacientes con diagnóstico de síndrome mielodisplásico (SMD) o síndromes mieloproliferativos (SMP) (por ejemplo, leucemia mieloide crónica (LMC), policitemia vera , trombocitosis esencial o mielofibrosis ). La detección de un cloroma se considera evidencia fehaciente de que estas afecciones premalignas se han transformado en una leucemia aguda que requiere tratamiento adecuado. Por ejemplo, la presencia de un cloroma es suficiente para indicar que la leucemia mieloide crónica ha entrado en su fase de «crisis blástica».

Se ha notificado al menos un caso de leucemia eosinofílica inducida por el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA que se presenta con sarcoma mieloide y eosinofilia. Esta forma de sarcoma mieloide se distingue por su alta eficacia en el tratamiento con imatinib (el tratamiento recomendado para la leucemia eosinofílica inducida por el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA ) en lugar de terapias más agresivas y tóxicas. ^{[ 5 ]}

Muy raramente, el cloroma puede ocurrir sin un diagnóstico previo conocido o concomitante de leucemia aguda, leucemia promielocítica aguda o SMD/MPS; esto se conoce como cloroma primario. El diagnóstico es particularmente difícil en esta situación (ver más adelante). En casi todos los casos notificados de cloroma primario, la leucemia aguda se ha desarrollado poco después (tiempo medio hasta el desarrollo de la leucemia aguda 7 meses, rango 1–25 meses). ^{[ 3 ]} Por lo tanto, el cloroma primario podría considerarse una manifestación inicial de leucemia aguda, en lugar de un proceso localizado, y podría tratarse como tal. Cuando el desarrollo de la enfermedad o los marcadores indican progresión a leucemia promielocítica aguda (LMA3), el tratamiento debe adaptarse a esta forma de la enfermedad.

Los cloromas pueden aparecer en prácticamente cualquier órgano o tejido. Las áreas más comunes de afectación son la piel (también conocida como leucemia cutánea ) y las encías. La afectación cutánea suele aparecer como placas o nódulos violáceos, elevados e indoloros, que en la biopsia se encuentran infiltrados por mieloblastos ^{[ 6 ].} Cabe señalar que la leucemia cutánea difiere del síndrome de Sweet , en el que la piel está infiltrada por neutrófilos maduros en un proceso paraneoplásico . La afectación gingival ( hipertrofia gingival ) produce encías inflamadas, a veces dolorosas, que sangran fácilmente con el cepillado dental y otros traumatismos menores.

Otros tejidos que pueden verse afectados incluyen los ganglios linfáticos , el intestino delgado , el mediastino , el pulmón , las zonas epidurales , el útero , los ovarios y la órbita ocular . Los síntomas del cloroma en estas localizaciones están relacionados con su ubicación anatómica; los cloromas también pueden ser asintomáticos y descubrirse de forma incidental durante la evaluación de una persona con leucemia mieloide aguda.

La afectación del sistema nervioso central , como se describió anteriormente, suele manifestarse como leucemia meníngea o invasión del espacio subaracnoideo por células leucémicas. Esta afección generalmente se considera por separado del cloroma, ya que requiere tratamientos diferentes. Los cloromas verdaderos (es decir, tumores leucémicos sólidos) del sistema nervioso central son extremadamente raros, pero se han descrito.

El diagnóstico definitivo de un cloroma generalmente requiere una biopsia de la lesión en cuestión. Históricamente, incluso con una biopsia de tejido, el diagnóstico patológico erróneo era un problema importante, particularmente en pacientes sin un diagnóstico previo claro de leucemia mieloide aguda que guiara al patólogo. En una serie publicada sobre cloroma, los autores afirmaron que el 47% de los pacientes fueron diagnosticados erróneamente en un principio, con mayor frecuencia como portadores de un linfoma maligno . ^{[ 7 ]}

Sin embargo, gracias a los avances en las técnicas de diagnóstico, el diagnóstico de los cloromas puede ser más fiable. Traweek et al. describieron el uso de un panel comercial de anticuerpos monoclonales contra la mieloperoxidasa , CD68 , CD43 y CD20 para diagnosticar con precisión el cloroma mediante inmunohistoquímica y diferenciarlo del linfoma. ^{[ 8 ]} Actualmente, la tinción inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales contra CD33 y CD117 es el método principal de diagnóstico. El uso cada vez más refinado de la citometría de flujo también ha facilitado un diagnóstico más preciso de estas lesiones.

La evidencia es contradictoria sobre la importancia pronóstica de los cloromas en pacientes con leucemia mieloide aguda. En general, se considera que presagian un peor pronóstico, con una peor respuesta al tratamiento y una menor supervivencia; ^{[ 9 ]} sin embargo, otros han informado que los cloromas se asocian, como marcador biológico, con otros factores de mal pronóstico y, por lo tanto, no tienen importancia pronóstica independiente. ^{[ 10 ]} En caso de cloroma primario aislado, el pronóstico es mejor ^{[ 11 ]}

Como se describió anteriormente, los cloromas siempre deben considerarse manifestaciones de una enfermedad sistémica, en lugar de fenómenos locales aislados, y tratarse como tales. En pacientes con leucemia de reciente diagnóstico y un cloroma asociado, la quimioterapia sistémica contra la leucemia se utiliza generalmente como tratamiento de primera línea, a menos que surja una indicación para el tratamiento local del cloroma (por ejemplo, compromiso de la médula espinal ). Los cloromas suelen ser bastante sensibles a la quimioterapia antileucémica estándar . El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas debe considerarse en pacientes en buen estado general con un donante adecuado disponible, ya que se han reportado remisiones a largo plazo. ^{[ 12 ]}

Si el cloroma persiste después de completar la quimioterapia de inducción, se puede considerar un tratamiento local, como cirugía o radioterapia , aunque ninguno de ellos afecta la supervivencia. ^{[ 13 ]}

Los pacientes que presentan un cloroma primario suelen recibir quimioterapia sistémica, ya que el desarrollo de leucemia aguda es casi universal a corto plazo tras la detección del cloroma.

Los pacientes tratados por leucemia aguda que sufren una recaída con un cloroma aislado suelen recibir tratamiento sistémico para la leucemia recurrente. Sin embargo, como ocurre con cualquier recaída de leucemia, el pronóstico es, lamentablemente, desfavorable.

Los pacientes con afecciones "preleucémicas", como síndromes mielodisplásicos o síndromes mieloproliferativos, que desarrollan un cloroma, a menudo son tratados como si hubieran desarrollado leucemia aguda.

La condición ahora conocida como cloroma fue descrita por primera vez por el médico británico A. Burns en 1811, ^{[ 14 ]} aunque el término cloroma no apareció hasta 1853. ^{[ 15 ]} Este nombre deriva de la palabra griega chloros (verde), ya que estos tumores a menudo tienen un tinte verde debido a la presencia de mieloperoxidasa . El vínculo entre cloroma y leucemia aguda fue reconocido por primera vez en 1902 por Dock y Warthin. ^{[ 16 ]} Sin embargo, debido a que hasta el 30% de estos tumores pueden ser blancos, grises o marrones en lugar de verdes, el término más correcto sarcoma granulocítico fue propuesto por Rappaport en 1967 ^{[ 17 ]} y desde entonces se ha convertido prácticamente en sinónimo del término cloroma .

Actualmente, cualquier manifestación extramedular de leucemia mieloide aguda puede denominarse sarcoma granulocítico o cloroma. Algunos términos específicos que se superponen con el sarcoma granulocítico son:

• Leucemia cutánea , que describe la infiltración de la dermis (piel) por células leucémicas, también conocida como sarcoma granulocítico cutáneo.
• La leucemia meníngea , o invasión del espacio subaracnoideo por células leucémicas, generalmente se considera distinta del cloroma, aunque, en casos muy raros, los tumores sólidos del sistema nervioso central compuestos por células leucémicas pueden denominarse cloromas.

En los últimos años, se ha preferido el término "sarcoma mieloide". ^{[ 18 ]}

• leucemia mieloide aguda