Neonatología

La neonatología (también llamada medicina neonatal ) es una subespecialidad de la pediatría que se ocupa del cuidado, el desarrollo y las enfermedades de los recién nacidos , en particular de aquellos nacidos prematuramente o que requieren cuidados intensivos . ^{[ 1 ] [ 2 ]} Los neonatólogos son médicos que se especializan en el cuidado de los recién nacidos y que a menudo trabajan en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). ^{[ 2 ]} La atención neonatal suele involucrar a un equipo multidisciplinario para brindar monitorización intensiva, soporte respiratorio y nutricional, reanimación neonatal y transporte , y apoyo a las familias que enfrentan decisiones médicas complejas. ^{[ 3 ]} Las afecciones que se manejan comúnmente incluyen complicaciones de la prematuridad , trastornos respiratorios, infecciones neonatales y anomalías congénitas . ^{[ 4 ]}

El período neonatal se define generalmente como los primeros 28 días de vida, durante los cuales los recién nacidos son especialmente vulnerables. ^{[ 4 ]} Los avances en medicina neonatal, incluyendo la tecnología de incubadoras, la ventilación mecánica , la fototerapia y la terapia con surfactante pulmonar , han contribuido a una mejora sustancial en la supervivencia y los resultados de los lactantes prematuros y gravemente enfermos. ^{[ 5 ]} La atención neonatal moderna se brinda en diversos entornos, incluyendo salas de parto, salas de recién nacidos y UCIN. La neonatología también es una disciplina académica que incluye investigación clínica y básica . ^{[ 4 ]} Las cuestiones éticas y médico-legales a menudo implican decisiones sobre tratamientos de soporte vital , en las que los padres y los médicos pueden necesitar considerar la supervivencia esperada, el sufrimiento y la discapacidad. ^{[ 6 ]}

Aunque las altas tasas de mortalidad infantil fueron reconocidas por la comunidad médica al menos desde la década de 1860, los avances en los cuidados intensivos neonatales modernos han llevado a una disminución significativa de la mortalidad infantil en la era moderna, ^{[ 7 ]} pasando de 5,0 millones de muertes a nivel mundial en 1990 a 2,3 millones en 2022. ^{[ 8 ]} Esto se ha logrado a través de una combinación de avances tecnológicos, una mejor comprensión de la fisiología del recién nacido, mejores prácticas de saneamiento y el desarrollo de unidades especializadas para cuidados intensivos neonatales. ^{[ 7 ] [ 5 ]} Alrededor de mediados del siglo XIX, el cuidado de los recién nacidos estaba en sus inicios y estaba dirigido principalmente por obstetras; ^{[ 9 ]} sin embargo, a principios de la década de 1900, los pediatras comenzaron a asumir un papel más directo en el cuidado de los neonatos. ^{[ 7 ]} El término "neonatología" fue acuñado por el Dr. Alexander Schaffer en 1960. ^{[ 4 ]} La Junta Estadounidense de Pediatría estableció una certificación oficial de sub-junta para neonatología en 1975.

En 1835, el médico ruso Georg von Ruehl desarrolló una incubadora rudimentaria hecha de dos tinas metálicas encajadas que encerraban una capa de agua caliente. ^{[ 10 ]} A mediados de la década de 1850, estas "tinas de calentamiento" se usaban regularmente en el Hospital de Niños Expósitos de Moscú para el soporte de bebés prematuros. ^{[ 10 ]} En 1857, Jean-Louis-Paul Denuce fue el primero en publicar una descripción de su propio diseño de incubadora similar, y fue el primer médico en describir su utilidad para el soporte de bebés prematuros en la literatura médica. ^{[ 10 ]} Para 1931, el Dr. A. Robert Bauer agregó mejoras más sofisticadas a la incubadora que permitieron el control de la humedad y el suministro de oxígeno, además de la capacidad de calentamiento, lo que contribuyó aún más a mejorar la supervivencia de los recién nacidos. ^{[ 11 ]}

La década de 1950 trajo consigo una rápida escalada en los servicios neonatales con la llegada de la ventilación mecánica del recién nacido, lo que permitió la supervivencia con un peso al nacer cada vez menor. ^{[ 5 ]}

En 1952, la anestesióloga Dra. Virginia Apgar desarrolló la puntuación de Apgar , utilizada para la evaluación estandarizada de los bebés inmediatamente después del parto, para guiar los pasos posteriores en la reanimación si fuera necesario. ^{[ 12 ]}

La primera unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) especializada se estableció en el Hospital Yale New Haven en Connecticut en 1965, un esfuerzo liderado por el Dr. Louis Gluck . ^{[ 13 ]} Antes del desarrollo de la UCIN, los bebés prematuros y gravemente enfermos eran atendidos en salas de neonatología sin equipo de reanimación especializado. ^{[ 13 ]}

En 1968, el Dr. Jerold Lucey demostró que la hiperbilirrubinemia de la prematuridad (una forma de ictericia neonatal ) podía tratarse con éxito mediante la exposición a luz azul artificial. ^{[ 14 ]} Esto condujo al uso generalizado de la fototerapia , que ahora se ha convertido en un pilar fundamental del tratamiento de la ictericia neonatal. ^{[ 15 ]}

En la década de 1980, el desarrollo de la terapia de reemplazo de surfactante pulmonar mejoró aún más la supervivencia de los bebés extremadamente prematuros y disminuyó la enfermedad pulmonar crónica , una de las complicaciones de la ventilación mecánica, entre los bebés menos prematuros. ^{[ 5 ]}

Tras completar la facultad de medicina y la especialización en pediatría , los médicos realizan una subespecialización adicional centrada en la atención neonatal. Los programas de formación neonatal generalmente incluyen varios años de práctica clínica supervisada y culminan con la certificación de subespecialidad a través de juntas o colegios nacionales de especialidades médicas. Entre las subespecialidades pediátricas, la neonatología es la más extendida a nivel mundial. ^{[ 16 ]} Las oportunidades de formación formal en neonatología son menos comunes en los países de bajos ingresos que en los de ingresos medios y altos . ^{[ 16 ]}

En Estados Unidos , los programas de residencia y becas de especialización están acreditados por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado , que establece estándares nacionales para la formación médica de especialidad y subespecialidad. ^{[ 17 ]} Los médicos con títulos de MD o DO completan una residencia de tres años en pediatría, seguida de una beca de tres años en medicina neonatal-perinatal. ^{[ 17 ]} La certificación de subespecialidad es administrada por la Junta Estadounidense de Pediatría . ^{[ 18 ]} Los médicos osteópatas también pueden obtener la certificación a través de la Junta Estadounidense de Pediatría Osteopática . ^{[ 19 ]}

En México , los médicos completan una residencia de tres años en pediatría antes de ingresar a un programa de especialización de dos años en neonatología. La certificación en neonatología es administrada por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría. ^{[ 20 ]}

En el Reino Unido , tras graduarse en la facultad de medicina y completar el programa básico de dos años , un médico que desee convertirse en neonatólogo se inscribiría en un programa de formación de especialidad pediátrica de ocho años. ^{[ 21 ]} Los últimos dos o tres años de este programa se dedicarían a la formación en neonatología como subespecialidad.

En Canadá , la formación de subespecialidad en medicina neonatal-perinatal está acreditada por el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá , que establece los estándares nacionales para la formación y certificación médica de posgrado. Los programas de neonatología suelen consistir en becas de dos años tras una residencia pediátrica de cuatro años. ^{[ 22 ]}

En Australia y Nueva Zelanda , la formación en medicina neonatal y perinatal está supervisada por el Real Colegio Australiano de Médicos , que administra los programas de formación de médicos y subespecialistas pediátricos en ambos países. Los residentes completan tres años de formación pediátrica, seguidos de un programa estructurado de formación avanzada de tres años en medicina neonatal y perinatal. ^{[ 23 ]}

En India , la formación en neonatología se realiza después de la formación de posgrado en pediatría y se imparte a través de diversas vías. Los programas de especialización suelen durar entre 12 y 18 meses y están supervisados ​​por el Foro Nacional de Neonatología de India y la Academia India de Pediatría . Existe otra vía que ofrece la Junta Nacional de Exámenes en Ciencias Médicas , que administra el Diplomado de la Junta Nacional (DrNB) en Neonatología, con una duración de tres años . ^{[ 24 ]}

En Corea del Sur , la certificación en neonatología está disponible para pediatras que hayan completado una residencia de cuatro años en pediatría y aprobado el examen de especialista en pediatría. Posteriormente, los candidatos completan dos años de formación en neonatología en hospitales designados por la Sociedad Coreana de Neonatología, incluyendo al menos un año como becario, antes de presentar los exámenes escritos y orales administrados por la Sociedad Coreana de Pediatría. ^{[ 25 ]}

En Tanzania , la formación de subespecialidad en neonatología se ofrece a través de la Universidad de Ciencias de la Salud y Afines de Muhimbili , acreditada por la Comisión de Universidades de Tanzania , como una Maestría en Ciencias en Neonatología Clínica. Es un programa de dos años, diseñado para médicos que hayan completado su formación en pediatría, y los graduados reciben un certificado de subespecialidad en neonatología. ^{[ 26 ]}

La medicina neonatal aborda las afecciones que afectan a los lactantes durante el período neonatal, generalmente definido como los primeros 28 días de vida. ^{[ 4 ] [ 8 ]} A nivel mundial, las principales causas de muerte neonatal son el parto prematuro , las infecciones neonatales , las complicaciones del parto (p. ej., asfixia , traumatismos ) y las anomalías congénitas . ^{[ 8 ]} El cuidado rutinario del recién nacido incluye protección térmica (p. ej., contacto piel con piel entre padres e hijos ), cuidado higiénico del cordón umbilical y la piel, lactancia materna , evaluación clínica para detectar signos de enfermedad y medidas preventivas (p. ej., vacunación , inyección de vitamina K). ^{[ 8 ]} Si bien los recién nacidos reciben atención en muchos entornos, los neonatólogos suelen trabajar en hospitales o unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), donde atienden a lactantes prematuros o gravemente enfermos y también pueden supervisar la evaluación y el manejo de recién nacidos sanos. ^{[ 2 ]} En los centros médicos académicos, los neonatólogos pueden participar en investigaciones clínicas y de ciencias básicas y pueden realizar un seguimiento de los lactantes después del alta para evaluar los resultados del desarrollo a largo plazo. ^{[ 2 ]}

La neonatología abarca afecciones relacionadas con el crecimiento y desarrollo fetal , complicaciones derivadas de trastornos maternos durante el embarazo y problemas asociados con el trabajo de parto, el parto y la transición fisiológica de la vida fetal a la extrauterina . ^{[ 4 ]} Los neonatólogos diagnostican y manejan trastornos genéticos y cromosómicos , errores innatos del metabolismo , infecciones adquiridas antes, durante o poco después del nacimiento y trastornos que afectan a todos los sistemas orgánicos principales. ^{[ 4 ]} La atención suele ser brindada por equipos multidisciplinarios que pueden incluir neonatólogos, enfermeras neonatales , terapeutas respiratorios , dietistas , consultores de lactancia , fisioterapeutas , farmacéuticos , trabajadores sociales y atención pastoral . ^{[ 27 ]} El transporte neonatal implica estabilizar y trasladar a recién nacidos en estado crítico o de alto riesgo entre centros, a menudo desde hospitales de maternidad a centros con cuidados intensivos neonatales de mayor nivel. ^{[ 28 ]}

Las investigaciones relevantes para la neonatología pueden comenzar antes del nacimiento cuando los hallazgos fetales o maternos sugieren riesgo para el recién nacido, generalmente a través de la evaluación prenatal realizada por obstetras o especialistas en medicina materno-fetal . Con base en esta evaluación, los neonatólogos pueden intervenir antes del parto para asesorar a las familias y planificar la atención de los recién nacidos que se espera que requieran estabilización en la sala de partos o cuidados intensivos. La ecografía prenatal es la principal técnica de imagen utilizada para estimar la edad gestacional , evaluar el crecimiento fetal e identificar anomalías estructurales. La ecocardiografía fetal , el cribado genético, la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriónicas pueden utilizarse para evaluar con mayor detalle los trastornos sospechados. ^{[ 4 ]}

Después del nacimiento, la evaluación incluye la puntuación de Apgar y el examen físico , con valoración inmediata de la respiración, la frecuencia cardíaca, el tono muscular y la necesidad de reanimación . ^{[ 4 ]} El crecimiento se evalúa mediante mediciones repetidas de peso, longitud y circunferencia cefálica, con interpretación ajustada a la edad gestacional. ^{[ 29 ]} El monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca, la respiración, la presión arterial, la temperatura y la saturación de oxígeno es común en las UCIN para la detección de apnea, hipoxemia, hipotensión, fiebre y otras formas de inestabilidad. ^{[ 4 ]}

El cribado neonatal se realiza para identificar afecciones graves y tratables antes de que aparezcan los síntomas. ^{[ 30 ]} El cribado generalmente incluye una prueba de muestra de sangre , oximetría de pulso y una evaluación auditiva . ^{[ 30 ]} El panel específico de afecciones incluidas en el cribado neonatal varía en los Estados Unidos y en todo el mundo. ^{[ 31 ] [ 32 ]} La prueba de muestra de sangre puede detectar errores innatos del metabolismo (p. ej., fenilcetonuria ), errores innatos de la inmunidad (p. ej., inmunodeficiencia combinada grave ), trastornos endocrinos congénitos (p. ej., hipotiroidismo ), hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de células falciformes ), fibrosis quística y atrofia muscular espinal . La oximetría de pulso se utiliza para detectar cardiopatías congénitas críticas , un grupo de afecciones cardíacas estructurales que causan hipoxia y requieren intervención en el primer año de vida. ^{[ 30 ]} El cribado auditivo neonatal universal tiene como objetivo identificar la pérdida auditiva poco después del nacimiento para que los bebés afectados puedan recibir una intervención oportuna antes del desarrollo del lenguaje . ^{[ 33 ]}

Las investigaciones de laboratorio incluyen análisis de gases en sangre , pruebas de glucosa y electrolitos, medición de bilirrubina, recuentos sanguíneos , cultivos , marcadores inflamatorios y estudios de orina . La ecografía craneal se utiliza para identificar hemorragia intraventricular . La ecocardiografía se utiliza para evaluar cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar . La radiografía de tórax (rayos X) se utiliza en la evaluación de enfermedades respiratorias y para evaluar la posición de tubos endotraqueales , sondas entéricas y líneas vasculares . El electrocardiograma (ECG) puede utilizarse para evaluar anomalías del ritmo cardíaco. El electroencefalograma (EEG) registra la actividad eléctrica del cerebro y se utiliza cuando se sospechan convulsiones . La ecografía abdominal y renal se utiliza para evaluar trastornos abdominales y del tracto urinario, tanto congénitos como adquiridos. La punción lumbar (punción espinal) puede realizarse cuando se sospecha infección del sistema nervioso central . El cribado retiniano se realiza en lactantes prematuros con riesgo de retinopatía del prematuro . ^{[ 4 ]}

La reanimación neonatal puede ser necesaria cuando un recién nacido no establece una respiración o circulación efectivas después del nacimiento. Los pasos iniciales incluyen calentar, secar, estimular, posicionar la vía aérea y eliminar las secreciones según sea necesario. La ventilación con presión positiva se utiliza, después de las medidas iniciales, en casos de apnea, jadeo o frecuencia cardíaca persistentemente baja . En comparación con la reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos, las compresiones torácicas y los medicamentos se utilizan con menos frecuencia. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

Los recién nacidos, especialmente los prematuros y los bebés con bajo peso al nacer, son propensos a la pérdida de calor debido a su alta relación superficie-volumen ; la protección térmica incluye condiciones cálidas en la sala de partos, secado y cobertura después del nacimiento, y el uso de calentadores radiantes o incubadoras cuando sea necesario. ^{[ 36 ] [ 4 ]} Las incubadoras neonatales se utilizan para mantener un ambiente térmico controlado. Algunas incubadoras también permiten la regulación de la concentración de oxígeno y la humedad relativa para reducir la pérdida de agua por evaporación. ^{[ 4 ]} El contacto piel con piel con un padre o cuidador, también conocido como método canguro , se recomienda ampliamente para los bebés prematuros o con bajo peso al nacer para apoyar la estabilidad de la temperatura y mejorar la lactancia materna . ^{[ 36 ] [ 37 ]}

El manejo nutricional incluye apoyo a la lactancia materna, servicios de donación de leche materna , alimentación enteral por sonda (directamente al estómago o intestino delgado) y alimentación parenteral (directamente al torrente sanguíneo) cuando la alimentación enteral no es posible. El cuidado también incluye el mantenimiento del equilibrio de líquidos , los niveles de electrolitos y los niveles de glucosa en sangre . ^{[ 38 ] [ 39 ]}

El soporte respiratorio neonatal puede ser no invasivo , como la cánula nasal de alto flujo humidificada y calentada o la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), o invasivo, como la ventilación mecánica convencional o de alta frecuencia . El nivel de soporte se ajusta para mantener un intercambio adecuado de oxígeno y dióxido de carbono, minimizando al mismo tiempo la lesión pulmonar por exceso de presión ( barotrauma ), volumen (volutrauma) u oxígeno ( toxicidad por oxígeno ), que puede contribuir a la displasia broncopulmonar . La terapia con surfactante pulmonar administra una mezcla líquida de lípidos y proteínas directamente en los pulmones de los bebés prematuros para prevenir el colapso de los sacos aéreos inmaduros. El uso preventivo rutinario de la terapia con surfactante ha sido reemplazado en gran medida por el uso selectivo para bebés con signos clínicos de síndrome de dificultad respiratoria . Otros tratamientos respiratorios incluyen cafeína para la apnea de la prematuridad y óxido nítrico inhalado para la hipertensión pulmonar . ^{[ 40 ] [ 4 ]}

La sospecha de sepsis neonatal y otras infecciones graves a menudo se tratan con antibióticos empíricos que posteriormente se modifican cuando se identifica un microbio específico y se comprueba su sensibilidad antimicrobiana . Algunos virus (p. ej., el virus del herpes simple ) pueden tratarse con medicamentos antivirales . ^{[ 41 ] [ 4 ]}

La fototerapia se utiliza comúnmente para tratar la ictericia neonatal causada por niveles elevados de bilirrubina en sangre. La luz azul (430-490  nm) convierte la bilirrubina en una forma hidrosoluble que puede excretarse en la orina y las heces. La exanguinotransfusión se reserva para la hiperbilirrubinemia grave que no responde adecuadamente a la fototerapia o cuando se sospecha encefalopatía por bilirrubina . ^{[ 42 ]}

Los procedimientos comunes en cuidados intensivos neonatales incluyen la intubación endotraqueal , la cateterización umbilical y la inserción de un tubo torácico . ^{[ 4 ]} Los cirujanos pediátricos pueden realizar cirugía fetal para anomalías congénitas seleccionadas que pueden empeorar durante el desarrollo fetal; después del nacimiento, estas y otras afecciones pueden tratarse con cirugía neonatal. ^{[ 43 ]} La hipotermia terapéutica se utiliza para lactantes elegibles con encefalopatía hipóxico-isquémica , una forma de lesión cerebral causada por una oxigenación o flujo sanguíneo deficiente al cerebro alrededor del momento del nacimiento. ^{[ 44 ]}

Para los lactantes con afecciones complejas o que limitan la vida, la neonatología puede incluir cuidados paliativos centrados en el manejo de los síntomas, el apoyo familiar y la atención emocional. ^{[ 45 ]}

Debido a que los recién nacidos, y todos los niños pequeños, carecen de capacidad para tomar decisiones, las decisiones médicas generalmente las toman los padres con la orientación de los médicos. ^{[ 6 ]} Por esta razón, la toma de decisiones pediátricas generalmente se basa en la autoridad parental en lugar de la autonomía del paciente . ^{[ 6 ]} Tanto desde una perspectiva legal como ética, generalmente se presume que los padres son los tomadores de decisiones sustitutos apropiados para sus hijos a menos que haya una razón específica para que esa autoridad sea limitada o eliminada. ^{[ 6 ]} En países de todo el mundo, los padres son ampliamente reconocidos como tomadores de decisiones médicas para sus hijos, pero el alcance de la autoridad parental y los procesos para resolver desacuerdos sobre la atención médica de un niño varían. ^{[ 46 ]} En Prince v. Massachusetts (1944), la Corte Suprema de los Estados Unidos sostuvo que la autoridad parental no es absoluta y puede restringirse para proteger el bienestar de un niño. ^{[ 47 ]} La autoridad parental está limitada por leyes que buscan proteger a los niños de daños y por la permisibilidad ética y la viabilidad médica. ^{[ 48 ] [ 6 ]} A menudo surgen cuestiones éticas cuando la capacidad o autoridad de los padres para tomar decisiones por su hijo no está clara. ^{[ 49 ]}

En el cuidado de recién nacidos en estado crítico, las decisiones a menudo implican si se debe proporcionar, retener o retirar el tratamiento de soporte vital . ^{[ 48 ]} Estas preguntas pueden surgir antes del nacimiento cuando se espera el parto cerca del umbral de viabilidad . En estas edades gestacionales tempranas, la supervivencia y los resultados del neurodesarrollo a menudo son inciertos, y los objetivos de los padres pueden guiar si se planifica la atención intensiva o la atención centrada en el confort. ^{[ 50 ]} En los Estados Unidos, la Ley Baby Doe , una enmienda de 1984 a la Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil , exigió que los servicios estatales de protección infantil establecieran procedimientos para informar sobre la negligencia médica de recién nacidos discapacitados, que la ley define como la retención de tratamiento a menos que un bebé esté en coma irreversible o el tratamiento sea fútil e inhumano. ^{[ 51 ]} Esta regulación federal se aplica solo a los bebés y tiene como objetivo prevenir la discriminación por motivos de discapacidad . ^{[ 51 ]} En los Países Bajos y Bélgica, la eutanasia activa para recién nacidos discapacitados que sufren gravemente ha sido permitida bajo protocolos regulados (por ejemplo, el Protocolo de Groningen ), con medidas destinadas a promover la transparencia y reducir el abuso; esta práctica sigue siendo éticamente controvertida. ^{[ 51 ]}

Muchos relatos sobre la toma de decisiones neonatales enfatizan el estándar del interés superior del niño . ^{[ 6 ]} Como se establece en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño , ratificada por todos los Estados miembros de las Naciones Unidas ( excepto los Estados Unidos ), "en todas las acciones que conciernen a los niños, ya sean emprendidas por instituciones públicas o privadas de bienestar social, tribunales de justicia, autoridades administrativas u órganos legislativos, el interés superior del niño será una consideración primordial". ^{[ 52 ]} El estándar del interés superior del niño exige que quienes toman las decisiones sopesen los beneficios esperados frente a las cargas esperadas; la opción que sea más beneficiosa y menos gravosa es la que redunda en el interés superior del paciente. ^{[ 6 ]} Este enfoque puede incluir juicios sobre la supervivencia, el sufrimiento, la discapacidad y la calidad de vida . ^{[ 49 ] [ 6 ]} En contraste, el principio del daño cambia el enfoque de identificar la decisión que redunda en el interés superior del paciente a asegurar que la decisión no cause un daño significativo al paciente o a la familia. ^{[ 6 ]} Como afirma la Academia Estadounidense de Pediatría , todos los niños merecen un tratamiento médico "que pueda prevenir un daño sustancial, sufrimiento o la muerte". ^{[ 53 ]} Desde esta perspectiva, las decisiones de los padres se respetan dentro de un margen de discreción parental, y la anulación de la autoridad parental se justifica únicamente cuando la decisión de los padres crea un riesgo sustancial e inmediato de daño grave, y cuando es necesario un curso de acción alternativo para prevenir dicho daño y es probable que sea efectivo. ^{[ 6 ]} Algunos autores también describen el derecho del recién nacido a la misericordia, entendido como el derecho a no ser sometido a intervenciones dolorosas o perjudiciales que no ofrecen ningún beneficio. ^{[ 49 ]}

• enfermería neonatal
• medicina materno-fetal
• Unidad de cuidados intensivos neonatales
• Parto