Nocebo

Se dice que un efecto nocebo ocurre cuando las expectativas de un paciente sobre un tratamiento hacen que este tenga un efecto peor del que tendría de otro modo. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Por ejemplo, cuando un paciente anticipa un efecto secundario de un medicamento, puede experimentar ese efecto incluso si el "medicamento" es en realidad una sustancia inerte. ^{[ 1 ]} El concepto complementario, el efecto placebo , se dice que ocurre cuando las expectativas mejoran un resultado.

En términos más generales, el efecto nocebo es enfermarse simplemente por anticipar consciente o subconscientemente un evento dañino. Esta definición incluye eventos anticipados distintos del tratamiento médico. Se ha aplicado al síndrome de La Habana , donde las supuestas víctimas anticipaban ataques de adversarios extranjeros. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Esta definición también se aplica a casos de hipersensibilidad electromagnética .

Tanto el efecto placebo como el efecto nocebo son presumiblemente psicógenos , pero pueden inducir cambios medibles en el cuerpo. ^{[ 1 ]} Un artículo que revisó 31 estudios sobre efectos nocebo informó una amplia gama de síntomas que podrían manifestarse como efectos nocebo, incluyendo náuseas, dolor de estómago, picazón, hinchazón, depresión, problemas de sueño, pérdida de apetito, disfunción sexual e hipotensión grave . ^{[ 1 ]}

Walter Kennedy acuñó el término nocebo ( del latín nocēbō , «dañaré», de noceō , «dañar») ^{[ 6 ]} en 1961 para designar el contrapunto del placebo (del latín placēbō , «agradaré», de placeō , «agradar»), ^{[ 7 ]} una sustancia que puede producir un efecto beneficioso, saludable, placentero o deseable. Kennedy enfatizó que su uso del término nocebo se refiere estrictamente a una respuesta centrada en el sujeto, una cualidad «inherente al paciente más que al remedio». ^{[ 8 ]} Es decir, rechazó el uso del término para efectos secundarios negativos inducidos farmacológicamente , como el zumbido en los oídos causado por la quinina . ^{[ 8 ]} Esto no significa que la respuesta psicológicamente inducida del paciente no pueda incluir efectos fisiológicos. Por ejemplo, la expectativa de dolor puede inducir ansiedad, lo que a su vez provoca la liberación de colecistoquinina , que facilita la transmisión del dolor. ^{[ 9 ]}

En el sentido más estricto, una respuesta nocebo ocurre cuando los síntomas de un sujeto de un ensayo clínico empeoran tras la administración de un tratamiento inerte, simulado ^{[ 10 ]} o ficticio ( simulador ), denominado placebo . Los placebos no contienen sustancias químicas (ni ningún otro agente) que puedan causar el empeoramiento observado en los síntomas del sujeto, por lo que cualquier cambio a peor debe deberse a algún factor subjetivo. Las expectativas adversas también pueden provocar la desaparición de los efectos analgésicos de los anestésicos . ^{[ 11 ]}

El empeoramiento de los síntomas del sujeto o la reducción de los efectos beneficiosos es una consecuencia directa de su exposición al placebo, pero el placebo no ha generado químicamente esos síntomas. Dado que esta generación de síntomas implica un conjunto complejo de actividades "internas al sujeto", nunca podemos hablar en el sentido más estricto en términos de "efectos nocebo" centrados en el simulador, sino solo en términos de "respuestas nocebo" centradas en el sujeto. Algunos observadores atribuyen las respuestas nocebo (o respuestas placebo) a la credulidad del sujeto , pero no hay evidencia de que alguien que manifiesta una respuesta nocebo/placebo a un tratamiento vaya a manifestar una respuesta nocebo/placebo a cualquier otro tratamiento; es decir, no existe un rasgo o propensión fija a responder al nocebo/placebo. ^{[ 12 ]}

Basándose en un modelo biosemiótico (2022), Goli explica cómo las expectativas de daño y/o curación conducen a una imagen multimodal y forman sensaciones interoceptivas alostáticas u homeostáticas transitorias, demostrando cómo las experiencias repetitivas de un cuerpo potencial inducen cambios epigenéticos y forman nuevos atractores, como nocebos y placebos, en el cuerpo real. ^{[ 13 ]}

Stewart-Williams y Podd argumentan que usar los términos contrastantes "placebo" y "nocebo" para agentes inertes que producen resultados agradables, beneficiosos o deseables para la salud y resultados desagradables, perjudiciales o indeseables para la salud (respectivamente) es extremadamente contraproducente. ^{[ 25 ]} Por ejemplo, precisamente los mismos agentes inertes pueden producir analgesia e hiperalgesia; la primera, según esta definición, sería un placebo y la segunda un nocebo. ^{[ 26 ]}

Un segundo problema es que el mismo efecto, como la inmunosupresión , puede ser deseable para un sujeto con un trastorno autoinmune , pero indeseable para la mayoría de los demás sujetos. Así, en el primer caso, el efecto sería un placebo, y en el segundo un nocebo. ^{[ 25 ]} Un tercer problema es que el médico no sabe si los sujetos relevantes consideran deseables o indeseables los efectos que experimentan hasta algún tiempo después de la administración de los fármacos. ^{[ 25 ]} Un cuarto problema es que los mismos fenómenos se generan en todos los sujetos, y son generados por el mismo fármaco, que actúa en todos ellos a través del mismo mecanismo. Sin embargo, debido a que los fenómenos en cuestión han sido considerados subjetivamente deseables para un grupo pero no para el otro, ahora se les etiqueta de dos maneras mutuamente excluyentes (es decir, placebo y nocebo), lo que da la falsa impresión de que el fármaco en cuestión ha producido dos fenómenos diferentes. ^{[ 25 ]}

Algunas personas sostienen que la creencia puede matar (p. ej., muerte por vudú : Cannon en 1942 describe varios casos de diversas culturas) y/o curar (p. ej., curación por la fe ). ^{[ 27 ]} Una muerte voluntaria (debido a un hechizo vudú , mal de ojo , procedimiento de señalar el hueso , ^{[ 28 ] [ 29 ]} etc.) es una forma extrema de un síndrome culturalmente específico o enfermedad psicógena masiva que produce una forma particular de trastorno psicosomático o psicofisiológico que resulta en la muerte psicógena. Rubel en 1964 habló de síndromes "ligados a la cultura", aquellos "de los cuales los miembros de un grupo particular afirman sufrir y para los cuales su cultura proporciona una etiología, diagnóstico, medidas preventivas y regímenes de curación". ^{[ 30 ]}

Algunos antropólogos, como Robert Hahn y Arthur Kleinman , han extendido la distinción placebo/nocebo a este ámbito para permitir una distinción entre rituales, como la curación por la fe, realizados para sanar, curar o aportar beneficios (rituales placebo) y otros, como "señalar el hueso", realizados para matar, herir o causar daño (rituales nocebo). A medida que el significado de los dos términos interrelacionados y opuestos se ha ampliado, ahora encontramos a antropólogos hablando, en diversos contextos, de rituales nocebo o placebo (dañinos o beneficiosos): ^{[ 31 ]}

• que podrían implicar procedimientos nocebo o placebo (desagradables o agradables);
• sobre qué sujetos podrían tener creencias nocebo o placebo (perjudiciales o beneficiosas);
• que son administradas por operadores que pueden tener expectativas de nocebo o placebo (patógenas, generadoras de enfermedades o salutogénicas, promotoras de la salud);
• que se administran a sujetos que podrían tener expectativas nocebo o placebo (negativas, temerosas, desesperanzadoras o positivas, esperanzadoras, seguras) sobre el ritual;
• que son llevados a cabo por operadores que pueden tener intenciones nocebo o placebo (malévolas o benévolas), con la esperanza de que los rituales generen resultados nocebo o placebo (letales, perjudiciales, dañinos o restauradores, curativos, saludables); y que todo esto depende de las creencias generales del operador sobre la naturaleza dañina del ritual nocebo o la naturaleza beneficiosa del ritual placebo.

Sin embargo, puede volverse aún más complejo desde el punto de vista terminológico, ya que, como indican Hahn y Kleinman, también puede haber casos de resultados nocebo paradójicos derivados de rituales placebo y resultados placebo derivados de rituales nocebo (véase también consecuencias no deseadas ). ^{[ 31 ]} En 1973, basándose en su amplia experiencia en el tratamiento del cáncer (incluidos más de 1000 casos de melanoma ) en el Hospital de Sídney , Milton advirtió sobre el impacto de comunicar un pronóstico y cómo muchos de sus pacientes, al recibirlo, perdían la esperanza y morían prematuramente: «Hay un pequeño grupo de pacientes en quienes la constatación de la muerte inminente es un golpe tan terrible que son incapaces de adaptarse a ella y mueren rápidamente antes de que la malignidad parezca haberse desarrollado lo suficiente como para causar la muerte. Este problema de la muerte voluntaria es, en cierto modo, análogo a la muerte producida en los pueblos primitivos por la brujería («señalar el hueso»)». ^{[ 32 ]}

Algunos investigadores han señalado que el daño causado por comunicar a los pacientes los posibles efectos adversos del tratamiento plantea un problema ético. Para respetar su autonomía , se debe informar al paciente sobre los daños que un tratamiento puede causar. Sin embargo, la forma en que se comunican los posibles daños podría causar daños adicionales, lo que podría violar el principio ético de no maleficencia . ^{[ 33 ]} Es posible que los efectos nocebo se puedan reducir respetando la autonomía mediante diferentes modelos de consentimiento informado , incluido el uso de un efecto de encuadre ^{[ 34 ]} y el encubrimiento autorizado.

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• La respuesta nocebo
• El efecto nocebo: el gemelo malvado del placebo.
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• La ciencia del vudú: Cuando la mente ataca al cuerpo, New Scientist
• El efecto de las expectativas de tratamiento sobre la eficacia de los fármacos: Imágenes del beneficio analgésico del opioide remifentanilo
• Este vídeo te hará daño (el efecto nocebo) , vía YouTube
• Programa de BBC Discovery sobre el efecto nocebo
• ¿Qué es el efecto nocebo?