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terapia de rehidratación oral

La terapia de rehidratación oral ( TRO ) es un tipo de reposición de líquidos que se utiliza para prevenir y tratar la deshidratación , especialmente la causada por la diarrea ....

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La terapia de rehidratación oral ( TRO ) es un tipo de reposición de líquidos que se utiliza para prevenir y tratar la deshidratación , especialmente la causada por la diarrea . [ 1 ] Consiste en beber agua con cantidades moderadas de azúcar y sales, específicamente sodio y potasio . [ 1 ] La terapia de rehidratación oral también se puede administrar mediante una sonda nasogástrica . [ 1 ] El tratamiento puede incluir el uso de suplementos de zinc para reducir la duración de la diarrea en lactantes y niños menores de 5 años. [ 1 ] Se estima que el uso de la terapia de rehidratación oral reduce el riesgo de muerte por diarrea hasta en un 93 %. [ 2 ]

Los efectos secundarios pueden incluir vómitos , niveles altos de sodio en sangre o niveles altos de potasio en sangre . [ 1 ] Si se producen vómitos, se recomienda interrumpir el uso durante 10 minutos y luego reiniciarlo gradualmente. [ 1 ] La formulación recomendada incluye cloruro de sodio , citrato de sodio , cloruro de potasio y glucosa . [ 1 ] La glucosa puede sustituirse por sacarosa y el citrato de sodio por bicarbonato de sodio , si no están disponibles, aunque la mezcla resultante no es estable en ambientes con alta humedad. [ 1 ] [ 3 ] Funciona porque la glucosa aumenta la absorción de sodio y, por lo tanto, de agua por los intestinos , y el cloruro de potasio y el citrato de sodio ayudan a prevenir la hipopotasemia y la acidosis , respectivamente, que son efectos secundarios comunes de la diarrea. [ 4 ] [ 3 ] [ 5 ] También hay disponibles otras formulaciones, incluidas versiones que se pueden preparar en casa. [ 4 ] [ 2 ] Sin embargo, el uso de soluciones caseras no se ha estudiado a fondo. [ 2 ]

La terapia de rehidratación oral se desarrolló en la década de 1940 utilizando soluciones electrolíticas con o sin glucosa de forma empírica, principalmente para pacientes leves o convalecientes, pero no se generalizó su uso para la rehidratación y la terapia de mantenimiento hasta después del descubrimiento de que la glucosa promovía la absorción de sodio y agua durante el cólera en la década de 1960. [ 6 ] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 7 ] A nivel mundial, a partir de 2015La terapia de rehidratación oral es utilizada por el 41% de los niños con diarrea. [ 8 ] Este uso ha desempeñado un papel importante en la reducción del número de muertes en niños menores de cinco años . [ 8 ]

Usos médicos

Porcentaje de niños con diarrea que reciben sales de rehidratación oral y zinc.

La terapia de rehidratación oral (TRO) es menos invasiva que otras estrategias para la reposición de líquidos, en particular la reposición de líquidos intravenosos (IV). La deshidratación leve a moderada en niños atendidos en urgencias se trata mejor con TRO. Las personas que reciben TRO deben comer dentro de las seis horas siguientes y retomar su dieta normal en 24-48 horas. [ 9 ]

La terapia de rehidratación oral también puede utilizarse como tratamiento para los síntomas de deshidratación y rehidratación en quemaduras en entornos con recursos limitados. [ 10 ]

Eficacia

Una persona con cólera bebiendo solución de rehidratación oral (SRO).

La TRO puede reducir la tasa de mortalidad por diarrea hasta en un 93 %. [ 2 ] Estudios de casos en cuatro países en desarrollo también han demostrado una asociación entre el mayor uso de SRO y la reducción de la mortalidad. [ 11 ] La TRO con la fórmula original de SRO no tiene efecto sobre la duración del episodio diarreico ni sobre el volumen de pérdida de líquidos, [ 12 ] aunque se ha demostrado que las soluciones de osmolaridad reducida disminuyen el volumen de las heces. [ 13 ]

Algoritmo de tratamiento

El grado de deshidratación debe evaluarse antes de iniciar la terapia de rehidratación oral (TRO). La TRO es adecuada para personas que no están deshidratadas y para aquellas que presentan signos y síntomas de deshidratación leve a moderada. Las personas con deshidratación grave deben buscar atención médica profesional de inmediato y recibir rehidratación intravenosa lo antes posible para reponer rápidamente el volumen de líquidos en el cuerpo. [ 14 ]

Contraindicaciones

Se debe suspender la TRO y reemplazar los líquidos por vía intravenosa cuando el vómito persiste a pesar de la administración adecuada de la TRO; o cuando los signos de deshidratación empeoran a pesar de la administración de la TRO; o cuando la persona no puede beber debido a una disminución del nivel de conciencia; o cuando hay evidencia de obstrucción intestinal o íleo . La TRO también podría estar contraindicada en personas que se encuentran en shock hemodinámico debido a la alteración de los reflejos protectores de las vías respiratorias. [ 15 ] El vómito a corto plazo no es una contraindicación para recibir terapia de rehidratación oral. En personas que vomitan, beber la solución de rehidratación oral de forma lenta y continua ayudará a resolver el vómito. [ 9 ]

Preparación

Sales de rehidratación oral disponibles comercialmente: izquierda , de Nepal ; derecha , de Perú .
SRO disponible comercialmente en agua.

La OMS y UNICEF han elaborado conjuntamente directrices oficiales para la fabricación de la solución de rehidratación oral y las sales de rehidratación oral utilizadas para prepararla (ambas a menudo abreviadas como SRO ). También describen otras soluciones aceptables, según la disponibilidad de los materiales. Existen preparaciones comerciales disponibles como líquidos preparados y como sobres de polvo listos para mezclar con agua. [ 16 ] [ 17 ]

También se puede preparar una solución básica de rehidratación oral cuando no se dispone de sobres de sales de rehidratación oral. [ 18 ] [ 19 ] La proporción molar de azúcar a sal debe ser de 1:1 y la solución no debe ser hiperosmolar . [ 20 ] El Proyecto de Rehidratación afirma: «Diluir un poco la mezcla (con más de 1 litro de agua limpia) no es perjudicial». [ 21 ]

El líquido óptimo para preparar la solución de rehidratación oral es agua limpia. Sin embargo, si no se dispone de ella, se debe utilizar el agua disponible habitualmente. No se debe suspender la solución de rehidratación oral simplemente porque el agua disponible sea potencialmente insegura; la rehidratación tiene prioridad. [ 22 ]

Cuando no se dispone de sobres de sales de rehidratación oral ni de cucharaditas adecuadas para medir el azúcar y la sal, la OMS ha recomendado que se consideren papillas, sopas, etc., caseras para ayudar a mantener la hidratación. [ 23 ] Una revisión de The Lancet en 2013 enfatizó la necesidad de más investigación sobre líquidos caseros apropiados para prevenir la deshidratación. [ 24 ] Las bebidas deportivas no son soluciones óptimas de rehidratación oral, pero pueden usarse si no se dispone de opciones óptimas. No deben descartarse por falta de mejores opciones; nuevamente, la rehidratación tiene prioridad. Pero no son sustitutos de las soluciones de rehidratación oral en situaciones que no sean de emergencia. [ 25 ]

Osmolaridad reducida

Paquete de sales de rehidratación oral (SRO) de UNICEF-OMS

En 2003, la OMS y UNICEF recomendaron reducir la osmolaridad de la solución de rehidratación oral de 311 a 245 mOsm/L. [ 26 ] [ 27 ] Estas directrices también se actualizaron en 2006. Esta recomendación se basó en múltiples ensayos clínicos que demostraron que la solución de osmolaridad reducida disminuye el volumen de heces en niños con diarrea en aproximadamente un veinticinco por ciento y la necesidad de terapia intravenosa en aproximadamente un treinta por ciento en comparación con la solución de rehidratación oral estándar. La incidencia de vómitos también se reduce. La solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida tiene concentraciones más bajas de glucosa y cloruro de sodio que la solución original, pero las concentraciones de potasio y citrato no cambian. [ 28 ] [ 13 ] [ 29 ] [ 30 ]

Algunos han criticado la solución de osmolaridad reducida por no proporcionar suficiente sodio a los adultos con cólera. [ 31 ] Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que la solución de osmolaridad reducida es eficaz para adultos y niños con cólera. [ 30 ] Parecen ser seguras, pero se recomienda cierta precaución según la revisión Cochrane . [ 30 ]

Administración

La terapia de rehidratación oral (TRO) se basa en la evidencia de que el agua se sigue absorbiendo del tracto gastrointestinal incluso cuando se pierde líquido por diarrea o vómitos. La Organización Mundial de la Salud especifica las indicaciones, preparaciones y procedimientos para la TRO. [ 22 ]

Las directrices de la OMS/UNICEF sugieren que la SRO debe comenzar al primer signo de diarrea para prevenir la deshidratación. [ 28 ] [ 33 ] A los bebés se les puede administrar SRO con un gotero o una jeringa. A los lactantes menores de dos años se les puede dar una cucharadita de líquido de SRO cada uno o dos minutos. Los niños mayores y los adultos deben tomar sorbos frecuentes de una taza, con una ingesta recomendada de 200 a 400 ml de solución después de cada deposición suelta. [ 1 ] La OMS recomienda dar a los niños menores de dos años de un cuarto a media taza de líquido después de cada deposición suelta y a los niños mayores de media a una taza completa. Si la persona vomita, el cuidador debe esperar de 5 a 10 minutos y luego reanudar la administración de SRO. [ 22 ] : Sección 4.2 La SRO puede ser administrada por trabajadores de ayuda o trabajadores de la salud en campos de refugiados , clínicas de salud y entornos hospitalarios. [ 34 ] Las madres deben permanecer con sus hijos y aprender cómo administrar la SRO. Esto ayudará a prepararlas para administrar la SRO en casa en el futuro. La lactancia materna debe continuarse durante todo el tratamiento de rehidratación oral. [ 22 ]

Terapias asociadas

Zinc

Como parte de la terapia de rehidratación oral, la OMS recomienda la suplementación con zinc (de 10 a 20  mg diarios) durante diez a catorce días para reducir la gravedad y la duración de la enfermedad y disminuir la probabilidad de recaída en los dos o tres meses siguientes. Existen preparados disponibles en forma de solución de sulfato de zinc para adultos, una solución modificada para niños y en comprimidos. [ 35 ]

Alimentación

Una vez corregida la deshidratación grave y recuperado el apetito, alimentar a la persona acelera la recuperación de la función intestinal normal, minimiza la pérdida de peso y favorece el crecimiento continuo en los niños. Se toleran mejor las comidas pequeñas y frecuentes (ofreciendo al niño alimento cada tres o cuatro horas). Las madres deben continuar amamantando . [ 22 ] [ 11 ] [ 36 ] Un niño con diarrea acuosa suele recuperar el apetito en cuanto se corrige la deshidratación, mientras que un niño con diarrea sanguinolenta a menudo come mal hasta que la enfermedad se resuelve. Se debe animar a estos niños a reanudar la alimentación normal lo antes posible. Una vez corregida la diarrea, la OMS recomienda dar al niño una comida extra al día durante dos semanas, y más tiempo si el niño está desnutrido. [ 22 ]

Niños con desnutrición

La deshidratación puede sobreestimarse en niños con emaciación y subestimarse en niños con edema . [ 37 ] El cuidado de estos niños también debe incluir un manejo cuidadoso de su desnutrición y el tratamiento de otras infecciones. Los signos útiles de deshidratación incluyen un deseo intenso de beber, letargo, extremidades frías y húmedas, pulso radial débil o ausente (muñeca) y flujo urinario reducido o ausente . En niños con desnutrición grave, a menudo es imposible distinguir de manera confiable entre deshidratación moderada y grave. Un niño con desnutrición grave que presenta signos de deshidratación grave pero que no tiene antecedentes de diarrea acuosa debe ser tratado por choque séptico . [ 22 ]

La SRO original (90  mmol de sodio/L) y la SRO estándar actual de osmolaridad reducida (75  mmol de sodio/L) contienen demasiado sodio y muy poco potasio para niños gravemente desnutridos con deshidratación por diarrea. Se recomienda ReSoMal (Solución de Rehidratación para la Malnutrición) para estos niños. Contiene menos sodio (45  mmol/L) y más potasio (40  mmol/L) que la SRO de osmolaridad reducida. [ 38 ] Se puede obtener en sobres producidos por UNICEF u otros fabricantes.

Una excepción es si el niño gravemente desnutrido también tiene diarrea grave (en cuyo caso ReSoMal puede no proporcionar suficiente sodio), en cuyo caso  se recomienda la SRO estándar de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio/L). [ 22 ] Los niños desnutridos deben rehidratarse lentamente. La OMS recomienda 10 mililitros de ReSoMal por kilogramo de peso corporal durante las dos primeras horas (por ejemplo, a un niño de 9 kilogramos se le deben administrar 90 ml de ReSoMal durante la primera hora y otros 90 ml durante la segunda) y luego continuar a esta misma velocidad o más lentamente según la sed del niño y las pérdidas de heces continuas, teniendo en cuenta que un niño gravemente deshidratado puede estar letárgico. Si el niño bebe con dificultad, se debe utilizar una sonda nasogástrica. La vía intravenosa no debe utilizarse para la rehidratación excepto en casos de shock y solo con precaución, infundiendo lentamente para evitar saturar la circulación y sobrecargar el corazón. [ 22 ]

La alimentación debe reanudarse generalmente entre 2 y 3 horas después de comenzar la rehidratación y debe continuar cada 2 o 3 horas, día y noche. Para una dieta inicial de cereales antes de que el niño recupere el apetito por completo, la OMS recomienda combinar 25 gramos de leche desnatada en polvo, 20 gramos de aceite vegetal, 60 gramos de azúcar y 60 gramos de harina de arroz u otro cereal en 1000 mililitros de agua y hervir suavemente durante cinco minutos. Administrar 130 ml por kilogramo de peso corporal cada 24 horas. Si el niño no puede o no quiere comer esta cantidad mínima, se le debe administrar la dieta mediante sonda nasogástrica dividida en seis tomas iguales. Posteriormente, se le debe dar al niño un cereal preparado con una mayor cantidad de producto lácteo desnatado y aceite vegetal y un poco menos de azúcar. Cuando el apetito se recupere por completo, el niño debe comer 200 ml por kilogramo de peso corporal al día. Se debe añadir zinc, potasio, vitamina A y otras vitaminas y minerales a los productos de cereales recomendados o a la propia solución de rehidratación oral. Los niños que son amamantados deben continuar con la lactancia materna. [ 22 ]

antibióticos

La OMS recomienda que todos los niños con desnutrición grave ingresados ​​en el hospital reciban antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, gentamicina y ampicilina ). Además, se debe controlar diariamente a los niños hospitalizados para detectar otras infecciones específicas. [ 22 ]

Si se sospecha de cólera, administrar un antibiótico al que V. cholerae sea sensible. Esto reduce la pérdida de volumen debida a la diarrea en un 50 % y acorta la duración de la diarrea a unas 48 horas. [ 39 ]

Base fisiológica

Epitelio intestinal (tinción de H&E)

El líquido corporal ingresa al lumen intestinal durante la digestión . Este líquido es isoosmótico con la sangre y contiene una alta cantidad de sodio , aproximadamente 142 mEq/L . Un individuo sano secreta entre 2000 y 3000 miligramos de sodio al día en el lumen intestinal. Casi todo este sodio se reabsorbe, por lo que los niveles de sodio en el cuerpo se mantienen constantes . En caso de diarrea, las secreciones intestinales ricas en sodio se pierden antes de que puedan reabsorberse. Esto puede provocar deshidratación potencialmente mortal o desequilibrios electrolíticos en cuestión de horas cuando la pérdida de líquidos es grave. El objetivo del tratamiento es reponer las pérdidas de sodio y agua mediante la terapia de rehidratación oral o la infusión intravenosa. [ 40 ]

La absorción de sodio se produce en dos etapas. La primera es a través de las células epiteliales intestinales ( enterocitos ). El sodio pasa a estas células mediante cotransporte con glucosa, a través de la proteína SGLT1 . Desde las células epiteliales intestinales, el sodio es bombeado mediante transporte activo a través de la bomba de sodio-potasio, a través de la membrana basolateral celular , hacia el espacio extracelular . [ 41 ] [ 42 ]

La bomba ATPasa de sodio-potasio en la membrana basolateral de la célula desplaza tres iones de sodio hacia el espacio extracelular, mientras que introduce dos iones de potasio en el enterocito . Esto crea un gradiente de sodio descendente dentro de la célula. Las proteínas SGLT utilizan la energía de este gradiente de sodio descendente para transportar glucosa a través de la membrana apical de la célula en contra del gradiente de glucosa. Los cotransportadores son ejemplos de transporte activo secundario . Los uniportadores GLUT transportan la glucosa a través de la membrana basolateral. Tanto SGLT1 como SGLT2 se conocen como simportadores , ya que tanto el sodio como la glucosa se transportan en la misma dirección a través de la membrana.

El cotransporte de glucosa a las células epiteliales a través de la proteína SGLT1 requiere sodio. Dos iones de sodio y una molécula de glucosa (o galactosa ) se transportan juntos a través de la membrana celular mediante la proteína SGLT1. Sin glucosa, el sodio intestinal no se absorbe. Por esta razón, las sales de rehidratación oral incluyen tanto sodio como glucosa. En cada ciclo de transporte, cientos de moléculas de agua entran en la célula epitelial para mantener el equilibrio osmótico. La absorción resultante de sodio y agua permite la rehidratación incluso durante la diarrea. [ 40 ]

Historia

Definición

A principios de la década de 1980, la "terapia de rehidratación oral" se refería únicamente a la preparación prescrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF . En 1988, la definición se modificó para incluir las soluciones caseras recomendadas, dado que la preparación oficial no siempre estaba disponible. Ese mismo año, la definición también se enmendó para incluir la alimentación continua como terapia asociada. En 1991, la definición pasó a ser "un aumento en la administración de líquidos de hidratación "; en 1993, "un aumento en la administración de líquidos y alimentación continua". [ 34 ]

Desarrollo

Crane y su boceto del simportador de sodio-glucosa
Campo de refugiados cerca de Goma

En 1953, Hemendra Nath Chatterjee publicó en The Lancet los resultados del uso de SRO para tratar a personas con cólera leve. [ 43 ] Según su artículo, [ 44 ] trató a 186 pacientes con su solución oral de glucosa y electrolitos de sodio y rehidrató a todos sus pacientes con cólera de leve a moderadamente grave. [ 45 ] Administró la solución por vía oral y rectal, junto con extracto de Coleus, antihistamínicos y antieméticos, sin controles. La fórmula de la solución de reemplazo de líquidos fue 4  g de cloruro de sodio , 25  g de glucosa y 1000  ml de agua . [ 43 ] [ 46 ]

Robert Allan Phillips intentó crear una solución de rehidratación oral eficaz basándose en su descubrimiento de que, en presencia de glucosa, el sodio y el cloruro podían ser absorbidos en pacientes con cólera; pero fracasó porque su solución era demasiado hipertónica y la utilizó para intentar detener la diarrea en lugar de rehidratar a los pacientes. [ 47 ] [ 48 ]

A principios de la década de 1960, Robert K. Crane describió el mecanismo de cotransporte de sodio-glucosa y su función en la absorción intestinal de glucosa. [ 49 ] Esto, junto con la evidencia de que la mucosa intestinal parece intacta en el cólera, sugirió que la absorción intestinal de glucosa y sodio podría continuar durante la enfermedad. Esto apoyó la idea de que la rehidratación oral podría ser posible incluso durante la diarrea grave debida al cólera. En 1967-1968, Norbert Hirschhorn y Nathaniel F. Pierce demostraron que las personas con cólera grave pueden absorber glucosa, sal y agua, y que esto puede ocurrir en cantidades suficientes para mantener la hidratación. [ 50 ] [ 51 ] En 1968, David R. Nalin y Richard A. Cash , con la ayuda de Rafiqul Islam y Majid Molla, informaron que administrar a adultos con cólera una solución oral de glucosa y electrolitos en volúmenes iguales a los de las pérdidas por diarrea redujo la necesidad de terapia de fluidos intravenosos en un ochenta por ciento. [ 52 ] [46]

En 1971, los combates durante la Guerra de Liberación de Bangladesh desplazaron a millones de personas y se produjo una epidemia de cólera entre los refugiados. Cuando se agotaron los líquidos intravenosos en los campos de refugiados , Dilip Mahalanabis , un médico que trabajaba con el Centro Internacional de Investigación y Capacitación Médica Johns Hopkins en Calcuta, dio instrucciones para preparar una solución de rehidratación oral y distribuirla a los familiares y cuidadores. Más de 3000 personas con cólera recibieron TRO de esta manera. La tasa de mortalidad fue del 3,6 % entre quienes recibieron TRO, en comparación con el 30 % en quienes recibieron terapia de líquidos intravenosos. [ 53 ] [ 46 ] Después de que Bangladesh obtuvo la independencia, hubo una amplia campaña para promover el uso de solución salina en el tratamiento de la diarrea. En 1980, la Organización Mundial de la Salud reconoció la TRO y comenzó un programa mundial para su difusión.

Norbert Hirschhorn utilizó la terapia de rehidratación oral en la reserva indígena apache de White River . [ 54 ] Observó que los niños bebían voluntariamente la cantidad de solución necesaria para recuperar la hidratación, y que la rehidratación y la realimentación temprana protegían su nutrición. Esto propició un mayor uso de la terapia de rehidratación oral en niños con diarrea, especialmente en países en desarrollo.

En 1980, la organización sin fines de lucro bangladesí BRAC creó una fuerza de ventas puerta a puerta y de persona a persona para enseñar la TRO para su uso por madres en el hogar. Un grupo de trabajo de catorce mujeres, un cocinero y un supervisor masculino viajó de pueblo en pueblo. Después de visitar a mujeres en varios pueblos, se les ocurrió la idea de animarlas a preparar su propio líquido de rehidratación oral. Usaban equipo doméstico disponible, comenzando con "medio seer" (medio cuarto) de agua y agregando un puñado de azúcar y una pizca de sal. Más tarde, el enfoque se difundió por televisión y radio, y se desarrolló un mercado para los paquetes de sales de rehidratación oral. Tres décadas después, encuestas nacionales han encontrado que casi el 90% de los niños con diarrea grave en Bangladesh reciben líquidos de rehidratación oral en el hogar o en un centro de salud. [ 55 ] La TRO se conoce en Bangladesh como Orosaline u Orsaline.

Entre 2006 y 2011, UNICEF estimó que en todo el mundo aproximadamente un tercio de los niños menores de 5 años que padecían diarrea recibieron una solución de rehidratación oral, con estimaciones que oscilaban entre el 30 % y el 41 % según la región. [ 56 ] [ 57 ]

La terapia de rehidratación oral (TRO) es uno de los elementos principales del programa "GOBI FFF" de UNICEF (monitoreo del crecimiento; TRO; lactancia materna; inmunización; educación femenina; espaciamiento familiar y suplementación alimentaria ). El programa tiene como objetivo aumentar la supervivencia infantil en los países en desarrollo mediante intervenciones de bajo costo y eficacia comprobada. [ 58 ]

Premios

Referencias

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Fuentes

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Lecturas adicionales