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Articulo de referencia

Enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal , también conocida como enfermedad de las encías , es un conjunto de afecciones inflamatorias que afectan los tejidos que rodean los dientes . [ 5 ] En...

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La enfermedad periodontal , también conocida como enfermedad de las encías , es un conjunto de afecciones inflamatorias que afectan los tejidos que rodean los dientes . [ 5 ] En su etapa inicial, llamada gingivitis , las encías se inflaman, se enrojecen y pueden sangrar. [ 5 ] Se considera la principal causa de pérdida de dientes en adultos en todo el mundo. [ 7 ] [ 8 ] En su forma más grave, llamada periodontitis , las encías pueden retraerse del diente , puede haber pérdida ósea y los dientes pueden aflojarse o caerse . [ 5 ] También puede presentarse halitosis (mal aliento) . [ 1 ]

La enfermedad periodontal generalmente surge del desarrollo de la placa bacteriana, que alberga bacterias dañinas como Porphyromonas gingivalis y Treponema denticola . Estas bacterias infectan el tejido gingival que rodea los dientes, lo que provoca inflamación y, si no se trata, daño progresivo a los dientes y al tejido gingival. [ 9 ] Metaanálisis recientes han demostrado que la composición de la microbiota oral y su respuesta a la enfermedad periodontal difieren entre hombres y mujeres . Estas diferencias son particularmente notables en las etapas avanzadas de la periodontitis, lo que sugiere que los factores específicos del sexo pueden influir en la susceptibilidad y la progresión. [ 10 ] Los factores que aumentan el riesgo de la enfermedad incluyen el tabaquismo , [ 4 ] la diabetes , el VIH/SIDA y casi cualquier enfermedad autoinmune, antecedentes familiares, altos niveles de homocisteína en la sangre y ciertos medicamentos. [ 1 ] El diagnóstico se realiza inspeccionando el tejido gingival alrededor de los dientes tanto visualmente como con una sonda y radiografías para buscar pérdida ósea alrededor de los dientes. [ 1 ] [ 11 ]

El tratamiento implica una buena higiene bucal y limpiezas dentales profesionales regulares . [ 5 ] La higiene bucal recomendada incluye cepillado y uso de hilo dental diarios . [ 5 ] En ciertos casos, se pueden recomendar antibióticos o cirugía dental . [ 12 ] Las investigaciones clínicas demuestran que dejar de fumar y realizar cambios en la dieta mejoran la salud periodontal. [ 13 ] [ 14 ] A nivel mundial, se estimó que 538 millones de personas estaban afectadas en 2015 y se sabe que afecta al 10-15% de la población en general. [ 7 ] [ 8 ] [ 6 ] En los Estados Unidos, casi la mitad de las personas mayores de 30 años están afectadas en algún grado y alrededor del 70% de las personas mayores de 65 años tienen la afección. [ 5 ] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [ 5 ]

Resumen del vídeo ( guion )

Signos y síntomas

1 : La pérdida total de inserción (pérdida de inserción clínica, CAL) es la suma de 2 : Recesión gingival y 3 : Profundidad de sondaje
Radiografía que muestra pérdida ósea entre las dos raíces de un diente (región negra). El hueso esponjoso se ha retraído debido a una infección debajo del diente, lo que reduce el soporte óseo del mismo.

En sus primeras etapas, la periodontitis presenta muy pocos síntomas y, en muchos casos, la enfermedad ha progresado significativamente antes de que busquen tratamiento.

Los síntomas pueden incluir:

  • Enrojecimiento o sangrado de las encías al cepillarse los dientes , usar hilo dental o morder alimentos duros (por ejemplo, manzanas) (aunque esto también puede ocurrir en la gingivitis , donde no hay pérdida de inserción ni enfermedad de las encías).
  • Inflamación recurrente de las encías
  • Escupir sangre después de cepillarse los dientes
  • Halitosis , o mal aliento, y un sabor metálico persistente en la boca.
  • Retracción gingival, que produce un aparente alargamiento de los dientes (esto también puede ser causado por un cepillado demasiado fuerte o por cepillarse con un cepillo de dientes rígido).
  • Bolsas profundas entre los dientes y las encías ( las bolsas son lugares donde la unión ha sido destruida gradualmente por enzimas que destruyen el colágeno , conocidas como colagenasas ).
  • Dientes flojos, en las etapas posteriores (aunque esto también puede ocurrir por otras razones ).

La inflamación gingival y la destrucción ósea suelen ser indoloras. Por lo tanto, es posible que algunas personas piensen erróneamente que un sangrado indoloro después de una limpieza dental no tiene importancia, aunque podría ser un síntoma de periodontitis progresiva.

Condiciones asociadas

La periodontitis se ha relacionado con un aumento de la inflamación en el cuerpo, como lo indican los niveles elevados de proteína C reactiva e interleucina-6 . [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] Se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, [ 19 ] [ 20 ] infarto de miocardio , [ 21 ] aterosclerosis [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] e hipertensión . [ 29 ] También se relaciona en personas mayores de 60 años con deterioros en la memoria diferida y las habilidades de cálculo. [ 30 ] [ 31 ] Las personas con glucosa en ayunas alterada y diabetes mellitus tienen grados más altos de inflamación periodontal y a menudo tienen dificultades para equilibrar su nivel de glucosa en sangre , debido al estado inflamatorio sistémico constante causado por la inflamación periodontal. [ 32 ] [ 33 ] Aunque no se ha demostrado una asociación causal, existe una asociación entre la periodontitis crónica y la disfunción eréctil , [ 34 ] la enfermedad inflamatoria intestinal , [ 35 ] y la enfermedad cardíaca. [ 36 ]

Diabetes y enfermedad periodontal

La literatura científica actual ha demostrado una correlación positiva entre los niveles elevados de glucosa en sangre y la aparición o progresión de la enfermedad periodontal.

Los datos también han demostrado que existe un aumento significativo en la incidencia o progresión de la periodontitis en pacientes con diabetes no controlada en comparación con aquellos que no tienen diabetes o la tienen bien controlada. En la diabetes no controlada, la formación de especies reactivas de oxígeno puede dañar células como las del tejido conectivo del ligamento periodontal, lo que provoca necrosis o apoptosis celular . Además, las personas con diabetes mellitus no controlada que tienen una exposición frecuente a patógenos periodontales presentan una mayor respuesta inmunitaria a estas bacterias. Esto puede causar o acelerar la destrucción del tejido periodontal, lo que conduce a la enfermedad periodontal. [ 37 ]

Cáncer oral y enfermedad periodontal

La literatura científica actual sugiere una relación entre la enfermedad periodontal y el cáncer oral. Diversos estudios han confirmado un aumento en los marcadores de inflamación sistémica, como la proteína C reactiva y la interleucina-6, en pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Asimismo, se ha establecido una relación bien documentada entre la inflamación sistémica y el cáncer oral.

Tanto la enfermedad periodontal como el riesgo de cáncer están asociados con la susceptibilidad genética, y puede existir una asociación positiva debido a una susceptibilidad genética compartida en ambas enfermedades.

Debido a la baja incidencia del cáncer oral, no se han podido realizar estudios de calidad para demostrar la asociación entre ambos; sin embargo, futuros estudios de mayor envergadura podrían ayudar a identificar a las personas con mayor riesgo. [ 38 ]

Presión arterial

Una revisión Cochrane evaluó si el tratamiento periodontal reduce la presión arterial en personas con periodontitis, incluidas aquellas con hipertensión . En general, la evidencia no mostró diferencias consistentes en la presión arterial entre las personas que recibieron tratamiento periodontal y las que no. En comparación con la ausencia de tratamiento o con una limpieza limitada (raspado supragingival), no se observaron cambios significativos en la presión arterial. Solo un estudio en personas con hipertensión diagnosticada mostró una reducción a corto plazo de la presión arterial tras el tratamiento, pero esta no se mantuvo ni se replicó. La revisión concluyó que no existe suficiente evidencia para respaldar el uso del tratamiento periodontal para controlar la presión arterial. [ 39 ]

Implicaciones sistémicas

La enfermedad periodontal (EP) puede describirse como una afección inflamatoria que afecta las estructuras de soporte de los dientes. Los estudios han demostrado que la EP se asocia con niveles elevados de marcadores inflamatorios sistémicos como la interleucina-6 (IL-6), la proteína C reactiva (PCR) y el factor de necrosis tumoral (TNF). En comparación, los niveles elevados de estos marcadores inflamatorios también se asocian con enfermedades cardiovasculares y eventos cerebrovasculares como los accidentes cerebrovasculares isquémicos. [ 40 ]

La presencia de un amplio espectro de enfermedades inflamatorias orales puede aumentar el riesgo de un episodio de accidente cerebrovascular en fase aguda o crónica. Los marcadores inflamatorios PCR e IL-6 son factores de riesgo conocidos para el accidente cerebrovascular. Ambos marcadores inflamatorios también son biomarcadores de la enfermedad periodontal y se ha observado que sus niveles aumentan después de realizar actividades cotidianas como masticar o cepillarse los dientes. Las bacterias de las bolsas periodontales ingresan al torrente sanguíneo durante estas actividades, y la literatura actual sugiere que esto podría ser un posible desencadenante del agravamiento del proceso del accidente cerebrovascular. [ 41 ]

Se han sugerido otros mecanismos; la EP es una infección crónica conocida. Puede contribuir a la aterosclerosis mediante el depósito de colesterol, ésteres de colesterol y calcio en la capa subendotelial de las paredes vasculares. [ 42 ] La placa aterosclerótica inestable puede romperse y liberar fragmentos y trombos que pueden desplazarse a diferentes partes del sistema circulatorio, provocando embolia y, por consiguiente, un accidente cerebrovascular isquémico. Por lo tanto, se ha sugerido que la EP es un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular.

Diversas enfermedades cardiovasculares también pueden estar asociadas con la enfermedad periodontal. Los pacientes con niveles más altos de marcadores inflamatorios como TNF, IL-1, IL-6 e IL-8 pueden conducir a la progresión de la aterosclerosis y al desarrollo y perpetuación de la fibrilación auricular, [ 43 ] ya que está asociada con la activación de plaquetas y cascada de coagulación, lo que conduce a trombosis y complicaciones trombóticas.

Estudios experimentales en animales han demostrado una relación entre la enfermedad periodontal, el estrés oxidativo y el estrés cardíaco. El estrés oxidativo favorece el desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca, ya que provoca disfunción celular, oxidación de proteínas y lípidos, y daño al ácido desoxirribonucleico (ADN), estimulando la proliferación de fibroblastos y la activación de metaloproteinasas, lo que favorece la remodelación cardíaca. [ 44 ]

Durante la pandemia de SARS Covid-19, la periodontitis se asoció significativamente con un mayor riesgo de complicaciones por COVID-19, incluyendo ingreso en la UCI, necesidad de ventilación asistida y muerte, y niveles sanguíneos elevados de marcadores como el dímero D, los leucocitos y la PCR, que están relacionados con un peor pronóstico de la enfermedad. [ 45 ]

Importancia clínica

Nutrición inadecuada y enfermedad periodontal

La enfermedad periodontal es multifactorial y la nutrición puede afectar significativamente su pronóstico. Los estudios han demostrado que una dieta sana y equilibrada es fundamental para mantener la salud periodontal. [ 13 ] Las deficiencias nutricionales pueden provocar manifestaciones orales como las del escorbuto y el raquitismo. Las distintas vitaminas desempeñan diferentes funciones en la salud periodontal:

  • Vitamina C: Su deficiencia puede provocar inflamación y sangrado de las encías, lo que posteriormente agrava la enfermedad periodontal.
  • Vitamina D: Su deficiencia puede provocar un retraso en la recuperación postoperatoria.
  • Vitamina E: Su deficiencia puede provocar una mala cicatrización de las heridas gingivales.
  • Vitamina K: Su deficiencia puede provocar sangrado de encías.

También se ha demostrado que los suplementos nutricionales de vitaminas influyen positivamente en la cicatrización tras la cirugía periodontal, y muchas de estas vitaminas se encuentran en diversos alimentos que consumimos en una dieta sana y equilibrada. [ 13 ] Por lo tanto, la ingesta de vitaminas (en particular la vitamina C) y los suplementos dietéticos no solo contribuyen a mejorar la salud periodontal, sino que también influyen en la tasa de formación ósea y regeneración periodontal. Sin embargo, los estudios que respaldan la correlación entre la nutrición y la salud periodontal son limitados, y se requiere más investigación a largo plazo para confirmarlo. [ 46 ]

Causas

La periodontitis es una inflamación del periodonto , es decir, de los tejidos que sostienen los dientes. El periodonto consta de cuatro tejidos:

Esta radiografía muestra dos dientes mandibulares aislados , el primer premolar y el canino inferiores izquierdos, que presentan una pérdida ósea severa del 30 al 50 %. El ensanchamiento del ligamento periodontal que rodea al premolar se debe a un traumatismo oclusal secundario .

La causa principal de la gingivitis es una higiene bucal deficiente o ineficaz , [ 47 ] que conduce a la acumulación de una matriz micótica [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] y bacteriana en la línea de las encías, llamada placa dental . Otros factores contribuyentes son la mala nutrición y problemas médicos subyacentes como la diabetes . [ 52 ] Los diabéticos deben ser meticulosos con su cuidado en el hogar para controlar la enfermedad periodontal. [ 53 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ha aprobado nuevas pruebas de punción digital , que se utilizan en consultorios dentales para identificar y detectar posibles causas contribuyentes de la enfermedad de las encías, como la diabetes.

En algunas personas, la gingivitis progresa a periodontitis, con la destrucción de las fibras gingivales , la separación de los tejidos gingivales del diente y la formación de un surco profundo, denominado bolsa periodontal . Los microorganismos subgingivales (los que se encuentran debajo de la línea de las encías) colonizan las bolsas periodontales y provocan mayor inflamación en los tejidos gingivales y pérdida ósea progresiva. Ejemplos de causas secundarias son aquellas que, por definición, provocan la acumulación de placa microbiana, como los bordes de las restauraciones y la proximidad de las raíces.

El exceso de material restaurador que sobresale de los contornos naturales de los dientes restaurados, como en estos casos, se denomina "sobrantes" y sirve para atrapar la placa microbiana, lo que puede provocar periodontitis localizada.

El tabaquismo es otro factor que aumenta la incidencia de periodontitis, directa o indirectamente, [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] y puede interferir con su tratamiento o afectarlo negativamente. [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] Es posiblemente el factor de riesgo ambiental más importante para la periodontitis. Las investigaciones han demostrado que los fumadores tienen mayor pérdida ósea, pérdida de inserción y pérdida dental en comparación con los no fumadores. [ 60 ] Esto probablemente se deba a varios efectos del tabaquismo en la respuesta inmunitaria, incluyendo una menor cicatrización de heridas, la supresión de la producción de anticuerpos y la reducción de la fagocitosis por los neutrófilos [ 60 ]

El síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Papillon-Lefèvre (también conocido como queratodermia palmoplantar) también son factores de riesgo para la periodontitis.

Si no se elimina, la placa microbiana se calcifica y forma cálculo , comúnmente llamado sarro. El cálculo por encima y por debajo de la línea de las encías debe ser eliminado por completo por el higienista dental o el dentista para tratar la gingivitis y la periodontitis. Si bien la causa principal de ambas afecciones es la placa microbiana que se adhiere a la superficie de los dientes, existen muchos otros factores que influyen. Un factor de riesgo muy importante es la predisposición genética. Diversas afecciones y enfermedades, como el síndrome de Down , la diabetes y otras que afectan la resistencia a las infecciones, también aumentan la susceptibilidad a la periodontitis.

La periodontitis puede estar asociada con un mayor estrés. [ 61 ] La periodontitis ocurre con mayor frecuencia en personas de clases bajas que en personas de clases altas. [ 62 ]

La genética parece influir en el riesgo de desarrollar periodontitis. Se cree que podría explicar por qué algunas personas con un buen control de la placa bacteriana presentan periodontitis avanzada, mientras que otras con una higiene bucal deficiente no padecen la enfermedad. Entre los factores genéticos que podrían modificar el riesgo de desarrollar periodontitis se incluyen:

La diabetes parece exacerbar el inicio, la progresión y la gravedad de la periodontitis. [ 63 ] Aunque la mayoría de las investigaciones se han centrado en la diabetes tipo 2 , la diabetes tipo 1 parece tener un efecto idéntico en el riesgo de periodontitis. [ 64 ] La magnitud del aumento del riesgo de periodontitis depende del nivel de control glucémico . Por lo tanto, en la diabetes bien controlada, parece haber un pequeño efecto de la diabetes en el riesgo de periodontitis. Sin embargo, el riesgo aumenta exponencialmente a medida que empeora el control glucémico. [ 64 ] En general, se estima que el aumento del riesgo de periodontitis en diabéticos es entre dos y tres veces mayor. [ 63 ] Hasta ahora, los mecanismos subyacentes al vínculo no se comprenden completamente, pero se sabe que involucran aspectos de inflamación, función inmunitaria, actividad de los neutrófilos y biología de las citoquinas. [ 64 ] [ 65 ]

Las fluctuaciones hormonales también pueden influir significativamente en el desarrollo y la progresión de la gingivitis y la periodontitis. Los cambios en los niveles hormonales, especialmente durante la pubertad, la menstruación, el embarazo y la menopausia, pueden aumentar la sensibilidad y la inflamación de las encías. Por ejemplo, los niveles elevados de estrógeno y progesterona durante el embarazo pueden intensificar la respuesta inflamatoria a la placa dental, lo que hace que las mujeres embarazadas sean más propensas a padecer enfermedades gingivales.

Mecanismo

A medida que la placa dental o el biofilm se acumulan en los dientes cerca y debajo de las encías, se produce cierta disbiosis del microbioma oral normal . [ 66 ] Hasta 2017 no estaba claro qué especies eran las principales responsables de causar daño, pero se han sugerido bacterias anaerobias gramnegativas , espiroquetas y virus; en personas individuales a veces es claro que una o más especies están impulsando la enfermedad. [ 66 ] La investigación de 2004 indicó tres especies anaerobias gramnegativas: Aggregatibacter actinomycetemcomitans , Porphyromonas gingivalis , Bacteroides forsythus y Eikenella corrodens . [ 60 ]

La placa puede ser blanda y no calcificada, dura y calcificada, o ambas; en el caso de la placa que se encuentra en los dientes, el calcio proviene de la saliva; en el caso de la placa debajo de la línea de las encías, proviene de la sangre a través del exudado de las encías inflamadas. [ 66 ]

El daño a los dientes y las encías proviene del sistema inmunitario, que intenta destruir los microbios que alteran la simbiosis normal entre los tejidos orales y la comunidad microbiana oral. Al igual que en otros tejidos, las células de Langerhans del epitelio captan antígenos de los microbios y los presentan al sistema inmunitario, lo que provoca la migración de glóbulos blancos a los tejidos afectados. Este proceso, a su vez, activa los osteoclastos , que comienzan a destruir el hueso, y activa las metaloproteinasas de la matriz , que destruyen los ligamentos. [ 66 ] En resumen, son las bacterias las que inician la enfermedad, pero los eventos destructivos clave son provocados por la respuesta exagerada del sistema inmunitario del huésped. [ 60 ]

Clasificación

Persona con periodontitis

Hubo varios intentos de introducir un sistema de clasificación acordado para las enfermedades periodontales: en 1989, 1993, 1999, [ 67 ] y 2017.

Clasificación de 1999

El sistema de clasificación de 1999 para enfermedades y afecciones periodontales enumeraba siete categorías principales de enfermedades periodontales, [ 67 ] de las cuales 2 a 6 se denominan enfermedad periodontal destructiva , porque el daño es esencialmente irreversible. Las siete categorías son las siguientes:

Además, a los términos anteriores se les añade terminología que expresa tanto la extensión como la gravedad de las enfermedades periodontales para indicar el diagnóstico específico de una persona o grupo de personas en particular.

Gravedad

La "gravedad" de la enfermedad se refiere a la cantidad de fibras del ligamento periodontal que se han perdido, denominada "pérdida de inserción clínica". Según la clasificación de 1999, la gravedad de la periodontitis crónica se clasifica de la siguiente manera: [ 68 ]

  • Leve: pérdida de inserción de 1 a 2 mm (0,039 a 0,079 pulgadas).  
  • Moderado: pérdida de inserción de 3 a 4 mm (0,12 a 0,16 pulgadas)  
  • Grave: pérdida de inserción de ≥ 5 mm (0,20 pulgadas)  

Medida

La "extensión" de la enfermedad se refiere a la proporción de la dentición afectada por la enfermedad en términos de porcentaje de sitios. [ 69 ] Los sitios se definen como las posiciones en las que se toman mediciones de sondaje alrededor de cada diente y, generalmente, se registran seis sitios de sondaje alrededor de cada diente, como sigue: mesiobucal, mediobucal y distobucal; mesiolingual, mediolingual y distolingual. [ 70 ]

Si se ven afectados hasta el 30% de los sitios de la boca, la manifestación se clasifica como "localizada"; para más del 30%, se utiliza el término "generalizada". [ 71 ]

Clasificación de 2017

La clasificación de las enfermedades periodontales de 2017 es la siguiente: [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ]

Salud periodontal, enfermedad gingival y afecciones

  • Salud periodontal y salud gingival
    • Salud gingival clínica en un periodonto intacto
    • Salud gingival clínica en un periodonto intacto
      • Periodontitis estable
      • Persona sin periodontitis
  • Gingivitis — Inducida por biopelícula dental
    • Asociado únicamente al biofilm dental
    • Mediado por factores de riesgo sistémicos y locales
    • Agrandamiento gingival inducido por fármacos.
  • Enfermedades gingivales — No inducidas por biopelícula dental
    • Trastornos genéticos/del desarrollo
    • Infecciones específicas
    • Afecciones inflamatorias e inmunitarias
    • Procesos reactivos
    • Neoplasias
    • Endocrino, nutricional y metabólico
    • Lesiones traumáticas
    • Pigmentación gingival.

Periodontitis

Otras afecciones que afectan al periodonto

(Manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas y afecciones del desarrollo y adquiridas)

  • Enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos de soporte periodontal.
  • Otras afecciones periodontales
  • Deformidades y afecciones mucogingivales
    • Fenotipo gingival
    • Recesión gingival/de tejidos blandos
    • Falta de encía
    • Disminución de la profundidad vestibular
    • Posición aberrante del frenillo/músculo
    • Exceso gingival
    • Color anormal
    • Estado de la superficie radicular expuesta
  • Fuerzas oclusales traumáticas
    • Traumatismo oclusal primario
    • Traumatismo oclusal secundario
  • Factores relacionados con los dientes y las prótesis
    • Factores localizados relacionados con los dientes
    • Factores localizados relacionados con las prótesis dentales

Enfermedades y afecciones periimplantarias

Puesta en escena

Los objetivos de la estadificación de la periodontitis son clasificar la gravedad del daño y evaluar factores específicos que pueden afectar el tratamiento. [ 74 ]

Según la clasificación de 2017, la periodontitis se divide en cuatro etapas, después de considerar algunos factores como:

  • Cantidad y porcentaje de pérdida ósea radiográficamente
  • Pérdida de inserción clínica, profundidad de sondaje
  • Presencia de bifurcación
  • defectos óseos verticales
  • Antecedentes de pérdida dental relacionada con periodontitis
  • Hipermovilidad dental debida a traumatismo oclusal secundario [ 74 ]

Calificación

Según la clasificación de 2017, el sistema de clasificación de la periodontitis consta de tres grados: [ 75 ]

  • Grado A: Progresión lenta de la enfermedad; sin evidencia de pérdida ósea en los últimos cinco años.
  • Grado B: Progresión moderada; pérdida ósea inferior a 2 mm en los últimos cinco años.
  • Grado C: Progresión rápida o progresión futura con alto riesgo; pérdida ósea ≥ 2 mm en cinco años.

Los factores de riesgo que afectan al grado en el que se clasifica a una persona incluyen: [ 75 ]

  • De fumar
  • Diabetes

Sondaje periodontal

Los dentistas e higienistas dentales miden la enfermedad periodontal con un instrumento llamado sonda periodontal . Esta delgada varilla de medición se introduce suavemente en el espacio entre las encías y los dientes, deslizándola por debajo de la línea gingival. Si la sonda se desliza más de 3 mm (0,12 pulgadas) por debajo de la línea gingival, se dice que la persona tiene una bolsa gingival si no ha habido migración de la inserción epitelial, o una bolsa periodontal si ha habido migración apical. Este término es algo inexacto, ya que cualquier profundidad es, en esencia, una bolsa, que a su vez se define por su profundidad, por ejemplo, una bolsa de 2 mm o una de 6 mm. Sin embargo, generalmente se acepta que las bolsas se pueden limpiar en casa (por la persona, con un cepillo de dientes) si tienen 3 mm o menos de profundidad. Esto es importante porque si una bolsa es más profunda de 3 mm alrededor del diente, el cuidado en casa no será suficiente para limpiarla y se debe buscar atención profesional. Cuando la profundidad de las bolsas periodontales alcanza los 6 a 7 mm (0,24 a 0,28 pulgadas) , los instrumentos manuales y los raspadores ultrasónicos utilizados por los profesionales dentales pueden no llegar lo suficientemente profundo para eliminar la placa microbiana que causa la inflamación gingival. En tal caso, se debe intervenir quirúrgicamente el hueso o las encías alrededor del diente afectado, ya que de lo contrario la inflamación persistirá y probablemente provocará una mayor pérdida ósea. Otra forma de detener la inflamación sería que el paciente recibiera antibióticos subgingivales (como minociclina ) o se sometiera a algún tipo de cirugía gingival para acceder a la profundidad de las bolsas periodontales e incluso reducirla a 3 mm o menos, permitiendo así una limpieza adecuada en casa con el cepillo de dientes.       

Prevención

Las medidas diarias de higiene bucal para prevenir la enfermedad periodontal incluyen:

  • Cepillarse los dientes correctamente y con regularidad (al menos dos veces al día), intentando dirigir las cerdas del cepillo por debajo de la línea de las encías, ayuda a interrumpir el crecimiento bacteriano-micótico y la formación de placa subgingival. [ 76 ]
  • Usar hilo dental a diario y cepillos interdentales (si el espacio entre los dientes es lo suficientemente grande), así como limpiar detrás del último diente, el tercer molar, en cada trimestre. [ 76 ]
  • Uso de un enjuague bucal antiséptico : Los enjuagues bucales a base de gluconato de clorhexidina , combinados con una higiene bucal cuidadosa, pueden curar la gingivitis, aunque no pueden revertir la pérdida de inserción causada por la periodontitis.
  • Revisiones dentales periódicas y limpiezas dentales profesionales según sea necesario: Las revisiones dentales sirven para controlar los métodos de higiene bucal de la persona y el nivel de adhesión alrededor de los dientes, identificar cualquier signo temprano de periodontitis y controlar la respuesta al tratamiento.

Por lo general, los higienistas dentales (o dentistas) utilizan instrumentos especiales para limpiar (desbridar) los dientes por debajo de la línea de las encías y eliminar la placa bacteriana que crece en esa zona. Este es un tratamiento estándar para prevenir la progresión de la periodontitis ya establecida. Los estudios demuestran que, tras una limpieza profesional (desbridamiento periodontal), la placa microbiana tiende a regenerarse hasta alcanzar los niveles previos a la limpieza al cabo de tres o cuatro meses. No obstante, la estabilización continua del estado periodontal de una persona depende en gran medida, si no principalmente, de su higiene bucal, tanto en casa como fuera de ella. Sin una higiene bucal diaria , la enfermedad periodontal no se superará, especialmente si la persona tiene antecedentes de enfermedad periodontal extensa. [ 76 ]

Gestión

Esta sección de una radiografía panorámica muestra los dientes del cuadrante inferior izquierdo, con una pérdida ósea generalizada severa del 30 al 80 %. La línea roja representa el nivel óseo actual, mientras que la línea amarilla muestra la ubicación original de la encía (1-2 mm por encima del hueso) antes de que la persona desarrollara enfermedad periodontal. La flecha rosa , a la derecha, señala una afectación de la furcación , es decir, la pérdida de suficiente hueso como para revelar el punto donde las raíces individuales de un molar comienzan a ramificarse desde el tronco radicular único; esto es un signo de enfermedad periodontal avanzada. La flecha azul , en el centro, muestra una pérdida ósea de hasta el 80 % en el diente n.° 21, y clínicamente, este diente presentaba una movilidad importante. Finalmente, el óvalo color melocotón , a la izquierda, resalta la naturaleza agresiva con la que la enfermedad periodontal generalmente afecta a los incisivos mandibulares. Debido a que sus raíces suelen estar muy cerca unas de otras, con un mínimo espacio óseo interproximal , y a su ubicación en la boca, donde la acumulación de placa y sarro es mayor por la presencia de saliva , los incisivos mandibulares se ven afectados en gran medida. La división en la línea roja muestra diferentes densidades óseas que contribuyen a una región imprecisa de altura ósea definida.

La clave para un tratamiento periodontal exitoso comienza con una excelente higiene bucal . Esto incluye cepillarse los dientes dos veces al día y usar hilo dental diariamente . Además, el uso de un cepillo interdental es útil si el espacio entre los dientes lo permite. Para espacios más pequeños, productos como palillos interdentales con cerdas de goma suave proporcionan una excelente limpieza manual. Las personas con problemas de destreza, como las que padecen artritis , pueden tener dificultades con la higiene bucal y requerir atención profesional más frecuente o el uso de un cepillo de dientes eléctrico. Quienes padecen periodontitis deben comprender que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica y que se requiere un régimen de por vida de excelente higiene y atención profesional con un dentista, higienista dental o periodoncista para mantener los dientes afectados.

Terapia inicial

La eliminación de la placa microbiana y el cálculo es necesaria para establecer la salud periodontal. El primer paso en el tratamiento de la periodontitis consiste en una limpieza no quirúrgica debajo de la línea de las encías mediante un procedimiento llamado "instrumentación de la superficie radicular" o "ISR", que provoca una alteración mecánica del biofilm bacteriano debajo de la línea de las encías. [ 60 ] Este procedimiento implica el uso de curetas especializadas para eliminar mecánicamente la placa y el cálculo de debajo de la línea de las encías, y puede requerir varias visitas y anestesia local para completarse adecuadamente. Además de la ISR inicial, también puede ser necesario ajustar la oclusión (mordida) para evitar una fuerza excesiva en los dientes con soporte óseo reducido. Asimismo, puede ser necesario completar cualquier otra necesidad dental, como el reemplazo de restauraciones rugosas que retienen placa, el cierre de contactos abiertos entre los dientes y cualquier otro requerimiento diagnosticado en la evaluación inicial. Es importante destacar que la RSI es diferente del raspado y alisado radicular : la RSI solo elimina el cálculo , mientras que el raspado y alisado radicular elimina tanto el cálculo como el cemento enfermo, dejando una superficie lisa y vítrea, lo cual no es un requisito para la curación periodontal. Por lo tanto, actualmente se recomienda la RSI en lugar del alisado radicular. [ 60 ]

Reevaluación

El raspado y alisado radicular no quirúrgico suele ser exitoso si las bolsas periodontales son menos profundas que 4–5 mm (0.16–0.20 in) . [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ] El dentista o higienista debe realizar una reevaluación de cuatro a seis semanas después del raspado y alisado radicular inicial, para determinar si la higiene bucal de la persona ha mejorado y la inflamación ha disminuido. Se debe evitar el sondaje en ese momento, y un análisis mediante el índice gingival debe determinar la presencia o ausencia de inflamación. La reevaluación mensual de la terapia periodontal debe incluir un registro periodontal como una mejor indicación del éxito del tratamiento, y para ver si se pueden identificar otros cursos de tratamiento. Las profundidades de bolsa mayores de 5–6 mm (0.20–0.24 in) que permanecen después de la terapia inicial, con sangrado al sondaje, indican enfermedad activa continua y es muy probable que conduzcan a una mayor pérdida ósea con el tiempo. Esto es especialmente cierto en los molares , donde las furcaciones (áreas entre las raíces) han quedado expuestas.    

Cirugía

Si se determina que la terapia no quirúrgica no ha tenido éxito en el control de los signos de actividad de la enfermedad, puede ser necesaria la cirugía periodontal para detener la pérdida ósea progresiva y regenerar el hueso perdido cuando sea posible. Se utilizan muchos enfoques quirúrgicos en el tratamiento de la periodontitis avanzada, incluyendo el desbridamiento con colgajo abierto y la cirugía ósea, así como la regeneración tisular guiada y el injerto óseo. El objetivo de la cirugía periodontal es el acceso para la eliminación definitiva del cálculo y el manejo quirúrgico de las irregularidades óseas resultantes del proceso de la enfermedad para reducir las bolsas periodontales tanto como sea posible. Estudios a largo plazo han demostrado que en la periodontitis moderada a avanzada, los casos tratados quirúrgicamente a menudo presentan menos deterioro posterior con el tiempo y, cuando se combinan con un régimen de mantenimiento posterior al tratamiento regular, logran detener casi por completo la pérdida de dientes en casi el 85% de las personas diagnosticadas. [ 80 ] [ 81 ]

Entrega local de medicamentos

La administración local de fármacos en periodoncia ha ganado aceptación y popularidad en comparación con los fármacos sistémicos debido a la disminución del riesgo de desarrollo de flora resistente y otros efectos secundarios. [ 82 ] Un metaanálisis de tetraciclina local encontró mejoría. [ 83 ] La aplicación local de estatina puede ser útil. [ 84 ]

Administración sistémica de fármacos

La administración sistémica de fármacos junto con la terapia no quirúrgica puede utilizarse para reducir el porcentaje de placa bacteriana en la boca. Se han probado muchos antibióticos diferentes, así como combinaciones de ellos; sin embargo, la evidencia sobre diferencias significativas a corto y largo plazo en comparación con la terapia no quirúrgica sola sigue siendo muy baja. Puede ser beneficioso limitar el uso de fármacos sistémicos, ya que las bacterias pueden desarrollar resistencia antimicrobiana y algunos antibióticos específicos pueden inducir efectos adversos leves y temporales, como náuseas, diarrea y trastornos gastrointestinales. [ 85 ]

Tratamiento antimicrobiano sistémico coadyuvante

Actualmente existe evidencia de baja calidad que sugiere que los antimicrobianos sistémicos coadyuvantes son beneficiosos para el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis. [ 85 ] No se sabe con certeza si algunos antibióticos son mejores que otros cuando se usan junto con el raspado y alisado radicular.

Mantenimiento

Una vez finalizado con éxito el tratamiento periodontal, con o sin cirugía, se requiere un programa continuo de mantenimiento periodontal. Este programa incluye revisiones periódicas y limpiezas dentales exhaustivas cada tres meses para prevenir la proliferación de microorganismos causantes de periodontitis y para monitorizar de cerca los dientes afectados, de modo que se pueda iniciar el tratamiento precozmente en caso de recurrencia. Generalmente, la enfermedad periodontal se debe a un control deficiente de la placa bacteriana, resultado de un cepillado inadecuado. Por lo tanto, si no se modifican las técnicas de cepillado, es probable que se produzca una recidiva periodontal.

Otro

La mayoría de los tratamientos alternativos caseros para la enfermedad periodontal consisten en inyectar soluciones antimicrobianas, como peróxido de hidrógeno , en las bolsas periodontales mediante aplicadores delgados o irrigadores bucales. Este proceso interrumpe las colonias de microorganismos anaerobios y es eficaz para reducir las infecciones y la inflamación cuando se usa a diario. Existen otros productos, funcionalmente equivalentes al peróxido de hidrógeno, disponibles comercialmente, pero a un costo considerablemente mayor. Sin embargo, estos tratamientos no eliminan el sarro y, por lo tanto, su efecto es efímero, ya que las colonias microbianas anaerobias se regeneran rápidamente en el sarro y a su alrededor.

La doxiciclina puede administrarse junto con la terapia primaria de raspado (véase § terapia inicial ). [ 86 ] Se ha demostrado que la doxiciclina mejora los indicadores de progresión de la enfermedad (a saber, la profundidad de sondaje y el nivel de inserción). [ 86 ] Su mecanismo de acción implica la inhibición de las metaloproteinasas de la matriz (como la colagenasa), que degradan los tejidos de soporte de los dientes ( periodonto ) en condiciones inflamatorias. [ 86 ] Para evitar la muerte de los microbios orales  beneficiosos, solo se utilizan dosis pequeñas de doxiciclina (20 mg). [ 86 ]

La terapia con fagos podría ser una nueva alternativa terapéutica. [ 87 ]

Pronóstico

Si las personas tienen bolsas periodontales de 7 mm o más de profundidad alrededor de los dientes, medidas con una sonda periodontal , es probable que corran el riesgo de perder dientes con el tiempo. Si esta afección periodontal no se detecta y las personas desconocen su naturaleza progresiva, con el paso de los años podrían sorprenderse al descubrir que algunos dientes se aflojan gradualmente y necesitan ser extraídos, a veces debido a una infección grave o incluso al dolor.

Según un estudio realizado en trabajadores de plantaciones de té de Sri Lanka, en ausencia de cualquier actividad de higiene bucal, aproximadamente el 10 % experimentará enfermedad periodontal grave con pérdida rápida de inserción (>2  mm/año). Alrededor del 80 % experimentará una pérdida moderada (1–2  mm/año), y el 10 % restante no experimentará ninguna pérdida. [ 88 ] [ 89 ]

Epidemiología

Años de vida ajustados por discapacidad debido a la enfermedad periodontal por cada 100.000  habitantes en 2004: [ 90 ]

La periodontitis es muy común y está considerada como la segunda enfermedad dental más frecuente en todo el mundo, después de la caries dental . En Estados Unidos, su prevalencia oscila entre el 30% y el 50% de la población, pero solo alrededor del 10% presenta formas graves.

La periodontitis crónica afecta a unos 750  millones de personas, o alrededor del 10,8% de la población mundial, según datos de 2010. [ 91 ]

Al igual que otras afecciones íntimamente relacionadas con el acceso a la higiene y a la atención médica básica, la periodontitis tiende a ser más común en poblaciones o regiones económicamente desfavorecidas. Su incidencia disminuye con un mayor nivel de vida. En poblaciones israelíes, las personas de origen yemení, norteafricano, surasiático o mediterráneo presentan una mayor prevalencia de enfermedad periodontal que las personas de ascendencia europea. [ 92 ] Con frecuencia se informa que la periodontitis tiene un patrón social, es decir, las personas de menor nivel socioeconómico se ven afectadas con mayor frecuencia que las de mayor nivel socioeconómico. [ 62 ]

Historia

Un homínido antiguo de hace 3 millones de años padecía enfermedad periodontal. [ 93 ] Los registros de China y Oriente Medio, junto con estudios arqueológicos, demuestran que la humanidad ha padecido enfermedad periodontal durante al menos miles de años. En Europa y Oriente Medio, la investigación arqueológica que analiza el ADN de placas antiguas muestra que, en el estilo de vida de los antiguos cazadores-recolectores, la enfermedad periodontal era menos frecuente, pero que se volvió más común al aumentar el consumo de cereales. Se ha demostrado que el Hombre de Hielo de Ötzi padecía una enfermedad periodontal grave. Además, la investigación ha demostrado que, en la época romana en el Reino Unido, la enfermedad periodontal era menos frecuente que en la actualidad. Los investigadores sugieren que el tabaquismo podría ser un factor clave. [ 94 ]

Sociedad y cultura

Etimología

La palabra «periodontitis» ( griego : περιοδοντίτις ) proviene del griego peri , «alrededor», odous ( GEN odontos ), «diente», y el sufijo -itis , en terminología médica « inflamación ». [ 95 ] La palabra piorrea (ortografía alternativa: pyorrhoea ) proviene del griego pyorrhoia ( πυόρροια ), «descarga de materia», a su vez de pyon , «secreción de una llaga», rhoē , «flujo», y el sufijo -ia . [ 96 ] En inglés, este término puede describir, como en griego, cualquier secreción de pus ; es decir, no se limita a estas enfermedades de los dientes. [ 97 ]

Ciencias económicas

Se estima que la pérdida de productividad debida a la periodontitis grave le cuesta a la economía mundial unos 54.000 millones de dólares  cada año. [ 98 ]

Otros animales

La enfermedad periodontal es la enfermedad más común en perros y afecta a más del 80 % de los perros de tres años o más. Su prevalencia aumenta con la edad, pero disminuye con el aumento de peso corporal; es decir, las razas toy y miniatura se ven más gravemente afectadas. Investigaciones recientes realizadas en el Centro Waltham para la Nutrición de Mascotas han establecido que las bacterias asociadas con la enfermedad de las encías en perros no son las mismas que en los humanos. [ 99 ] Puede desarrollarse una enfermedad sistémica debido a que las encías son muy vascularizadas (tienen un buen suministro de sangre). El torrente sanguíneo transporta estos microorganismos anaeróbicos, que son filtrados por los riñones y el hígado , donde pueden colonizar y crear microabscesos. Los microorganismos que viajan a través de la sangre también pueden adherirse a las válvulas cardíacas , causando endocarditis infecciosa vegetativa (infección de las válvulas cardíacas). Otras enfermedades que pueden resultar de la periodontitis incluyen bronquitis crónica y fibrosis pulmonar . [ 100 ]

Notas a pie de página

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