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Articulo de referencia

Apnea del sueño

La apnea del sueño ( apnea del sueño o apnea del sueño en inglés británico ) es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que las pausas repetitivas en la respira...

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La apnea del sueño ( apnea del sueño o apnea del sueño en inglés británico ) es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que las pausas repetitivas en la respiración , los períodos de respiración superficial o el colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño dan como resultado una ventilación deficiente y una interrupción del sueño. [ 10 ] [ 11 ] Cada pausa en la respiración puede durar desde unos pocos segundos hasta unos pocos minutos y a menudo ocurre muchas veces por noche. [ 1 ] Puede producirse un sonido de ahogo o resoplido cuando se reanuda la respiración. [ 1 ] Los síntomas comunes incluyen somnolencia diurna, ronquidos y sueño no reparador a pesar de una duración adecuada del sueño. [ 12 ] Debido a que el trastorno interrumpe el sueño normal, las personas afectadas pueden experimentar somnolencia o sentirse cansadas durante el día. [ 1 ] A menudo es una afección crónica . [ 13 ]

La apnea del sueño puede clasificarse como apnea obstructiva del sueño (AOS), en la que la respiración se interrumpe por un bloqueo del flujo de aire, apnea central del sueño (ACS), en la que la respiración inconsciente regular simplemente se detiene, o una combinación de ambas. [ 1 ] La AOS es la forma más común. [ 1 ] La AOS tiene cuatro factores contribuyentes clave; estos incluyen una vía aérea superior estrecha, congestionada o colapsable, una función ineficaz del músculo dilatador faríngeo durante el sueño, estrechamiento de la vía aérea durante el sueño y control inestable de la respiración (alta ganancia de bucle). [ 14 ] [ 15 ] En la ACS, los controles neurológicos básicos para la frecuencia respiratoria funcionan mal y no dan la señal para inhalar, lo que hace que el individuo pierda uno o más ciclos de respiración. Si la pausa en la respiración es lo suficientemente larga, el porcentaje de oxígeno en la circulación puede caer a un nivel inferior al normal ( hipoxemia ) y la concentración de dióxido de carbono puede aumentar a un nivel superior al normal ( hipercapnia ). [ 16 ] A su vez, estas condiciones de hipoxia e hipercapnia desencadenarán efectos adicionales en el cuerpo, como la respiración de Cheyne-Stokes . [ 17 ]

Algunas personas con apnea del sueño desconocen que padecen esta afección. [ 1 ] En muchos casos, es detectada por primera vez por un miembro de la familia. [ 1 ] Un estudio del sueño nocturno en laboratorio es el método preferido para diagnosticar la apnea del sueño. [ 15 ] En el caso de la AOS, el resultado que determina la gravedad de la enfermedad y guía el plan de tratamiento es el índice de apnea-hipopnea (IAH). [ 15 ] Esta medida se calcula sumando todas las pausas en la respiración y los períodos de respiración superficial que duran más de 10 segundos y dividiendo la suma por el total de horas de sueño registradas. [ 10 ] [ 15 ] En cambio, para la CSA, el grado de esfuerzo respiratorio, medido por la presión esofágica o el desplazamiento de la cavidad torácica o abdominal, es un factor distintivo importante entre la AOS y la CSA. [ 18 ]

La apnea del sueño, un trastorno sistémico, se asocia con una amplia gama de efectos, incluyendo un mayor riesgo de accidentes automovilísticos , hipertensión , enfermedad cardiovascular , infarto de miocardio , accidente cerebrovascular , fibrilación auricular , resistencia a la insulina , enfermedad renal , [ 19 ] pérdida de memoria , [ 20 ] neurodegeneración , [ 21 ] niveles bajos de testosterona , [ 22 ] y una mayor incidencia de cáncer . Se están realizando investigaciones adicionales sobre el potencial del uso de biomarcadores para comprender qué enfermedades crónicas se asocian con la apnea del sueño de forma individual. [ 21 ]

El tratamiento puede incluir cambios en el estilo de vida, boquillas, dispositivos de respiración y cirugía. [ 1 ] Los cambios efectivos en el estilo de vida pueden incluir evitar el alcohol , bajar de peso, dejar de fumar y dormir de lado. [ 23 ] Los dispositivos de respiración incluyen el uso de una máquina CPAP . [ 24 ] Con un uso adecuado, la CPAP mejora los resultados. [ 25 ] La evidencia sugiere que la CPAP puede mejorar la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y la somnolencia. [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] Sin embargo, el cumplimiento a largo plazo es un problema, ya que más de la mitad de las personas no utilizan el dispositivo de manera adecuada. [ 25 ] [ 29 ] En 2017, solo el 15% de los pacientes potenciales en países desarrollados usaban máquinas CPAP, mientras que en países en desarrollo, menos del 1% de los pacientes potenciales usaban CPAP. [ 30 ] Sin tratamiento, la apnea del sueño puede aumentar el riesgo de infarto , accidente cerebrovascular , diabetes , insuficiencia cardíaca , arritmia , obesidad y colisiones de vehículos motorizados . [ 1 ]

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno del sueño común. Un análisis extenso realizado en 2019 sobre la prevalencia estimada de la AOS reveló que afecta a 936 millones de personas (mil millones) de entre 30 y 69 años en todo el mundo, aproximadamente 1 de cada 10 personas, y hasta el 30 % de las personas mayores. [ 31 ] La apnea del sueño es algo más común en hombres que en mujeres, con una proporción aproximada de 2:1, y en general, es más probable que la padezcan las personas mayores y las personas con obesidad. Otros factores de riesgo incluyen el sobrepeso, [ 21 ] los antecedentes familiares de la afección, las alergias y el agrandamiento de las amígdalas . [ 6 ]

Signos y síntomas

El proceso de detección típico de la apnea del sueño implica preguntar a los pacientes sobre síntomas comunes como ronquidos, pausas respiratorias observadas durante el sueño y somnolencia diurna excesiva . [ 21 ] Existe una amplia gama de síntomas en pacientes con apnea del sueño, desde ser asintomáticos hasta quedarse dormidos mientras conducen. [ 21 ] Debido a esta amplia gama de presentación clínica, algunas personas no son conscientes de que tienen apnea del sueño y son diagnosticadas erróneamente o ignoran los síntomas por completo. [ 32 ] Un área actual que requiere más estudio es la identificación de diferentes subtipos de apnea del sueño basados ​​en pacientes que tienden a presentar diferentes grupos o conjuntos de síntomas particulares. [ 21 ]

La apnea obstructiva del sueño (AOS) puede aumentar el riesgo de accidentes automovilísticos y lesiones laborales debido a la fragmentación del sueño causada por los despertares repetidos durante el sueño. [ 21 ] Si la AOS no se trata, produce somnolencia diurna excesiva y estrés oxidativo debido a las repetidas caídas en la saturación de oxígeno, lo que aumenta el riesgo de otros problemas de salud sistémicos, como diabetes, hipertensión o enfermedades cardiovasculares. [ 21 ] Las manifestaciones sutiles de la apnea del sueño pueden incluir hipertensión refractaria al tratamiento y arritmias cardíacas, y con el tiempo, a medida que la enfermedad progresa, pueden aparecer síntomas más evidentes. [ 12 ] Debido a la alteración del estado cognitivo diurno, pueden presentarse efectos conductuales. Estos pueden incluir cambios de humor, beligerancia, así como una disminución de la atención y la energía. [ 33 ] Estos efectos pueden volverse persistentes, lo que lleva a la depresión. [ 34 ]

Factores de riesgo

La apnea obstructiva del sueño puede afectar a personas independientemente de su sexo, raza o edad. [ 35 ] Sin embargo, los factores de riesgo incluyen: [ 36 ]

La apnea central del sueño se asocia con mayor frecuencia a cualquiera de los siguientes factores de riesgo: [ 18 ]

  • período de transición de la vigilia al sueño no REM [ 18 ]
  • mayor edad [ 18 ]
  • insuficiencia cardíaca [ 18 ]
  • fibrilación auricular [ 18 ]
  • accidente cerebrovascular [ 18 ]
  • lesión de la médula espinal [ 18 ]

Mecanismo

apnea obstructiva del sueño

Las causas de la apnea obstructiva del sueño son complejas e individualizadas, pero los factores de riesgo típicos incluyen una anatomía faríngea estrecha y una estructura craneofacial. [ 15 ] Cuando los factores de riesgo anatómicos se combinan con contribuyentes no anatómicos como una función ineficaz del músculo dilatador faríngeo durante el sueño, un control inestable de la respiración (alta ganancia de bucle) y un despertar prematuro a un estrechamiento leve de las vías respiratorias, la gravedad de la AOS aumenta rápidamente a medida que hay más factores presentes. [ 15 ] Cuando la respiración se detiene debido a una obstrucción de las vías respiratorias superiores, el dióxido de carbono se acumula en el torrente sanguíneo. Los quimiorreceptores en el torrente sanguíneo detectan los altos niveles de dióxido de carbono. El cerebro recibe una señal para despertar a la persona, lo que despeja las vías respiratorias y permite que se reanude la respiración. La respiración normal restablecerá los niveles de oxígeno y la persona volverá a dormirse. [ 38 ] Esta acumulación de dióxido de carbono puede deberse a la disminución de la actividad del tronco encefálico que regula la pared torácica o los músculos faríngeos, lo que provoca el colapso de la faringe . [ 39 ] Como resultado, las personas con apnea del sueño experimentan una reducción o ausencia de sueño de ondas lentas y pasan menos tiempo en la fase REM . [ 39 ]

apnea central del sueño

Hay dos mecanismos principales que impulsan el proceso patológico de la apnea central del sueño (ACS): la hipoventilación relacionada con el sueño y la hipocapnia post-hiperventilación . [ 18 ] La causa más común de ACS es la hipocapnia post-hiperventilación secundaria a insuficiencia cardíaca. [ 18 ] Esto ocurre debido a fallas breves del sistema de control ventilatorio, pero con ventilación alveolar normal. [ 18 ] En cambio, la hipoventilación relacionada con el sueño ocurre cuando hay una disfunción del impulso cerebral para respirar. [ 18 ] La causa subyacente de la pérdida del impulso de vigilia para respirar abarca un amplio conjunto de enfermedades, desde accidentes cerebrovasculares hasta cifoescoliosis grave . [ 18 ]

Complicaciones

La AOS es una afección médica grave con efectos sistémicos; los pacientes con AOS no tratada tienen un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular que aquellos que reciben el tratamiento adecuado. [ 40 ] Los órganos más afectados por la privación de oxígeno son el cerebro [ 41 ] y los riñones. [ 42 ] Otras complicaciones incluyen hipertensión , insuficiencia cardíaca congestiva , fibrilación auricular , enfermedad de las arterias coronarias , accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. [ 40 ] La fatiga y somnolencia diurna, un síntoma común de la apnea del sueño, también es una importante preocupación de salud pública con respecto a los accidentes de transporte causados ​​por somnolencia. [ 40 ] La AOS también puede ser un factor de riesgo de COVID-19 . Las personas con AOS tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves de COVID-19 . [ 43 ]

La enfermedad de Alzheimer y la apnea obstructiva del sueño grave están conectadas [ 44 ] debido a que hay un aumento en la proteína beta-amiloide así como daño en la sustancia blanca . Estos son los principales indicadores de Alzheimer, que en este caso proviene de la falta de descanso adecuado o una eficiencia del sueño deficiente que resulta en neurodegeneración . [ 3 ] [ 45 ] [ 46 ] Tener apnea del sueño en la mediana edad conlleva una mayor probabilidad de desarrollar Alzheimer en la vejez, y si una persona tiene Alzheimer, también es más probable que tenga apnea del sueño. [ 9 ] Esto se demuestra por casos de apnea del sueño que incluso se diagnostican erróneamente como demencia . [ 47 ] Con el uso del tratamiento a través de CPAP, hay un factor de riesgo reversible en términos de las proteínas amiloides. Esto generalmente restaura la estructura cerebral y el deterioro cognitivo. [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] Se siguen encontrando evidencias que respaldan que hay una asociación entre el IMC y el Alzheimer. [ 51 ] También hay evidencia de un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer para aquellas con un IMC más alto en mujeres de 70 años o más. [ 52 ] Si bien no se encontró que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) mejorara significativamente el rendimiento cognitivo, se encontró que beneficiaba otros síntomas como la depresión, la ansiedad, etc. [ 53 ]

Diagnóstico

Clasificación

Si bien las métricas tradicionales solían citar porcentajes fijos para los tipos de apnea del sueño, datos poblacionales recientes sugieren una realidad diferente. La apnea central primaria del sueño (ACP) es extremadamente rara, representando solo el 3,8 % de todos los casos de apnea central del sueño (ACS) diagnosticados . En lugar de categorías rígidas, la medicina del sueño moderna ahora considera la apnea del sueño como un espectro dinámico, donde los casos de ACP son escasos, pero la disfunción respiratoria central frecuentemente se superpone con eventos obstructivos. [ 54 ]

apnea obstructiva del sueño

Captura de pantalla de un sistema PSG que muestra una apnea obstructiva.
No hay obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
Obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño

En una revisión sistemática de la evidencia publicada, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos concluyó en 2017 que existía incertidumbre sobre la precisión o la utilidad clínica de todas las posibles herramientas de detección de la apnea obstructiva del sueño (AOS), [ 55 ] y recomendó que la evidencia es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de la AOS en adultos asintomáticos. [ 56 ]

El diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se realiza cuando el paciente presenta episodios recurrentes de colapso parcial o completo de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que resultan en apneas o hipopneas , respectivamente. [ 57 ] Los criterios para definir una apnea o una hipopnea varían. La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) define la apnea como una reducción del flujo de aire de ≥ 90% que dura al menos 10 segundos. Una hipopnea se define como una reducción del flujo de aire de ≥ 30% que dura al menos 10 segundos y se asocia con una disminución de ≥ 4% en la oxigenación por pulso , o como una reducción del flujo de aire de ≥ 30% que dura al menos 10 segundos y se asocia con una disminución de ≥ 3% en la oxigenación por pulso o con un despertar. [ 58 ]

Para definir la gravedad de la afección, se utiliza el Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) o el Índice de Alteración Respiratoria (IAR). Mientras que el IAH mide el número medio de apneas e hipopneas por hora de sueño, el IAR añade a esta medida los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (DER). [ 59 ] El síndrome de SAHOS se diagnostica si el IAH es > 5 episodios por hora y produce somnolencia y fatiga diurnas o cuando el IAR es ≥ 15 independientemente de los síntomas. [ 60 ] Según la Asociación Americana de Medicina del Sueño, la somnolencia diurna se determina como leve, moderada y grave según su impacto en la vida social. La somnolencia diurna se puede evaluar con la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), un cuestionario autoinformado sobre la propensión a quedarse dormido o cabecear durante el día. [ 61 ] Las herramientas de detección de la apnea obstructiva del sueño (AOS) comprenden el cuestionario STOP, el cuestionario de Berlín y el cuestionario STOP-BANG, que se ha descrito como una herramienta eficaz para detectar la AOS. [ 62 ] [ 63 ]

Criterios

Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño , existen 4 tipos de criterios. [ 64 ] [ 65 ] El primero se refiere al sueño: somnolencia excesiva , sueño no reparador , fatiga o síntomas de insomnio . El segundo y tercer criterio se refieren a la respiración : despertarse conteniendo la respiración, jadeando o ahogándose; ronquidos, interrupciones de la respiración o ambos durante el sueño. El último criterio gira en torno a problemas médicos como hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, diabetes mellitus tipo 2, trastorno del estado de ánimo o deterioro cognitivo . Se distinguen dos niveles de gravedad: el primero se determina mediante una polisomnografía o una prueba de apnea del sueño domiciliaria que demuestra 5 o más eventos respiratorios predominantemente obstructivos por hora de sueño, y los niveles superiores se determinan con 15 o más eventos. Si los eventos se presentan menos de 5 veces por hora, no se diagnostica apnea obstructiva del sueño. [ 65 ]

Una considerable variabilidad entre noches complica aún más el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño (AOS). En casos poco claros, podrían ser necesarias varias noches de pruebas para lograr un diagnóstico preciso. [ 66 ] Dado que realizar pruebas consecutivas durante varias noches sería poco práctico y prohibitivo en cuanto a costos en un laboratorio del sueño, las pruebas de sueño domiciliarias durante varias noches pueden ser más útiles y reflejar mejor lo que ocurre normalmente cada noche. [ 67 ]

Polisomnografía

La polisomnografía nocturna de nivel 1 (PSG) en laboratorio es la prueba de referencia para el diagnóstico. Se monitoriza a los pacientes con electrodos de EEG , oximetría de pulso , sensores de temperatura y presión para detectar el flujo de aire nasal y oral, pletismografía de impedancia respiratoria o cinturones de resistencia similares alrededor del tórax y el abdomen para detectar el movimiento, un electrodo de ECG y sensores de EMG para detectar la contracción muscular en la barbilla, el tórax y las piernas. Una hipopnea puede basarse en uno de dos criterios: una reducción del flujo de aire de al menos un 30 % durante más de 10 segundos asociada a una desaturación de oxígeno de al menos un 4 %, o una reducción del flujo de aire de al menos un 30 % durante más de 10 segundos asociada a una desaturación de oxígeno de al menos un 3 %, o un despertar del sueño en el EEG. [ 68 ]

Un "evento" puede ser una apnea, caracterizada por el cese completo del flujo de aire durante al menos 10 segundos, o una hipopnea en la que el flujo de aire disminuye en un 50 por ciento durante 10 segundos o en un 30 por ciento si hay una disminución asociada en la saturación de oxígeno o un despertar del sueño. [ 69 ] Para clasificar la gravedad de la apnea del sueño, el número de eventos por hora se informa como el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH menor de 5 se considera normal. Un IAH de 5 a 15 es leve; de ​​15 a 30 es moderado, y más de 30 eventos por hora caracteriza la apnea del sueño grave.

apnea central del sueño

El diagnóstico del síndrome de apnea central del sueño (ACS) se realiza cuando se presentan al menos 5 episodios de apnea central por hora. [ 11 ] Existen múltiples mecanismos que desencadenan los episodios de apnea. En individuos con insuficiencia cardíaca y respiración de Cheyne-Stokes, los centros de control respiratorio del cerebro se desequilibran durante el sueño. [ 70 ] Esto produce inestabilidad ventilatoria, causada por quimiorreceptores hiperreactivos a las fluctuaciones de CO 2 en la sangre, lo que resulta en un alto impulso respiratorio que conduce a la apnea. [ 11 ] Otro mecanismo común que causa ACS es la pérdida del impulso respiratorio del cerebro durante la vigilia. [ 11 ]

Captura de pantalla de un sistema PSG que muestra una apnea central.

La CSA se clasifica en 6 síndromes individuales: respiración de Cheyne-Stokes, apnea del sueño compleja, CSA primaria, respiración periódica de gran altitud, CSA por medicación y CSA por comorbilidad. [ 11 ] Al igual que en la AOS, la polisomnografía nocturna es el pilar del diagnóstico de la CSA. [ 18 ] El grado de esfuerzo respiratorio, medido por la presión esofágica o el desplazamiento de la cavidad torácica o abdominal, es un factor distintivo importante entre la AOS y la CSA. [ 18 ]

apnea mixta

Algunas personas con apnea del sueño presentan una combinación de ambos tipos; su prevalencia oscila entre el 0,56 % y el 18 %. Esta afección, también denominada apnea central emergente del tratamiento, se detecta generalmente cuando la apnea obstructiva del sueño se trata con CPAP y aparece la apnea central del sueño. [ 18 ] Se desconoce el mecanismo exacto de la pérdida del impulso respiratorio central durante el sueño en la apnea obstructiva del sueño, pero probablemente esté relacionado con ajustes incorrectos del tratamiento con CPAP y otras afecciones médicas que presente la persona. [ 71 ]

Gestión

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño es diferente al de la apnea central del sueño. El tratamiento suele comenzar con terapia conductual y a algunas personas se les puede recomendar el uso de un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). A muchas personas se les aconseja evitar el alcohol, las pastillas para dormir y otros sedantes, ya que pueden relajar los músculos de la garganta y contribuir al colapso de las vías respiratorias durante la noche. [ 72 ] La evidencia que respalda una opción de tratamiento sobre otra para una persona en particular no es concluyente. [ 73 ]

Cambiar de posición al dormir

Más de la mitad de las personas con apnea obstructiva del sueño presentan algún grado de apnea obstructiva del sueño posicional, lo que significa que empeora al dormir boca arriba. [ 74 ] Dormir de lado es un tratamiento eficaz y económico para la apnea obstructiva del sueño posicional. [ 74 ]

Presión positiva continua en las vías respiratorias

Persona que usa una mascarilla CPAP, cubriendo solo la nariz.
Dispositivo CPAP sobre una mesita de noche

Para la apnea del sueño de moderada a grave, el tratamiento más común es el uso de un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o de presión positiva automática en las vías respiratorias (APAP). [ 72 ] [ 75 ] Estos dispositivos mantienen abiertas las vías respiratorias de la persona durante el sueño mediante aire a presión. La persona suele usar una mascarilla facial conectada por un tubo flexible a una pequeña máquina CPAP junto a la cama. [ 72 ]

Aunque la terapia CPAP es eficaz para reducir las apneas y menos costosa que otros tratamientos, algunas personas la encuentran incómoda. Algunas se quejan de sensación de estar atrapadas, molestias en el pecho e irritación de la piel o la nariz. Otros efectos secundarios pueden incluir sequedad de boca, sequedad nasal, hemorragias nasales, labios y encías doloridas. [ 76 ]

Si reduce o no el riesgo de muerte o enfermedad cardíaca es controvertido, ya que algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [ 25 ] [ 77 ] [ 73 ] Esta variación entre los estudios podría deberse a las bajas tasas de cumplimiento: los análisis de quienes usan CPAP durante al menos cuatro horas por noche sugieren una disminución de los eventos cardiovasculares. [ 78 ]

pérdida de peso

Se cree que el exceso de peso corporal es una causa importante de apnea del sueño. [ 79 ] Las personas con sobrepeso tienen más tejido en la parte posterior de la garganta, lo que puede restringir las vías respiratorias, especialmente al dormir. [ 80 ] En estudios de pérdida de peso en personas con sobrepeso, quienes pierden peso muestran frecuencias de apnea reducidas y un índice de apnea-hipopnea (IAH) mejorado. [ 79 ] [ 81 ] La pérdida de peso suficientemente efectiva para aliviar el síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) debe ser del 25-30% del peso corporal. Para algunas personas obesas, puede ser difícil lograr y mantener este resultado sin cirugía bariátrica . [ 82 ]

Expansión palatina rápida

En niños, es común el tratamiento de ortodoncia para expandir el volumen de las vías respiratorias nasales, como la expansión palatina rápida no quirúrgica . Se ha demostrado que este procedimiento reduce significativamente el IAH y conduce a la resolución a largo plazo de los síntomas clínicos. [ 83 ] [ 84 ]

Dado que la sutura palatina está fusionada en adultos, no se puede realizar una expansión palatina rápida convencional con expansores dentales. La expansión palatina rápida asistida por miniimplantes (MARPE) se ha desarrollado recientemente como una opción no quirúrgica para la expansión transversal del maxilar en adultos. Este método aumenta el volumen de la cavidad nasal y la nasofaringe , lo que produce un mayor flujo de aire y reduce los despertares respiratorios durante el sueño. [ 85 ] [ 86 ] Los cambios son permanentes con mínimas complicaciones.

Cirugía

Ilustración de una cirugía en la boca y la garganta.

Se utilizan varios procedimientos quirúrgicos ( cirugía del sueño ) para tratar la apnea del sueño, aunque normalmente constituyen una tercera línea de tratamiento para quienes rechazan o no responden al tratamiento con CPAP o dispositivos dentales. [ 25 ] El tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño debe individualizarse para abordar todas las áreas anatómicas de obstrucción. [ 10 ]

Obstrucción nasal

Con frecuencia, es necesario corregir las vías nasales además de corregir la orofaringe . La septoplastia y la cirugía de cornetes pueden mejorar la vía aérea nasal, [ 87 ] pero se ha comprobado que son ineficaces para reducir los despertares respiratorios durante el sueño. [ 88 ]

Obstrucción faríngea

La amigdalectomía y la uvulopalatofaringoplastia (UPPP o UP3) están disponibles para tratar la obstrucción faríngea. [ 10 ]

Uvulopalatofaringoplastia. A) Preoperatoria, B) UPPP original, C) UPPP modificada y D) UPPP mínima.

El dispositivo "Pillar" es un tratamiento para los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño; consiste en tiras finas y estrechas de poliéster . Se insertan tres tiras en el paladar blando mediante una jeringa modificada y anestesia local para rigidizarlo. Este procedimiento aborda una de las causas más comunes de ronquidos y apnea del sueño  : la vibración o el colapso del paladar blando. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de los ronquidos en 2002 y para la apnea obstructiva del sueño en 2004. Un metaanálisis de 2013 concluyó que "el implante Pillar tiene un efecto moderado sobre los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño leve a moderada" y que se necesitaban más estudios con un alto nivel de evidencia para llegar a una conclusión definitiva; también se observó que las tiras de poliéster se desplazan fuera del paladar blando en aproximadamente el 10 % de las personas a las que se les implanta. [ 89 ]

Obstrucción hipofaríngea o de la base de la lengua

El avance de la base de la lengua mediante el avance del tubérculo geniano de la mandíbula , la suspensión de la lengua o la suspensión del hioides (también conocida como miotomía y suspensión del hioides o avance del hioides) puede ayudar con la faringe inferior. [ 10 ]

Otras opciones quirúrgicas pueden intentar reducir o endurecer el exceso de tejido en la boca o la garganta, procedimientos que se realizan en el consultorio del médico o en el hospital. Para la reducción se utilizan pequeñas inyecciones u otros tratamientos, a veces en serie, mientras que en el caso de la cirugía cuyo objetivo es endurecer los tejidos se utiliza la inserción de una pequeña pieza de plástico rígido. [ 72 ]

Cirugía multinivel

El avance maxilomandibular se considera la cirugía más eficaz para las personas con apnea del sueño, ya que aumenta el espacio de las vías respiratorias posteriores. [ 90 ] Sin embargo, los profesionales de la salud a menudo no están seguros de a quién se debe derivar para cirugía y cuándo hacerlo: algunos factores que influyen en la derivación pueden incluir el fracaso en el uso de CPAP o dispositivos; una anatomía que favorece la cirugía en lugar de impedirla; o anomalías craneofaciales significativas que dificultan el uso de dispositivos. [ 91 ]

Posibles complicaciones

Varios procedimientos, tanto ambulatorios como con hospitalización, requieren sedación. Muchos fármacos y agentes utilizados durante la cirugía para aliviar el dolor y disminuir la consciencia permanecen en el organismo en bajas concentraciones durante horas o incluso días después. En una persona con apnea del sueño central, obstructiva o mixta, estas bajas dosis pueden ser suficientes para provocar irregularidades respiratorias potencialmente mortales o colapsos en las vías respiratorias. [ 92 ] Por lo tanto , el uso de analgésicos y sedantes en estos pacientes en el posoperatorio debe minimizarse o evitarse. [ 10 ]

La cirugía bucal y de garganta, así como los procedimientos dentales, pueden provocar inflamación posoperatoria del revestimiento bucal y otras áreas que afectan las vías respiratorias. Incluso cuando el procedimiento quirúrgico está diseñado para mejorar las vías respiratorias, como la amigdalectomía , la adenoidectomía o la reducción de la lengua, la inflamación puede contrarrestar algunos de los efectos en el período posoperatorio inmediato. Sin embargo, una vez que la inflamación desaparece y el paladar se reafirma gracias a la cicatrización posoperatoria, se puede apreciar el beneficio completo de la cirugía. [ 10 ]

Una persona con apnea del sueño que esté recibiendo cualquier tratamiento médico debe asegurarse de que su médico y anestesista estén informados sobre la apnea del sueño. Pueden ser necesarios procedimientos alternativos y de emergencia para mantener la vía aérea de los pacientes con apnea del sueño. [ 93 ]

Otro

Neuroestimulación

La estimulación diafragmática , que consiste en la aplicación rítmica de impulsos eléctricos al diafragma, se ha utilizado para tratar la apnea central del sueño. [ 94 ] [ 95 ]

En abril de 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) otorgó la aprobación previa a la comercialización para el uso de un sistema de estimulación de las vías respiratorias superiores en personas que no pueden utilizar un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). El sistema de estimulación de las vías respiratorias superiores Inspire es un implante de estimulación del nervio hipogloso que detecta la respiración y aplica una estimulación eléctrica leve durante la inspiración, lo que empuja ligeramente la lengua hacia adelante para abrir las vías respiratorias. [ 96 ]

Medicamentos

Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar ningún medicamento para la AOS. [ 97 ] Esto puede deberse en parte a que las personas con apnea del sueño han tendido a ser tratadas como un solo grupo en los ensayos clínicos. Identificar factores fisiológicos específicos subyacentes a la apnea del sueño permite probar fármacos específicos para esos factores causales: estrechamiento de las vías respiratorias, actividad muscular alterada, umbral de despertar bajo y control respiratorio inestable. [ 98 ] [ 99 ] Quienes experimentan umbrales de despertar bajos pueden beneficiarse de la eszopiclona , ​​un sedante que se usa habitualmente para tratar el insomnio. [ 98 ] [ 100 ] El antidepresivo desipramina puede estimular los músculos de las vías respiratorias superiores y disminuir la colapsabilidad faríngea en personas que tienen una función muscular limitada en sus vías respiratorias. [ 98 ] [ 101 ]

Existe evidencia limitada sobre la medicación, pero las guías de la AASM de 2012 sugirieron que la acetazolamida "puede considerarse" para el tratamiento de la apnea central del sueño; el zolpidem y el triazolam también pueden considerarse para el tratamiento de la apnea central del sueño, [ 102 ] pero "solo si el paciente no tiene factores de riesgo subyacentes para la depresión respiratoria". [ 97 ] [ 75 ] Las dosis bajas de oxígeno también se utilizan como tratamiento para la hipoxia , pero se desaconsejan debido a los efectos secundarios. [ 103 ] [ 104 ] [ 105 ]

En diciembre de 2024, la FDA aprobó la tirzepatida , un medicamento antidiabético y para la pérdida de peso, como componente del tratamiento combinado para adultos con obesidad que padecen apnea obstructiva del sueño de moderada a grave. Otros componentes de la terapia son una dieta baja en calorías y el aumento de la actividad física. [ 106 ]

aparatos orales

Un dispositivo oral, a menudo denominado férula de avance mandibular , es una pieza bucal hecha a medida que desplaza la mandíbula inferior hacia adelante y abre ligeramente la mordida, abriendo así las vías respiratorias. Estos dispositivos pueden ser fabricados por un dentista general. La terapia con dispositivos orales suele ser eficaz en pacientes con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada. [ 107 ] [ 108 ] Si bien la CPAP es más eficaz para la apnea del sueño que los dispositivos orales, estos últimos mejoran la somnolencia y la calidad de vida, y suelen ser mejor tolerados que la CPAP. [ 108 ]

Un nuevo dispositivo oral, el dispositivo CARE (ADN, ARNm y ARNmm), tiene una doble acción: mantiene la mandíbula inferior hacia adelante para abrir las vías respiratorias durante el sueño y desarrolla el volumen del hueso maxilar superior, mejorando el volumen nasal. [ 109 ] Muchos aparatos dentales pueden expandir el maxilar y aumentar el volumen de las vías respiratorias nasales, según lo medido por CBCT y rinometría acústica [ 110 ] [ 111 ] pero el nuevo dispositivo CARE (ADN, ARNm y ARNmm) tiene un protocolo de tiempo de uso y ajuste diferente al de estos dispositivos. [ 112 ] Esto ha resultado en la resolución segura y efectiva de la apnea del sueño en niños [ 113 ] y adultos. [ 114 ] El dispositivo CARE (ADN, ARNm y ARNmm) y su protocolo fueron aprobados por la FDA para el ronquido y la apnea obstructiva del sueño en 2023. [ 115 ] Se necesitan estudios más amplios.

Se requiere investigación en equipo multidisciplinario para determinar específicamente el impacto de los dispositivos orales y sus materiales, ya que podrían estimular la osteogénesis y, potencialmente, modificar el tamaño y la forma del hueso (el maxilar). Es importante determinar el mecanismo de acción en la interacción entre los materiales y la biología si estos nuevos resultados clínicos han demostrado tener un impacto en la resolución de la apnea del sueño. Posteriormente, este conocimiento podrá aplicarse a todo tipo de dispositivos y protocolos dentales. En definitiva, «el desarrollo de un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño que sea sencillo, asequible, cómodo, no invasivo, eficaz en todos los niveles de gravedad y aceptado por la mayoría de los pacientes sigue siendo el objetivo principal de la medicina del sueño». [ 116 ]

EPAP nasal

El EPAP nasal es un dispositivo similar a un vendaje que se coloca sobre las fosas nasales y que utiliza la propia respiración de la persona para crear presión positiva en las vías respiratorias y prevenir la obstrucción de la respiración. [ 117 ]

Terapia de presión oral

La terapia de presión oral utiliza un dispositivo que crea un vacío en la boca, desplazando el tejido del paladar blando hacia adelante. Se ha demostrado su utilidad en aproximadamente entre el 25 % y el 37 % de las personas. [ 118 ] [ 119 ]

Pronóstico

La muerte puede ocurrir por apnea obstructiva del sueño no tratada debido a la falta de oxígeno en el cuerpo. [ 76 ]

Cada vez hay más evidencia de que la apnea del sueño puede provocar deterioro de la función hepática, en particular enfermedades del hígado graso (véase esteatosis ). [ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] [ 123 ]

Se ha revelado que las personas con apnea obstructiva del sueño ( AOS) presentan pérdida de tejido en regiones cerebrales que ayudan a almacenar la memoria, lo que vincula la AOS con la pérdida de memoria. [ 124 ] Mediante resonancia magnética (RM), los científicos descubrieron que las personas con apnea del sueño tienen cuerpos mamilares aproximadamente un 20 % más pequeños, especialmente en el lado izquierdo. Uno de los investigadores principales planteó la hipótesis de que las caídas repetidas de oxígeno provocan la lesión cerebral. [ 125 ]

Los efectos inmediatos de la apnea central del sueño en el cuerpo dependen de cuánto tiempo dure la falta de respiración. En el peor de los casos, la apnea central del sueño puede causar la muerte súbita. Sin llegar a la muerte, las caídas en el oxígeno en sangre pueden desencadenar convulsiones , incluso en ausencia de epilepsia . En personas con epilepsia, la hipoxia causada por la apnea puede desencadenar convulsiones que previamente habían sido bien controladas con medicamentos. [ 126 ] En otras palabras, un trastorno convulsivo puede volverse inestable en presencia de apnea del sueño. En adultos con enfermedad de las arterias coronarias , una caída severa en el nivel de oxígeno en sangre puede causar angina , arritmias o ataques cardíacos ( infarto de miocardio ). Los episodios recurrentes de apnea prolongados, durante meses y años, pueden causar un aumento en los niveles de dióxido de carbono que puede cambiar el pH de la sangre lo suficiente como para causar una acidosis respiratoria .

Epidemiología

El Estudio de Cohorte del Sueño de Wisconsin estimó en 1993 que aproximadamente uno de cada 15 estadounidenses padecía al menos apnea del sueño moderada. [ 127 ] [ 128 ] También estimó que en la mediana edad hasta el 9 % de las mujeres y el 24 % de los hombres estaban afectados, sin diagnóstico ni tratamiento. [ 79 ] [ 127 ] [ 128 ]

Los costos de la apnea del sueño no tratada van más allá de los problemas de salud. Se estima que en Estados Unidos, el costo anual promedio de atención médica de un paciente con apnea del sueño no tratada es $1,336 mayor que el de una persona sin apnea del sueño. Esto puede generar $3,4 mil millones anuales en costos médicos adicionales. Aún está por determinarse si el tratamiento de la apnea del sueño produce ahorros en los costos médicos. [ 129 ]

Frecuencia y población

Los trastornos del sueño, incluida la apnea del sueño, se han convertido en un importante problema de salud en Estados Unidos. Se estima que veintidós millones de estadounidenses padecen apnea del sueño, y el 80 % de los casos de apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada y grave no están diagnosticados. [ 130 ]

La apnea obstructiva del sueño (AOS) puede ocurrir a cualquier edad, pero sucede con mayor frecuencia en hombres mayores de 40 años y con sobrepeso. [ 130 ]

Historia

Un tipo de SAC se describe en el mito alemán de la maldición de Ondina, donde la persona, al dormir, olvidaba respirar. [ 131 ] El cuadro clínico de esta afección se ha reconocido durante mucho tiempo como un rasgo de carácter, sin comprender el proceso de la enfermedad. El término « síndrome de Pickwick », que a veces se usa para referirse al síndrome, fue acuñado por el famoso médico de principios del siglo XX, William Osler , quien seguramente era lector de Charles Dickens . La descripción de Joe, «el niño gordo», en la novela de Dickens, Los papeles de Pickwick , es un cuadro clínico preciso de un adulto con síndrome de apnea obstructiva del sueño. [ 132 ]

Los primeros informes sobre la apnea obstructiva del sueño en la literatura médica describían a personas gravemente afectadas, que a menudo presentaban hipoxemia grave , hipercapnia e insuficiencia cardíaca congestiva .

Tratamiento

El manejo de la apnea obstructiva del sueño mejoró con la introducción de las máquinas de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), descritas por primera vez en 1981 por Colin Sullivan y colaboradores en Sídney , Australia. [ 133 ] Los primeros modelos eran voluminosos y ruidosos, pero el diseño mejoró rápidamente y, a finales de la década de 1980, la CPAP se adoptó ampliamente. La disponibilidad de un tratamiento eficaz impulsó una búsqueda intensiva de personas afectadas y condujo al establecimiento de cientos de clínicas especializadas dedicadas al diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño . Si bien se reconocen muchos tipos de problemas del sueño, la gran mayoría de los pacientes que acuden a estos centros presentan trastornos respiratorios del sueño. El Día Mundial de la Apnea del Sueño se celebra el 18 de abril en reconocimiento a Colin Sullivan. [ 134 ]

Véase también

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