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resección rectal transanal con grapas

La resección rectal transanal con grapas ( STARR ) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para afecciones como el síndrome de defecación obstructiva , el prolapso r...

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La resección rectal transanal con grapas ( STARR ) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para afecciones como el síndrome de defecación obstructiva , el prolapso rectal interno y el rectocele . Se utilizan grapadoras quirúrgicas circulares para resecar (eliminar) secciones de la pared del recto a través del ano . Los defectos se cierran con grapas quirúrgicas . Una modificación de la técnica es Contour Transtar. La edad promedio de los pacientes sometidos a STARR es de aproximadamente 55 años, y el 83 % de los procedimientos se realizan en mujeres. [ 1 ]

El procedimiento es controvertido. [ 2 ] Los resultados de miles de procedimientos STARR se han publicado en investigaciones. Los defensores afirman que el procedimiento es simple, mínimamente invasivo, seguro y eficaz. Los escépticos argumentan que las complicaciones pueden ser significativas ( urgencia fecal , incontinencia fecal de urgencia ) o, en raras ocasiones, incluso potencialmente mortales. [ 2 ] Existe una tendencia general a abandonar el STARR en favor de la rectopexia ventral para el tratamiento quirúrgico del síndrome de defecación obstructiva. [ 1 ]

Indicaciones

La cirugía puede estar indicada si no hay respuesta a tratamientos no quirúrgicos como dieta, laxantes , enemas y fisioterapia del suelo pélvico durante más de 6 meses. [ 2 ] [ 3 ] Las principales indicaciones para STARR son el prolapso rectal interno (intususcepción interna) o el rectocele en personas con síndrome de defecación obstructiva . [ 4 ] El síndrome de defecación obstructiva no tiene una definición fija, pero abarca síntomas como esfuerzo durante más del 25% de los intentos de defecación, digitación, sensación de evacuación incompleta, abuso de laxantes y dependencia de enemas más de una vez por semana. [ 5 ] En el rectocele, las pacientes femeninas pueden usar presión digital en el perineo anterior o en la pared posterior de la parte inferior de la vagina. Esto reduce la bolsa del rectocele y endereza el anorrecto, facilitando la defecación. [ 6 ] En el prolapso rectal interno, los pacientes generalmente aplican presión digital dentro del recto. Esto implica introducir un dedo en el recto para facilitar la evacuación. Esto permite la reducción manual del tejido rectal intususceptado o prolapsado y facilita el paso de las heces. Otros posibles síntomas de defecación obstructiva que pueden indicar la realización de la técnica STARR incluyen la necesidad frecuente de defecar de nuevo después de la evacuación, el tiempo prolongado en el inodoro, la presión pélvica, las molestias rectales y el dolor perineal. [ 3 ]

El prolapso rectal interno y el rectocele suelen presentarse juntos, aunque no siempre. En el rectocele, la pared rectal se abomba. En el prolapso rectal interno, la pared rectal se prolapsa hacia la luz del recto. [ 7 ] Por lo tanto, el sistema STARR permite tratar estas afecciones eliminando el exceso de pared rectal y restaurando la anatomía normal.

STARR también se ha utilizado para tratar el prolapso de la mucosa rectal, [ 4 ] [ 8 ] las hemorroides (cuando se asocian con prolapso interno de la mucosa rectal), [ 9 ] [ 10 ] y el síndrome de úlcera rectal solitaria (que a menudo ocurre con prolapso interno de la mucosa rectal). [ 4 ] STARR también se ha utilizado para el síndrome de descenso del perineo . [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Hasta el 50% de las personas tienen algún grado detectable de prolapso rectal interno cuando se realiza una defecografía en voluntarios sanos sin síntomas. [ 14 ] Se detectan rectoceles en el 80% de las voluntarias sanas en la defecografía. [ 5 ] Algunos consideran defectos como el prolapso rectal interno y el rectocele como consecuencias del síndrome de defecación obstructiva, en lugar de causas. [ 15 ] [ 16 ] [ 6 ] El esfuerzo crónico / defecación disinérgica puede ser la patología original y subyacente en la defecación obstructiva. [ 6 ] Incluso si se pueden detectar defectos anatómicos, estos pueden no ser la causa de los síntomas. Por lo tanto, la simple detección de prolapso rectal interno o rectocele puede no ser una indicación válida para la cirugía. [ 5 ] La cirugía puede considerarse si hay una combinación de anomalías anatómicas con los síntomas característicos de la defecación obstructiva, y después de que el tratamiento no quirúrgico haya fracasado. [ 3 ]

Se han sugerido varias investigaciones opcionales en la evaluación de pacientes para STARR, incluyendo evaluación clínica de la función del esfínter, proctoscopia / sigmoidoscopia , colonoscopia (o enema de bario) , defecografía , serie del intestino delgado , estudio de tránsito colónico , manometría anal (incluyendo evaluación de la distensibilidad rectal y la capacidad rectal), electromiografía , cistouretrografía y evaluación por un ginecólogo o urólogo . [ 3 ]

Contraindicaciones

La STARR se realiza sin visión directa. Por lo tanto, cualquier estructura en la región del fondo de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) en mujeres o del fondo de saco rectovesical en hombres está en riesgo durante el procedimiento. Por ejemplo, un enterocele, [ 1 ] que es una protrusión del peritoneo que contiene intestino delgado entre la vagina y el recto. [ 19 ] Los enteroceles son bastante comunes en personas con trastornos del suelo pélvico. [ 1 ] Algunos han recomendado usar la laparoscopia al realizar la STARR en pacientes con un enterocele. [ 1 ] La resonancia magnética o la defecografía deben mostrar un enterocele. [ 1 ]

Técnica

Antes del procedimiento, generalmente se prescribe un enema. [ 20 ] El procedimiento puede realizarse bajo anestesia general o anestesia raquídea . [ 20 ] Se administran antibióticos (generalmente metronidazol con una cefalosporina o ciprofloxacino ) después del inicio de la anestesia. [ 20 ] Esta combinación actúa tanto sobre bacterias aerobias como anaerobias . [ 20 ] El paciente generalmente se coloca en posición de litotomía . [ 21 ]

Se utiliza el abordaje transanal (es decir, a través del ano). [ 22 ] A veces se le denomina abordaje perineal. [ 23 ] La STARR se ha clasificado como "cirugía de orificio natural" [ 24 ] porque se realiza a través de un orificio corporal existente y, por lo tanto, no deja cicatrices visibles externamente.

Se utilizan dos grapadoras circulares de forma secuencial. Primero, una grapadora se utiliza anteriormente (en la parte frontal) para eliminar la pared rectal en la superficie anterior del recto inferior. Luego, la otra grapadora se utiliza posteriormente (en la parte posterior) para eliminar una segunda sección de la pared rectal posterior. [ 21 ] [ 7 ] [ 20 ] La resección anterior aborda el rectocele abultado y las resecciones anterior y posterior juntas tienen como objetivo corregir la intususcepción/prolapso rectal interno. [ 8 ] Se elimina todo el espesor de la pared rectal, incluyendo las tres capas (mucosa, submucosa y pared muscular rectal). [ 20 ] Los defectos que quedan después de la eliminación de secciones de la pared rectal se anastomosan (unen) mediante grapas. [ 7 ] El procedimiento suele durar unos 45 minutos. [ 7 ] El resultado final es una hilera circunferencial de grapas que reconectan los bordes de la pared rectal. [ 1 ] Es importante que el cirujano no incorpore la pared vaginal durante el grapado. [ 21 ] Otro error potencial es colocar las grapas demasiado cerca de la línea dentada en el canal anal. [ 1 ]

La grapadora más utilizada es la grapadora "Proximate" PPH-01 (Ethicon Endo-Surgery Inc.). [ 20 ] La grapadora PPH-01 fue diseñada para su uso con hemorroides prolapsadas, en el procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH). [ 7 ] [ 18 ]

Se desarrolló una grapadora más reciente (PPH03), pero su uso es menos frecuente. [ 20 ] Esta grapadora tenía una altura de grapa cerrada ligeramente reducida, con el fin de disminuir el riesgo de sangrado durante la hemorroidopexia con grapas y la técnica STARR. [ 7 ] [ 1 ] Esta grapadora ya no está autorizada para la técnica STARR porque se consideró que la altura de la línea de grapas era insuficiente. [ 7 ]

El objetivo del procedimiento es restablecer la relación anatómica normal entre el recto y el canal anal, preservando los esfínteres anales y las almohadillas hemorroidales. Esto se logra mediante la eliminación del exceso de tejido de la pared rectal, mejorando la perfusión venosa y elevando la mucosa anal y los tejidos perianales, reduciendo así la fricción y el impacto de las heces sobre la superficie de los tejidos y disminuyendo los síntomas del síndrome de defecación obstructiva. [ 25 ]

Las limitaciones del procedimiento STARR radican en que se realiza a ciegas (sin visión directa) y en que el área máxima de tejido que se puede resecar está determinada por la capacidad del dispositivo de sutura. [ 7 ] Por lo tanto, el procedimiento STARR no permite aumentar el tamaño de la resección de la pared rectal para defectos mayores. [ 7 ] STARR permite resecar de forma fiable el prolapso rectal interno de hasta 8  cm y los rectoceles menores de 5  cm. [ 5 ] En ocasiones, pueden quedar signos de prolapso rectal interno residual o rectocele después del procedimiento. [ 5 ]

Contour Transtar

El procedimiento TRANSTAR utiliza una grapadora de corte curvo con un cartucho recargable que ha sido diseñado específicamente para esta aplicación. [ 18 ] Incluyen CCS-30 Contour Transtar (Ethicon Endo-Surgery Inc.), STR10 Transtar (Ethicon Endo-Surgery Inc.) y TM-STR5G Contour Transtar (Ethicon Endo-Surgery Inc.). [ 20 ] Las grapadoras de alto volumen más nuevas (CPH34HV, CPH36 o TST36) permiten la resección de áreas más grandes, lo que permite tratar prolapsos más grandes con el procedimiento. [ 20 ] Las grapadoras de alto volumen también permiten el uso de una sola grapadora en lugar de dos. [ 20 ] Por lo tanto, Contour Transtar permite al cirujano personalizar la extensión de la resección de la pared rectal según el prolapso individual. [ 7 ] Esto puede permitir un alivio más confiable de los síntomas para pacientes con intususcepciones más grandes. [ 4 ] También es posible realizar Contour Transtar bajo visión directa. [ 7 ] Otra supuesta ventaja de Contour Transtar es que evita las "orejas de perro" laterales que se crean al usar la grapadora PPH-01. [ 22 ]

Recuperación

STARR es menos invasivo que los procedimientos laparoscópicos. Puede realizarse de forma ambulatoria . [ 26 ] La mayoría de los pacientes permanecen entre uno y dos días en el hospital. [ 18 ] La dieta normal se reanuda tan pronto como el paciente lo desee. [ 18 ] Se pueden administrar agentes formadores de volumen y ablandadores de heces para eliminar la necesidad de hacer esfuerzo durante la defecación después del procedimiento. [ 18 ] La analgesia (analgésicos) después del procedimiento no debe ser opioide para evitar el efecto secundario de estreñimiento. [ 18 ]

Complicaciones

Complicaciones tempranas (perioperatorias) de STARR y Contour Transtar

  • Sangrado (que puede ser temprano o tardío, lo que lleva a la formación de un hematoma pélvico/perirrectal estable). [ 27 ] El sangrado suele ser menor y no se requiere transfusión. [ 18 ] Se ha recomendado la colocación de una sutura manual para reforzar la línea de grapas para el riesgo de sangrado. [ 10 ] Puede ser necesario un segundo procedimiento si hay sangrado. [ 10 ] Se propuso un algoritmo para guiar el manejo de hematomas y sangrado intraabdominal después de STARR y hemorroidopexia con grapas. [ 27 ] Se informa sangrado en hasta el 12% de los casos. [ 20 ] Otro estudio informó un riesgo de sangrado del 1,6%.
  • La infección siempre es un riesgo en la cirugía de escisión transanal [ 18 ] debido a que es un sitio quirúrgico contaminado con muchas bacterias. Las infecciones suelen ser localizadas y autolimitadas [ 18 ] . Las posibles infecciones incluyen infección del tracto urinario , infección por C. difficile y neumonía [ 7 ] . En ocasiones, pueden presentarse infecciones graves como sepsis pélvica (debido a perforación subperitoneal) [ 20 ] o fascitis necrosante pélvica [ 23 ] .
  • Dolor. El dolor es una de las complicaciones más comunes. [ 20 ] Unos pocos días de dolor se consideran normales, pero el dolor que dura más de 10 días puede ser un signo de una complicación como una infección o una dehiscencia. [ 18 ]
  • El tenesmo rectal es otra complicación a corto plazo muy común. [ 20 ]
  • Retención urinaria . [ 20 ] Esto puede estar relacionado con la administración excesiva de líquidos durante la operación o con una analgesia insuficiente posteriormente. [ 18 ] Se ha informado de retención urinaria en hasta el 10% de los casos. [ 20 ]
  • La dehiscencia en la anastomosis (apertura de la línea de grapas) es la complicación más temida por los cirujanos y se reporta hasta en el 7% de los casos. [ 20 ] La dehiscencia causa dolor, sangrado y secreción. [ 18 ]
  • Fuga anastomótica. [ 21 ]
  • Se ha informado de cierre accidental del recto con grapas, pero es muy raro. [ 23 ]
  • Los desgarros vaginales también son raros. [ 20 ]

Las complicaciones tardías incluyen:

  • Urgencia fecal (urgencia defecatoria/urgencia intestinal). Esta es la complicación más común después de la fase posquirúrgica inmediata. [ 20 ] Puede aparecer como un síntoma nuevo si no estaba presente antes de la cirugía. [ 7 ] Se informa de urgencia en hasta aproximadamente el 50% de los casos, pero generalmente está en el rango del 3 al 10% de los casos. [ 20 ] Otra publicación informó que la urgencia y la incontinencia estaban presentes en el 75% de los casos 8 semanas después de STARR. [ 17 ] Según el registro europeo de STARR, el 20-25% de los pacientes todavía experimentan urgencia 12 meses después del procedimiento. [ 7 ] Sin embargo, esto tiende a disminuir con el tiempo. [ 20 ] La urgencia fecal y la incontinencia fecal pueden estar relacionadas con el estiramiento de los esfínteres anales que ocurre durante el procedimiento. [ 28 ] La distensibilidad rectal también puede disminuir. [ 28 ]
  • Incontinencia fecal de urgencia. [ 2 ] Esto es más común en aquellos que tenían algún grado de disfunción del esfínter antes del procedimiento. [ 18 ]
  • Incontinencia de gases (1,1% de los casos). [ 29 ]
  • La estenosis rectal es poco común (1,2-3,6% de los casos). [ 10 ] La estenosis puede formarse en la anastomosis y puede tratarse con dilatación. [ 18 ]
  • La formación de granulomas es rara. [ 20 ]
  • Dolor crónico.
  • Fístula rectovaginal . [ 21 ] El riesgo parece ser muy bajo. [ 18 ]
  • La dispareunia es rara. [ 18 ]

Algunos han criticado el procedimiento STARR, afirmando que los riesgos potenciales son inaceptables (a veces potencialmente mortales) considerando que las afecciones para las que se realiza son relativamente benignas. [ 30 ] STARR puede tener una tasa de complicaciones generales más alta en comparación con Contour Transtar (16,9 % frente a 8,9 %), aunque dos ensayos controlados aleatorizados no encontraron diferencias significativas entre las técnicas. [ 7 ] Según el registro europeo de STARR, la tasa general de morbilidad fue del 36 %, de la cual el 20 % fue urgencia fecal. [ 7 ] Contour Transtar también puede resultar en menos urgencia fecal después del procedimiento. [ 1 ]

Los trastornos pélvicos no diagnosticados, como la disinergia/anismo del suelo pélvico o el enterocele, aumentan el riesgo de complicaciones. [ 10 ] Los factores que predicen un mal resultado después de la STARR incluyen rectocele grande, digitación (síntoma en el que el paciente necesita usar los dedos para ayudarse con la defecación), sensación de evacuación incompleta, menor frecuencia de deposiciones, trastornos psicológicos (p. ej., ansiedad), paridad (antecedentes de parto), diámetro rectal pequeño, descenso significativo del suelo pélvico y baja presión del esfínter. [ 10 ] [ 1 ]

Eficacia

Síndrome de defecación obstructiva

Un metaanálisis de 2014 informó que STARR era eficaz para el síndrome de defecación obstructiva, pero encontró una heterogeneidad significativa entre los estudios (es decir, los resultados informados fueron muy variables entre los diferentes estudios). [ 2 ] Los autores expresaron su preocupación por un posible sesgo de publicación en la investigación disponible (no publicar resultados que arrojaron resultados deficientes o negativos) y sugirieron que factores como la interferencia de la industria podrían estar involucrados. [ 2 ]

Una revisión sistemática de 2022 concluyó que STARR era seguro y eficaz para el síndrome de defecación obstructiva, pero advirtió que la cirugía debería usarse en combinación con otros tratamientos. [ 20 ]

Los síntomas de defecación obstructiva disminuyen después del procedimiento. [ 20 ] La reducción general de los síntomas es de aproximadamente el 80%. [ 22 ] La sensibilidad rectal mejora cuando se realiza una manometría después del procedimiento. [ 28 ] La mayoría de las investigaciones no informan resultados a largo plazo 1 o 3 años después del procedimiento. [ 20 ] A largo plazo, el alivio del síndrome de defecación obstructiva después de STARR puede no ser permanente. Un estudio informó que los síntomas de defecación obstructiva eran el doble de graves a los 42 meses después de STARR en comparación con los 18 meses. [ 23 ] Contour Transtar puede proporcionar una mejora más duradera en comparación con STARR para el síndrome de defecación obstructiva. [ 4 ]

Los ensayos aleatorizados que comparan STARR con biorretroalimentación para el síndrome de defecación obstructiva reportan un éxito del 81% con STARR en comparación con el 33% con biorretroalimentación. [ 4 ] STARR se comparó con otro procedimiento llamado prolapsectomía transanal con grapas, asociada con levatorplastia perineal (STAPL) para el tratamiento del síndrome de defecación obstructiva. Ambos procedimientos mejoraron el estreñimiento, sin embargo, STARR se asoció más con sangrado, urgencia e incontinencia de gases; mientras que STAPL se asoció más con retraso en la cicatrización de la herida y dispareunia . [ 13 ]

rectocele

La técnica STARR se ha estudiado ampliamente como tratamiento para el rectocele. [ 21 ] Los resultados a corto plazo del procedimiento son buenos. [ 21 ] Se ha informado que los síntomas asociados con el rectocele mejoran entre un 38 % y un 100 % después de la técnica STARR, pero este efecto disminuye con el tiempo. [ 22 ] A largo plazo, se produce una recurrencia de los síntomas en aproximadamente el 40 % de los casos. [ 21 ]

intususcepción interna

La defecografía por resonancia magnética ha demostrado que el procedimiento STARR produce un alto grado de corrección del prolapso rectal interno (intususcepción interna). [ 21 ] Sin embargo, el alivio de los síntomas no se correlaciona con la reparación de la estructura anatómica. [ 21 ]

Síndrome de úlcera rectal solitaria

En ocasiones, STARR se ha utilizado para tratar el síndrome de úlcera rectal solitaria (que a menudo se presenta con prolapso rectal interno). [ 4 ]

Hemorroides

En comparación con la técnica de Milligan-Morgan y el procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH), STARR tuvo una tasa de recurrencia menor para las hemorroides. [ 9 ]

Historia

En 1997, Pescatori y colaboradores describieron la mucosectomía con grapas para el tratamiento del prolapso de la mucosa rectal y las hemorroides. [ 31 ] En 1998, el cirujano italiano Antonio Longo desarrolló el procedimiento para la técnica de prolapso y hemorroides, que es un tipo de hemorroidopexia con grapas. [ 32 ] Esta fue una alternativa a la hemorroidectomía escisional tradicional , un procedimiento que daña las almohadillas vasculares hemorroidales, estructuras importantes para la continencia. La PPH implica la escisión de una banda de mucosa rectal en la unión anorrectal mediante una grapadora circular diseñada específicamente para ello. Esto permite la resuspensión y fijación de la mucosa anal prolapsada. [ 33 ] En ocasiones, las personas con síndrome de defecación obstructiva se sometieron a hemorroidopexia con grapas porque también presentaban hemorroides. Se observó en esos casos que los síntomas de la defecación obstructiva mejoraron después del procedimiento, y no solo los síntomas relacionados con las hemorroides. [ 33 ]

STARR se utilizó por primera vez para el síndrome de defecación obstructiva después de la introducción de la técnica PPH. [ 1 ] Según algunas fuentes, el procedimiento STARR fue descrito por primera vez por Longo en 2004. [ 20 ] [ 34 ] Otra fuente afirma que STARR fue descrito por Altomare y colegas en 2002. [ 1 ] Otra fuente afirma que STARR se desarrolló en 2001. [ 18 ]

Poco después, STARR se popularizó sin evidencia sólida de seguridad y eficacia para el tratamiento del síndrome de defecación obstructiva. [ 1 ] Los resultados iniciales parecían buenos. Es posible que el efecto positivo se haya sobreestimado debido a la falta de consistencia en la investigación con respecto a las medidas de resultado para el síndrome de defecación obstructiva. [ 21 ] Los informes iniciales también podrían haber sobreestimado los riesgos. [ 1 ]

En respuesta a la creciente preocupación por la eficacia y seguridad del procedimiento, el fabricante ( Ethicon ) impuso restricciones a la compra de la grapadora PPH01, de modo que solo está disponible para centros con cirujanos capacitados para realizar STARR. [ 7 ] Por lo tanto, el procedimiento solo puede ser realizado por cirujanos que hayan recibido capacitación según el programa de formación oficial. [ 7 ] El procedimiento ha sido descrito como "difícil" por los cirujanos. [ 35 ]

En 2006, en colaboración con el fabricante, las sociedades quirúrgicas nacionales de varios países europeos (Italia, Alemania, Reino Unido, países del norte de Europa y Francia) acordaron mantener una base de datos de todos los procedimientos STARR. En 2009, los primeros resultados mostraron que la calidad de vida era buena y las complicaciones poco frecuentes. Sin embargo, en ocasiones se notificaron complicaciones graves. [ 20 ]

En 2008, Renzi y sus colegas desarrollaron una variante del procedimiento, denominada Transtar. Este procedimiento utiliza un nuevo dispositivo diseñado específicamente para este fin, llamado grapadora Contour Transtar. [ 20 ] La reparación transanal del rectocele y la mucosectomía rectal (TRREMS) es un procedimiento relacionado. [ 18 ]

En 2010, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) publicó una guía que indicaba que la evidencia sobre la seguridad y la eficacia de STARR para el síndrome de defecación obstructiva era adecuada. [ 7 ]

STARR no corrige el descenso anormal (prolapso) de los compartimentos pélvicos. Más bien, STARR elimina el tejido redundante creado por el prolapso. Por lo tanto, STARR podría considerarse un tratamiento para las consecuencias y no para la causa de los síntomas. [ 28 ]

En 2004, se desarrolló la rectopexia ventral con malla . Este es otro procedimiento utilizado para el prolapso rectal interno, el rectocele y el síndrome de defecación obstructiva. Utiliza un abordaje abdominal y casi siempre se realiza por laparoscopia. [ 36 ] La rectopexia ventral con malla generalmente no implica ninguna resección de la pared rectal redundante. En cambio, es un procedimiento de suspensión que tiene como objetivo corregir el descenso del compartimento posterior de la pelvis (el recto) utilizando una malla quirúrgica para anclar el recto al promontorio sacro. En mujeres, el prolapso del compartimento medio puede corregirse durante el mismo procedimiento quirúrgico. [ 37 ] La rectopexia ventral con malla no produce una reducción de la capacidad o la distensibilidad rectal. [ 28 ] Se ha argumentado que la rectopexia ventral con malla aborda la causa principal de los síntomas (prolapso rectal interno). [ 28 ]

Existe una tendencia general a abandonar la técnica STARR en favor de la rectopexia abdominal para el tratamiento quirúrgico del síndrome de defecación obstructiva. [ 1 ] El procedimiento STARR ha disminuido en popularidad entre los cirujanos en Europa. [ 21 ] En una encuesta realizada en 2016, aproximadamente el 50 % de los expertos en Europa informaron que aún ofrecían procedimientos transanales como la técnica STARR para pacientes con síndrome de defecación obstructiva. [ 1 ] En Estados Unidos, pocos centros ofrecen la técnica STARR. [ 21 ] Sin embargo, en algunos países el procedimiento aún es popular. [ 21 ]

Referencias

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