glaucoma uveítico

La respuesta inflamatoria asociada a la uveítis puede provocar glaucoma. ^{[ 4 ]} Los brotes activos de uveítis anterior pueden desarrollarse rápidamente; en estos casos, la inflamación puede dañar los tejidos de la parte frontal del ojo. La uveítis anterior también puede ser crónica ; en estos casos, la inflamación repetida puede causar un daño progresivo y acumulativo a los tejidos oculares .

En todos los casos —episodios agudos únicos, inflamación crónica recurrente o inflamación aguda sobre crónica— el daño a los tejidos oculares puede causar una mayor resistencia a la salida del humor acuoso del ojo, lo que a su vez aumenta la presión intraocular . En algunos casos de uveítis crónica , la presión intraocular fluctúa debido a los brotes de uveítis. ^{[ 12 ]}

La presión elevada dentro del ojo puede provocar daños irreversibles en el nervio óptico y glaucoma.

Los corticosteroides tópicos son el tratamiento de primera línea para un brote activo de uveítis anterior no infecciosa y el único tratamiento eficaz disponible para la inflamación activa. ^{[ 13 ]} Sin embargo, el tratamiento con esteroides para la uveítis puede provocar glaucoma uveítico. ^{[ 14 ]} Los corticosteroides aumentan la presión del líquido dentro del ojo al incrementar la resistencia a la salida del humor acuoso, lo que puede causar daño al nervio óptico y glaucoma. Por lo tanto, el tratamiento con esteroides puede causar o empeorar el glaucoma uveítico. ^{[ 6 ]}

La presión intraocular elevada suele desarrollarse entre 2 y 6 semanas después de comenzar el tratamiento con corticosteroides, pero puede ocurrir en cualquier momento durante dicho tratamiento y persistir durante semanas después de suspender su uso. ^{[ 13 ]} Según la Fundación para la Investigación del Glaucoma, el riesgo de desarrollar glaucoma crónico inducido por esteroides aumenta con cada semana de uso de estos fármacos. ^{[ 15 ]}

Alrededor del 90 % de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto experimentan una respuesta a los esteroides con aumento de la presión intraocular tras el tratamiento con esteroides. ^{[ 15 ]} Por lo tanto, una vez que los pacientes con uveítis han desarrollado glaucoma uveítico, idealmente deberían evitar los esteroides siempre que sea posible.

En algunos casos, la inflamación uveítis y el tratamiento con esteroides contribuyen a una presión elevada dentro del ojo , lo que lleva a daño del nervio óptico y glaucoma . ^{[ 4 ]}

El glaucoma uveítico puede desarrollarse como una complicación de la uveítis anterior resultante de la respuesta inflamatoria asociada a la enfermedad. ^{[ 4 ]} La respuesta inflamatoria puede caracterizarse por la oclusión de la malla trabecular , o bloqueo del tejido responsable del drenaje del humor acuoso del ojo. Otra característica que se presenta en algunos pacientes son las sinequias anteriores periféricas (SAP), o adherencias entre el iris y la malla trabecular . ^{[ 10 ]} Estas dos características de la respuesta inflamatoria uveítica pueden conducir a un aumento de la presión intraocular y, en consecuencia, a un daño irreversible del nervio óptico y glaucoma.

La uveítis no infecciosa se caracteriza por un proceso inflamatorio que puede ser agudo , recurrente, crónico o agudo sobre crónico . El glaucoma uveítico se asocia con un curso agresivo de la enfermedad causado por niveles muy altos de presión intraocular que aumentan y disminuyen. ^{[ 12 ]} Cuando la uveítis es aguda, el inicio de la inflamación es rápido, con obstrucción de los espacios intertrabeculares . ^{[ 4 ]} Cuando la uveítis es crónica, los episodios recurrentes conducen a la destrucción del tejido por inflamación directa. ^{[ 4 ]} La obstrucción de los espacios intertrabeculares característica de la uveítis de inicio agudo, así como la inflamación repetida característica de la uveítis crónica, pueden conducir a una presión intraocular elevada. Esto puede causar, en consecuencia, daño del nervio óptico y glaucoma.

El glaucoma uveítico también puede desarrollarse como respuesta al tratamiento con esteroides de la uveítis. ^{[ 14 ]} Los corticosteroides provocan un aumento de la presión del líquido dentro del ojo . Si bien la patogenia de la hipertensión ocular inducida por corticosteroides no se comprende completamente, es probable que implique inflamación y remodelación (alteraciones de la matriz extracelular ^{[ 16 ]} ) de la malla trabecular , lo que conduce a una mayor resistencia a la salida del humor acuoso y a un aumento de la presión intraocular. Otro posible mecanismo por el cual los corticosteroides aumentan la presión del líquido dentro del ojo es el siguiente:

1. Los corticosteroides inhiben (previenen parcialmente y ralentizan) la degradación de los glicosaminoglicanos (GAG) en la malla trabecular .
2. Los GAG se acumulan en la red.
3. El drenaje de líquidos disminuye.
4. La presión del líquido en el ojo aumenta.

También se ha sugerido que los corticosteroides podrían ser capaces de modificar las células de la malla trabecular, modulando su tamaño y la organización de su citoesqueleto, lo que a su vez podría limitar el drenaje de fluidos.

[Artículo principal: Uveítis ]

El principal signo diagnóstico de la uveítis anterior aguda no infecciosa es la presencia de células de la cámara anterior (CCA), o células inmunitarias , en la cámara anterior del ojo . La cámara anterior de los ojos sanos no contiene células inmunitarias; por lo tanto, el principal indicador de la uveítis anterior no infecciosa es la presencia de células sanguíneas inmunitarias en la cámara anterior del ojo. Cuantas más células se encuentren flotando en la cámara anterior, más grave será la uveítis. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

La cantidad de células inmunitarias presentes en la cámara anterior se puede determinar mediante un examen con lámpara de hendidura . ^{[ 19 ]}

En 2005, un Grupo de Trabajo Internacional sobre SUN (Estandarización de la Nomenclatura de la Uveítis) tomó medidas para estandarizar los métodos de presentación de datos clínicos en el campo de la uveítis. Uno de sus productos fue un sistema de clasificación de las células de la cámara anterior .

En 2021, se desarrolló un nuevo método de evaluación de ACC basado en lámpara de hendidura , TGIS (Tarsier Grading Image Scale). ^{[ 19 ]} TGIS utiliza una escala analógica visual para permitir la evaluación de la densidad de ACC mediante reconocimiento de patrones durante un brote uveítico. Esto se logra representando gráficamente un haz de luz de alta potencia a través de la cámara anterior, desde la córnea hasta la superficie del cristalino .

Otra medida clínica importante de la inflamación ocular es el efecto de fuga. Este efecto consiste en la liberación de diversas proteínas (como fibrina y citocinas ) a la cámara anterior del ojo , como manifestación de la inflamación. Generalmente presenta un aspecto lechoso. El efecto de fuga también puede observarse mediante examen con lámpara de hendidura . ^{[ 20 ]}

[Artículo principal: Glaucoma ]

El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares que producen daños en el nervio óptico (o retina ^{[ 21 ]} ) y causan pérdida de visión . ^{[ 22 ]}

El glaucoma es difícil de diagnosticar y se basa en varios métodos de evaluación diferentes para determinar el grado de daño del nervio óptico . ^{[ 23 ]} Estos pueden incluir tonometría , un procedimiento para determinar la presión dentro del ojo; una prueba de campo visual , que evalúa la visión periférica ; y pruebas de imagen del nervio óptico. ^{[ 24 ]}

Las gotas oftálmicas de corticosteroides tópicos son el tratamiento de primera línea para la uveítis y representan el único tratamiento tópico aprobado para la uveítis anterior activa no infecciosa. ^{[ 25 ]} Son el único tratamiento eficaz a corto plazo disponible en la actualidad. ^{[ 26 ] [ 13 ]} Los corticosteroides también pueden administrarse mediante inyección periocular o inyección intravítrea (IVT) . En casos más graves, el tratamiento puede administrarse sistémicamente mediante corticosteroides orales o intravenosos.

Se pueden considerar otros tratamientos, incluidos los agentes inmunosupresores sistémicos (que requieren una estrecha vigilancia), cuando los corticosteroides son ineficaces o si existen preocupaciones sobre los efectos secundarios . Los agentes inmunosupresores incluyen inhibidores de células T como la ciclosporina y el tacrolimus ; antimetabolitos como la azatioprina , el metotrexato , el micofenolato mofetilo y la leflunomida ; agentes alquilantes como las ciclofosfamidas y el clorambucilo ; y fármacos biológicos como el adalimumab .

La mayoría de los pacientes con uveítis reciben tratamiento con esteroides tópicos en la fase aguda, pero también pueden necesitar tratamiento a largo plazo con dosis bajas de esteroides como medida preventiva entre brotes. Esta precaución se emplea para minimizar el uso de corticosteroides tópicos, debido a sus graves efectos secundarios oculares .

A pesar de los avances significativos en las terapias, la prevalencia de ceguera secundaria a uveítis no se ha reducido en los EE. UU. durante los últimos 30 años. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

El tratamiento con esteroides para la uveítis puede provocar glaucoma uveítico. ^{[ 6 ]} Los corticosteroides aumentan la presión del líquido dentro del ojo (al incrementar la resistencia a la salida del humor acuoso), lo que puede causar daño al nervio óptico y glaucoma. Por lo tanto, el tratamiento con esteroides puede causar o empeorar el glaucoma uveítico. ^{[ 6 ]}

Los estudios muestran que entre el 40 % y el 50 % de los pacientes tratados con el corticosteroide triamcinolona mediante inyección intravítrea desarrollaron hipertensión ocular clínicamente significativa . ^{[ 13 ]} La hipertensión ocular inducida por corticosteroides generalmente se desarrolla de 2 a 6 semanas después de comenzar el tratamiento, pero puede ocurrir en cualquier momento durante la terapia con corticosteroides y puede persistir durante semanas después de que se hayan suspendido los corticosteroides. ^{[ 13 ]} Según la Fundación para la Investigación del Glaucoma, "cada semana de uso de esteroides, promediada a lo largo de la vida, conlleva un aumento del 4 % en el riesgo de glaucoma crónico [inducido por esteroides] ". ^{[ 29 ]}

Además, alrededor del 90% de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto preexistente desarrollan una respuesta adversa adicional al tratamiento con esteroides. ^{[ 15 ]}

Los medicamentos para el glaucoma, la cirugía de glaucoma y los esteroides son las principales opciones para tratar el glaucoma uveítico. Aproximadamente el 30 % de los pacientes con glaucoma uveítico requieren intervención quirúrgica debido a un control insuficiente de la presión intraocular a pesar del tratamiento farmacológico máximo. ^{[ 30 ]}

Las intervenciones quirúrgicas disponibles para tratar el glaucoma en pacientes con glaucoma uveítico conllevan un alto riesgo para el ojo, con una tasa de éxito menor en comparación con las cirugías de glaucoma en ojos sin uveítis. ^{[ 31 ] [ 32 ]} Los esteroides para tratar a pacientes con glaucoma uveítico también conllevan altos riesgos.

Debido a los riesgos inherentes al tratamiento con esteroides y a la ineficacia de las intervenciones quirúrgicas para el glaucoma uveítico, ^{[ 31 ] [ 32 ]} actualmente no existe ningún tratamiento aprobado para pacientes uveíticos que también tienen glaucoma.

Un medicamento sin esteroides para la uveítis en pacientes con glaucoma uveítico, formulado por Tarsier Pharma, se encuentra actualmente en ensayos clínicos [véase la sección de Investigación ]. ^{[ 33 ]}

Los pacientes con glaucoma uveítico responden mal a la cirugía de glaucoma ; la cirugía en pacientes con glaucoma uveítico suele tener complicaciones . ^{[ 34 ] [ 35 ]} Estas complicaciones son causadas por una cicatrización inadecuada de la herida quirúrgica o por niveles de presión intraocular poco saludables . ^{[ 12 ]}

La cirugía de glaucoma suele provocar un aumento de la inflamación ocular. Esta es una consecuencia indeseable, especialmente en pacientes con uveítis, quienes ya presentan una alta predisposición a desarrollar inflamación. Por ello, el 80 % de los expertos en uveítis informan que las cirugías de glaucoma en pacientes con uveítis tienen una alta probabilidad de fracasar. ^{[ 7 ]} La cirugía en un ojo con uveítis se asocia con una mayor tasa de complicaciones, y en algunos casos, procedimientos como la implantación de válvulas son demasiado complejos para realizarse. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

TRS01, un colirio sin esteroides para pacientes con uveítis y glaucoma uveítico, se encuentra en fase de investigación clínica (a mayo de 2022). TRS01 está diseñado como un antiinflamatorio para la uveítis y el glaucoma uveítico, sin que se prevea que contribuya al aumento de la presión intraocular ni al desarrollo de glaucoma . Hasta mayo de 2022, se habían completado dos ensayos clínicos de fase I/II con TRS01. Varias docenas de pacientes participaron en estos ensayos. Actualmente, TRS01 se está investigando en un ensayo clínico de fase III en pacientes con uveítis anterior no infecciosa, incluyendo algunos con glaucoma uveítico. ^{[ 33 ] [ 37 ]}