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Administración intravítrea

La administración intravítrea introduce las sustancias directamente en la cámara vítrea. La administración intravítrea es una vía de administración de un fármaco u otra sustanci...

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La administración intravítrea introduce las sustancias directamente en la cámara vítrea.

La administración intravítrea es una vía de administración de un fármaco u otra sustancia, en la que la sustancia se introduce en el humor vítreo del ojo. "Intravítreo" significa literalmente "dentro del ojo". La inyección intravítrea es el método de administración de fármacos en el ojo mediante inyección con una aguja fina. El medicamento se aplicará directamente en el humor vítreo . [ 1 ] Se utiliza para tratar diversas enfermedades oculares, como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) , la retinopatía diabética e infecciones dentro del ojo como la endoftalmitis . [ 1 ] En comparación con la administración tópica , este método es beneficioso para una administración más localizada de medicamentos en el sitio objetivo, ya que la aguja puede atravesar directamente la barrera anatómica del ojo (p. ej., córnea, conjuntiva y cristalino) y la barrera dinámica (p. ej., lágrimas y humor acuoso). [ 2 ] [ 3 ] También podría minimizar los efectos adversos del fármaco en otros tejidos del cuerpo a través de la circulación sistémica, lo que podría ser un riesgo posible para la inyección intravenosa de medicamentos. [ 2 ] [ 4 ] Aunque existen riesgos de infecciones u otras complicaciones, con las precauciones adecuadas durante todo el proceso de inyección, las posibilidades de estas complicaciones podrían disminuir. [ 5 ]

Las inyecciones intravítreas se introdujeron por primera vez en 1911, cuando Ohm inyectó aire en el humor vítreo para reparar un desprendimiento de retina. A mediados de la década de 1940, las inyecciones intravítreas se convirtieron en una forma estándar de administrar fármacos para tratar la endoftalmitis y la retinitis por citomegalovirus. [ 6 ]

Epidemiología

Las inyecciones intravítreas se propusieron hace más de un siglo, sin embargo, el número realizado se mantuvo relativamente bajo hasta mediados de la década de 2000. Hasta 2001, las inyecciones intravítreas se usaban principalmente para tratar la endoftalmitis. El número de inyecciones intravítreas se mantuvo bastante constante, alrededor de 4500 inyecciones por año en los EE. UU. [ 7 ] El número de inyecciones se triplicó a 15 000 en 2002, cuando las inyecciones de triamcinolona se usaron por primera vez para tratar el edema macular diabético. [ 7 ] [ 8 ] Este uso continuó impulsando un aumento a 83 000 inyecciones en 2004. [ 7 ] En 2005, las inyecciones intravítreas de bevacizumab y ranibizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda causaron un aumento en las inyecciones a 252 000. [ 7 ] En 2008, se realizaron más de 1 millón de inyecciones intravítreas. Esta cifra se duplicó a 2 millones tan solo 3 años después, en 2011, cuando aflibercept (otra inyección intravítrea anti-VEGF) estuvo disponible para el tratamiento de la DMAE húmeda. [ 7 ] Las inyecciones intravítreas alcanzaron un máximo histórico en 2016, llegando a más de 5,9 millones de inyecciones en los EE. UU. [ 6 ]

Historia

La inyección intravítrea se mencionó por primera vez en un estudio de 1911, en el que se utilizó la inyección de aire para reparar un desprendimiento de retina. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] También hubo investigaciones que evaluaron la inyección intravítrea de antibióticos utilizando sulfanilamida y penicilina para tratar la endoftalmitis en la década de 1940, pero debido a la inconsistencia de los resultados y las preocupaciones de seguridad, esta forma de administración de fármacos solo se utilizó experimentalmente y no se aplicó en pacientes. [ 11 ] No fue hasta 1998 que fomivirsen (Vitravene) , el primer medicamento administrado intravítreamente, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). [ 11 ]

En 2004, cuando Aiello et al. publicaron las primeras directrices para la inyección intravítrea en la revista Retina , fomivirsen era todavía el único medicamento autorizado por la FDA para inyección intravítrea. [ 11 ] A finales de año, el 17 de diciembre, el primer fármaco anti-VEGF intravítreo pegaptanib (Macugen) también fue autorizado por la FDA para el tratamiento de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE húmeda). [ 2 ] [ 12 ]

La inyección intravítrea se ha vuelto más común y se ha observado un aumento en el número de inyecciones realizadas. [ 13 ] Seis medicamentos adicionales, a saber, acetónido de triamcinolona , ​​ranibizumab (Lucentis) , aflibercept (Eylea/Zaltrap) , dexametasona , ocriplasmina y acetónido de fluocinolona , ​​fueron aprobados para esta inyección a finales de 2014. [ 2 ] También hay un uso creciente fuera de etiqueta de bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de varias enfermedades oftalmológicas, como DMAE, oclusión de la vena retiniana y edema macular diabético. [ 2 ] [ 12 ] Además, el número de inyecciones intravítreas ha aumentado de menos de 3000 por año en 1999, a una estimación de cerca de 6 millones en 2016. [ 2 ] [ 10 ]

Usos

La inyección intravítrea se utiliza para inyectar un fármaco en el ojo con el fin de reducir la inflamación ( antiinflamatorio ), inhibir el crecimiento y desarrollo de nuevos vasos sanguíneos ( angiostático ) o disminuir la permeabilidad de los vasos sanguíneos (antipermeabilidad), curando así diversas enfermedades oculares. [ 14 ]

Entre los trastornos/enfermedades que pueden tratarse con inyecciones intravítreas se incluyen:

En ocasiones, se administra una inyección intravítrea de antibióticos y esteroides como parte de la cirugía de cataratas de rutina . Esto evita tener que usar gotas después de la cirugía. [ 1 ]

Antimicrobianos

Los antimicrobianos se inyectan por vía intravítrea para tratar infecciones oculares, como la endoftalmitis y la retinitis . [ 13 ] El medicamento utilizado depende del patógeno responsable de la enfermedad.

antibióticos

Este tipo de fármaco actúa sobre la infección bacteriana. El primer uso de antibióticos intravítreos se remonta a experimentos de la década de 1940, en los que se utilizaron penicilina y sulfonamidas para tratar modelos de endoftalmitis en conejos. [ 13 ] [ 17 ] Posteriormente, más estudios demostraron los efectos beneficiosos de los antibióticos intravítreos en la endoftalmitis postoperatoria aguda. [ 13 ] [ 17 ] En la década de 1970, se publicó la investigación de Peyman sobre las dosis sugeridas para los medicamentos. [ 17 ] Los antibióticos intravítreos se han convertido gradualmente en el principal tratamiento para controlar la endoftalmitis bacteriana. [ 17 ] Algunos antibióticos comunes administrados actualmente son la vancomicina (para bacterias Gram positivas ) y la ceftazidima (para bacterias Gram negativas ). [ 18 ]

La dosis de antibióticos inyectados intravítreamente suele ser baja para evitar una posible toxicidad retiniana. [ 13 ] [ 17 ] También se han probado algunos antibióticos alternativos para reemplazar aquellos que tienen un mayor riesgo de causar toxicidad macular (por ejemplo, aminoglucósidos ). [ 13 ] [ 17 ] En vista de la creciente incidencia de resistencia a los antibióticos , los medicamentos deben elegirse y evaluarse con el apoyo de los resultados de cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos . [ 17 ] En ocasiones, pueden ser necesarias combinaciones de diferentes antibióticos para tratar infecciones polimicrobianas (infecciones causadas por más de un tipo de microorganismo) o como tratamiento empírico . [ 17 ]

Los antibióticos, como la moxifloxacina , la vancomicina , etc., se utilizan en el periodo perioperatorio y postoperatorio como método común para prevenir la endoftalmitis en la cirugía de cataratas. Las investigaciones muestran que la inyección de antibióticos es más eficaz para prevenir la infección que la quimioprofilaxis (quimioprevención) administrada tópicamente. [ 19 ] Sin embargo, recientemente se ha generado controversia sobre su eficacia suficiente para la profilaxis de la endoftalmitis y sobre si mejora la efectividad de la povidona yodada perioperatoria en la prevención de la endoftalmitis cuando se utiliza en combinación con el antiséptico. [ 19 ]

Antifúngicos

Si se sospecha que la endoftalmitis es una infección por hongos, se pueden inyectar antifúngicos , como anfotericina B y voriconazol , por vía intravítrea para tratar la enfermedad. [ 13 ] [ 20 ] Aunque la anfotericina B tiene un amplio espectro, el voriconazol se usa con mayor frecuencia actualmente debido a su mayor eficacia y menor toxicidad. [ 13 ]

Antivirales

Desde la década de 1990, los antivirales intravítreos se han utilizado para tratar la retinitis por citomegalovirus (retinitis por CMV) en pacientes inmunodeficientes, como los pacientes con SIDA. [ 13 ] [ 21 ] Algunos medicamentos que podrían utilizarse incluyen ganciclovir , foscarnet y cidofovir . [ 13 ] [ 22 ] La cantidad y frecuencia del agente intravítreo inyectado varía según el fármaco elegido: por ejemplo, el foscarnet debe administrarse con mayor frecuencia que el ganciclovir, ya que tiene una vida media intravítrea más corta. [ 13 ] Si la terapia antiviral tradicional falla, se puede inyectar una combinación de estos dos medicamentos. [ 13 ] Por otro lado, los fármacos antivirales también podrían administrarse a pacientes con necrosis retiniana aguda debido a la retinitis por el virus varicela-zóster . [ 13 ]

Anti-VEGF

La razón más común por la que se utilizan las inyecciones intravítreas es para administrar terapias anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE) y la retinopatía diabética . [ 23 ] Ambas afecciones causan daño a la retina que conduce a la pérdida de visión. Hay tres fármacos anti-VEGF ampliamente utilizados para tratar estas afecciones: ranibizumab (Lucentis; Genentech ), bevacizumab (Avastin; Genentech) y aflibercept (Eylea; Regeneron Pharmaceuticals). [ 24 ] Bevacizumab no ha sido aprobado por la FDA para tratar la DMAE húmeda, sin embargo, en los EE. UU. es la terapia anti-VEGF de primera línea para más de la mitad de los oftalmólogos debido a su eficacia y costo drásticamente menor. [ 25 ]  Estos tres fármacos se unen a las moléculas de VEGF impidiendo que se unan a los receptores de VEGF en la superficie de las células endoteliales deteniendo así la angiogénesis anormal que causa la DMAE húmeda. Estas tres terapias han mejorado enormemente los resultados para los pacientes que antes de su invención tenían opciones de tratamiento limitadas, pero deben administrarse mediante inyección intravítrea.

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un tipo de proteína que las células del cuerpo producen para estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. [ 26 ] Los agentes anti-VEGF son sustancias químicas que pueden inhibir estos factores de crecimiento para reducir o prevenir el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos, lo que podría provocar daños en el ojo y la visión. [ 27 ]

Esteroides

Los esteroides pueden administrarse mediante inyección intravítrea para tratar el edema macular diabético y vasculooclusivo , la degeneración macular exudativa, el edema macular quístico pseudofáquico y la uveítis posterior . Los esteroides comunes utilizados para tratar estas afecciones incluyen la dexametasona y el acetónido de triamcinolona (Triescence, Alcon Laboratories, Inc.). Los implantes de esteroides, como el implante de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc.), se utilizan para el tratamiento a largo plazo del edema macular. Ambos esteroides actúan modulando las citocinas inflamatorias. [ 28 ]

El uso principal de los corticosteroides es reducir la inflamación mediante la inhibición de las citocinas inflamatorias . [ 14 ] Podrían utilizarse para tratar numerosos trastornos oculares, como la retinopatía diabética y la oclusión de la vena retiniana. [ 13 ] [ 14 ]

A continuación se muestran algunos ejemplos de este tipo de medicamentos:

acetónido de triamcinolona

El acetónido de triamcinolona es uno de los esteroides más utilizados para el tratamiento de diversas afecciones de la retina. Este fármaco suele presentarse como éster en medicamentos comerciales y se muestra como un polvo cristalino de color blanco a crema. [ 14 ] Es mucho más soluble en alcohol que en agua, lo que podría explicar su mayor duración de acción (alrededor de 3 meses después de  la inyección intravítrea de 4 mg). [ 14 ] [ 29 ] Además, es 5 veces más potente que la hidrocortisona, aunque solo tiene una décima parte de su capacidad de retención de sodio. [ 14 ]

Ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de trastornos asociados a la proliferación anormal de células endoteliales y la acumulación de líquido intrarretiniano y subretiniano. [ 14 ]

Dexametasona

La dexametasona es un potente inhibidor de citocinas que se libera naturalmente de los pericitos humanos . [ 14 ] Se ha demostrado que puede disminuir significativamente los niveles de ARNm y proteína de la molécula de adhesión intercelular-1 y, por lo tanto, reducir la leucostasis y ayudar a mantener la barrera hematorretiniana . [ 14 ] Su potencia es 5 veces mayor que la del acetónido de triamcinolona. [ 14 ] Debido a su vida media relativamente corta, el medicamento se administra a menudo como un implante intravítreo para una liberación continua y estable en el sitio objetivo. [ 14 ] [ 30 ] Algunos implantes de dexametasona de reciente desarrollo, como Ozurdex, están hechos de materiales biodegradables que podrían inyectarse intravítreamente en lugar de implantarse quirúrgicamente. [ 14 ] [ 31 ]

Este corticosteroide se usa habitualmente para tratar trastornos y enfermedades como el edema macular secundario a la oclusión de la vena retiniana , el edema macular quístico pseudofáquico , el edema macular secundario a la uveítis , el edema macular diabético y la degeneración macular relacionada con la edad . [ 14 ]

acetónido de fluocinolona

El acetónido de fluocinolona es un corticosteroide sintético tan potente como la dexametasona, pero con una solubilidad en agua mucho menor, lo que podría explicar el período prolongado de liberación desde el implante intravítreo inyectado. [ 14 ] También se ha demostrado que tiene un efecto localizado en el segmento posterior del ojo y no se absorbe en la circulación sistémica, por lo que es menos probable que cause efectos adversos sistémicos. [ 14 ]

El medicamento podría utilizarse en el tratamiento de la uveítis posterior no infecciosa y el edema macular diabético, mientras que sus aplicaciones en el manejo de otras enfermedades oftálmicas aún están en investigación. [ 14 ] [ 32 ] [ 33 ]

fármacos de terapia génica

La terapia génica intravítrea es una técnica para tratar enfermedades de la retina mediante la administración de genes terapéuticos directamente en el humor vítreo del ojo utilizando un vector viral, generalmente un virus adenoasociado (AAV). [ 34 ] Este enfoque permite que las células de la retina produzcan proteínas beneficiosas, lo que potencialmente ofrece un tratamiento a largo plazo o permanente para afecciones como la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE), el edema macular diabético y las distrofias retinianas hereditarias, al tiempo que reduce la necesidad de inyecciones frecuentes. [ 35 ] Los fármacos de terapia génica como lenadogene nolparvovec (Lumevoq) para la neuropatía óptica hereditaria de Leber son ejemplos de terapias génicas administradas intravítreamente. [ 36 ] Estos son esencialmente vectores virales recombinantes que contienen el gen necesario para la terapia. [ 37 ]

Eventos adversos y complicaciones

Los efectos secundarios de la inyección intravítrea se pueden clasificar en dos categorías: efectos secundarios relacionados con el fármaco y efectos secundarios relacionados con la inyección. [ 14 ] Por ejemplo, en una inyección intravítrea de esteroides, las complicaciones podrían dividirse en efectos adversos relacionados con los esteroides y efectos adversos relacionados con la inyección, entre los que los primeros suelen incluir la formación de cataratas y el aumento de la presión intraocular (PIO). [ 14 ]

La endoftalmitis , o infección bacteriana dentro del ojo que causa inflamación de la esclerótica, es una de las complicaciones más graves de las inyecciones intravítreas. Se ha informado que la incidencia de endoftalmitis después de una inyección intravítrea por paciente oscila entre el 0,019 y el 1,6 %. [ 38 ] La endoftalmitis también puede producir secreción blanquecina o amarillenta dentro del párpado y una córnea blanca y opaca. Puede desarrollarse una capa de glóbulos blancos llamada hipopión entre el iris y la córnea. La endoftalmitis se considera una emergencia oftalmológica y requiere tratamiento inmediato en muchos casos. Se trata con inyecciones de antibióticos y antifúngicos según corresponda. En casos graves, puede ser necesaria una vitrectomía , o extracción del humor vítreo, para eliminar quirúrgicamente los restos infecciosos. [ 39 ]

Otra complicación de la administración intravítrea de medicamentos es la inflamación. La inflamación intraocular es una de las principales causas de dolor temporal y pérdida de visión tras una inyección intravítrea. La inflamación grave puede causar daño permanente al ojo. El riesgo de inflamación varía según el fármaco específico administrado. Un ensayo clínico de ranibizumab para la degeneración macular asociada a la edad, administrado por vía intravítrea, reportó tasas de inflamación intraocular entre el 1,4 % y el 2,9 %. Bevacizumab, otro medicamento para el mismo fin, resultó en una incidencia entre el 0,09 % y el 0,4 %. [ 38 ]

El desprendimiento de retina regmatógeno , que ocurre cuando la retina se rompe permitiendo que el líquido vítreo se filtre al espacio subretiniano, como resultado de una inyección intravítrea, es raro, ocurriendo como máximo en el 0,67 % de las personas. [ 38 ] Este líquido puede causar que los tejidos sensoriales se desprendan de la retina, perdiendo así su fuente de nutrición y matando lentamente las células. [ 40 ]

La hemorragia subconjuntival es el tipo de hemorragia más común tras la inyección intravítrea, con una incidencia reportada de casi el 10 % de las inyecciones. Las personas que toman aspirina pueden tener un mayor riesgo de hemorragia después de la inyección intravítrea. La hemorragia coroidea y la hemorragia subretiniana son menos comunes que la hemorragia subconjuntival, pero se han reportado casos de ambas después de la inyección intravítrea. [ 38 ]

Al menos un estudio ha señalado que hasta el 8,6 % de las inyecciones intravítreas pueden administrarse en el ojo incorrecto. Entre los factores que pueden llevar a una persona a identificar el ojo equivocado para la autoadministración se incluyen el tiempo transcurrido desde la última inyección y las inyecciones previas en ambos ojos. [ 41 ]

Otros ejemplos de posibles efectos adversos se enumeran a continuación:

Es posible que se requiera cirugía para tratar ciertas complicaciones graves. Algunas de las complicaciones mencionadas anteriormente también podrían provocar ceguera o incluso la pérdida del ojo (en caso de una infección grave). [ 15 ]

Precauciones

Se deben tomar precauciones antes, durante y después de la inyección para reducir las posibilidades de complicaciones, en particular para prevenir infecciones:

Tratamiento previo

Durante la inyección

  • Mascarillas, sábanas y silencio (es decir, el médico y otras personas cerca del paciente no deben hablar) para minimizar la contaminación por vía aérea resultante de gotitas respiratorias o nasales. [ 15 ]

Tratamiento posterior

  • Se pueden administrar antibióticos después de la inyección para prevenir posibles infecciones bacterianas, pero generalmente no se incluyen en los procedimientos estándar de inyección intravítrea. Algunos estudios muestran que esta práctica no tiene un beneficio estadísticamente significativo en la prevención de la endoftalmitis, mientras que otros indican que hacerlo puede aumentar las probabilidades de resistencia bacteriana conjuntival . [ 15 ] [ 23 ] [ 45 ]
  • Se debe evitar frotarse los ojos y nadar durante varios días después de la inyección. [ 1 ]
  • El dolor o la incomodidad ocular, el enrojecimiento, la sensibilidad a la luz o los cambios en la visión deben comunicarse al médico que realizó la inyección intravítrea. [ 1 ]

Procedimiento y directrices

En 2004, con el auge de las inyecciones intravítreas, un grupo de expertos estableció las primeras directrices generales para su administración. Hasta su actualización en 2014, estas fueron directrices consensuadas en Estados Unidos. En 2014, un panel de 16 profesionales de la salud con experiencia en diferentes aspectos de la inyección revisó y modificó las directrices originales. En conjunto, publicaron las áreas de acuerdo general, las áreas sin consenso claro y la secuencia de pasos recomendada para la inyección intravítrea. [ 46 ]

Cambios con respecto a las directrices de 2004.

Recomendaciones retiradas de 2004

El uso de un espéculo palpebral ya no es esencial. Ahora se puede utilizar un espéculo palpebral, la retracción manual del párpado o una maniobra similar para mantener los párpados apartados durante el procedimiento.

Se abandonó el sólido consenso de 2004 que recomendaba dilatar la pupila de forma rutinaria para examinar el segmento posterior del ojo tras la inyección. Algunos de los panelistas de 2014 no dilataban la pupila para las inyecciones rutinarias, mientras que otros consideraban este examen de suma importancia. Al no alcanzarse un consenso, esta recomendación se eliminó de las directrices de 2014.

Nuevas recomendaciones en 2014

En 2004, el comité no llegó a un consenso sobre el uso rutinario de antibióticos antes, durante o después de la inyección . Desde entonces, ha surgido evidencia que sugiere que los antibióticos periinyección no reducen significativamente el riesgo de infección postinyección y la administración periódica de antibióticos oftálmicos tópicos durante varios días facilita la colonización de bacterias resistentes a los medicamentos . [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] Por estas razones, en 2014, el comité decidió no recomendar antibióticos de rutina.

Las nuevas directrices incluyen el lavado de manos y el uso de guantes, en consonancia con la práctica médica actual de precauciones universales. Si bien el comité acordó el uso de guantes, algunos panelistas citaron estudios que no mostraban ningún impacto del uso de guantes en la tasa de endoftalmitis. [ 47 ] [ 50 ]

En 2004, no se abordó el tema de la contaminación por gotitas. Desde entonces, han surgido nuevas evidencias que muestran que las especies de estreptococos causan un número desproporcionado de casos de endoftalmitis posterior a la inyección intravítrea en comparación con otras formas de cirugía ocular. [ 53 ] [ 54 ] Esto probablemente se deba a la contaminación por gotitas aerosolizadas provenientes de la boca de los profesionales o de los pacientes. [ 55 ] Las guías de 2014 se actualizaron para abordar estos hallazgos, recomendando que tanto los médicos como los pacientes usen mascarillas faciales durante el procedimiento.

Las nuevas directrices recomiendan monitorizar la presión intraocular tanto antes como después de la inyección. Esta recomendación surge de nuevas evidencias que demuestran que la administración intravítrea rutinaria de terapias anti-VEGF puede aumentar la presión intraocular durante un período prolongado. [ 56 ]

Las directrices de 2014 abordaron las inyecciones bilaterales realizadas en la misma visita. El comité recomendó tratar cada ojo como un procedimiento independiente y utilizar lotes o partidas de medicación diferentes siempre que fuera posible. El panel no pudo respaldar el uso de campos estériles en el procedimiento, ya que estudios retrospectivos no mostraron un aumento en la tasa de endoftalmitis en las inyecciones realizadas sin campos estériles. [ 57 ]

Lugar de inyección

Fotografía de un ojo derecho dividido en 4 cuadrantes: superotemporal, superonasal, inferotemporal e inferonasal.

La inyección se suele realizar en el cuadrante inferotemporal (es decir, el cuadrante inferior alejado de la nariz) del ojo que se somete al procedimiento, ya que suele ser más accesible. [ 9 ] [ 15 ] Sin embargo, dependiendo del estado del ojo, la preferencia del paciente y del oftalmólogo, también se pueden utilizar otras regiones. [ 9 ] [ 23 ]

En pacientes con ojo afáquico (sin cristalino debido a cirugía de cataratas) o pseudofáquico  (con cristalino implantado tras la extracción del cristalino natural), la inyección se realiza entre 3,0 y 3,5 mm posterior al limbo , mientras que en ojos fáquicos (con cristalino natural) se realiza entre 3,5 y 4,0  mm posterior al limbo . [ 9 ]

Diagrama anatómico que muestra el limbo del ojo.

Ubicación

Al igual que muchas inyecciones, la inyección intravítrea se realiza comúnmente en el consultorio. [ 58 ] [ 42 ] Un quirófano puede ser una mejor opción para proporcionar un entorno más estéril para el procedimiento y reducir la probabilidad de infecciones, aunque también aumentará los costos. [ 58 ] Dado que la incidencia de infecciones graves posteriores a la inyección (p. ej., endoftalmitis ) es baja, se prefiere la inyección intravítrea en el consultorio. [ 58 ] [ 59 ]

Pasos

Los procedimientos y técnicas exactas de la inyección intravítrea varían según las diferentes guías y pueden depender de la práctica de la persona que realiza la inyección. A continuación, se muestra un ejemplo de los pasos para la inyección:

El paciente suele recostarse en la silla (en posición supina ), donde el reposacabezas es estable y el paciente se encuentra cómodo. [ 15 ] [ 42 ] A veces se utiliza un campo estéril para cubrir el rostro del paciente y dejar solo el ojo expuesto para la inyección. [ 15 ] [ 60 ]

El especialista primero aplica anestésicos en el ojo y el párpado para adormecer el área, de modo que el paciente no sienta dolor durante el procedimiento. [ 15 ] [ 23 ] [ 42 ] El tipo de anestésico utilizado depende de las prácticas del profesional y del historial del paciente. Algunas formas comunes de anestésico utilizadas son gotas para los ojos (p. ej. tetracaína / proparacaína ) o gel (p. ej. lidocaína al 2% o 4%), que se aplica tópicamente . [ 15 ] [ 42 ] Otras opciones de anestesia incluyen el uso de una gasa empapada en lidocaína (una pequeña almohadilla de algodón o lana) y la inyección subconjuntival (inyección debajo de la conjuntiva ) de agentes anestésicos. [ 24 ] Sin embargo, esta última puede causar una mayor probabilidad de hemorragia subconjuntival . [ 15 ] A veces, para un ojo con inflamación, se puede administrar un bloqueo retrobulbar , pero generalmente la anestesia tópica o subconjuntival es suficiente. [ 15 ] El anestésico tarda en mostrar el efecto de adormecimiento, que oscila entre 1 y 5 minutos, dependiendo de la sustancia química elegida. [ 15 ]

El especialista esteriliza entonces el ojo y la zona circundante, a menudo con solución de povidona yodada (PVP-I), para prevenir cualquier infección en el lugar de la inyección. [ 23 ] [ 42 ] En caso de efectos adversos a la povidona yodada, se utiliza clorhexidina acuosa . [ 24 ]

A continuación, se coloca un espéculo palpebral para retraer los párpados y así mantener el ojo abierto. [ 23 ] [ 42 ] Esto ayuda a prevenir la contaminación de la aguja y el sitio de inyección por el párpado o las pestañas. [ 45 ] Se aplica solución de povidona yodada en la conjuntiva en el sitio de inyección. [ 23 ] Se puede administrar otra dosis de anestésico local en la superficie conjuntival (por ejemplo, colocando un hisopo de algodón empapado con la solución del fármaco anestésico sobre la región objetivo), seguido de la reaplicación de la solución de PVP-I. [ 23 ]

El sitio de inyección se mide y marca con un calibrador u otros dispositivos. [ 9 ] [ 60 ] Luego se le pide al paciente que mire hacia otro lado para mostrar el cuadrante que se va a inyectar, y el médico inserta la aguja en el sitio objetivo en un solo movimiento en la cavidad vítrea media. [ 15 ] Una vez que la aguja está en la cavidad vítrea, el médico empuja el émbolo para liberar el medicamento en la cavidad. [ 15 ] Después de eso, se retira la aguja y el sitio de inyección se cubre inmediatamente con un hisopo de algodón para evitar el reflujo vítreo (reflujo de líquido de la cavidad vítrea). [ 9 ] [ 15 ] El exceso de solución de PVP-I se enjuaga. [ 15 ]

Finalmente, el médico revisa la visión del paciente y la presión intraocular (PIO) del ojo. [ 15 ] La inyección de ciertos medicamentos, como el acetónido de triamcinolona (Kenalog o Triesence), puede causar un aumento repentino de la PIO, [ 61 ] [ 62 ] y se debe monitorear al paciente hasta que la presión vuelva a un nivel normal. Si se inyecta un gran volumen de medicamento, puede ser necesaria una paracentesis . [ 15 ]

Inyecciones repetidas

Los tratamientos administrados mediante inyección intravítrea no son curativos, por lo que se requieren inyecciones repetidas para controlar ciertas afecciones. Por ejemplo, las terapias anti-VEGF deben administrarse mensualmente o cada dos meses durante toda la vida para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad. Cada vez hay más evidencia que demuestra que las inyecciones intravítreas repetidas conllevan mayores riesgos y complicaciones.

Se espera un aumento de 3 veces en la presión intraocular después de una inyección intravítrea y generalmente solo dura unos minutos. [ 63 ] Los estudios han demostrado un mayor riesgo de presión intraocular elevada sostenida debido a inyecciones intravítreas repetidas. [ 38 ] La presión intraocular elevada conduce a daño tisular, así es como el glaucoma daña el ojo. Se han postulado muchas teorías sobre por qué sucede esto, sin embargo, muchas se centran en el efecto del trauma ocular repetido. El riesgo de presión intraocular elevada es tan grande que se recomienda que los médicos controlen la presión intraocular antes y después de la inyección intravítrea. [ 46 ] Investigadores de Mount Sinai han desarrollado un método para medir el daño de la retina por inyección intravítrea a largo plazo utilizando angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA). La OCTA captura el movimiento de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos de forma no invasiva, lo que permite a los investigadores medir el flujo sanguíneo en la mácula y el nervio óptico. A partir de estos datos, pudieron mostrar áreas de daño acumulativo.

Alternativas potenciales

Las inyecciones intravítreas han mejorado enormemente los resultados para los pacientes con enfermedades de la retina; sin embargo, el riesgo y la carga que suponen para el paciente las inyecciones repetidas han impulsado a los investigadores a buscar métodos de aplicación menos invasivos. En los últimos 50 años, se ha hecho especial hincapié en encontrar métodos para administrar tratamientos tópicamente. [ 64 ] Esta investigación ha cobrado mayor relevancia gracias al aumento de las inyecciones intravítreas y a la creciente evidencia que vincula las inyecciones repetidas con eventos adversos.

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 "Inyección intravítrea: Enciclopedia médica MedlinePlus" . medlineplus.gov . Consultado el 26 de marzo de 2020 .
  2. 1 2 3 4 5 6 "Inyecciones intravítreas y endoftalmitis" . Medscape . Consultado el 21 de abril de 2020 .
  3. ↑ Cholkar, Kishore; Dasari, Supriya Reddy; Pal, Dhananjay; Mitra, Ashim K. (2013), "Ojo: anatomía, fisiología y barreras para la administración de fármacos", Transportadores y receptores oculares , Elsevier, págs. 1–36 , doi : 10.1533/9781908818317.1 , ISBN  978-1-907568-86-2
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