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Varices

Las venas varicosas son una afección médica en la que las venas superficiales se dilatan y se retuercen. Aunque generalmente se trata solo de un problema estético, en algunos ca...

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Las venas varicosas son una afección médica en la que las venas superficiales se dilatan y se retuercen. Aunque generalmente se trata solo de un problema estético, en algunos casos causan fatiga, dolor, picazón y calambres nocturnos en las piernas . [ 1 ] [ 2 ] [ 5 ] Estas venas suelen desarrollarse en las piernas, justo debajo de la piel. [ 3 ] Sus complicaciones pueden incluir sangrado, úlceras cutáneas y tromboflebitis superficial . [ 1 ] [ 2 ] Las varices en el escroto se conocen como varicocele , mientras que las que se encuentran alrededor del ano se conocen como hemorroides . [ 1 ] Los efectos físicos, sociales y psicológicos de las venas varicosas pueden disminuir la calidad de vida de quienes las padecen . [ 6 ]

Las venas varicosas no tienen una causa específica. [ 2 ] Los factores de riesgo incluyen la obesidad , la falta de ejercicio, los traumatismos en las piernas y los antecedentes familiares de la afección. [ 3 ] También se desarrollan con mayor frecuencia durante el embarazo . [ 3 ] Ocasionalmente, son consecuencia de una insuficiencia venosa crónica . [ 2 ] Las causas subyacentes incluyen válvulas débiles o dañadas en las venas. [ 1 ] Suelen diagnosticarse mediante examen, incluyendo la observación por ultrasonido . [ 2 ]

Por el contrario, las telangiectasias afectan a los capilares y son más pequeñas. [ 1 ] [ 7 ]

El tratamiento puede incluir cambios en el estilo de vida o procedimientos médicos con el objetivo de mejorar los síntomas y la apariencia. [ 1 ] Los cambios en el estilo de vida pueden incluir el uso de medias de compresión , ejercicio, elevación de las piernas y pérdida de peso. [ 1 ] Los posibles procedimientos médicos incluyen escleroterapia , cirugía láser y flebectomía . [ 2 ] [ 1 ] Sin embargo, la recurrencia es común después del tratamiento. [ 2 ]

Las venas varicosas son muy comunes y afectan a aproximadamente el 30% de las personas en algún momento de su vida. [ 8 ] [ 3 ] [ 9 ] Se vuelven más comunes con la edad. [ 3 ] Las mujeres desarrollan venas varicosas aproximadamente el doble de veces que los hombres. [ 7 ] Las venas varicosas se han descrito a lo largo de la historia y se han tratado con cirugía desde al menos el siglo II a. C., cuando Plutarco relata un tratamiento de este tipo realizado al líder romano Cayo Mario. [ 10 ]

Signos y síntomas

  • Piernas doloridas y pesadas [ 11 ] [ 12 ]
  • Aparición de venas varicosas ( telangiectasias ) en la pierna afectada.
  • Hinchazón de tobillo [ 11 ] [ 12 ]
  • Una decoloración cutánea brillante de color marrón amarillento cerca de las venas afectadas.
  • Enrojecimiento, sequedad y picazón en áreas de la piel, denominada dermatitis por estasis o eccema venoso [ 12 ].
  • Calambres musculares al realizar movimientos repentinos, como ponerse de pie [ 12 ] [ 13 ]
  • Sangrado anormal o tiempo de curación anormal para las lesiones en el área afectada.
  • Lipodermatoesclerosis o retracción de la piel cerca de los tobillos.
  • El síndrome de piernas inquietas parece ser un síndrome clínico común superpuesto en personas con venas varicosas y otras insuficiencias venosas crónicas [ 14 ].
  • Atrofia blanca , o formaciones blancas parecidas a cicatrices.
  • Sensación de ardor o palpitación en las piernas [ 12 ]

Las personas con venas varicosas podrían tener un resultado positivo en la prueba de sangre del dímero D debido a una trombosis crónica de bajo grado dentro de las venas dilatadas ( varices ). [ 15 ]

Complicaciones

La mayoría de las varices son relativamente benignas, pero las varices graves pueden provocar complicaciones importantes debido a la mala circulación en la extremidad afectada.

  • Dolor, sensibilidad, pesadez, incapacidad para caminar o permanecer de pie durante largas horas.
  • Afecciones cutáneas / dermatitis que podrían predisponer a la pérdida de piel
  • Úlceras cutáneas, especialmente cerca del tobillo, generalmente denominadas úlceras venosas.
  • Desarrollo de carcinoma o sarcoma en úlceras venosas de larga evolución. Se han notificado más de 100 casos de transformación maligna con una tasa que oscila entre el 0,4 % y el 1 % [ 16 ].
  • Hemorragia grave por traumatismos menores, de particular preocupación en los ancianos [ 12 ].
  • Coagulación sanguínea dentro de las venas afectadas, denominada tromboflebitis superficial . [ 12 ] Estas suelen limitarse a las venas superficiales, pero pueden extenderse a las venas profundas, convirtiéndose en un problema más grave. [ 12 ]
  • Puede producirse necrosis grasa aguda, especialmente en el tobillo de personas con sobrepeso y varices. Las mujeres tienen mayor predisposición a verse afectadas que los hombres.

Causas

Cómo se forma una vena varicosa en la pierna. La figura A muestra una vena normal con una válvula funcional y flujo sanguíneo normal. La figura B muestra una vena varicosa con una válvula deformada, flujo sanguíneo anormal y paredes delgadas y estiradas. La imagen central muestra dónde pueden aparecer las venas varicosas en la pierna.
Comparación entre venas sanas y venas varicosas

Las venas varicosas son más comunes en mujeres que en hombres y están relacionadas con la herencia . [ 17 ] Otros factores relacionados son el embarazo , la obesidad , la menopausia , el envejecimiento , permanecer de pie durante mucho tiempo, las lesiones en las piernas y el esfuerzo abdominal. Es poco probable que las venas varicosas sean causadas por cruzar las piernas o los tobillos. [ 18 ] Con menos frecuencia, pero no de forma excepcional, las venas varicosas pueden deberse a otras causas, como la obstrucción o incontinencia postraumática , y las malformaciones venosas y arteriovenosas. [ 19 ]

El reflujo venoso es una causa importante. La investigación también ha demostrado la importancia del reflujo de la vena pélvica (RVP) en el desarrollo de venas varicosas. Las venas varicosas en las piernas podrían deberse al reflujo de la vena ovárica. [ 20 ] [ 21 ] Tanto el reflujo de la vena ovárica como el de la vena ilíaca interna causan venas varicosas en las piernas. Esta afección afecta al 14 % de las mujeres con venas varicosas o al 20 % de las mujeres que han tenido un parto vaginal y tienen venas varicosas en las piernas. [ 22 ] Además, la evidencia sugiere que no buscar ni tratar el reflujo de la vena pélvica puede ser una causa de venas varicosas recurrentes. [ 23 ]

Existe evidencia creciente del papel de las venas perforantes incompetentes (o "perforantes") en la formación de venas varicosas [ 24 ] y venas varicosas recurrentes. [ 25 ]

Las venas varicosas también pueden ser causadas por hiperhomocisteinemia en el cuerpo, que puede degradar e inhibir la formación de los tres componentes estructurales principales de la arteria: colágeno , elastina y proteoglicanos . La homocisteína degrada permanentemente los puentes disulfuro de cisteína y los residuos de aminoácidos de lisina en las proteínas , afectando gradualmente la función y la estructura. En pocas palabras, la homocisteína es un "corrosivo" de las proteínas de larga vida, es decir, el colágeno o la elastina , o de las proteínas de por vida, es decir, la fibrilina . Estos efectos a largo plazo son difíciles de establecer en ensayos clínicos centrados en grupos con deterioro arterial preexistente. El síndrome de Klippel-Trenaunay y el síndrome de Parkes Weber son relevantes para el diagnóstico diferencial .

Otra causa es el consumo crónico de alcohol debido al efecto secundario de vasodilatación en relación con la gravedad y la viscosidad sanguínea. [ 26 ]

Diagnóstico

Prueba clínica

Entre las pruebas clínicas que se pueden utilizar se incluyen:

Investigaciones

Tradicionalmente, las varices se investigaban mediante técnicas de imagen solo si existía sospecha de insuficiencia venosa profunda, si eran recurrentes o si afectaban a la unión safenopoplítea. Esta práctica es ahora menos común. Actualmente, las personas con varices deben someterse a una ecografía venosa de las extremidades inferiores . Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado y controlado en pacientes con y sin ecografía rutinaria han mostrado una diferencia significativa en la tasa de recurrencia y en la tasa de reintervención a los 2 y 7 años de seguimiento. [ 27 ]

Etapas

La clasificación CEAP (Clínica, Etiológica, Anatómica y Fisiopatológica), desarrollada en 1994 por un comité ad hoc internacional del American Venous Forum , describe estas etapas [ 28 ] [ 29 ].

  • C0 – Prueba de Perthes – ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa
  • C1 – telangiectasias o venas reticulares
  • C2 – venas varicosas
  • C2r – venas varicosas recurrentes
  • C3 – edema
  • C4 – Cambios en la piel y el tejido subcutáneo debido a la enfermedad venosa crónica
  • C4a – pigmentación o eccema
  • C4b – lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
  • C4c – Corona flebectásica
  • C5 – úlcera venosa cicatrizada
  • C6 – úlcera venosa activa
  • C6r – úlcera activa recurrente

Cada clase clínica se caracteriza además por un subíndice que depende de si el paciente es sintomático (S) o asintomático (A), por ejemplo, C2S. [ 30 ]

Tratamiento

El tratamiento puede ser activo o conservador.

Activo

Las opciones de tratamiento incluyen cirugía, ablación láser y por radiofrecuencia, y escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido . [ 8 ] [ 31 ] [ 32 ] Los tratamientos más recientes incluyen pegamento de cianoacrilato , ablación mecanoquímica y ablación endovenosa con vapor. No se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos, excepto que la ablación por radiofrecuencia podría ofrecer un mejor beneficio a largo plazo. [ 33 ]

Conservador

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) publicó guías clínicas en julio de 2013 recomendando que todas las personas con varices sintomáticas (C2S) o peores sean derivadas a un servicio vascular para recibir tratamiento. [ 34 ] Los tratamientos conservadores, como las medias de compresión, no deben utilizarse a menos que el tratamiento no sea posible.

Los síntomas de las varices pueden controlarse hasta cierto punto con lo siguiente:

  • Elevar las piernas suele proporcionar un alivio sintomático temporal.
  • El consejo de hacer ejercicio regularmente parece sensato, pero no está respaldado por ninguna evidencia. [ 35 ]
  • Se ha demostrado que el uso de medias de compresión graduada con gradientes de presión variables (Clase II o III) corrige la hinchazón, aumenta el intercambio nutricional y mejora la microcirculación en las piernas afectadas por varices. [ 36 ] También suelen aliviar las molestias asociadas a esta enfermedad. Se debe tener precaución al usarlas en pacientes con enfermedad arterial periférica concomitante .
  • Se ha demostrado que el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente reduce la hinchazón y el dolor. [ 37 ]
  • Diosmina / hesperidina y otros flavonoides .
  • Los medicamentos antiinflamatorios como el ibuprofeno o la aspirina pueden utilizarse como parte del tratamiento de la tromboflebitis superficial, junto con medias de compresión graduada; sin embargo, existe riesgo de hemorragia intestinal. En casos de tromboflebitis superficial extensa, se debe considerar la anticoagulación, la trombectomía o la escleroterapia de la vena afectada.
  • La aplicación tópica de gel ayuda a controlar los síntomas relacionados con las varices, como la inflamación, el dolor, la hinchazón, el picor y la sequedad.

Procedimientos

Desnudando

La fleboextracción consiste en la extirpación total o parcial del tronco principal de la vena safena ( mayor/larga o menor/corta ). Las complicaciones incluyen trombosis venosa profunda (5,3%), [ 38 ] embolia pulmonar (0,06%) y complicaciones de la herida, incluida la infección (2,2%). Existe evidencia de que la vena safena mayor se regenera después de la fleboextracción. [ 39 ] Para la cirugía tradicional, las tasas de recurrencia reportadas, que se han monitoreado durante 10 años, varían del 5% al ​​60%. Además, dado que la fleboextracción elimina los troncos principales de la vena safena, estos ya no están disponibles para su uso como injertos de derivación venosa en el futuro (enfermedad coronaria o de las arterias de las piernas). [ 40 ]

Otro

Otros tratamientos quirúrgicos son:

  • El método CHIVA (corrección hemodinámica conservadora ambulatoria de la insuficiencia venosa) es una técnica quirúrgica relativamente poco invasiva que incorpora la hemodinámica venosa y preserva el sistema venoso superficial. [ 41 ] La eficacia general en comparación con la fleboextracción, el tratamiento de ablación por radiofrecuencia o la terapia láser endovenosa no está clara y no hay evidencia sólida que sugiera que CHIVA sea superior a la fleboextracción, la ablación por radiofrecuencia o la terapia láser endovenosa para la recurrencia de las venas varicosas. [ 41 ] Existe cierta evidencia de baja certeza de que CHIVA puede producir más hematomas en comparación con el tratamiento de ablación por radiofrecuencia. [ 41 ]
  • La ligadura venosa se realiza en la unión safenofemoral tras ligar las venas tributarias en dicha unión, sin extirpar la vena safena mayor, siempre que las venas perforantes sean competentes y no haya trombosis venosa profunda en las venas profundas. Con este método, se preserva la vena safena mayor.
  • Criocirugía : Se introduce una criosonda por la vena safena mayor tras la ligadura safenofemoral. La sonda se enfría con NO₂ o CO₂ a -85  °F. La vena se congela adherida a la sonda y puede ser extirpada retrógradamente tras 5 segundos de congelación. Es una variante de la extirpación. El único objetivo de esta técnica es evitar una incisión distal para retirar el dispositivo de extirpación. [ 42 ]

Escleroterapia

Un tratamiento no quirúrgico común para las varices y las venas varicosas en las piernas es la escleroterapia , que consiste en inyectar un esclerosante en las venas para reducir su tamaño. Los esclerosantes más utilizados son el polidocanol (POL, comercializado como Asclera en Estados Unidos y Aethoxysklerol en Australia), el tetradecilsulfato de sodio (STS), Sclerodex (Canadá), la solución salina hipertónica, la glicerina y la glicerina cromada. Los líquidos de STS (comercializados como Fibrovein en Australia) se pueden mezclar con aire, CO₂ u O₂ en diferentes concentraciones y proporciones de esclerosante/gas para crear espumas. Las espumas permiten tratar más venas por sesión con una eficacia comparable. Su uso, en comparación con los esclerosantes líquidos, sigue siendo controvertido , y no existe evidencia concluyente de que las espumas sean superiores. [ 43 ] La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las venas varicosas durante más de 150 años. [ 16 ] La escleroterapia se utiliza a menudo para las telangiectasias (arañas vasculares) y las venas varicosas que persisten o reaparecen después de la fleboextracción. [ 44 ] [ 45 ] La escleroterapia también se puede realizar utilizando esclerosantes espumosos bajo guía ecográfica para tratar venas varicosas más grandes, incluidas las venas safenas mayor y menor. [ 46 ] [ 47 ]

Existe cierta evidencia de que la escleroterapia es una opción de tratamiento segura y posiblemente eficaz para mejorar la apariencia estética, reducir las varices residuales, mejorar la calidad de vida y disminuir los síntomas que pueden presentarse debido a las varices. [ 43 ] También existe evidencia débil de que esta opción de tratamiento puede tener un riesgo ligeramente mayor de trombosis venosa profunda. Se desconoce si la escleroterapia disminuye la probabilidad de que las varices reaparezcan (varices recurrentes). [ 43 ] Tampoco se sabe qué tipo de sustancia (líquida o espuma) utilizada para el procedimiento de escleroterapia es más eficaz y conlleva el menor riesgo de complicaciones. [ 43 ]

Las complicaciones de la escleroterapia son raras, pero pueden incluir coágulos sanguíneos y ulceración. Las reacciones anafilácticas son «extraordinariamente raras, pero pueden ser mortales», y los médicos deben tener preparado el equipo de reanimación. [ 48 ] [ 49 ] Se ha notificado un caso de accidente cerebrovascular tras una escleroterapia guiada por ultrasonido en la que se inyectó una dosis inusualmente alta de espuma esclerosante. [ 50 ]

ablación térmica endovenosa

La ablación térmica endovenosa (ATVE) es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza para tratar las venas varicosas mediante la aplicación de calor controlado dentro de la vena afectada. La energía térmica daña la pared de la vena, provocando su contracción y desencadenando procesos naturales de remodelación que conducen al cierre permanente de la vena. A diferencia de la fleboextracción quirúrgica, la vena no se extrae, sino que permanece en su lugar y el cuerpo la reabsorbe gradualmente con el tiempo. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia tumescente local y se asocia con menos dolor postoperatorio, menos hematomas y lesiones nerviosas, y generalmente una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. [ 51 ] [ 52 ] Existen tres tipos principales de ablación térmica endovenosa: láser (AEL) , radiofrecuencia (RFA) y ablación por vapor. [ 51 ]

Las primeras evaluaciones, como el informe del Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia (MSAC) de 2008, sugirieron que la ablación láser endovenosa (EVLA) era al menos tan efectiva en general como la extracción de venas y se asoció con menos complicaciones a corto plazo, incluyendo trombosis venosa profunda, lesión nerviosa, infecciones postoperatorias y hematomas. [ 53 ] Revisiones sistemáticas más recientes y estudios a largo plazo confirman que la EVLA y la RFA tienen una efectividad a largo plazo comparable a la cirugía, con diferencias principalmente en la recuperación y la morbilidad postoperatoria temprana. [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] En particular, la EVLA y la RFA generalmente se asocian con tiempos de recuperación más cortos, un retorno más temprano a las actividades normales y una reducción del dolor postoperatorio temprano en comparación con la ligadura y extracción quirúrgica. [ 57 ] [ 56 ] Varias sociedades profesionales internacionales, incluyendo la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) y la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS), consideran la EVTA como una alternativa de primera línea, menos invasiva, a la ligadura alta tradicional y la extracción de venas. [ 51 ] [ 56 ]

La ablación con vapor consiste en inyectar pulsos de vapor en la vena afectada, utilizando agua como agente térmico. Los resultados clínicos parecen similares a los de la EVLA o la RFA, incluyendo las tasas de cierre de la vena y los resultados estéticos. Sin embargo, el tratamiento con vapor se realiza actualmente con poca frecuencia en la práctica clínica habitual, ya que es una técnica más reciente con estudios limitados y a menor escala en comparación con los datos a largo plazo bien establecidos disponibles para la EVLA y la RFA. [ 52 ] Entre las posibles ventajas se incluyen el acceso mínimamente invasivo, la reducción del dolor postoperatorio y el rápido retorno a las actividades normales, pero la evidencia sigue siendo limitada en comparación con los métodos más establecidos.

ELA y ERA requieren capacitación especializada para los médicos y equipo especial. EVTA se realiza como un procedimiento ambulatorio y no requiere quirófano, ni el paciente necesita anestesia general . [ 58 ] Los médicos utilizan ultrasonido de alta frecuencia durante el procedimiento para visualizar las relaciones anatómicas entre las estructuras safenas. [ 59 ]

Algunos profesionales también realizan flebectomía o escleroterapia guiada por ultrasonido al mismo tiempo que el tratamiento endovenoso. Esto también se conoce como flebectomía ambulatoria . Las venas distales se extraen después de la ablación completa de la vena proximal. Este tratamiento se utiliza con mayor frecuencia para las venas varicosas que se originan en la vena safena mayor, la vena safena menor y las venas pudendas. [ 60 ] A menudo se necesita un tratamiento de seguimiento para las venas varicosas de ramas más pequeñas en las semanas o meses posteriores al procedimiento inicial.

Adhesivo médico

También conocido como pegamento médico, el adhesivo médico es un tratamiento avanzado no quirúrgico para las venas varicosas. Consiste en inyectar una solución en la vena afectada mediante un pequeño catéter y con la ayuda de imágenes ecográficas. La solución de "pegamento médico" está compuesta de cianoacrilato y tiene como objetivo sellar la vena y redirigir el flujo sanguíneo hacia otras venas sanas. [ 61 ]

Tras el tratamiento, el cuerpo reabsorberá de forma natural la vena tratada, la cual desaparecerá. El pegamento médico, que solo requiere una pequeña incisión y no necesita hospitalización, ha generado gran interés en los últimos años, con una tasa de éxito de aproximadamente el 96,8 %. [ 62 ]

Tras este tratamiento, al igual que con cualquier otro, es necesaria una consulta de seguimiento para reevaluar la vena afectada y, si fuera necesario, continuar el tratamiento.

Tratamiento de ecoterapia

En el campo de las varices, la última innovación médica es la terapia con ultrasonido focalizado de alta intensidad ( HIFU ). Este método es completamente no invasivo y no requiere necesariamente una sala de operaciones, a diferencia de las técnicas existentes. Esto se debe a que el procedimiento implica el tratamiento desde el exterior del cuerpo, penetrando la piel sin dañarla, para tratar las venas en un área específica. [ 63 ] Esto no deja cicatrices y permite al paciente retomar su vida diaria de inmediato.

Epidemiología

Las venas varicosas son más comunes después de los 50 años. [ 64 ] Son más frecuentes en mujeres. [ 65 ] Existe un componente hereditario. Se han observado en fumadores, personas con estreñimiento crónico y en personas con ocupaciones que requieren estar de pie durante largos períodos, como camareros, enfermeros, conductores (musicales y de autobús), actores de teatro, árbitros (cricket, jabalina, etc.), guardias reales, oradores, guardias de seguridad, agentes de policía de tráfico, vendedores ambulantes, cirujanos, etc. [ 30 ]

Referencias

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