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Manejo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las opciones de manejo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) son prácticas basadas en la evidencia con eficacia de tratamiento establecida para el TDAH...

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Las opciones de manejo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) son prácticas basadas en la evidencia con eficacia de tratamiento establecida para el TDAH . Los enfoques que se han evaluado en el manejo de los síntomas del TDAH incluyen el tratamiento farmacológico aprobado por la FDA y otros agentes farmacéuticos, enfoques psicológicos o conductuales, enfoques farmacológicos y conductuales combinados, entrenamiento cognitivo, neurofeedback, neuroestimulación, ejercicio físico, nutrición y suplementos, medicina integrativa, apoyo a los padres e intervenciones escolares. [ 1 ] Según dos revisiones sistemáticas de la literatura de 2024, los medicamentos aprobados por la FDA y, en menor medida, las intervenciones psicosociales han demostrado mejorar los síntomas centrales del TDAH en comparación con los grupos de control (p. ej., placebo). [ 1 ] [ 2 ]

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda diferentes paradigmas de tratamiento según la edad del paciente. Para los niños de 4 a 5 años, la AAP recomienda intervenciones conductuales basadas en la evidencia, administradas por los padres o maestros, como tratamiento de primera línea, con la adición de metilfenidato si persisten alteraciones funcionales moderadas a graves. Para los niños de 6 a 11 años, se recomienda el uso de medicamentos en combinación con terapia conductual, siendo la evidencia para los medicamentos estimulantes más sólida que para otras clases. Para los adolescentes de 12 a 17 años, se recomienda el uso de medicamentos junto con intervenciones psicosociales. [ 3 ] Si bien la terapia no farmacológica y la terapia médica son dos planes de tratamiento aceptados, aún no está claro cuál sería el tratamiento más eficaz. [ 4 ]

Hay varios medicamentos estimulantes y no estimulantes indicados para el tratamiento del TDAH. Los estimulantes más utilizados incluyen metilfenidato (Ritalin, Concerta), dexmetilfenidato (Focalin, Focalin XR), serdexmetilfenidato/dexmetilfenidato (Azstarys), sales mixtas de anfetamina (Adderall, Mydayis), dextroanfetamina (Dexedrine, ProCentra), dextrometanfetamina (Desoxyn) y lisdexanfetamina (Vyvanse). Los medicamentos no estimulantes con una indicación específica para el TDAH incluyen atomoxetina (Strattera), viloxazina (Qelbree), guanfacina (Intuniv) y clonidina (Kapvay). Otros medicamentos que pueden prescribirse fuera de indicación incluyen bupropión (Wellbutrin), antidepresivos tricíclicos , IRSN o IMAO . [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] La eficacia relativa de los medicamentos estimulantes frente a los no estimulantes sigue siendo objeto de debate y de estudio activo. [ 8 ] La presencia de trastornos comórbidos (concurrentes) puede hacer que encontrar el tratamiento y el diagnóstico adecuados sea mucho más complicado, costoso y prolongado. Por lo tanto, se recomienda evaluar y tratar simultáneamente cualquier trastorno comórbido. [ 9 ]

Se pueden utilizar diversos enfoques psicoterapéuticos y de modificación de conducta para el manejo del TDAH, incluyendo psicoterapia y entrenamiento de la memoria de trabajo . Mejorar el entorno familiar y escolar con capacitación para padres y gestión del aula puede mejorar la conducta y el rendimiento escolar de los niños con TDAH. [ 10 ] [ 11 ] Los entrenadores especializados en TDAH brindan servicios y estrategias para mejorar el funcionamiento, como la gestión del tiempo o sugerencias organizativas. [ 12 ] Se ha demostrado que los programas de entrenamiento en autocontrol tienen una eficacia limitada.

Psicosocial

Existen diversos enfoques psicoterapéuticos empleados por psicólogos y psiquiatras; el que se utilice depende del paciente y sus síntomas. Estos enfoques incluyen psicoterapia, terapia cognitivo-conductual, grupos de apoyo, intervenciones escolares, capacitación para padres, meditación, atención plena, neurofeedback y entrenamiento en habilidades sociales. [ 13 ] En una revisión de 2019 se evaluó la efectividad del entrenamiento en habilidades sociales en niños de 5 a 18 años. En ese momento, había poca evidencia que respaldara o refutara este tipo de entrenamiento para el tratamiento del TDAH en este grupo de edad. [ 14 ]

Padres y alumnos

Mejorar el entorno del hogar y la escuela puede mejorar el comportamiento de los niños con TDAH. [ 10 ] Los padres de niños con TDAH a menudo muestran déficits similares, y por lo tanto pueden no ser capaces de ayudar suficientemente al niño con sus dificultades. [ 15 ] Mejorar la comprensión de los padres sobre el comportamiento del niño y enseñarles estrategias para mejorar el funcionamiento y la comunicación y desalentar el comportamiento no deseado tiene un efecto medible en los niños con TDAH. [ 10 ] Las diferentes intervenciones educativas para los padres se denominan conjuntamente entrenamiento de manejo parental . Las técnicas incluyen el condicionamiento operante : una aplicación consistente de recompensas por lograr metas y buen comportamiento ( refuerzo positivo ) y castigos como tiempo fuera o revocación de privilegios por no lograr metas o mal comportamiento. [ 10 ] El entrenamiento de manejo parental se recomienda como tratamiento de primera línea para niños en edad preescolar (de 4 a 6 años) cuando esté disponible y sea apropiado. [ 16 ] El manejo del aula es similar al entrenamiento de manejo parental; los educadores aprenden sobre el TDAH y técnicas para mejorar el comportamiento aplicadas en un entorno de aula. Las estrategias utilizadas incluyen una mayor estructuración de las actividades en el aula, [ 17 ] retroalimentación diaria y economía de fichas . [ 10 ] Para que la economía de fichas beneficie a los estudiantes con TDAH, todo el personal debe ser consistente al recompensar los mismos comportamientos. Además, establecer rutinas en el aula ayudará a garantizar que los estudiantes con TDAH se mantengan concentrados durante todo el día. [ 18 ]

Entrenamiento cognitivo

Los entrenamientos cognitivos pueden administrarse mediante diversos métodos, incluyendo programas en el hogar o en hospitales. [ 4 ] Un artículo de 2013 publicado por dos investigadores de la Universidad de Oslo concluyó que el entrenamiento de la memoria de trabajo proporciona mejoras a corto plazo, pero que existía evidencia limitada de que estas mejoras se mantuvieran o se generalizaran a una mejor capacidad verbal, habilidades matemáticas, atención o decodificación de palabras. [ 19 ] Un artículo de 2014 publicado por un grupo de investigadores de la Universidad de Southampton presentó el resultado de un metaanálisis de 14 ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados recientemente. Los autores concluyeron que "se requiere más evidencia de estudios bien ciegos antes de que el entrenamiento cognitivo pueda respaldarse como un tratamiento de primera línea para los síntomas centrales del TDAH". [ 20 ] Un metaanálisis más reciente de 2023 de ECA examinó la eficacia del entrenamiento cognitivo computarizado (ECC) para reducir los síntomas del TDAH mediante programas informáticos. Además de encontrar mejoras a corto plazo en la memoria de trabajo, también encontraron cierta evidencia de efectos a largo plazo en la memoria de trabajo verbal. Sin embargo, los resultados se limitaron al contexto del estudio, y los autores destacaron la necesidad de estrategias de intervención más específicas. [ 21 ]

Medicamentos

Estimulantes

Los estimulantes son los medicamentos más comúnmente recetados para el TDAH. Los estimulantes indicados para tratar el TDAH son metilfenidato (Ritalin, Biphentin, Concerta), dexmetilfenidato (Focalin, Focalin XR), serdexmetilfenidato/dexmetilfenidato (Azstarys), sales mixtas de anfetamina (Adderall, Mydayis), [ 22 ] dextroanfetamina (Dexedrine), lisdexanfetamina (Vyvanse), [ 23 ] y en casos raros dextrometanfetamina (Desoxyn). [ 24 ] [ 25 ] Los fármacos de liberación controlada pueden permitir la administración diaria del medicamento por la mañana. Esto es especialmente útil para los niños que no les gusta tomar su medicamento a mitad de la jornada escolar. Se utilizan varios métodos de liberación controlada. [ 26 ] [ 27 ]

Los estimulantes utilizados para tratar el TDAH aumentan las concentraciones extracelulares de los neurotransmisores dopamina y norepinefrina , lo que incrementa la comunicación celular entre las neuronas que utilizan estos compuestos. Los estimulantes aumentan la disponibilidad de dopamina sináptica, reducen la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atención características de los pacientes con TDAH, y mejoran los comportamientos asociados, incluyendo la atención en tareas, el rendimiento académico y el funcionamiento social. [ 28 ]

Los beneficios terapéuticos se deben a efectos noradrenérgicos en el locus coeruleus y la corteza prefrontal y efectos dopaminérgicos en el área tegmental ventral , el núcleo accumbens y la corteza prefrontal. [ 29 ] [ 30 ] Esta elevación de catecolaminas, predominantemente en la corteza prefrontal, activa preferentemente los receptores de dopamina D1 y norepinefrina α2, ambos cruciales para la mediación de procesos cognitivos como la atención, el control inhibitorio y la memoria de trabajo. [ 31 ] Estudios de neuroimagen han demostrado que los estimulantes modulan la actividad en la corteza frontal inferior derecha y la ínsula —regiones implicadas en la atención y la inhibición— y regulan las redes fronto-estriado-parietales, que a menudo se encuentran desreguladas en el TDAH. [ 32 ] Estos efectos se manifiestan en mejoras clínicas correlacionadas en la atención, la reducción de la distractibilidad y la disminución de la hiperactividad y la impulsividad. [ 33 ]

Los medicamentos estimulantes se consideran seguros cuando se usan bajo supervisión médica. [ 10 ] Sin embargo, existen preocupaciones de que la seguridad a largo plazo de estos medicamentos no se ha documentado adecuadamente, [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] así como problemas sociales y éticos relacionados con su uso y dispensación. La FDA de EE. UU. ha agregado advertencias de recuadro negro a algunos medicamentos para el TDAH, advirtiendo que el abuso puede conducir a episodios psicóticos, dependencia psicológica y que puede ocurrir depresión grave durante la abstinencia por uso abusivo. [ 38 ] Los estudios muestran consistentemente que la mayoría de los estudiantes informan usar medicamentos estimulantes, legal o ilegalmente para mejorar el rendimiento académico, específicamente para aumentar la concentración, la organización y la capacidad de permanecer despiertos más tiempo y estudiar. [ 39 ] El abuso de este medicamento ha hecho que su prescripción sea mucho más meticulosa.

Los estimulantes son algunos de los medicamentos más eficaces disponibles para el tratamiento del TDAH. [ 40 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado siete formulaciones diferentes de estimulantes para el tratamiento del TDAH: cuatro formulaciones a base de anfetamina , dos formulaciones a base de metilfenidato y clorhidrato de dextrometanfetamina . [ 24 ] La atomoxetina , la viloxazina , la guanfacina y la clonidina son los únicos fármacos no controlados y no estimulantes aprobados por la FDA para el tratamiento del TDAH.

Los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado que los medicamentos son eficaces para tratar el TDAH, pero estos ensayos suelen utilizar criterios de exclusión, lo que significa que el conocimiento sobre los medicamentos para el TDAH se basa en un pequeño subconjunto de los pacientes típicos que se observan en la práctica clínica. [ 41 ] No se ha demostrado que mejoren el rendimiento escolar y faltan datos sobre su eficacia a largo plazo y la gravedad de los efectos secundarios. Sin embargo, los estimulantes pueden reducir el riesgo de lesiones no intencionadas en niños con TDAH. [ 42 ] [ 43 ]

Esta clase de medicamentos generalmente se considera una sola unidad; sin embargo, afectan al cerebro de manera diferente. [ 44 ] Algunas investigaciones se dedican a encontrar similitudes entre los niños que responden a un medicamento específico. [ 44 ] La respuesta conductual a los estimulantes en los niños es similar independientemente de si tienen TDAH o no. [ 45 ]  

La medicación estimulante es un tratamiento eficaz [ 46 ] para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos [ 47 ] [ 48 ] aunque la tasa de respuesta puede ser menor en adultos que en niños. [ 49 ] Una revisión sistemática metaanalítica de 2025 de 113 ensayos controlados aleatorizados demostró que los medicamentos estimulantes mejoraron significativamente los síntomas centrales del TDAH en adultos durante un período de tres meses, con buena aceptabilidad en comparación con otros tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. [ 50 ] Algunos médicos pueden recomendar antidepresivos como tratamiento de primera línea en lugar de estimulantes [ 51 ] aunque los antidepresivos tienen tamaños de efecto de tratamiento mucho menores que los medicamentos estimulantes. [ 52 ]

Anfetamina

La anfetamina es un compuesto quiral compuesto por dos isómeros : levoanfetamina y dextroanfetamina. La levoanfetamina y la dextroanfetamina tienen la misma fórmula química, pero son imágenes especulares entre sí , al igual que las manos de una persona son iguales pero son imágenes especulares entre sí. [ 64 ] Esta diferencia especular es suficiente para producir una pequeña diferencia en sus propiedades farmacológicas; la levoanfetamina tiene una vida media ligeramente más larga y confiere mayores efectos periféricos que la dextroanfetamina, mientras que la dextroanfetamina es un estimulante más potente del sistema nervioso central . [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] Aunque es eficaz para reducir los síntomas primarios del TDAH, como la hiperactividad y la falta de atención, se presentaron múltiples efectos secundarios adversos. Entre ellos se incluyeron dolores de cabeza, ansiedad, náuseas e insomnio. [ 67 ]

Cinco fármacos diferentes basados ​​en anfetaminas se utilizan actualmente en el tratamiento del TDAH: anfetamina racémica , dextroanfetamina , lisdexanfetamina y dos productos de enantiómeros mixtos ( Adderall y Dyanavel XR). [ 53 ] [ 58 ] [ 60 ] La lisdexanfetamina es un profármaco inactivo de la dextroanfetamina (es decir, la lisdexanfetamina en sí misma no hace nada en el cuerpo, pero se metaboliza en dextroanfetamina). [ 53 ] Adderall es una mezcla patentada de sales de (75%) dextroanfetamina y (25%) levoanfetamina, lo que da como resultado diferencias muy leves entre sus efectos. [ 53 ] Dyanavel XR contiene una mezcla similar. [ 58 ] Las mezclas que contienen levoanfetamina pueden producir efectos clínicos más prolongados, en comparación con la dextroanfetamina enantiopura, debido a la vida media más prolongada de la levoanfetamina. [ 24 ] [ 66 ] Se ha informado que algunos niños con TDAH responden mejor a los medicamentos que contienen levoanfetamina. [ 24 ] [ 44 ] Las anfetaminas son ligeramente más efectivas que el metilfenidato, pero se informan más efectos secundarios. [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]

La investigación clínica indica que la eficacia del tratamiento con anfetamina para el TDAH puede variar según la fase del ciclo menstrual , posiblemente debido a fluctuaciones en las hormonas sexuales femeninas . [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] En personas menstruantes con TDAH, las respuestas subjetivas y conductuales a la anfetamina parecen intensificarse durante la fase folicular (es decir, cuando los niveles de estrógeno son más altos) y reducirse durante la fase lútea (es decir, cuando la progesterona está elevada); [ 71 ] [ 72 ] las respuestas subjetivas a la anfetamina parecen correlacionarse positivamente con las concentraciones de estrógeno plasmático o salival . [ 71 ] [ 72 ] Algunas evidencias observacionales preliminares sugieren que la respuesta al tratamiento con anfetamina puede mejorar en las personas afectadas cuando las dosis se ajustan según las fases del ciclo menstrual, pero los ensayos controlados aleatorios no han evaluado esta práctica. [ 71 ] [ 72 ] [ 74 ]

Metanfetamina

La metanfetamina, prescrita como su enantiómero dextrorrotatorio dextrometanfetamina bajo la marca Desoxyn, es un psicoestimulante de segunda línea para el TDAH en los Estados Unidos. [ 24 ] A pesar de tener un mecanismo de acción terapéutico similar al de los medicamentos de primera línea que contienen anfetamina, la prescripción de dextrometanfetamina para el TDAH es poco frecuente debido a su potencial de refuerzo relativamente mayor, además de la eficacia comparable y la presumiblemente mayor seguridad del metilfenidato y la anfetamina. [ 24 ] [ 75 ] El cuerpo metaboliza la metanfetamina en anfetamina (además de metabolitos menos activos ). Una cuarta parte de la metanfetamina se convertirá finalmente en anfetamina. [ 76 ] Después de comparar solo el terreno común entre la dextroanfetamina y la dextrometanfetamina, se dice que esta última es el estimulante más fuerte. [ 24 ] [ 77 ]

Metilfenidato

Al igual que la anfetamina, el metilfenidato (MPH) es un compuesto quiral compuesto por dos isómeros : d-treo-metilfenidato (también conocido como dexmetilfenidato , d-metilfenidato o d-MPH) y l-treo-metilfenidato (también conocido como l-metilfenidato o l-MPH). Ambos isómeros tienen la misma fórmula química, pero son imágenes especulares el uno del otro , del mismo modo que las manos de una persona son iguales pero son imágenes especulares entre sí. A diferencia de la anfetamina, la diferencia en las propiedades farmacológicas entre el d-MPH y el l-MPH es significativa, ya que el l-MPH es notablemente inferior al d-MPH en sus efectos, lo cual se debe a una serie de diferencias importantes entre los isómeros. [ 89 ] [ 90 ]

La efectividad del metilfenidato es comparable a la de la atomoxetina [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] pero ligeramente inferior a la de las anfetaminas . [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]

Existen dos medicamentos principales derivados de los isómeros del metilfenidato: una mezcla racémica de mitad d-treo-metilfenidato y mitad l-treo-metilfenidato llamada metilfenidato (Ritalin, Concerta), y una formulación enantiopura que contiene solo d-treo-metilfenidato llamada dexmetilfenidato (Focalin).

No estimulantes

La atomoxetina , [ 95 ] la viloxazina , la guanfacina y la clonidina son fármacos aprobados para el tratamiento del TDAH que se han clasificado como "no estimulantes".

Según una reciente revisión sistemática de la literatura sobre diversas modalidades de tratamiento del TDAH, no se encontraron diferencias entre los estimulantes y los no estimulantes en su eficacia para tratar los síntomas del TDAH en niños y adolescentes. [ 1 ]

Atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina . [ 96 ] Tiene una eficacia, tolerabilidad y tasa de respuesta comparables a las del metilfenidato en niños y adolescentes; la eficacia y la tasa de interrupción son equivalentes en adultos. [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] Tiene una advertencia de recuadro negro de la FDA de EE. UU. con respecto a la ideación suicida y se asocia con casos raros de daño hepático. [ 97 ] [ 98 ] : 5 Los estudios controlados muestran aumentos en la frecuencia cardíaca, disminución del peso corporal, disminución del apetito y náuseas emergentes del tratamiento. [ 99 ]
Viloxazina
Actúa como un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina (IRN). Sin embargo, también puede actuar como antagonista del receptor de serotonina 5-HT2B y como agonista de los receptores de serotonina 5-HT2C , acciones que podrían estar implicadas en sus efectos terapéuticos. Se comercializó durante más de dos décadas como antidepresivo en Europa antes de ser reutilizado como tratamiento para el TDAH y lanzado en Estados Unidos en abril de 2021. [ 100 ] [ 101 ]
Guanfacina
La formulación de liberación prolongada ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños como alternativa a los medicamentos estimulantes. Sus efectos beneficiosos probablemente se deban a su capacidad para fortalecer la regulación de la atención y el comportamiento por parte de la corteza prefrontal. [ 102 ]
Clonidina
También se ha aprobado en EE. UU. un agonista del receptor adrenérgico α2A . La clonidina se desarrolló inicialmente como tratamiento para la hipertensión arterial. A veces se utilizan dosis bajas por la noche o por la tarde junto con estimulantes para ayudar a conciliar el sueño y porque la clonidina a veces ayuda a moderar el comportamiento impulsivo y oposicionista y puede reducir los tics . [ 103 ] Puede ser más útil para el síndrome de Tourette comórbido.

Otro

Algunos medicamentos utilizados para tratar el TDAH se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas por el gobierno de EE. UU. [ 104 ] por diversas razones. La FDA de EE. UU. exige dos ensayos clínicos para demostrar la seguridad y eficacia de un fármaco potencial en el tratamiento del TDAH. Los fármacos que se mencionan a continuación no han pasado por estas pruebas, por lo que su eficacia no está demostrada (sin embargo, estos fármacos han sido autorizados para otras indicaciones, por lo que se ha demostrado su seguridad en esas poblaciones) y las instrucciones de dosificación y uso adecuadas no están tan bien definidas.

Bupropión
El bupropión se clasifica como un antidepresivo atípico . Es la prescripción no autorizada más común para el TDAH. [ 105 ] Inhibe la recaptación de norepinefrina y, en menor medida, de dopamina en las sinapsis neuronales, [ 106 ] y tiene poco o ningún efecto sobre la recaptación serotoninérgica. [ 107 ] El bupropión no es una sustancia controlada. Se suele prescribir en una formulación de liberación prolongada para disminuir el riesgo de efectos secundarios. [ 108 ]
Modafinilo
Un agente promotor de la vigilia que actúa principalmente como un inhibidor selectivo, relativamente débil y atípico de la recaptación de dopamina . Los ensayos controlados aleatorizados doble ciego han demostrado la eficacia y tolerabilidad del modafinilo en el TDAH pediátrico. [ 109 ] [ 110 ] Existen riesgos de efectos secundarios graves, como reacciones cutáneas ; sin embargo, estos son raros y no se recomienda el uso de modafinilo en niños. [ 111 ] : 7 En Estados Unidos, inicialmente estaba pendiente de comercialización en la etiqueta como Sparlon, pero la FDA denegó la aprobación debido a importantes preocupaciones sobre la aparición del síndrome de Stevens-Johnson en ensayos clínicos. [ 112 ] Los estudios han demostrado que el modafinilo fue eficaz en el tratamiento de los síntomas del TDAH; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos. [ 113 ]
Selegilina
La selegilina actúa como inhibidor de la monoaminooxidasa y aumenta los niveles de neurotransmisores monoaminérgicos en el cerebro . A dosis inferiores a 20  mg/día, la selegilina es un inhibidor selectivo e irreversible de la monoaminooxidasa B (MAO-B), lo que aumenta los niveles de dopamina en el cerebro. En ensayos clínicos, la selegilina se ha utilizado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [ 114 ] La selegilina puede actuar sobre síntomas específicos del TDAH, como la atención sostenida, el aprendizaje de información nueva, la hiperactividad y las interacciones con los compañeros. La selegilina ha demostrado ser relativamente eficaz en el tratamiento del subtipo de inatención del TDAH. [ 115 ]

Otros medicamentos que pueden prescribirse fuera de indicación incluyen ciertos antidepresivos como los antidepresivos tricíclicos (ATC), los IRSN , los ISRS o los IMAO . [ 6 ] [ 7 ] [ 5 ]

Medicamentos antipsicóticos

Los antipsicóticos atípicos , aprobados para el tratamiento de ciertos trastornos del comportamiento , a veces se prescriben fuera de indicación como terapia combinada con estimulantes para el tratamiento del TDAH comórbido (es decir, enfermedades coexistentes) y los trastornos disruptivos del comportamiento . [ 116 ] [ 117 ] Las guías de práctica clínica canadienses solo respaldan el uso de antipsicóticos dopaminérgicos con selectividad para los receptores de dopamina de tipo D2 , en particular la risperidona , como tratamiento de tercera línea para ambos trastornos después del fracaso de la monoterapia con estimulantes y las intervenciones psicosociales. [ 116 ] [ 118 ] El uso combinado de antagonistas de los receptores de tipo D2 y estimulantes para el TDAH para el tratamiento del TDAH con trastornos del comportamiento comórbidos no parece tener efectos adversos significativamente peores que la monoterapia con estimulantes o antipsicóticos para el TDAH. [ 116 ] [ 119 ] La investigación sugiere, pero aún no ha confirmado, la eficacia del tratamiento combinado de antipsicóticos y estimulantes para ambos trastornos; [ 116 ] no está claro si la terapia combinada para ambos trastornos es superior a la monoterapia con estimulantes o antipsicóticos. [ 116 ] No hay evidencia que respalde el uso de ninguna subclase de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas centrales del TDAH (es decir, falta de atención e hiperactividad) sin trastornos conductuales comórbidos. [ 120 ]

Los antipsicóticos dopaminérgicos afectan a las neuronas dopaminérgicas uniéndose a los receptores de dopamina postsinápticos , donde funcionan como antagonistas de receptores . [ 119 ] En contraste, los estimulantes para el TDAH son agonistas indirectos de los receptores de dopamina postsinápticos; [ 119 ] en otras palabras, estos estimulantes aumentan los niveles de dopamina sináptica, que luego se une a los receptores postsinápticos. [ 119 ] Los estimulantes aumentan la concentración de dopamina sináptica activando ciertos receptores presinápticos (es decir, TAAR1 ) o bloqueando o alterando la función de los transportadores de recaptación (por ejemplo, DAT , VMAT2 ) en la neurona presináptica.

Comparación

Preocupaciones respecto a los estimulantes

Algunos padres y profesionales han planteado dudas sobre los efectos secundarios de los medicamentos y su uso a largo plazo. [ 104 ]

Uso creciente

Las tasas de tratamiento ambulatorio se mantuvieron estables en los EE. UU. desde finales de la década de 1990 hasta principios de la década de 2000. Antes de esto, el tratamiento ambulatorio para el TDAH en los EE. UU. aumentó de 0,9 niños por cada 100 en 1987 a 3,4 por cada 100 en 1997. [ 175 ] Una encuesta realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2011-2012 encontró que el 11 % de los niños entre las edades de 4 y 17 años recibieron un diagnóstico de TDAH por parte de un proveedor de atención médica en algún momento (15 % de los niños y 7 % de las niñas), [ 176 ] un aumento del 16 % desde 2007 y un aumento del 41 % en la última década. [ 177 ] Los CDC señalan que las muestras comunitarias sugieren que la incidencia del TDAH en niños estadounidenses es mayor que el cinco por ciento indicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM-5 , con un 8,8 % de los niños estadounidenses con un diagnóstico actual en la encuesta de 2011. [ 177 ] [ 178 ] Sin embargo, solo el 6,1 % de los niños en la encuesta de 2011 estaban tomando medicamentos para el TDAH, lo que sugiere que hasta un 17,5 % de los niños con TDAH actual no estaban recibiendo tratamiento. [ 177 ]

Uso en niños en edad preescolar

Los padres de niños con TDAH señalan que suelen mostrar sus síntomas a una edad temprana. Se han realizado pocos estudios longitudinales sobre los efectos a largo plazo del uso de estimulantes en niños. [ 179 ] El uso de medicamentos estimulantes no ha sido aprobado por la FDA para niños menores de seis años. [ 180 ] Una tendencia creciente es el diagnóstico de niños más pequeños con TDAH. Las recetas para niños menores de 5 años aumentaron casi un 50 por ciento entre 2000 y 2003. [ 181 ] [ 182 ] La investigación sobre este tema ha indicado que los medicamentos estimulantes pueden ayudar a los niños más pequeños con "síntomas graves de TDAH", pero generalmente a una dosis menor que en niños mayores. También se encontró que los niños a esta edad son más sensibles a los efectos secundarios y deben ser monitoreados de cerca. [ 180 ] La evidencia sugiere que una evaluación cuidadosa e intervenciones conductuales altamente individualizadas mejoran significativamente tanto las habilidades sociales como académicas, [ 183 ] mientras que la medicación solo trata los síntomas del trastorno. "Una de las razones principales citadas para el creciente uso de intervenciones psicotrópicas fue que muchos médicos se dan cuenta de que las intervenciones psicológicas son costosas y difíciles de mantener." [ 184 ]

Efectos secundarios

Gastrointestinal

A dosis terapéuticas, la anfetamina y el metilfenidato pueden causar disminución del apetito y dolor abdominal, así como estreñimiento, indigestión y náuseas. [ 185 ] Los medicamentos no estimulantes también pueden producir efectos secundarios gastrointestinales; la atomoxetina se ha asociado con náuseas y molestias abdominales, mientras que los agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos guanfacina y clonidina pueden causar estreñimiento y dolor abdominal. [ 186 ]

Retraso en el crecimiento y pérdida de peso

Existe cierta evidencia de reducciones leves en la tasa de crecimiento con el tratamiento prolongado con estimulantes en niños, pero no se ha establecido una relación causal y las reducciones no parecen persistir a largo plazo. [ 187 ] La pérdida de peso casi siempre se corresponde con la pérdida de apetito, que puede ser consecuencia de la medicación. Sin embargo, la pérdida de peso severa es muy poco común. La pérdida de apetito es muy temporal y generalmente regresa a medida que desaparecen los efectos diarios de los estimulantes. Las náuseas, el mareo y los dolores de cabeza, otros efectos secundarios, también pueden afectar indirectamente el apetito y provocar pérdida de peso. [ 188 ]

Cardiovascular

Existe preocupación de que los estimulantes y la atomoxetina , que aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, puedan causar problemas cardiovasculares graves. [ 189 ] [ 190 ] Estudios recientes a gran escala realizados por la FDA indican que, en niños, adultos jóvenes y adultos, no existe asociación entre eventos cardiovasculares adversos graves ( muerte súbita , infarto de miocardio y accidente cerebrovascular ) y el uso médico de anfetamina, metilfenidato u otros estimulantes para el TDAH. [ 191 ] [ 192 ] [ 193 ] [ 194 ]

Psiquiátrico

Muchos de estos fármacos están asociados con dependencia física y psicológica. [ 195 ] Pueden presentarse problemas de sueño. [ 196 ]

El metilfenidato puede empeorar la psicosis en pacientes psicóticos y, en casos muy raros, se ha asociado con la aparición de nuevos síntomas psicóticos. [ 197 ] Debe usarse con extrema precaución en pacientes con trastorno bipolar debido a la posible inducción de manía o hipomanía . [ 198 ] Se han reportado casos muy raros de ideación suicida , pero la evidencia no respalda un vínculo. [ 187 ] Se desconocen los efectos a largo plazo del uso crónico de metilfenidato en los trastornos de salud mental en la edad adulta. [ 199 ]

Una revisión de 49 ensayos clínicos realizada por la FDA en 2009 reveló que aproximadamente el 1,5 % de los niños que participaron en ensayos clínicos de medicamentos para el TDAH habían experimentado signos o síntomas de psicosis o manía. También se analizaron los informes posteriores a la comercialización, de los cuales casi la mitad correspondían a niños menores de once años. Aproximadamente el 90 % de los casos no presentaban antecedentes de eventos psiquiátricos similares. Las alucinaciones con serpientes, gusanos o insectos fueron los síntomas más frecuentes. [ 200 ]

Uso a largo plazo

Se sabe que la exposición prolongada a metilfenidato o anfetamina en algunas especies produce un desarrollo anormal del sistema dopaminérgico o daño nervioso, [ 201 ] [ 202 ] pero los humanos experimentan un desarrollo y crecimiento nervioso normales. [ 203 ] [ 204 ] [ 205 ] Los estudios de imágenes por resonancia magnética sugieren que el tratamiento a largo plazo con anfetamina o metilfenidato disminuye las anomalías en la estructura y función cerebral que se encuentran en sujetos con TDAH y mejora la función del núcleo caudado derecho . [ 203 ] [ 204 ] [ 205 ]

Las revisiones de la investigación clínica sobre estimulantes han establecido la seguridad y la eficacia del uso a largo plazo de anfetaminas para el TDAH. [ 206 ] [ 207 ] Los ensayos controlados que abarcan dos años han demostrado la eficacia y la seguridad continuas del tratamiento. [ 207 ] [ 208 ] Una revisión destacó un ensayo controlado aleatorizado de nueve meses de duración sobre anfetaminas en niños que encontró un aumento promedio de  4,5 puntos de CI y mejoras continuas en la atención, los comportamientos disruptivos y la hiperactividad. [ 208 ]

Existe cierta evidencia de que el TDAH en sí mismo podría proteger el cerebro contra el proceso natural de envejecimiento en etapas posteriores de la vida, [ 209 ] quizás ejercitándolo y ayudando a mantener su volumen. Se desconoce cómo afecta el tratamiento farmacológico a largo plazo la trayectoria de la disminución del volumen cerebral en el cerebro envejecido de personas con TDAH. [ 209 ]

Retirada y recuperación

Puede desarrollarse tolerancia a los efectos terapéuticos de los estimulantes, [ 210 ] y puede producirse un efecto rebote de los síntomas cuando el efecto de la dosis disminuye. [ 211 ] Los efectos rebote suelen ser consecuencia de una dosis de estimulante demasiado alta o de que el individuo no tolere el medicamento. Algunos signos de que la dosis de estimulante es demasiado alta incluyen irritabilidad, sensación de estimulación excesiva o embotamiento afectivo y de la personalidad. [ 212 ]

Pueden producirse reacciones de abstinencia o rebote de estimulantes , las cuales pueden minimizarse reduciendo gradualmente la dosis del medicamento durante semanas o meses. [ 213 ] Un pequeño estudio sobre la abstinencia abrupta de estimulantes sugirió que las reacciones de abstinencia no son típicas y que solo pueden ocurrir en individuos susceptibles. [ 214 ]

Cáncer

Un estudio a pequeña escala sobre el uso de metilfenidato generó inquietudes sobre aberraciones cromosómicas y posible cáncer en la edad adulta, aunque una revisión realizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) encontró problemas metodológicos significativos en el estudio. [ 215 ] Un estudio de seguimiento realizado con una metodología mejorada no encontró evidencia de que el metilfenidato pudiera causar cáncer, afirmando que "la preocupación con respecto a un posible aumento en el riesgo de desarrollar cáncer en la edad adulta después de un tratamiento prolongado con MPH no está respaldada". [ 216 ]

Historia

La primera evidencia reportada del uso de medicamentos estimulantes para tratar a niños con problemas de concentración e hiperactividad data de 1937. [ 217 ] Charles Bradley, en Providence, Rhode Island , informó que un grupo de niños con problemas de conducta mejoró después de ser tratados con el estimulante Benzedrina . [ 217 ] [ 218 ] En 1954, el estimulante metilfenidato (Ritalin, que se produjo por primera vez en 1944) estuvo disponible; sigue siendo uno de los medicamentos más recetados para el TDAH. Inicialmente, el fármaco se usó para tratar la narcolepsia , la fatiga crónica, la depresión y para contrarrestar los efectos sedantes de otros medicamentos. El fármaco comenzó a usarse para el TDAH en la década de 1960 y su uso aumentó progresivamente. [ 217 ]

En 1975, la pemolina (Cylert) fue aprobada por la FDA de EE. UU. para el tratamiento del TDAH. Si bien resultó eficaz para controlar los síntomas, la aparición de insuficiencia hepática en 14 casos durante los siguientes 27 años llevó al fabricante a retirar el medicamento del mercado. En 1999 se inventaron nuevos sistemas de administración de medicamentos que eliminaron la necesidad de tomar múltiples dosis a lo largo del día o en la escuela. Estos nuevos sistemas incluyen gránulos de medicamento recubiertos con diversas sustancias de liberación prolongada que permiten que los medicamentos se disuelvan cada hora durante un período de 8 a 12 horas (Metadate CD, Adderall XR, Focalin XR) y una bomba osmótica que expulsa una suspensión líquida de metilfenidato durante un período de 8 a 12 horas después de la ingestión (Concerta).

En 2003, la atomoxetina (Strattera) recibió la primera aprobación de la FDA para un fármaco no estimulante destinado específicamente al tratamiento del TDAH. [ 219 ] En 2007, la lisdexanfetamina (Vyvanse) se convirtió en el primer profármaco [ 220 ] para el TDAH en recibir la aprobación de la FDA. [ 221 ] En marzo de 2019, una filial de Purdue Pharma recibió la aprobación de la FDA para Adhansia XR , un medicamento de metilfenidato para el tratamiento del TDAH. [ 222 ]

Rentabilidad

La combinación de tratamiento médico y conductual es la estrategia más eficaz para el manejo del TDAH, seguida de la medicación sola y, por último, el tratamiento conductual. [ 40 ] En términos de rentabilidad, se ha demostrado que el tratamiento con medicación es el más rentable, seguido del tratamiento conductual y el tratamiento combinado. [ 40 ] La forma más eficaz y rentable individualmente es con medicación estimulante . Además, los medicamentos de acción prolongada para el TDAH, en comparación con las variedades de acción corta, generalmente parecen ser rentables. [ 223 ] Los trastornos comórbidos (relacionados con dos enfermedades que ocurren juntas, por ejemplo, depresión y TDAH) hacen que encontrar el tratamiento y diagnóstico adecuados sea mucho más costoso que cuando no hay trastornos comórbidos.

Medicina alternativa

En ocasiones, se utiliza cafeína para controlar los síntomas del TDAH.

La mayoría de las terapias alternativas no cuentan con suficiente evidencia que las respalde para recomendarlas. [ 224 ] [ 225 ] Además, cuando solo se consideran los estudios mejor realizados, los resultados tienden a ser similares a los del placebo. [ 225 ]

Terapia conductual

Según un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental, la medicación, ya sea sola o combinada con terapia conductual, fue el tratamiento más eficaz para reducir los síntomas del TDAH. También se observó que, si bien la medicación presentaba algunos efectos secundarios a largo plazo, en última instancia era más segura y eficaz que la atención comunitaria habitual. Los investigadores estudiaron a 600 niños de entre 7 y 9 años y constataron que los beneficios se mantuvieron durante al menos 14 meses, con una notable mejoría en el rendimiento académico y las habilidades sociales. Asimismo, se observó que la combinación de medicación con terapia conductual permitía obtener la misma eficacia con una dosis menor de medicamento. [ 226 ]

Neurofeedback

El neurofeedback (NF) o biofeedback EEG es una estrategia de tratamiento utilizada en niños, adolescentes y adultos con TDAH. [ 227 ] El cerebro humano emite energía eléctrica que se mide con electrodos. El neurofeedback alerta al paciente cuando se detectan ondas beta. Esta teoría sostiene que las personas con TDAH pueden entrenarse para disminuir los síntomas del trastorno.

No se han reportado efectos secundarios adversos graves por neurofeedback. [ 228 ] La investigación sobre neurofeedback ha sido mayormente limitada y de baja calidad. [ 228 ] Si bien hay algunos indicios sobre la efectividad del biofeedback, no es concluyente: varios estudios han arrojado resultados positivos, sin embargo, los mejor diseñados han mostrado efectos reducidos o inexistentes. [ 228 ] [ 229 ] En general, no se han encontrado efectos en las medidas de TDAH más ciegas, lo que podría indicar que los resultados positivos se deben al efecto placebo. [ 230 ]

Medios de comunicación

Estudios preliminares han respaldado la idea de que jugar videojuegos es una forma de neurofeedback, que ayuda a las personas con TDAH a autorregularse y mejorar el aprendizaje. [ 231 ] [ 232 ] La memoria, la multitarea, la inteligencia fluida y otras habilidades cognitivas pueden mejorar con ciertos programas informáticos y videojuegos. [ 233 ] Por otro lado, las personas con TDAH pueden experimentar una gran dificultad para desconectarse del juego, lo que a su vez puede anular cualquier beneficio obtenido de estas actividades, [ 234 ] y las habilidades de gestión del tiempo también pueden verse afectadas negativamente. [ 235 ]

Naturaleza

Los niños que pasan tiempo al aire libre en entornos naturales, como parques, parecen mostrar menos síntomas de TDAH, lo que se ha denominado " terapia verde ". [ 236 ] Las intervenciones basadas en la naturaleza pueden servir como complementos útiles a los tratamientos farmacológicos o de terapia conductual para el TDAH, particularmente en casos donde los medicamentos son menos preferidos o recomendados. [ 237 ] Dichas intervenciones se promocionan por sus beneficios generales para la salud y su alto perfil de seguridad, a pesar de la necesidad de ensayos controlados aleatorios más rigurosos para examinar su eficacia como modalidad de tratamiento para el TDAH. [ 238 ]

Dieta

No hay suficiente evidencia para respaldar los cambios dietéticos en el TDAH y, por lo tanto, la Academia Estadounidense de Pediatría no los recomienda a partir de 2019. [ 239 ] Quizás la alternativa dietética más conocida sea la dieta Feingold , que consiste en eliminar los salicilatos , los colorantes y saborizantes artificiales y ciertos conservantes sintéticos de la dieta de los niños. [ 240 ] Sin embargo, los estudios han mostrado poco o ningún efecto de la dieta Feingold en el comportamiento de los niños con TDAH. [ 241 ]

Los resultados de los estudios sobre el efecto de eliminar los colorantes alimentarios artificiales de la dieta de niños con TDAH han sido muy variados. Se ha encontrado que podría ser efectivo en algunos niños, pero como los estudios publicados han sido de baja calidad, los resultados pueden estar más relacionados con problemas de investigación como el sesgo de publicación . [ 242 ] La Agencia de Normas Alimentarias del Reino Unido (FSA) ha pedido la prohibición del uso de seis colorantes alimentarios artificiales [ 243 ] y la Unión Europea (UE) ha dictaminado que algunos colorantes alimentarios deben etiquetarse con el número E correspondiente, así como con esta advertencia: "puede tener un efecto adverso sobre la actividad y la atención en los niños". [ 244 ] Sin embargo, la evidencia existente no refuta ni apoya la asociación entre el TDAH y los colorantes alimentarios. [ 245 ]

Los suplementos dietéticos , la automedicación [ 246 ] y las dietas especializadas a veces son utilizados por personas con TDAH con la intención de mitigar algunos o todos los síntomas. Sin embargo, un artículo de 2009 en la Harvard Mental Health Letter afirma: «Aunque los suplementos de vitaminas o minerales [micronutrientes] pueden ayudar a los niños diagnosticados con deficiencias específicas, no hay evidencia de que sean útiles para todos los niños con TDAH. Además, deben evitarse las megadosis de vitaminas, que pueden ser tóxicas». [ 247 ] En Estados Unidos, ningún suplemento dietético ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del TDAH. [ 248 ]

Algunos suplementos populares utilizados para controlar los síntomas del TDAH:

  • Cafeína : el TDAH se asocia con un mayor consumo de cafeína, y los efectos estimulantes de la cafeína sobre la cognición pueden tener algunos beneficios para el TDAH. [ 249 ] La evidencia limitada sugiere un pequeño efecto terapéutico que es marcadamente inferior a los tratamientos estándar como el metilfenidato y la dextroanfetamina, a la vez que produce efectos secundarios similares o mayores. [ 249 ] [ 250 ]
  • Nicotina : La asociación entre el TDAH y el consumo de nicotina es bien conocida, y la evidencia limitada sugiere que la nicotina puede ayudar a mejorar algunos de los síntomas del TDAH, aunque el efecto suele ser pequeño. [ 251 ] [ 252 ] [ 253 ]
  • Ácidos grasos omega-3 : No hay evidencia de que la suplementación con omega-3 u otros ácidos grasos poliinsaturados proporcione alguna mejora en los síntomas del TDAH en niños o adolescentes. [ 254 ] Un metaanálisis de 2011 encontró un "beneficio pequeño pero significativo", siendo los beneficios "modestos en comparación con la eficacia de los tratamientos farmacológicos actualmente disponibles para el TDAH". [ 255 ] La revisión concluyó que la suplementación podría ser digna de consideración como un tratamiento de aumento en combinación con medicamentos debido a su "perfil de efectos secundarios relativamente benigno", pero no como un tratamiento primario. [ 255 ] La mayoría de las investigaciones sobre ácidos grasos omega-3 se consideran de muy baja calidad con debilidades metodológicas generalizadas. [ 254 ] [ 255 ]
  • Zinc – Aunque no se ha dilucidado el papel del zinc en el TDAH, existe una pequeña cantidad de evidencia limitada que sugiere que niveles bajos de zinc en los tejidos podrían estar asociados con el TDAH. [ 256 ] En ausencia de una deficiencia de zinc demostrada (lo cual es raro fuera de los países en desarrollo), no se recomienda la suplementación con zinc como opción de tratamiento para el TDAH. [ 257 ]
  • En la década de 1980, la vitamina B6 se promocionó como un remedio útil para niños con dificultades de aprendizaje, incluida la falta de atención; sin embargo, un estudio sobre altas dosis de vitaminas en niños con TDAH demostró que eran ineficaces para modificar el comportamiento. [ 258 ]

Ejercicio

El ejercicio físico regular , en particular el ejercicio aeróbico , es un tratamiento complementario eficaz para el TDAH en niños y adultos, especialmente cuando se combina con medicamentos estimulantes (aunque actualmente no se conocen la mejor intensidad y tipo de ejercicio aeróbico para mejorar los síntomas). [ 259 ] [ 260 ] [ 261 ] Los efectos a largo plazo del ejercicio aeróbico regular en personas con TDAH incluyen mejor comportamiento y habilidades motoras, mejor función ejecutiva (incluyendo atención, control inhibitorio y planificación , entre otros dominios cognitivos), mayor velocidad de procesamiento de la información y mejor memoria. [ 259 ] [ 260 ] [ 261 ] Las calificaciones de padres y maestros sobre los resultados conductuales y socioemocionales en respuesta al ejercicio aeróbico regular incluyen: mejor funcionamiento general, reducción de los síntomas del TDAH, mejor autoestima, reducción de los niveles de ansiedad y depresión, menos quejas somáticas, mejor comportamiento académico y en el aula, y mejor comportamiento social. [ 259 ] Hacer ejercicio mientras se toma medicación estimulante aumenta el efecto de la medicación estimulante sobre la función ejecutiva. [ 259 ] Se cree que estos efectos a corto plazo del ejercicio están mediados por una mayor abundancia de dopamina y norepinefrina sinápticas en el cerebro. [ 259 ]

Según una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de 2024 encargados por el Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), se identificaron siete ensayos controlados aleatorizados que informan sobre la efectividad del ejercicio físico para el tratamiento de los síntomas del TDAH. [ 1 ] El tipo y la cantidad de ejercicio variaron ampliamente entre los estudios, desde intervenciones de artes marciales hasta entrenamiento en cinta de correr, tenis de mesa o ejercicio aeróbico. Dado que ninguno de los efectos informados se replicó, los autores concluyeron que actualmente no existe suficiente evidencia de que la intervención con ejercicio sea una forma efectiva de tratamiento para los síntomas del TDAH en niños y adolescentes. [ 1 ]

Trastornos comórbidos

Debido a la diversidad y la alta incidencia de comorbilidades asociadas al TDAH, es fundamental prestar especial atención a ciertas afecciones. La FDA no está preparada para abordar este problema ni aprueba medicamentos para tratar las comorbilidades; sin embargo, algunos de estos temas han sido objeto de una extensa investigación.

Trastornos por tics

Los pacientes con síndrome de Tourette derivados a clínicas especializadas presentan una alta tasa de TDAH comórbido. Los pacientes con TDAH que presentan tics o trastornos de tics también pueden tener problemas con conductas disruptivas, funcionamiento general y función cognitiva , debido al TDAH comórbido. [ 262 ]

El tratamiento del TDAH en presencia de trastornos de tics ha sido durante mucho tiempo un tema controvertido. La práctica médica anterior sostenía que los estimulantes no podían usarse en presencia de tics, debido a la preocupación de que su uso pudiera empeorar los tics; [ 263 ] sin embargo, múltiples líneas de investigación han demostrado que los estimulantes pueden usarse con precaución en presencia de trastornos de tics. [ 264 ] [ 214 ] Varios estudios han demostrado que los estimulantes no exacerban los tics más que el placebo, y sugieren que los estimulantes incluso pueden reducir la gravedad de los tics. [ 265 ] Una revisión de la Colaboración Cochrane de 2011 concluyó que la mayoría de los principales medicamentos para el TDAH eran efectivos en niños con tics, y que los estimulantes generalmente no empeoraban los tics fuera de casos individuales. [ 266 ] El metilfenidato , la guanfacina , la clonidina y la desipramina se asociaron con una mejoría de los síntomas de los tics. [ 266 ] La controversia persiste, y el PDR continúa advirtiendo que los estimulantes no deben usarse en presencia de trastornos de tics, por lo que los médicos pueden ser reacios a usarlos. Otros se sienten cómodos usándolos e incluso abogan por una prueba con estimulantes cuando el TDAH coexiste con tics, porque los síntomas del TDAH pueden ser más incapacitantes que los tics. [ 263 ] [ 267 ]

Los estimulantes son el tratamiento de primera línea para el TDAH, con eficacia comprobada, pero fracasan hasta en un 20% de los casos, incluso en pacientes sin trastornos de tics. [ 268 ] Los medicamentos estimulantes recetados actualmente incluyen: metilfenidato, dextroanfetamina y sales mixtas de anfetamina ( Adderall ). Se pueden usar otros medicamentos cuando los estimulantes no son una opción. Estos incluyen los agonistas alfa-2 (clonidina y guanfacina), los antidepresivos tricíclicos (desipramina y nortriptilina ) y los antidepresivos más recientes ( bupropión y venlafaxina ). Se han reportado casos de empeoramiento de los tics con bupropión. Existe buena evidencia empírica sobre la seguridad y eficacia a corto plazo del uso de desipramina, bupropión y atomoxetina . [ 268 ]

Véase también

Referencias

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