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Amigdalectomía

La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan completamente ambas amígdalas palatinas de la parte posterior de la garganta . [ 1 ] El procedimiento se r...

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La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan completamente ambas amígdalas palatinas de la parte posterior de la garganta . [ 1 ] El procedimiento se realiza principalmente para la amigdalitis recurrente , las infecciones de garganta y la apnea obstructiva del sueño (AOS). [ 1 ] En aquellos con infecciones de garganta frecuentes, la cirugía resulta en 0,6 (intervalo de confianza del 95%: 1,0 a 0,1) menos dolores de garganta en el año siguiente, pero no hay evidencia de beneficios a largo plazo. [ 1 ] [ 2 ] En niños con AOS, resulta en una mejor calidad de vida . [ 3 ]

Aunque generalmente es seguro, las complicaciones pueden incluir sangrado , vómitos , deshidratación , dificultad para comer y dificultad para hablar. [ 1 ] El dolor de garganta suele durar entre una y dos semanas después de la cirugía. [ 1 ] [ 4 ] El sangrado ocurre en aproximadamente el 1% durante el primer día y en otro 2% después de eso. [ 1 ] Entre 1 de cada 2360 y 1 de cada 56 000 procedimientos causan la muerte. [ 1 ] La amigdalectomía no parece afectar la función inmunológica a largo plazo . [ 1 ] [ 5 ]

Tras la cirugía, se puede utilizar ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén) para tratar el dolor postoperatorio. [ 1 ] La cirugía se realiza a menudo con instrumental metálico o electrocauterio . [ 1 ] [ 6 ] También se puede extirpar o reducir el tamaño de las adenoides , en cuyo caso se denomina "adenotonsilectomía". [ 1 ] La extirpación parcial de las amígdalas se denomina "tonsilotomía", que puede ser preferible en casos de apnea obstructiva del sueño (AOS). [ 1 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]

La cirugía ha sido descrita al menos desde el año 50 d. C. por Celso . [ 10 ] En Estados Unidos, a partir de 2026, la amigdalectomía se realiza con menos frecuencia que en la década de 1970, aunque sigue siendo el segundo procedimiento quirúrgico ambulatorio más común en niños. [ 1 ] El costo típico cuando se realiza como paciente hospitalizado en Estados Unidos es de US$4,400 a partir de 2013. [ 11 ] Existe cierta controversia a partir de 2019 sobre cuándo se debe utilizar la cirugía. [ 1 ] [ 2 ] Hay variaciones en las tasas de amigdalectomía entre países y dentro de ellos. [ 12 ] [ 13 ]

Usos médicos

La amigdalectomía se realiza principalmente para la apnea del sueño y la amigdalitis recurrente o crónica . [ 1 ] También se realiza para el absceso periamigdalino , fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA), psoriasis guttata , obstrucción de las vías respiratorias nasales , cáncer de amígdalas y estado de portador de difteria . En niños, la amigdalectomía generalmente se combina con la extirpación de las adenoides . Sin embargo, no está claro si la extirpación de las adenoides tiene algún efecto adicional positivo o negativo para el tratamiento del dolor de garganta recurrente. [ 2 ] En casos de amigdalitis crónica en adultos, hay evidencia sólida de una mayor calidad de vida, reducción de los síntomas y beneficio económico. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] Un ensayo controlado aleatorizado de amigdalectomía versus tratamiento médico (antibióticos y analgésicos) en adultos con amigdalitis frecuente encontró que la amigdalectomía fue más efectiva y rentable. Dio como resultado menos días con dolor de garganta. [ 17 ] [ 18 ]

Dolor de garganta

La cirugía no se recomienda para aquellos con menos de siete infecciones de garganta documentadas en el último año, menos de cinco cada año durante los últimos dos años, o menos de tres cada año durante tres años. [ 1 ] Los niños gravemente afectados que se someten a cirugía tienen en promedio un dolor de garganta menos por año en los siguientes uno o dos años, en comparación con aquellos que no se someten a ella. [ 1 ] [ 2 ] [ 19 ] Específicamente, una revisión de cinco ensayos controlados aleatorios encontró una disminución de 3.6 a 3.0 episodios en el año posterior a la cirugía. [ 2 ] En niños menos gravemente afectados, la cirugía resulta en un aumento, en lugar de una disminución de los dolores de garganta cuando se incluye el dolor de garganta inmediatamente posterior a la cirugía. [ 2 ] La cirugía resulta en una reducción de la ausencia escolar en el año siguiente, pero la fuerza de la evidencia es baja. [ 19 ] La cirugía no resulta en una mejora en la calidad de vida. [ 19 ] Los beneficios de la cirugía no persisten en el tiempo. [ 1 ] [ 19 ] Quienes padecen infecciones de garganta frecuentes suelen mejorar espontáneamente en un año sin cirugía. [ 1 ] [ 2 ] Por lo tanto, un cierto número de personas que se someten a cirugía lo hacen innecesariamente, ya que no habrían tenido más episodios de amigdalitis si no se hubieran operado. [ 2 ] La evidencia en adultos no es concluyente. [ 2 ]

En 2019, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) recomendó:

Los cuidadores y pacientes que cumplen los criterios apropiados para la amigdalectomía, tal como se describe aquí, deben ser informados de los modestos beneficios esperados de la amigdalectomía, en comparación con la historia natural de resolución con observación expectante, así como el riesgo de morbilidad y complicaciones quirúrgicas y el riesgo desconocido de exposición a la anestesia general en niños menores de cuatro años. Al considerar los posibles daños, el panel de la guía acordó que no existía una clara preponderancia del beneficio sobre el daño para la amigdalectomía, incluso para los niños que cumplían los criterios de Paradise [siete episodios en el último año, cinco episodios por año en los últimos dos años o tres episodios por año en los últimos tres años]. En cambio, el grupo consideró que existía un equilibrio que permite que tanto la amigdalectomía como la observación expectante sean una opción de manejo apropiada para estos niños y no implica que todos los niños que califican deban someterse a cirugía. El papel de la amigdalectomía como opción en el manejo de niños con infección de garganta recurrente significa que existe un papel sustancial para la toma de decisiones compartida con el cuidador del niño y el médico de atención primaria. [ 1 ]

Muchos casos de dolor de garganta tienen otras causas además de la amigdalitis, por lo que la amigdalectomía no está indicada en esos casos. [ 2 ] [ 19 ] El diagnóstico de amigdalitis a menudo se realiza sin realizar pruebas bacterianas. [ 19 ] El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que es muy raro que alguien necesite que le extirpen las amígdalas, y que generalmente solo es necesario en caso de amigdalitis grave que se repite. [ 20 ]

apnea obstructiva del sueño

La amigdalectomía mejora la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la mayoría de los niños. [ 1 ] Una revisión Cochrane de 2015 encontró evidencia de calidad moderada de beneficios en términos de calidad de vida y síntomas, pero ningún beneficio en la atención o el rendimiento académico. [ 3 ] Se recomienda que los médicos y los padres evalúen los beneficios y los riesgos de la cirugía, ya que los síntomas de la AOS pueden resolverse espontáneamente con el tiempo. [ 3 ] Sin embargo, una revisión de la AHRQ sí encontró mejoras en la escuela. [ 1 ] El procedimiento se recomienda para aquellos que tienen AOS que ha sido verificada por un estudio del sueño . [ 1 ] Los estudios han demostrado que el éxito del tratamiento de la uvulopalatofaringoplastia con amigdalectomía aumenta con el tamaño de las amígdalas. [ 21 ]

Otro

No hay evidencia sólida de otros usos como cálculos amigdalinos , mal aliento , dificultad para tragar y voz anormal en niños. [ 1 ]

Complicaciones

Aunque generalmente segura, la amigdalectomía puede provocar varias complicaciones , algunas de las cuales son graves. [ 1 ] [ 2 ] Las complicaciones se dividen en primarias (primeras 24 horas después de la cirugía) y secundarias (después de 24 horas), siendo el sangrado la complicación más común. Otras complicaciones comunes son náuseas y vómitos postoperatorios , deshidratación , dificultad para comer, dolor de oído , disfunción del gusto y dificultad para hablar. [ 1 ] [ 22 ] En casos raros, la amigdalectomía también puede causar daños en los dientes (debido a la pinza que se coloca en la boca durante la cirugía), la laringe y la pared faríngea , aspiración , compromiso respiratorio , laringoespasmo , edema laríngeo y paro cardíaco . [ 1 ] El dolor de garganta suele durar entre una y dos semanas después de la cirugía. [ 1 ] [ 6 ]

El sangrado primario postoperatorio significativo ocurre en el 0,2–2,2% de las personas, y el sangrado secundario en el 0,1–3,3%. [ 1 ] En varias series de casos reportadas, la tasa de sangrado postamigdalectomía osciló entre el 2,0% y el 7,0%. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] También en cirugía veterinaria, el sangrado fue una complicación común. [ 26 ] Un metaanálisis reportó que la frecuencia de sangrado después de la amigdalectomía no varió entre las diferentes técnicas. [ 25 ]

Se estima que el 1,3 % de las personas tendrán un alta tardía (de 4 a 24 horas) debido a una complicación, y hasta el 3,9 % requerirán un nuevo ingreso hospitalario. Las principales razones para mantener a una persona hospitalizada o readmitirla después de una amigdalectomía son el dolor incontrolable, los vómitos, la fiebre o el sangrado. La muerte ocurre como resultado de entre 1 de cada 2360 y 56 000 procedimientos. [ 1 ] El sangrado representa un tercio de las muertes. [ 1 ] Dado que el procedimiento se realiza bajo anestesia general , existen riesgos anestésicos. [ 1 ]

Sistema inmunitario

No hay evidencia de que la amigdalectomía afecte la función inmunológica a largo plazo . [ 1 ] [ 5 ] No parece afectar el riesgo a largo plazo de infecciones en otras áreas del cuerpo. [ 27 ] Algunos estudios han encontrado pequeños cambios en las concentraciones de inmunoglobulina después de la amigdalectomía, pero estos no tienen una importancia clara. [ 1 ] La amigdalectomía es un factor de riesgo para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa . [ 28 ] [ 29 ] Un metaanálisis de 2024 encontró que la amigdalectomía está asociada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, con una razón de probabilidades de 1,93 y 1,24, respectivamente. [ 29 ] Un metaanálisis de 2025 encontró que la amigdalectomía aumenta el riesgo tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa, con una razón de riesgo de 1,37 y 1,29 respectivamente. [ 30 ] Existe una asociación que sugiere un aumento en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple si se realiza antes de los 20 años. [ 31 ] Un metaanálisis publicado en 2020 indicó una asociación estadísticamente significativa entre un antecedente de amigdalectomía y el desarrollo de la enfermedad de Hodgkin . [ 32 ] Un metaanálisis de 2022 concluyó que un antecedente de amigdalectomía está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama . [ 33 ] La relación entre la amigdalectomía infantil y el desarrollo de otros tipos de cáncer en la edad adulta sigue sin estar clara. [ 34 ]

Procedimiento quirúrgico

Amígdalas crípticas inmediatamente después de su extirpación quirúrgica (amigdalectomía bilateral).
Garganta un día después de una amigdalectomía.
Garganta algunos días después de una amigdalectomía.

Durante al menos los últimos 50 años, la amigdalectomía se ha realizado mediante la disección de la amígdala de su fascia circundante , una llamada amigdalectomía total o extracapsular. Problemas como el dolor y el sangrado llevaron a un reciente resurgimiento del interés en la amigdalectomía subtotal o tonsilotomía , que fue popular hace 60 a 100 años, en un esfuerzo por reducir estas complicaciones. [ 35 ] El procedimiento generalmente aceptado para la amigdalectomía "total" utiliza un bisturí y disección roma, electrocauterio o diatermia . [ 36 ] También se han utilizado bisturíes armónicos o láseres . El sangrado se detiene con electrocauterio, ligadura con suturas y el uso tópico de trombina , una proteína que induce la coagulación sanguínea . El enfoque quirúrgico más efectivo no ha sido bien estudiado. [ 36 ]

Se desconoce si los beneficios de la amigdalectomía subtotal en la apnea obstructiva del sueño son duraderos. Sin embargo, esto también se aplica a la amigdalectomía para la apnea del sueño. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia a largo plazo de la amigdalectomía para la apnea del sueño. [ 3 ]

Métodos

El bisturí es el instrumento quirúrgico preferido por muchos especialistas en otorrinolaringología . Sin embargo, existen otras técnicas, y a continuación se presenta una breve descripción de cada una:

  • Método de disección y lazo : La extracción de las amígdalas mediante fórceps y tijeras con un lazo de alambre llamado asa era antiguamente el método más común practicado por los otorrinolaringólogos , pero ha sido ampliamente reemplazado por otras técnicas. El procedimiento requiere anestesia general ; las amígdalas se extirpan por completo y la superficie del tejido restante se cauteriza. El paciente presentará un sangrado postoperatorio mínimo .
  • Electrocauterización : La electrocauterización utiliza energía eléctrica para separar el tejido amigdalino y ayuda a reducir la pérdida de sangre mediante la cauterización . Las investigaciones han demostrado que el calor de la electrocauterización (400 °C (752 °F)) puede provocar lesiones térmicas en los tejidos circundantes. Esto puede ocasionar mayor incomodidad durante el período postoperatorio.  
  • Ablación por radiofrecuencia : La ablación térmica por radiofrecuencia monopolar transfiere energía de radiofrecuencia al tejido amigdalino mediante sondas insertadas en la amígdala. El procedimiento se puede realizar en consulta (ambulatorio) con sedación leve o anestesia local . Tras el tratamiento, se produce cicatrización en la amígdala, lo que provoca una disminución de su tamaño en el transcurso de varias semanas. El tratamiento se puede repetir varias veces. Las ventajas de esta técnica son mínimas molestias, facilidad de uso y reincorporación inmediata al trabajo o a los estudios. Tras el procedimiento, queda tejido amigdalino, pero menos prominente. Este procedimiento se recomienda para tratar amígdalas agrandadas, pero no para la amigdalitis crónica o recurrente .
  • Amigdalectomía por ablación por coblación : Este procedimiento quirúrgico se realiza utilizando plasma para extirpar las amígdalas. La tecnología de ablación por coblación combina energía de radiofrecuencia y solución salina para crear un campo de plasma. El campo de plasma puede disociar los enlaces moleculares del tejido objetivo mientras se mantiene relativamente frío (40–70  °C (104–158  °F)), [ 37 ] lo que resulta en un daño mínimo o nulo al tejido sano circundante. Una amigdalectomía por ablación por coblación se lleva a cabo en un quirófano, con el paciente bajo anestesia general. Las amigdalectomías generalmente se realizan por dos razones principales: hipertrofia amigdalina (amígdalas agrandadas) y amigdalitis recurrente. Se ha afirmado que esta técnica resulta en menos dolor, una curación más rápida y menos cuidados postoperatorios. [ 38 ] Sin embargo, una revisión de 21 estudios arroja resultados contradictorios sobre los niveles de dolor, y su seguridad comparativa aún no se ha confirmado. [ 39 ] Esta técnica ha sido criticada por una tasa de sangrado mayor de lo esperado, presumiblemente debido a la baja temperatura que puede ser insuficiente para sellar los vasos sanguíneos divididos , pero varios artículos ofrecen resultados contradictorios (algunos positivos, otros negativos). Estudios más recientes de amigdalectomía por coblación indican dolor y otalgia reducidos; [ 40 ] menos complicaciones intraoperatorias o postoperatorias; [ 41 ] menor incidencia de hemorragia tardía, más significativamente en poblaciones pediátricas, [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] menos dolor postoperatorio y retorno temprano a las actividades diarias, menos infecciones secundarias del lecho amigdalino y tasas significativamente más bajas de hemorragia secundaria. [ 45 ] A diferencia del procedimiento de electrocirugía, la amigdalectomía por coblación genera temperaturas significativamente más bajas en el tejido contactado. [ 46 ] Los estudios a largo plazo parecen mostrar que los cirujanos experimentados con la técnica tienen muy pocas complicaciones.
  • Bisturí armónico : Este dispositivo médico utiliza la vibración ultrasónica de su hoja a una frecuencia de 55 kHz . Invisible a simple vista , la vibración transfiere energía al tejido, permitiendo el corte y la coagulación simultáneos . La temperatura del tejido circundante alcanza los 80°C (176°F). Quienes defienden este procedimiento afirman que el resultado es un corte preciso con un daño térmico mínimo.  
  • Soldadura térmica : Una nueva tecnología que utiliza energía térmica pura para sellar y dividir el tejido. La ausencia de propagación térmica significa que la temperatura del tejido circundante es solo 2-3  °C superior a la temperatura corporal normal. Los estudios clínicos muestran que los pacientes presentan un dolor postoperatorio mínimo (sin necesidad de analgésicos narcóticos), ausencia de edema (hinchazón) y prácticamente ninguna incidencia de sangrado. Los hospitales de EE. UU. promocionan este procedimiento como "amigdalectomía indolora". También conocido como soldadura de tejidos.
  • Láser de dióxido de carbono : Cuando se utiliza un láser para realizar una amigdalectomía, puede hacerse con anestesia local mediante aerosol anestésico, denominada amigdalotomía (o resurfacing amigdalino o amigdalectomía parcial), o con anestesia general, denominada amigdalectomía intracapsular, utilizando un microscopio quirúrgico para la magnificación. El láser de dióxido de carbono en modo de escaneo es un excelente vaporizador de tejido y, junto con un generador de patrones computarizado y un microscopio quirúrgico con micromanipulador, puede resultar en la eliminación casi total del tejido amigdalino preservando la cápsula amigdalina. Esto conlleva una tasa de sangrado y dolor significativamente reducida. [ 47 ] La técnica con anestesia local dura alrededor de 10 minutos, la general alrededor de 20 minutos dependiendo del tamaño de las amígdalas: cuanto más grandes sean, más tiempo tardará. La operación con anestesia general tiene una tasa de revisión de 1:50, la amigdalotomía con anestesia local de 1:4,5. Esto difiere de los procedimientos en los que se utiliza un láser para reducir o remodelar las amígdalas (por ejemplo, la criptólisis láser). Si no existen ciertas contraindicaciones, como un reflejo nauseoso sensible , la LAST se puede realizar con anestesia local de forma ambulatoria . Se suele utilizar un láser de dióxido de carbono, que se pasa sobre cada amígdala entre 8 y 10 veces. El humo se aspira por la boca para evitar su inhalación. A menudo, se requiere más de un procedimiento, cada uno de unos 20 minutos de duración. Debido a la frecuente necesidad de varias sesiones, este tratamiento puede resultar más caro que una amigdalectomía de una sola sesión. Se requiere cierto grado de colaboración por parte del paciente, por lo que no es adecuado para niños pequeños ni personas ansiosas, que corren el riesgo de sufrir daños si se mueven durante el procedimiento. [ 48 ]
  • Microdebridador : El microdebridador es un dispositivo rotatorio motorizado con succión continua que se utiliza frecuentemente en cirugía de senos paranasales . Consta de una cánula o tubo conectado a una pieza de mano, la cual a su vez está conectada a un motor con pedal y un dispositivo de succión. El microdebridador endoscópico se utiliza para realizar una amigdalectomía parcial mediante el raspado parcial de las amígdalas. Este procedimiento consiste en eliminar la porción obstructiva de la amígdala preservando la cápsula amigdalina. Se deja un apósito biológico natural sobre los músculos faríngeos para prevenir lesiones, inflamación e infección. El procedimiento resulta en menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y posiblemente menos complicaciones tardías. Sin embargo, la amigdalectomía parcial se recomienda para amígdalas agrandadas, no para aquellas que sufren infecciones recurrentes.

Medicamentos

Se puede administrar una dosis única del corticosteroide dexametasona durante la cirugía para prevenir el vómito postoperatorio . [ 49 ] Una dosis de dexametasona durante la cirugía previene el vómito en uno de cada cinco niños. Una dosis de dexametasona puede ayudar a los niños a retomar una dieta normal más rápidamente y a tener menos dolor postoperatorio. [ 49 ] A muchas personas se les recetan antibióticos después de una amigdalectomía; sin embargo, los beneficios y los posibles riesgos no se han estudiado a fondo. [ 50 ] No se recomienda el uso rutinario de antibióticos después de una amigdalectomía. [ 50 ]

Cuidados postoperatorios

El dolor de garganta persistirá durante aproximadamente dos semanas después de la cirugía, mientras que el dolor posterior al procedimiento es significativo y puede requerir hospitalización. [ 51 ] La recuperación puede durar de 7 a 10 días y la hidratación adecuada es muy importante durante este tiempo, ya que la deshidratación puede aumentar el dolor de garganta, lo que lleva a un círculo vicioso de ingesta insuficiente de líquidos. [ 52 ] [ 53 ] La amigdalectomía parece ser más dolorosa en adultos que en niños. [ 54 ] Controlar el dolor después de la amigdalectomía es importante para asegurar que las personas puedan volver a comer normalmente después del procedimiento. [ 55 ]

En algún momento, generalmente entre 7 y 11 días después de la cirugía (aunque ocasionalmente hasta dos semanas después), puede producirse sangrado cuando las costras comienzan a desprenderse de los sitios quirúrgicos. El riesgo general de sangrado es de aproximadamente 1-2%. Es mayor en adultos, especialmente en hombres mayores de 70 años, y tres cuartas partes de los episodios de sangrado ocurren el mismo día de la cirugía. [ 56 ] Aproximadamente el 3% de los adultos desarrollan sangrado en este momento, lo que a veces puede requerir intervención quirúrgica.

Las recomendaciones para el manejo del dolor incluyen ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén). [ 1 ] El opioide codeína no se recomienda para menores de 12 años. [ 1 ] Existe la preocupación teórica de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puedan aumentar el riesgo de sangrado, pero la evidencia no respalda dicho riesgo. [ 57 ] Se requiere más investigación para determinar si los enjuagues bucales, colutorios y aerosoles ayudan a mejorar la recuperación después de la cirugía. [ 58 ]

Algunos cirujanos recomiendan comenzar con una dieta blanda durante dos semanas antes de pasar a una dieta normal. Esto evita que los alimentos duros irriten las fosas amigdalinas durante la cicatrización y provoquen sangrado.

Tarifas

Existen variaciones en las tasas de amigdalectomía, tanto entre países como dentro de ellos. [ 12 ] [ 13 ] En 2015, las tasas de amigdalectomía en los Países Bajos, Bélgica, Finlandia y Noruega eran al menos el doble que en el Reino Unido, pero las tasas en España, Italia y Polonia eran al menos un cuarto más bajas. [ 12 ] Las tasas de amigdalectomía varían incluso considerablemente entre países vecinos. Por ejemplo, las tasas en Croacia son tres veces mayores que en Eslovenia. [ 12 ] Las variaciones entre países pueden explicarse por la falta de directrices o por diferencias entre ellas. [ 9 ] Sin embargo, las diferencias en las directrices no pueden explicar la variación de siete veces entre las áreas de las autoridades locales dentro de Inglaterra. [ 13 ]

En Alemania, las tasas de amigdalectomía entre regiones difieren hasta en un factor de 8. [ 9 ] Un estudio de 2010 en Inglaterra encontró que la tasa anual de amigdalectomía por cada 100 000 entre 2000 y 2005 fue de 754 en la región más alta, el promedio nacional fue de 304 y la región más baja fue de 102. [ 13 ] Esto significa que hay una diferencia de siete veces entre la región con la tasa de amigdalectomía más alta y la región con la más baja. [ 13 ] En 2006, el director médico inglés Liam Donaldson reveló que las amigdalectomías innecesarias y las histerectomías innecesarias combinadas le costaron al Servicio Nacional de Salud británico 21 millones de libras al año. [ 59 ]

El aumento de las adenotonsilectomías para la apnea del sueño en los EE. UU. ha sido mayor que la disminución de las amigdalectomías para el dolor de garganta. [ 60 ]

Indicaciones basadas en la evidencia

En 2018, un estudio de los registros médicos de 1,6 millones de niños del Reino Unido encontró que 15.760 tenían suficientes dolores de garganta como para justificar una amigdalectomía, y el 13,6% (2.144) se sometieron a cirugía. [ 61 ] El mismo estudio encontró 18.281 niños que se habían sometido a una amigdalectomía, y de estos, solo el 11,7% (2.144) tenía indicaciones basadas en la evidencia (es decir, dolores de garganta lo suficientemente frecuentes como para justificar la cirugía). [ 61 ] La mayoría de las amigdalectomías se realizaron por indicaciones que no tenían una base de evidencia: cinco a seis dolores de garganta en un año (12,4%), dos a cuatro dolores de garganta en un año (44,6%), trastornos respiratorios del sueño (12,3%) o apnea obstructiva del sueño (3,9%). [ 61 ] En el Reino Unido, por lo tanto, la mayoría de los niños que se someten a una amigdalectomía probablemente no se benefician y la mayoría de los niños que podrían beneficiarse no se someten a una amigdalectomía. [ 61 ] El estudio concluyó que 32.500 (cerca del 90%) de los 37.000 niños a los que se les extirpan las amígdalas anualmente "probablemente no se beneficien" y que, por lo tanto, la cirugía puede causar más daño que beneficio a esos niños. [ 61 ] Las tasas de amigdalectomía son más bajas en el Reino Unido que en la mayoría de los demás países de Europa Occidental. [ 12 ]

Tabla: Número de niños (de un total de 1,6 millones de niños entre 2005 y 2016 en el Reino Unido) identificados con posibles indicaciones para amigdalectomía y el número de niños que posteriormente se sometieron a dicha intervención.

Fuente: Šumilo et al. 2018 [ 61 ]

incentivos financieros

Según un estudio de 2009, las tasas de cirugía aumentan en promedio un 78 % cuando a los cirujanos se les paga por servicio en lugar de un salario fijo. [ 62 ] Con respecto a la amigdalectomía, un estudio canadiense de 1968 señaló que los especialistas en otorrinolaringología que trabajaban en un programa de pago por servicio tenían el doble de probabilidades de realizar una amigdalectomía que aquellos que no lo hacían. [ 63 ] [ 64 ] En 2009, el entonces presidente de los Estados Unidos, Obama, comentó:

En la actualidad, los médicos, muchas veces, se ven obligados a tomar decisiones basándose en el sistema de pago de honorarios vigente. Así que, si usted llega con un fuerte dolor de garganta, o su hijo tiene un fuerte dolor de garganta, o sufre dolores de garganta recurrentes, el médico puede consultar el sistema de reembolso y pensar: «¿Sabes qué? Gano mucho más dinero si le extirpo las amígdalas a este niño». Ahora bien, puede que sea lo correcto. Pero yo preferiría que el médico tomara esas decisiones basándose en si realmente es necesario extirparle las amígdalas a su hijo o si sería más conveniente cambiar... tal vez tenga alergias. Tal vez tenga otra condición que marque la diferencia. [ 65 ]

Historia

Guillotina de amígdalas.

Las amigdalectomías se han practicado durante más de 2000 años, con una popularidad variable a lo largo de los siglos. [ 66 ] La primera mención del procedimiento se encuentra en la "medicina hindú" alrededor del año 1000 a . C. Aproximadamente un milenio después, el aristócrata romano Aulo Cornelio Celso (25 a. C.-50 d. C. ) describió un procedimiento mediante el cual, utilizando el dedo (o un gancho romo si era necesario), la amígdala se separaba del tejido circundante antes de ser cortada. [ 66 ] Galeno (121-200 d. C.) fue el primero en abogar por el uso del instrumento quirúrgico conocido como lazo , una práctica que se volvería común hasta que Aecio (490 d. C.) recomendó la extirpación parcial de la amígdala, escribiendo: "Quienes extirpan la amígdala entera eliminan, al mismo tiempo, estructuras que están perfectamente sanas y, de esta manera, dan lugar a hemorragias graves". [ 66 ] En el siglo VII, Paulus Aegineta (625–690) describió un procedimiento detallado para la amigdalectomía, incluyendo el manejo del inevitable sangrado postoperatorio. Transcurrieron 1200 años antes de que el procedimiento se describiera nuevamente con tal precisión y detalle. [ 66 ]

Durante la Edad Media, la amigdalectomía cayó en desuso; Ambroise Paré (1509) la describió como "una mala operación" y sugirió un procedimiento que implicaba la estrangulación gradual con una ligadura . Este método no era popular entre los pacientes debido al inmenso dolor que causaba y a la infección que solía seguir. El médico escocés Peter Lowe, en 1600, resumió los tres métodos utilizados en la época, incluyendo el lazo , la ligadura y la escisión . [ 66 ] En aquel entonces, se creía que la función de las amígdalas era absorber las secreciones nasales; se asumía que la extirpación de grandes cantidades de tejido amigdalino interferiría con la capacidad de eliminar estas secreciones, provocando su acumulación en la laringe y, como consecuencia, ronquera . Por esta razón, médicos como Dionis (1672) y Lorenz Heister censuraron el procedimiento.

En 1828, el médico Philip Syng Physick modificó un instrumento existente diseñado originalmente por Benjamin Bell para extirpar la úvula ; este instrumento, conocido como guillotina de amígdalas (y posteriormente como tonsilotomo ), se convirtió en el instrumento estándar para la extirpación de amígdalas durante más de 80 años. [ 66 ] Para 1897, se hizo más común realizar la extirpación completa en lugar de la parcial de la amígdala, luego de que el médico estadounidense Ballenger observara que la extirpación parcial no lograba aliviar completamente los síntomas en la mayoría de los casos. Sus resultados utilizando una técnica que implicaba la extirpación de la amígdala con un bisturí y fórceps fueron mucho mejores que la extirpación parcial; la amigdalectomía con guillotina finalmente cayó en desuso en Estados Unidos. [ 66 ]

A principios del siglo XX, la amigdalectomía se hizo más común en el Reino Unido y Estados Unidos, y para la década de 1930 era muy común en ambos países. [ 67 ] Por ejemplo, un estudio realizado en 1934 encontró que el 61% de 1000 escolares de Nueva York habían sido amigdalectomizados; los médicos recomendaron cirugía para todos menos 65 de los niños restantes. [ 68 ] Las complicaciones a menudo simplemente se aceptaban. [ 67 ] La comunidad médica consideraba las amígdalas agrandadas una enfermedad, atribuyendo su agrandamiento a una infección en lugar de una respuesta fisiológica . [ 69 ] Debido a la teoría de la infección focal , muchos cirujanos creían que no solo las amígdalas agrandadas, sino todas las amígdalas debían extirparse. [ 69 ] En la década de 1940, la amigdalectomía se volvió controvertida ya que varios estudios la vincularon con la poliomielitis bulbar . [ 67 ] Desde la década de 1940 hasta la de 1970, estudios posteriores encontraron una asociación entre la amigdalectomía y la poliomielitis bulbar, con recomendaciones de no realizar la operación durante los brotes. [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] La controversia en torno a la amigdalectomía aumentó aún más en el Reino Unido en la década de 1960 debido a los costos financieros asociados con la cantidad de cirugías que se realizaban y debido a variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía entre regiones geográficas y entre clases sociales . [ 67 ] En los medios, la amigdalectomía fue criticada por ser "de moda" o un " símbolo de estatus ". [ 67 ] También hubo una creciente preocupación con respecto al sufrimiento psicológico y físico de los niños pequeños como resultado de la cirugía. [ 69 ] Además, los opositores a la cirugía argumentaron que las amígdalas deberían conservarse siempre que sea posible debido a su papel en el sistema inmunológico y que los beneficios de la cirugía eran marginales. [ 69 ] En la década de 1970, las tasas de amigdalectomía en el Reino Unido comenzaron a disminuir después de que varios estudios concluyeran que la amigdalectomía no era tan efectiva para el dolor de garganta y muchas otras indicaciones como se pensaba anteriormente. [ 67 ]

Las tasas de amigdalectomía en Estados Unidos han disminuido desde 1978, cuando expertos de los Institutos Nacionales de Salud concluyeron que no había suficiente evidencia de que los beneficios de la amigdalectomía superaran los riesgos y, por lo tanto, recomendaron más investigación, lo que posteriormente condujo a directrices más estrictas. [ 68 ]

A medida que los médicos adoptaron un enfoque más conservador hacia la amigdalectomía, la presión de los padres se convirtió en una de las razones más importantes para la cirugía. [ 69 ]

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Lecturas adicionales

  • Chow, Susie. "El surgimiento, declive y persistencia de los procedimientos médicos modernos: el caso de la amigdalectomía" (tesis doctoral (sociología), Universidad de Pensilvania; Proquest dissertations and theses., 1992 #9227640), la historia académica estándar.
  • Grob, Gerald N. «El auge y la caída de la amigdalectomía en la América del siglo XX». Revista de historia de la medicina y ciencias afines 62.4 (2007): 383-421. Disponible en línea.
  • Procedimientos de amigdalectomía archivados el 5 de julio de 2008 en Wayback Machine.
  • Antecedentes de amigdalectomía
  • "Guía clínica de gestión de utilización CG-SURG-30: Amigdalectomía en niños" . Asociación Blue Cross Blue Shield de Georgia .