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afasia expresiva

La afasia expresiva (también conocida como afasia de Broca ) es un tipo de afasia caracterizada por la pérdida parcial de la capacidad de producir lenguaje ( hablado , manual , ...

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La afasia expresiva (también conocida como afasia de Broca ) es un tipo de afasia caracterizada por la pérdida parcial de la capacidad de producir lenguaje ( hablado , manual , [ 1 ] o escrito ), aunque la comprensión generalmente permanece intacta. [ 2 ] Una persona con afasia expresiva exhibirá un habla con esfuerzo . El habla generalmente incluye palabras de contenido importantes, pero omite palabras funcionales que tienen más significado gramatical que físico, como preposiciones y artículos . [ 3 ] Esto se conoce como "habla telegráfica". El mensaje que la persona pretende transmitir puede ser comprendido, pero su oración no será gramaticalmente correcta. En formas muy graves de afasia expresiva, una persona puede hablar solo usando enunciados de una sola palabra. [ 4 ] [ 5 ] Por lo general, la comprensión está afectada de leve a moderadamente en la afasia expresiva debido a la dificultad para comprender la gramática compleja. [ 4 ] [ 5 ] Una mejor manera de describir la afasia es fluida o no fluida en lugar de "expresiva" o "receptiva" dada la presencia típica de déficits tanto del lenguaje expresivo como del receptivo en todos los subtipos de afasia. [ 6 ]

Es causada por daño adquirido en las regiones frontales del cerebro , como el área de Broca . [ 7 ] La afasia expresiva contrasta con la afasia receptiva , en la que los pacientes pueden hablar en oraciones gramaticales que carecen de significado semántico y generalmente también tienen problemas de comprensión. [ 3 ] [ 8 ] La afasia expresiva difiere de la disartria , que se caracteriza por la incapacidad del paciente para mover adecuadamente los músculos de la lengua y la boca para producir el habla. La afasia expresiva también difiere de la apraxia del habla , que es un trastorno motor caracterizado por la incapacidad para crear y secuenciar planes motores para el habla consciente. [ 9 ]

Signos y síntomas

La afasia de Broca (expresiva) es un tipo de afasia no fluida en la que el habla de la persona es entrecortada y requiere esfuerzo. Son comunes las distorsiones o desarticulaciones de consonantes y vocales , es decir, la disolución fonética. Las personas con afasia expresiva pueden producir solo palabras sueltas o en grupos de dos o tres. [ 9 ] Son comunes las pausas largas entre palabras y las palabras polisílabas pueden producirse sílaba por sílaba con pausas entre cada sílaba. [ 9 ] La prosodia de una persona con afasia de Broca se ve comprometida por la reducción de la longitud de las emisiones y la presencia de autorreparaciones y disfluencias . [ 10 ] Los patrones de entonación y acentuación también son deficientes. [ 11 ]

Por ejemplo, en el siguiente fragmento, un paciente con afasia de Broca intenta explicar cómo llegó al hospital para someterse a una cirugía dental:

Sí... ah... lunes... eh... papá y Peter H... (su propio nombre), y papá... eh... hospital... y ah... miércoles... miércoles, las nueve... y oh... jueves... las diez, ah médicos... dos... y médicos... y eh... dientes... sí. [ 11 ]

El habla de una persona con afasia expresiva contiene principalmente palabras de contenido como sustantivos, verbos y algunos adjetivos. Sin embargo, las palabras funcionales como conjunciones , artículos y preposiciones se usan raramente excepto "y", que es frecuente en el habla de la mayoría de los pacientes con afasia. La omisión de palabras funcionales hace que el habla de la persona sea agramatical. [ 9 ] Un interlocutor de una persona con afasia puede decir que el habla de la persona suena telegráfica debido a la mala construcción de oraciones y palabras inconexas. [ 9 ] [ 11 ] Por ejemplo, una persona con afasia expresiva podría decir "Inteligente... universidad... inteligente... bueno... bueno..." [ 10 ]

La automonitorización suele estar bien conservada en pacientes con afasia de Broca. [ 9 ] Generalmente son conscientes de sus déficits comunicativos y son más propensos a la depresión y a los arrebatos de frustración que los pacientes con otras formas de afasia. [ 12 ]

En general, la comprensión de palabras se conserva, lo que permite a los pacientes tener habilidades funcionales de lenguaje receptivo. [ 13 ] Las personas con afasia de Broca entienden la mayor parte de la conversación cotidiana a su alrededor, pero pueden presentarse déficits de nivel superior en el lenguaje receptivo. [ 14 ] Debido a que la comprensión se ve sustancialmente afectada para oraciones más complejas, es mejor usar un lenguaje simple al hablar con una persona con afasia expresiva. Esto se ejemplifica con la dificultad para comprender frases u oraciones con una estructura inusual. Un paciente típico con afasia de Broca malinterpretará "el hombre es mordido por el perro" cambiando el sujeto y el objeto a "el perro es mordido por el hombre". [ 15 ]

Por lo general, las personas con afasia expresiva comprenden mejor el habla y leen mejor de lo que pueden hablar y escribir. [ 9 ] Su escritura se asemejará a su habla, será laboriosa, carecerá de cohesión y contendrá principalmente palabras de contenido. [ 16 ] Es probable que las letras se formen de forma torpe y distorsionada, e incluso que se omitan algunas. Si bien la audición y la lectura suelen estar intactas, durante la evaluación de la afasia casi siempre se observan déficits sutiles en la comprensión lectora y auditiva. [ 9 ]

Debido a que el área de Broca es anterior a la corteza motora primaria , que es responsable del movimiento de la cara, las manos y los brazos, una lesión que afecte las áreas de Broca también puede resultar en hemiparesia (debilidad de ambas extremidades del mismo lado del cuerpo) o hemiplejía (parálisis de ambas extremidades del mismo lado del cuerpo). [ 9 ] El cerebro está conectado contralateralmente, lo que significa que las extremidades del lado derecho del cuerpo son controladas por el hemisferio izquierdo y viceversa. [ 17 ] Por lo tanto, cuando el área de Broca o las áreas circundantes en el hemisferio izquierdo están dañadas, la hemiplejía o hemiparesia a menudo ocurre en el lado derecho del cuerpo en individuos con afasia de Broca.

La gravedad de la afasia expresiva varía entre los pacientes. Algunas personas pueden presentar déficits leves y detectar problemas con su lenguaje puede ser difícil. En los casos más extremos, los pacientes pueden ser capaces de producir solo una palabra. Incluso en estos casos, pueden conservar patrones de habla memorizados y aprendidos mecánicamente [ 18 ] ; por ejemplo, algunos pacientes pueden contar del uno al diez, pero no pueden repetir los mismos números en una conversación nueva.

Lenguaje manual y afasia

En pacientes sordos que utilizan lenguaje manual (como la Lengua de Señas Americana ), el daño al hemisferio izquierdo del cerebro produce alteraciones en su capacidad de signar. [ 1 ] Se han observado errores parafásicos similares a los del lenguaje hablado; mientras que en el lenguaje hablado se produce una sustitución fonémica (por ejemplo, "tagle" en lugar de "table"), en estudios de casos de ASL se han observado errores en el movimiento, la posición de la mano y la morfología. También se ha observado agramatismo, o la falta de morfemas gramaticales en la producción de oraciones, en usuarios de ASL de toda la vida que tienen daño en el hemisferio izquierdo. La falta de precisión sintáctica muestra que los errores en signar no se deben a daño en la corteza motora, sino más bien a la manifestación del daño en el área del cerebro que produce el lenguaje. Se han observado síntomas similares en un paciente con daño en el hemisferio izquierdo cuya primera lengua era la Lengua de Señas Británica , [ 19 ] lo que demuestra aún más que el daño al hemisferio izquierdo dificulta principalmente la capacidad lingüística, no la motora. Por el contrario, se ha demostrado que los pacientes que tienen daño en áreas no lingüísticas del hemisferio izquierdo son fluidos en el lenguaje de señas, pero son incapaces de comprender el lenguaje escrito. [ 1 ]

Superposición con la afasia receptiva

Además de la dificultad para expresarse, las personas con afasia expresiva también suelen tener problemas de comprensión en ciertas áreas lingüísticas. Este agramatismo se superpone con la afasia receptiva, pero puede observarse en pacientes con afasia expresiva sin haber sido diagnosticados con afasia receptiva. Los ejemplos más conocidos son las oraciones de relativo de objeto, las preguntas con pronombre interrogativo de objeto y las estructuras topicalizadas (que colocan el tema al principio de la oración). [ 20 ] Estos tres conceptos comparten el movimiento sintagmático, lo que puede provocar que las palabras pierdan su función temática al cambiar de orden en la oración. [ 20 ] Esto no suele ser un problema para las personas sin afasia agramatical, pero muchas personas con afasia dependen en gran medida del orden de las palabras para comprender las funciones que desempeñan dentro de la oración. [ 21 ]

Causas

Más común

Menos común

Causas comunes

La causa más común de afasia expresiva es el accidente cerebrovascular . Un accidente cerebrovascular se produce por hipoperfusión (falta de oxígeno) en un área del cerebro, generalmente causada por trombosis o embolia . Alguna forma de afasia se presenta en el 34 al 38% de los pacientes con accidente cerebrovascular. [ 24 ] La afasia expresiva se presenta en aproximadamente el 12% de los nuevos casos de afasia causados ​​por accidente cerebrovascular. [ 25 ]

En la mayoría de los casos, la afasia expresiva es causada por un accidente cerebrovascular en el área de Broca o sus alrededores. El área de Broca se encuentra en la parte inferior de la corteza premotora del hemisferio dominante del lenguaje y es responsable de la planificación de los movimientos motores del habla. Sin embargo, se han observado casos de afasia expresiva en pacientes con accidentes cerebrovasculares en otras áreas del cerebro. [ 9 ] Los pacientes con síntomas clásicos de afasia expresiva generalmente presentan lesiones cerebrales más agudas, mientras que los pacientes con lesiones más extensas y generalizadas exhiben una variedad de síntomas que pueden clasificarse como afasia global o quedar sin clasificar. [ 24 ]

La afasia expresiva también puede ser causada por traumatismo cerebral, tumor , hemorragia cerebral [ 26 ] y por absceso extradural . [ 27 ]

Comprender la lateralización de la función cerebral es importante para entender qué áreas del cerebro causan afasia expresiva cuando se dañan. Anteriormente, se creía que el área de producción del lenguaje difería entre personas diestras y zurdas. Si esto fuera cierto, el daño a la región homóloga del área de Broca en el hemisferio derecho debería causar afasia en una persona zurda. Estudios más recientes han demostrado que incluso las personas zurdas suelen tener funciones del lenguaje únicamente en el hemisferio izquierdo. Sin embargo, las personas zurdas tienen mayor probabilidad de presentar dominancia del lenguaje en el hemisferio derecho. [ 7 ]

Causas poco comunes

Las causas menos comunes de afasia expresiva incluyen fenómenos autoinmunes primarios y fenómenos autoinmunes secundarios al cáncer (como síndrome paraneoplásico ) que se han mencionado como la hipótesis principal para varios casos de afasia, especialmente cuando se presentan con otros trastornos psiquiátricos y déficits neurológicos focales. Existen muchos informes de casos que describen afasia paraneoplásica, y los informes que son específicos tienden a describir afasia expresiva. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] Aunque la mayoría de los casos intentan excluir la micrometástasis, es probable que algunos casos de afasia paraneoplásica sean en realidad metástasis extremadamente pequeñas en las regiones motoras vocales. [ 31 ]

Los trastornos neurodegenerativos pueden manifestarse con afasia. La enfermedad de Alzheimer puede presentarse con afasia fluida o afasia expresiva. Existen informes de casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que se presentan con afasia expresiva. [ 33 ] [ 34 ]

Diagnóstico

La afasia expresiva se clasifica como afasia no fluida, en contraposición a la afasia fluida. [ 5 ] El diagnóstico se realiza caso por caso, ya que las lesiones suelen afectar la corteza circundante y los déficits son muy variables entre los pacientes con afasia. [ 35 ]

Por lo general, el médico es la primera persona en reconocer la afasia en un paciente que está siendo tratado por daño cerebral. Los procesos rutinarios para determinar la presencia y la ubicación de la lesión en el cerebro incluyen la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC). El médico realizará una evaluación breve de la capacidad del paciente para comprender y producir el lenguaje. Para pruebas diagnósticas más exhaustivas, el médico derivará al paciente a un logopeda, quien realizará una evaluación completa. [ 36 ]

Para diagnosticar a un paciente con afasia de Broca, existen ciertas pruebas y procedimientos de uso común. La Batería de Afasia Occidental (WAB) clasifica a los individuos según sus puntuaciones en las subpruebas: habla espontánea, comprensión auditiva, repetición y denominación. [ 9 ] El Examen Diagnóstico de Afasia de Boston (BDAE) puede informar a los usuarios qué tipo específico de afasia pueden tener, inferir la ubicación de la lesión y evaluar las habilidades lingüísticas actuales. El Índice de Habilidades de Comunicación de Porch (PICA ) puede predecir los posibles resultados de recuperación de los pacientes con afasia. La medición de la calidad de vida también es una herramienta de evaluación importante. [ 37 ] Pruebas como la Evaluación para Vivir con Afasia (ALA) y la Escala de Satisfacción con la Vida (SWLS) permiten a los terapeutas enfocarse en las habilidades que son importantes y significativas para el individuo. [ 9 ] El Perfil Diagnóstico de Afasia ayuda a evaluar diferentes modalidades del lenguaje. [ 38 ]

Además de las evaluaciones formales, las entrevistas con el paciente y su familia son fuentes de información válidas e importantes. Los pasatiempos, intereses, personalidad y ocupación previos del paciente son factores que no solo impactarán la terapia, sino que también pueden motivarlo durante el proceso de recuperación. [ 36 ] Las entrevistas y observaciones del paciente permiten a los profesionales conocer las prioridades del paciente y su familia, y determinar qué espera recuperar el paciente en la terapia. Las observaciones del paciente también pueden ser beneficiosas para determinar por dónde comenzar el tratamiento. Los comportamientos e interacciones actuales del paciente brindarán al terapeuta una mayor comprensión del cliente y sus necesidades individuales. [ 9 ] Se puede obtener información adicional sobre el paciente de los registros médicos, las derivaciones de pacientes por parte de los médicos y el personal de enfermería. [ 36 ]

En pacientes no verbales que utilizan lenguajes manuales, el diagnóstico suele basarse en entrevistas con conocidos del paciente, quienes observan las diferencias en la producción de signos antes y después del daño cerebral. [ 19 ] Muchos de estos pacientes también comenzarán a depender de gestos no lingüísticos para comunicarse, en lugar de usar signos, ya que su producción del lenguaje se ve afectada. [ 39 ]

Tratamiento

Actualmente, no existe un tratamiento estándar para la afasia expresiva. La mayoría de los tratamientos para la afasia se individualizan según la condición y las necesidades del paciente, evaluadas por un logopeda. Los pacientes experimentan un período de recuperación espontánea tras una lesión cerebral en el que recuperan gran parte de la función del lenguaje. [ 40 ]

En los meses posteriores a una lesión o un accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes reciben tratamiento tradicional durante unas pocas horas al día. Entre otros ejercicios, practican la repetición de palabras y frases. También se enseñan mecanismos para compensar la pérdida del lenguaje, como dibujar y usar frases más fáciles de pronunciar. [ 41 ]

Se hace hincapié en establecer una base de comunicación con la familia y los cuidadores en la vida cotidiana. El tratamiento se individualiza según las prioridades del paciente, junto con la opinión de la familia. [ 9 ] [ 42 ]

Un paciente puede optar por un tratamiento individual o grupal. Si bien es menos común, se ha demostrado que el tratamiento grupal ofrece resultados beneficiosos. Algunos tipos de tratamientos grupales incluyen terapia familiar, grupos de mantenimiento, grupos de apoyo y grupos de tratamiento. [ 43 ]

Comunicación aumentativa y alternativa

La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) puede utilizarse para apoyar o reemplazar la comunicación verbal en personas con afasia. [ 44 ] Esto incluye la comunicación mediante herramientas como libros de recuerdos, dibujos, fotografías, lenguaje escrito y dispositivos generadores de voz . [ 44 ]

Terapia de entonación melódica

La terapia de entonación melódica se inspiró en la observación de que las personas con afasia no fluida a veces pueden cantar palabras o frases que normalmente no pueden pronunciar. "La terapia de entonación melódica se inició como un intento de utilizar las habilidades intactas de procesamiento melódico/prosódico del hemisferio derecho en personas con afasia para ayudar a recuperar palabras y lenguaje expresivo". [ 45 ] Se cree que esto se debe a que las capacidades de canto se almacenan en el hemisferio derecho del cerebro, que probablemente no se vea afectado después de un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo. [ 46 ] Sin embargo, evidencia reciente demuestra que la capacidad de las personas con afasia para cantar textos completos puede resultar en realidad de características rítmicas y de la familiaridad con la letra. [ 47 ]

El objetivo de la Terapia de Entonación Melódica es utilizar el canto para acceder a las regiones del hemisferio derecho capaces de procesar el lenguaje y compensar la pérdida de función en el hemisferio izquierdo. El componente musical natural del habla se utilizó para estimular la capacidad de los pacientes para producir frases. Un estudio clínico reveló que el canto y el habla rítmica pueden ser igualmente efectivos en el tratamiento de la afasia no fluida y la apraxia del habla. [ 48 ] Además, aún se necesitan pruebas de ensayos controlados aleatorios para confirmar que la Terapia de Entonación Melódica es adecuada para mejorar las expresiones proposicionales y la inteligibilidad del habla en personas con afasia no fluida (crónica) y apraxia del habla. [ 49 ] [ 50 ]

La terapia de entonación melódica parece funcionar particularmente bien en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular unilateral del hemisferio izquierdo, presentan dificultades de articulación, tienen un habla poco fluida o gravemente restringida, una comprensión auditiva moderadamente conservada y muestran buena motivación. La terapia MIT dura, en promedio, 1,5 horas al día, cinco días a la semana. En el nivel más bajo de terapia, palabras y frases sencillas (como "agua" y "te quiero") se dividen en una serie de sílabas de tono alto y bajo. Con el aumento del tratamiento, se enseñan frases más largas y el terapeuta proporciona menos apoyo. Se enseña a los pacientes a pronunciar las frases utilizando el componente melódico natural del habla y se enfatiza la fonación continua. También se les indica que utilicen la mano izquierda para marcar las sílabas de la frase mientras la pronuncian. Se supone que este golpeteo activa el componente rítmico del habla para utilizar el hemisferio derecho. [ 46 ]

Los estudios de resonancia magnética funcional (RMf ) han demostrado que la terapia de entonación melódica (TEM) utiliza ambos lados del cerebro para recuperar la función perdida, a diferencia de las terapias tradicionales que utilizan solo el hemisferio izquierdo. En la TEM, las personas con pequeñas lesiones en el hemisferio izquierdo parecen recuperarse mediante la activación de la corteza perilesional del hemisferio izquierdo. Mientras tanto, las personas con lesiones más grandes en el hemisferio izquierdo muestran una activación de las regiones del hemisferio derecho capaces de procesar el lenguaje. [ 46 ] La interpretación de estos resultados aún es objeto de debate. Por ejemplo, no está claro si los cambios en la actividad neuronal del hemisferio derecho se deben al canto o al uso intensivo de frases comunes, como "gracias", "¿cómo estás?" o "estoy bien". Este tipo de frases se engloban en el lenguaje formulístico y se sabe que están respaldadas por redes neuronales del hemisferio derecho intacto. [ 51 ]

Un estudio piloto reportó resultados positivos al comparar la eficacia de una forma modificada de MIT con la ausencia de tratamiento en personas con afasia no fluida con daño en el hemisferio izquierdo. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado y el estudio reportó beneficios al utilizar el tratamiento con MIT modificado al inicio de la fase de recuperación en personas con afasia no fluida. [ 52 ]

La terapia de entonación melódica es utilizada por musicoterapeutas, profesionales certificados que emplean la música como herramienta terapéutica para lograr ciertos resultados no musicales en sus pacientes. Los logopedas también pueden utilizar esta terapia con personas que han sufrido un ictus en el hemisferio izquierdo y con afasias no fluidas como la de Broca o incluso la apraxia del habla. Su eficacia se ha demostrado en numerosos idiomas.

Terapia inducida por restricción

La terapia de afasia inducida por restricción (CIAT) se basa en principios similares a la terapia de movimiento inducido por restricción desarrollada por el Dr. Edward Taub en la Universidad de Alabama en Birmingham. [ 41 ] [ 53 ] La terapia de movimiento inducido por restricción se basa en la idea de que una persona con una discapacidad (física o comunicativa) desarrolla un "no uso aprendido" al compensar la función perdida con otros medios, como el uso de una extremidad no afectada por una persona paralizada o el dibujo por un paciente con afasia. [ 54 ] En la terapia de movimiento inducido por restricción, la extremidad alternativa se restringe con un guante o cabestrillo y el paciente se ve obligado a usar la extremidad afectada. En la terapia de afasia inducida por restricción, la interacción se guía por la necesidad comunicativa en un contexto de juego de lenguaje, tarjetas con imágenes, barreras que impiden ver las tarjetas de los demás jugadores y otros materiales, de modo que se anima a los pacientes ("se les restringe") a usar las habilidades verbales restantes para tener éxito en el juego de comunicación. [ 53 ]

Dos principios importantes de la terapia de afasia inducida por restricción son que el tratamiento es muy intenso, con sesiones que duran hasta 6 horas a lo largo de 10 días, y que el lenguaje se utiliza en un contexto comunicativo en el que está estrechamente vinculado a acciones (no verbales). [ 41 ] [ 53 ] Estos principios están motivados por los conocimientos de la neurociencia sobre el aprendizaje a nivel de las células nerviosas (plasticidad sináptica) y el acoplamiento entre los sistemas corticales para el lenguaje y la acción en el cerebro humano. [ 54 ] La terapia inducida por restricción contrasta marcadamente con la terapia tradicional por la firme creencia de que los mecanismos para compensar la pérdida de la función del lenguaje, como los gestos o la escritura, no deben utilizarse a menos que sea absolutamente necesario, incluso en la vida cotidiana. [ 41 ]

Se cree que la CIAT funciona mediante el mecanismo de aumento de la neuroplasticidad . Al obligar a un individuo a usar solo el habla, se cree que el cerebro tiene más probabilidades de restablecer antiguas vías neuronales y reclutar nuevas vías neuronales para compensar la función perdida. [ 55 ]

Los mejores resultados de la CIAT se han observado en pacientes con afasia crónica (de más de 6 meses de duración). Los estudios sobre la CIAT han confirmado que es posible una mayor mejoría incluso después de que el paciente haya alcanzado un período de "meseta" en su recuperación. [ 41 ] [ 53 ] También se ha demostrado que los beneficios de la CIAT se mantienen a largo plazo. Sin embargo, las mejoras parecen producirse únicamente mientras el paciente recibe terapia intensiva. [ 41 ] Trabajos recientes han investigado la combinación de la terapia de afasia inducida por restricción con el tratamiento farmacológico, lo que ha dado lugar a una amplificación de los beneficios de la terapia. [ 56 ]

Medicamento

Además de la terapia del habla activa, los fármacos también se han considerado un tratamiento útil para la afasia expresiva. Esta área de estudio es relativamente nueva y se siguen realizando numerosas investigaciones.

Se han sugerido los siguientes fármacos para el tratamiento de la afasia y su eficacia se ha estudiado en estudios controlados.

El piracetam y la anfetamina han demostrado mayor eficacia, pudiendo aumentar la plasticidad cerebral y, en consecuencia, mejorar la función del lenguaje. Se ha observado que el piracetam es más efectivo cuando el tratamiento se inicia inmediatamente después de un accidente cerebrovascular. En casos crónicos, su eficacia ha sido mucho menor. [ 58 ]

Algunos estudios han demostrado que la bromocriptina aumenta la fluidez verbal y la recuperación de palabras con la terapia en comparación con la terapia sola. [ 57 ] Además, su uso parece estar restringido a la afasia no fluida. [ 56 ]

El donepezilo ha demostrado potencial para ayudar en la afasia crónica. [ 56 ]

Ningún estudio ha establecido evidencia irrefutable de que algún fármaco sea un tratamiento eficaz para la terapia de la afasia. [ 57 ] Además, ningún estudio ha demostrado que algún fármaco sea específico para la recuperación del lenguaje. [ 56 ] La comparación entre la recuperación de la función del lenguaje y otras funciones motoras con cualquier fármaco ha demostrado que la mejoría se debe a un aumento global de la plasticidad de las redes neuronales. [ 57 ]

Estimulación magnética transcraneal

En la estimulación magnética transcraneal (EMT), se utilizan campos magnéticos para generar corrientes eléctricas en regiones corticales específicas . El procedimiento es un método indoloro y no invasivo para estimular la corteza. La EMT funciona suprimiendo el proceso de inhibición en ciertas áreas del cerebro. [ 59 ] Al suprimir la inhibición de las neuronas por factores externos, el área cerebral objetivo puede reactivarse y, por lo tanto, activarse para compensar la función perdida. Las investigaciones han demostrado que los pacientes pueden mostrar una mayor capacidad para nombrar objetos con estimulación magnética transcraneal regular que los pacientes que no reciben EMT. [ 59 ] Además, las investigaciones sugieren que esta mejora se mantiene al finalizar la terapia con EMT. [ 59 ] Sin embargo, algunos pacientes no muestran ninguna mejora significativa con la EMT, lo que indica la necesidad de seguir investigando este tratamiento. [ 60 ]

Tratamiento de las formas subyacentes

Descrito como el enfoque lingüístico para el tratamiento de la afasia expresiva, el tratamiento comienza enfatizando y educando a los pacientes sobre los roles temáticos de las palabras dentro de las oraciones. [ 61 ] Las oraciones que suelen ser problemáticas se reformularán en frases declarativas en voz activa de sus contrapartes no canónicas. [ 61 ] Las frases de oraciones más simples se transforman luego en variaciones que son más difíciles de interpretar. Por ejemplo, muchas personas que tienen afasia expresiva tienen dificultades con las oraciones con Wh-. Las preguntas "qué" y "quién" son oraciones problemáticas que este método de tratamiento intenta mejorar, y también son dos partículas interrogativas que están fuertemente relacionadas entre sí porque reordenan los argumentos de las contrapartes declarativas. [ 61 ] Por ejemplo, los terapeutas han usado oraciones como "¿A quién está ayudando el niño?" y "¿Qué está arreglando el niño?" porque ambos verbos son transitivos, requieren dos argumentos en forma de sujeto y objeto directo, pero no necesariamente un objeto indirecto. [ 61 ] Además, ciertas partículas interrogativas se vinculan entre sí según cómo se forme la oración reformulada. El entrenamiento de oraciones con "quién" aumentó las generalizaciones de oraciones con "quién" no entrenadas, así como de oraciones con "qué" no entrenadas, y viceversa. [ 61 ] Asimismo, los tipos de preguntas "dónde" y "cuándo" están muy estrechamente vinculados. Las preguntas con "qué" y "quién" alteran la ubicación de los argumentos, y las oraciones con "dónde" y "cuándo" mueven las frases adjuntas. [ 61 ] El entrenamiento se realiza al estilo de: "El hombre aparcó el coche en la entrada . ¿Qué aparcó el hombre en la entrada?" [ 61 ] El entrenamiento de oraciones continúa de esta manera para más dominios, como las oraciones hendidas y la voz de la oración. [ 61 ]

Resultados: El uso que hacen los pacientes de los tipos de oraciones utilizadas en el tratamiento TUF mejorará, los sujetos generalizarán oraciones de categoría similar a las utilizadas para el tratamiento en TUF, y los resultados se aplican a conversaciones del mundo real con otras personas. [ 61 ] La generalización de los tipos de oraciones utilizadas puede mejorarse cuando el tratamiento progresa en el orden de oraciones más complejas a oraciones más elementales. Se ha demostrado que el tratamiento afecta el procesamiento en línea (en tiempo real) de las oraciones entrenadas y estos resultados pueden rastrearse utilizando mapeos de fMRI. [ 61 ] El entrenamiento de oraciones Wh- ha llevado a mejoras en tres áreas principales del discurso para los afásicos: mayor longitud promedio de enunciados, mayores proporciones de oraciones gramaticales y mayores proporciones de números de verbos a sustantivos producidos. [ 61 ] Los pacientes también mostraron mejoras en las producciones de la estructura argumental verbal y asignaron roles temáticos a las palabras en los enunciados con mayor precisión. [ 61 ] En términos de procesamiento de oraciones en línea , los pacientes que se sometieron a este tratamiento discriminan entre oraciones anómalas y no anómalas con mayor precisión que los grupos de control y están más cerca de los niveles de normalidad que los pacientes que no participaron en este tratamiento. [ 61 ]

Mecanismos de recuperación

Los mecanismos de recuperación difieren de un paciente a otro. Algunos ocurren espontáneamente tras una lesión cerebral, mientras que otros son causados ​​por los efectos de la terapia del lenguaje. [ 56 ] Los estudios de resonancia magnética funcional (RMf) han demostrado que la recuperación puede atribuirse parcialmente a la activación del tejido alrededor del área dañada y al reclutamiento de nuevas neuronas en estas áreas para compensar la función perdida. La recuperación también puede deberse, en lesiones muy agudas, al retorno del flujo sanguíneo y la función al tejido dañado que no ha muerto alrededor del área lesionada. [ 56 ] Algunos investigadores han afirmado que el reclutamiento y la recuperación de neuronas en el hemisferio izquierdo, en contraposición al reclutamiento de neuronas similares en el hemisferio derecho, es superior para la recuperación a largo plazo y la rehabilitación continua. [ 62 ] Se cree que, dado que el hemisferio derecho no está destinado a la función lingüística completa, utilizarlo como mecanismo de recuperación es, en efecto, un callejón sin salida y solo puede conducir a una recuperación parcial. [ 63 ]

Hay evidencia que respalda que, entre todos los tipos de terapias, uno de los factores más importantes y mejores predictores de un resultado exitoso es la intensidad de la terapia. Al comparar la duración y la intensidad de diversos métodos terapéuticos, se demostró que la intensidad es un mejor predictor de recuperación que el método terapéutico utilizado. [ 64 ]

Pronóstico

En la mayoría de las personas con afasia expresiva, la mayor parte de la recuperación se observa durante el primer año posterior a un accidente cerebrovascular o lesión. La mayor parte de esta mejoría se aprecia en las primeras cuatro semanas de terapia tras el accidente cerebrovascular y se ralentiza posteriormente. [ 24 ] Sin embargo, este cronograma variará según el tipo de accidente cerebrovascular sufrido por el paciente. Los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico pueden recuperarse en los días y semanas posteriores al evento, para luego experimentar una meseta y una ralentización gradual de la recuperación. Por el contrario, los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular hemorrágico experimentan una recuperación más lenta en las primeras 4 a 8 semanas, seguida de una recuperación más rápida que finalmente se estabiliza. [ 65 ]

Numerosos factores influyen en el proceso y los resultados de la recuperación. La ubicación y la extensión de la lesión afectan significativamente la recuperación. Otros factores que pueden afectar el pronóstico son la edad, la educación, el sexo y la motivación. [ 66 ] La ocupación, la lateralidad, la personalidad y el estado emocional también pueden estar asociados con los resultados de la recuperación. [ 9 ]

Los estudios también han encontrado que el pronóstico de la afasia expresiva se correlaciona fuertemente con la gravedad inicial del deterioro. [ 25 ] Sin embargo, se ha observado que es posible una recuperación continua años después de un accidente cerebrovascular con un tratamiento eficaz. [ 41 ] El momento y la intensidad del tratamiento son otro factor que influye en los resultados. La investigación sugiere que incluso en etapas posteriores de la recuperación, la intervención es eficaz para mejorar la función, así como para prevenir la pérdida de la misma. [ 40 ]

A diferencia de la afasia receptiva, los pacientes con afasia expresiva son conscientes de sus errores en la producción del lenguaje. Esto puede motivarlos aún más a progresar en el tratamiento, lo que influiría en los resultados del mismo. [ 24 ] Por otro lado, la conciencia de la discapacidad puede generar mayores niveles de frustración, depresión, ansiedad o aislamiento social, factores que, según se ha demostrado, afectan negativamente las posibilidades de recuperación. [ 67 ]

Historia

El cerebro de Victor Leborgne, un paciente mudo que permitió a Paul Broca vincular una región cerebral específica con el lenguaje.

La afasia expresiva fue identificada por primera vez por el neurólogo francés Paul Broca . Al examinar los cerebros de personas fallecidas que habían desarrollado afasia expresiva en vida, concluyó que la capacidad del lenguaje se localiza en la región ventroposterior del lóbulo frontal. Uno de los aspectos más importantes del descubrimiento de Paul Broca fue la observación de que la pérdida del habla propiamente dicha en la afasia expresiva se debe a la pérdida de la capacidad del cerebro para producir lenguaje, en contraposición a la pérdida de la capacidad de la boca para producir palabras. [ 7 ]

Los descubrimientos de Paul Broca se realizaron durante el mismo período que los del neurólogo alemán Carl Wernicke , quien también estudiaba cerebros de afásicos post mortem e identificó la región ahora conocida como área de Wernicke . Los descubrimientos de ambos contribuyeron al concepto de localización, que establece que las funciones cerebrales específicas se localizan en un área específica del cerebro. Si bien ambos realizaron contribuciones significativas al campo de la afasia, fue Carl Wernicke quien comprendió la diferencia entre los pacientes con afasia que no podían producir lenguaje y aquellos que no podían comprenderlo (la diferencia esencial entre la afasia expresiva y la receptiva ). [ 7 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 Hicoka, Gregory (1 de abril de 1998). "La organización neural del lenguaje: evidencia de la afasia del lenguaje de señas". Trends in Cognitive Sciences . 2 (4): 129– 136. doi : 10.1016/S1364-6613(98)01154-1 . PMID 21227109 . S2CID 7018568 .  
  2. ↑ "Afasia de Broca - Asociación Nacional de Afasia" . Asociación Nacional de Afasia . Consultado el 11 de abril de 2017 .
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