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Aneurisma

Un aneurisma es una protuberancia hacia afuera , similar a una burbuja o globo, causada por un punto débil localizado y anormal en la pared de un vaso sanguíneo . [ 1 ] Los aneu...

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Un aneurisma es una protuberancia hacia afuera , similar a una burbuja o globo, causada por un punto débil localizado y anormal en la pared de un vaso sanguíneo . [ 1 ] Los aneurismas pueden ser el resultado de una condición hereditaria o una enfermedad adquirida. Los aneurismas también pueden ser un nido (punto de inicio) para la formación de coágulos ( trombosis ) y embolia . A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, aumenta el riesgo de ruptura, lo que podría provocar una hemorragia incontrolada. [ 2 ] Aunque pueden ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, ejemplos particularmente letales incluyen aneurismas del círculo de Willis en el cerebro, aneurismas aórticos que afectan la aorta torácica y aneurismas de la aorta abdominal . Los aneurismas pueden surgir en el corazón después de un ataque cardíaco , incluidos los aneurismas del tabique ventricular y auricular. Existen aneurismas congénitos del tabique auricular , un defecto cardíaco raro.

Etimología

La palabra proviene del griego : ἀνεύρυσμα, aneurisma, "dilatación", de ἀνευρύνειν, aneurynein, "dilatar".

Clasificación

Los aneurismas se clasifican por tipo, morfología o ubicación.

Aneurismas verdaderos y falsos

Un aneurisma verdadero es aquel que afecta las tres capas de la pared de una arteria ( íntima , media y adventicia ). Los aneurismas verdaderos incluyen los aneurismas ateroscleróticos , sifilíticos y congénitos, así como los aneurismas ventriculares que se producen tras infartos miocárdicos transmurales (los aneurismas que afectan todas las capas de la pared atenuada del corazón también se consideran aneurismas verdaderos). [ 3 ]

Un pseudoaneurisma , o falso aneurisma , es una acumulación de sangre que se escapa completamente de una arteria o vena, pero que queda confinada junto al vaso por el tejido circundante. Esta cavidad llena de sangre eventualmente se trombosará (coagulará) lo suficiente como para sellar la fuga o se romperá, saliendo del tejido circundante. [ 3 ] : 357

Los pseudoaneurismas pueden ser causados ​​por traumatismos que perforan la arteria, como heridas de arma blanca y de bala, [ 4 ] como resultado de procedimientos quirúrgicos percutáneos como angiografía coronaria o injerto arterial, [ 5 ] o uso de una arteria para inyección. [ 6 ]

Morfología

Sección transversal de un aneurisma arterial, que muestra la mayor parte del área compuesta por un trombo mural organizado (área de color marrón claro).

Los aneurismas también se pueden clasificar según su forma y tamaño macroscópicos, y se describen como saculares o fusiformes. La forma de un aneurisma no es específica de una enfermedad específica. [ 3 ] : 357 El tamaño de la base o el cuello es útil para determinar la probabilidad de, por ejemplo, una embolización endovascular . [ 7 ]

Los aneurismas saculares, o aneurismas "en baya", tienen forma esférica y afectan solo una porción de la pared del vaso; generalmente varían de 5 a 20 cm (2,0 a 7,9 pulgadas) de diámetro y a menudo están llenos, ya sea parcial o totalmente, por un trombo . [ 3 ] : 357 Los aneurismas saculares tienen un "cuello" que conecta el aneurisma con su arteria principal ("madre"), un área más grande y redondeada, llamada cúpula.  

Los aneurismas fusiformes (también conocidos como aneurismas en forma de huso) varían en diámetro y longitud; sus diámetros pueden alcanzar hasta 20 cm (7,9 pulgadas) . Suelen afectar a grandes porciones del arco aórtico ascendente y transverso , la aorta abdominal o, con menor frecuencia, las arterias ilíacas . [ 3 ] : 357  

Ubicación

Los aneurismas también se pueden clasificar según su ubicación:

Ecografía de un aneurisma de la vena safena mayor debido a insuficiencia de la válvula venosa .

Los aneurismas cerebrales , también conocidos como aneurismas intracraneales o cerebrales, se producen con mayor frecuencia en la arteria cerebral anterior , que forma parte del polígono de Willis . Esto puede provocar accidentes cerebrovasculares graves que pueden causar la muerte. La siguiente localización más frecuente de los aneurismas cerebrales es la arteria carótida interna . [ 14 ]

Tamaño

Los aneurismas de la aorta abdominal se suelen clasificar según su tamaño y sintomatología. Un aneurisma se define generalmente como un diámetro externo de la aorta superior a 3  cm (el diámetro normal de la aorta es de aproximadamente 2  cm) [ 17 ] o superior al 50 % del diámetro normal de una persona sana del mismo sexo y edad [ 9 , 18 ] . Si el diámetro externo supera los 5,5  cm, el aneurisma se considera grande [ 16 ] .

La arteria ilíaca común se clasifica como: [ 19 ]

Signos y síntomas

La presentación de un aneurisma puede variar desde complicaciones potencialmente mortales como el shock hipovolémico hasta ser hallado incidentalmente en una radiografía. [ 20 ] Los síntomas varían según la ubicación del aneurisma y pueden incluir:

Aneurisma cerebral

Los síntomas pueden aparecer cuando el aneurisma presiona una estructura del cerebro. La aparición de los síntomas dependerá de si el aneurisma se ha roto o no. Es posible que no se presenten síntomas hasta que el aneurisma se rompa. [ 21 ] En el caso de un aneurisma que no se ha roto, pueden presentarse los siguientes síntomas:

En caso de rotura de aneurisma, pueden presentarse síntomas de hemorragia subaracnoidea :

  • Dolores de cabeza intensos
  • Pérdida de visión
  • visión doble
  • Dolor o rigidez en el cuello
  • Dolor por encima o detrás de los ojos

Aneurisma abdominal

Ilustración que muestra la ubicación de un aneurisma abdominal.
Modelo 3D de aneurisma aórtico

El aneurisma de aorta abdominal consiste en una dilatación regional de la aorta y se diagnostica mediante ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética . Se considera aneurismático un segmento de la aorta que presenta un tamaño superior al 50 % del de una persona sana del mismo sexo y edad. [ 9 ] Los aneurismas abdominales suelen ser asintomáticos , pero en raras ocasiones pueden causar dolor lumbar o isquemia en las extremidades inferiores.

Aneurisma renal (de riñón)

  • Dolor y sensibilidad en el flanco
  • Hipertensión
  • Hematuria
  • Signos de shock hipovolémico

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para un aneurisma incluyen diabetes , obesidad , hipertensión , consumo de tabaco , alcoholismo , colesterol alto, deficiencia de cobre , edad avanzada e infección por sífilis terciaria . [ 20 ] : 602 Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Marfan y ciertas formas del síndrome de Ehlers-Danlos también se asocian con aneurismas. Los aneurismas, disecciones y rupturas en individuos menores de 40 años son un criterio diagnóstico importante de la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos (vEDS). [ 22 ]

Las causas infecciosas específicas asociadas con el aneurisma incluyen:

Una minoría de aneurismas están asociados a factores genéticos. Algunos ejemplos son:

Fisiopatología

Los aneurismas se forman por diversas razones interrelacionadas. Contribuyen múltiples factores, incluidos aquellos que afectan la pared del vaso sanguíneo y el flujo sanguíneo que circula por él.

La presión sanguínea dentro del aneurisma en expansión también puede dañar los vasos sanguíneos que irrigan la arteria , debilitando aún más la pared del vaso. Sin tratamiento, estos aneurismas terminarán progresando y rompiéndose. [ 24 ]

Infección. Un aneurisma micótico es un aneurisma que resulta de un proceso infeccioso que afecta la pared arterial. [ 25 ] Una persona con un aneurisma micótico tiene una infección bacteriana en la pared de una arteria, lo que provoca la formación de un aneurisma. Una de las causas de los aneurismas micóticos es la endocarditis infecciosa . [ 26 ] Las localizaciones más comunes incluyen las arterias del abdomen, el muslo, el cuello y el brazo. Un aneurisma micótico puede provocar sepsis o hemorragia potencialmente mortal si se rompe. Menos del 3 % de los aneurismas de la aorta abdominal son aneurismas micóticos. [ 27 ]

Sífilis. La tercera etapa de la sífilis también se manifiesta como un aneurisma de la aorta , que se debe a la pérdida de los vasa vasorum en la túnica adventicia . [ 28 ]

Deficiencia de cobre. Una minoría de aneurismas son causados ​​por deficiencia de cobre , lo que resulta en una disminución de la actividad de la enzima lisil oxidasa , afectando la elastina , un componente clave en las paredes de los vasos. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] La deficiencia de cobre produce adelgazamiento de la pared vascular, [ 32 ] y por lo tanto se ha observado como una causa de muerte en humanos, [ 33 ] pollos y pavos con deficiencia de cobre. [ 34 ]

Mecánica

Los vasos sanguíneos aneurismáticos son propensos a romperse bajo presión y flujo sanguíneo normales debido a las propiedades mecánicas especiales que los debilitan. Para comprender mejor este fenómeno, podemos observar primero los vasos arteriales sanos que exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J con alta resistencia y alta tenacidad (para un biomaterial in vivo ). [ 35 ] A diferencia de los materiales cristalinos cuya región elástica lineal sigue la ley de Hooke bajo carga uniaxial, muchos biomateriales exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J que es no lineal y cóncava hacia arriba. [ 35 ] El vaso sanguíneo puede estar bajo una gran deformación, o la cantidad de estiramiento que el vaso sanguíneo puede experimentar, para un rango de baja tensión aplicada antes de la fractura, como se muestra en la parte inferior de la curva. El área bajo la curva hasta una deformación dada es mucho menor que la de la curva de Hooke equivalente, que está correlacionada con la tenacidad. La tenacidad se define como la cantidad de energía por unidad de volumen que el material puede absorber antes de romperse. Debido a que la cantidad de energía liberada es proporcional a la propagación de la grieta, la pared del vaso sanguíneo puede soportar presión y es resistente. Por lo tanto, los vasos sanguíneos sanos con propiedades mecánicas que siguen una curva de tensión-deformación en forma de J presentan mayor estabilidad frente a los aneurismas que los materiales con elasticidad lineal.

Los vasos sanguíneos con aneurismas, por otro lado, están bajo la influencia de una curva de tensión-deformación en forma de S. Como ayuda visual, los aneurismas pueden entenderse como un globo largo y cilíndrico. Debido a que es un globo ajustado bajo presión, puede reventar en cualquier momento cuando se aplica una tensión que supera cierto umbral de fuerza. De la misma manera, un vaso sanguíneo enfermo tiene inestabilidades elásticas que conducen a la ruptura. [ 35 ] Inicialmente, para un radio y una presión dados, la rigidez del material aumenta linealmente. En cierto punto, la rigidez de la pared arterial comienza a disminuir con el aumento de la carga. A valores de deformación más altos, el área bajo la curva aumenta, incrementando así el impacto sobre el material que promovería la propagación de grietas. Las diferencias en las propiedades mecánicas de los vasos sanguíneos aneurismáticos y los vasos sanguíneos sanos se deben a las diferencias de composición de los vasos. En comparación con las aortas normales, las aortas aneurismáticas tienen una fracción de volumen mucho mayor de colágeno y sustancia fundamental (54,8 % frente a 95,6 %) y una fracción de volumen mucho menor de elastina (22,7 % frente a 2,4 %) y músculos lisos (22,6 % frente a 2,2 %), lo que contribuye a una mayor rigidez inicial. [ 36 ] También se encontró que la resistencia a la tracción máxima, o la resistencia para soportar la ruptura, de la pared del vaso aneurismático es un 50 % menor que la de las aortas normales. [ 37 ] La resistencia de la pared de la pared aórtica aneurismática rota también se encontró que es de 54,2 N/cm 2 , que es mucho menor que la de una pared de aorta reparada, 82,3 N/cm 2 . [ 37 ] Debido al cambio en la composición de la pared arterial, los aneurismas en general tienen una resistencia mucho menor para resistir la ruptura. Predecir el riesgo de ruptura es difícil debido a la anisotropía regional que presentan los vasos sanguíneos endurecidos, lo que significa que los valores de tensión y resistencia varían según la región y la dirección del vaso a lo largo de la cual se miden. [ 38 ]

Diagnóstico

Se observó una rotura de un aneurisma de 7 mm en la arteria vertebral izquierda que provocó una hemorragia subaracnoidea, como se aprecia en una tomografía computarizada con contraste.

El diagnóstico de un aneurisma cerebral roto se realiza comúnmente al detectar signos de hemorragia subaracnoidea en una tomografía computarizada (TC). Si la TC es negativa, pero aún se sospecha un aneurisma roto según los hallazgos clínicos, se puede realizar una punción lumbar para detectar sangre en el líquido cefalorraquídeo . La angiotomografía computarizada (ATC) es una alternativa a la angiografía tradicional y se puede realizar sin necesidad de cateterismo arterial. Esta prueba combina una TC convencional con la inyección de un medio de contraste en una vena. Una vez inyectado el contraste, este viaja a las arterias cerebrales y se crean imágenes mediante una TC. Estas imágenes muestran con precisión cómo fluye la sangre hacia las arterias cerebrales. [ 39 ]

Tratamiento

Históricamente, el tratamiento de los aneurismas arteriales se ha limitado a la intervención quirúrgica o a la observación expectante combinada con el control de la presión arterial . Al menos, en el caso del aneurisma aórtico abdominal (AAA), la decisión conlleva un riesgo y un coste significativos; por lo tanto, existe un gran interés en identificar enfoques de toma de decisiones más avanzados que no se basen únicamente en el diámetro del AAA , sino que involucren otros matices geométricos y mecánicos como el grosor local y la tensión de la pared. [ 9 ] En los últimos años, se han desarrollado técnicas endovasculares o mínimamente invasivas para muchos tipos de aneurismas. Los clips para aneurismas se utilizan para el procedimiento quirúrgico, es decir, el clipaje de aneurismas. [ 40 ]

Intracraneal

Actualmente existen dos opciones de tratamiento para los aneurismas cerebrales : la oclusión quirúrgica mediante clipaje o la embolización endovascular. En la literatura médica se debate cuál de los tratamientos es el más apropiado en cada caso particular. [ 41 ]

La técnica de clipaje quirúrgico fue introducida por Walter Dandy del Hospital Johns Hopkins en 1937. Consiste en una craneotomía para exponer el aneurisma y cerrar su base o cuello con un clip. La técnica quirúrgica se ha modificado y perfeccionado a lo largo de los años.

La embolización endovascular fue introducida por el neurocirujano italiano Guido Guglielmi en la Universidad de California, Los Ángeles, en 1989. Consiste en introducir un catéter en la arteria femoral en la ingle, a través de la aorta, hasta las arterias cerebrales y, finalmente, hasta el propio aneurisma. Las espirales de platino inician una reacción de coagulación dentro del aneurisma que, si tiene éxito, llena la cúpula del aneurisma y previene su ruptura. [ 42 ] Se puede utilizar un desviador de flujo , pero conlleva riesgos de complicaciones. [ 43 ]

Aórtica y periférica

Stent endovascular y espiral endovascular

Para aneurismas en la aorta, brazos, piernas o cabeza, la sección debilitada del vaso puede reemplazarse por un injerto de derivación que se sutura en los muñones vasculares. En lugar de coser, los extremos del tubo del injerto, hechos rígidos y expandibles por un marco de alambre de nitinol, pueden insertarse fácilmente en su diámetro reducido en los muñones vasculares y luego expandirse hasta el diámetro más apropiado y fijarse permanentemente allí por ligadura externa. [ 44 ] [ 45 ] Recientemente se desarrollaron nuevos dispositivos para sustituir la ligadura externa por un anillo expandible que permite su uso en la disección aguda de la aorta ascendente, proporcionando una anastomosis hermética (es decir, no dependiente de la integridad de la coagulación), fácil y rápida que se extiende hasta la concavidad del arco [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ] Las técnicas endovasculares menos invasivas permiten insertar injertos de stent metálicos recubiertos a través de las arterias de la pierna y desplegarlos a través del aneurisma.

Renal

Los aneurismas renales son muy raros, representando solo el 0,1-0,09% [ 49 ], mientras que la ruptura es aún más rara. [ 49 ] [ 50 ] El tratamiento conservador con control de la hipertensión concomitante es la opción principal para aneurismas menores de 3  cm. Si aparecen síntomas o el aneurisma aumenta de tamaño, se debe considerar la reparación endovascular o abierta. [ 51 ] Las mujeres embarazadas (debido al alto riesgo de ruptura, de hasta el 80%) deben ser tratadas quirúrgicamente. [ 52 ]

Epidemiología

Las tasas de incidencia de aneurismas craneales se estiman entre 0,4% y 3,6%. Aquellos sin factores de riesgo tienen una prevalencia esperada de 2–3%. [ 14 ] : 181 En adultos, las mujeres tienen más probabilidades de tener aneurismas. Son más frecuentes en personas de 35 a 60 años, pero también pueden ocurrir en niños. Los aneurismas son raros en niños con una prevalencia reportada de 0,5% a 4,6%. La incidencia más común es entre los 50 años, y generalmente no hay señales de advertencia. La mayoría de los aneurismas se desarrollan después de los 40 años.

Aneurismas pediátricos

Los aneurismas pediátricos tienen incidencias y características diferentes a las de los aneurismas en adultos. [ 53 ] Los aneurismas intracraneales son raros en la infancia, y más del 95 % de todos los aneurismas ocurren en adultos. [ 14 ] : 235

Factores de riesgo

Las tasas de incidencia son dos o tres veces mayores en hombres, mientras que hay más aneurismas grandes y gigantes y menos aneurismas múltiples. [ 14 ] : 235 Las hemorragias intracraneales tienen 1,6 veces más probabilidades de deberse a aneurismas que a malformaciones arteriovenosas cerebrales en personas blancas, pero cuatro veces menos en ciertas poblaciones asiáticas. [ 14 ] : 235

La mayoría de los pacientes, especialmente los lactantes, presentan hemorragia subaracnoidea y las correspondientes cefaleas o déficits neurológicos. La tasa de mortalidad por aneurismas pediátricos es menor que en adultos. [ 14 ] : 235

Modelado

Formación de vórtices dentro de un aneurisma. 1- Entrada del flujo sanguíneo. 2- Formación de vórtices dentro del aneurisma. La velocidad en el centro es cercana a cero. 3- Salida del flujo sanguíneo.

La modelización de aneurismas consiste en crear un modelo 3D que imite un aneurisma específico. Utilizando datos del paciente sobre la velocidad y la presión sanguínea, junto con la geometría del aneurisma, los investigadores pueden aplicar dinámica de fluidos computacional (CFD) para predecir si un aneurisma es benigno o si existe riesgo de complicaciones. Uno de los riesgos es la ruptura. El análisis de los perfiles de velocidad y presión del flujo sanguíneo permite obtener la tensión de cizallamiento resultante en la pared del vaso y del aneurisma. El cuello del aneurisma es la zona de mayor riesgo debido a la combinación de un pequeño espesor de pared y una alta tensión de cizallamiento. Cuando la tensión de cizallamiento alcanza su límite, el aneurisma se rompe, provocando una hemorragia intracraneal . Por otro lado, otro riesgo de los aneurismas es la formación de coágulos. Los aneurismas crean una cavidad que desvía el flujo sanguíneo. Este flujo sanguíneo desviado crea un vórtice en el interior del aneurisma. Este vórtice puede generar zonas dentro del aneurisma donde el flujo sanguíneo se estanca, lo que favorece la formación de coágulos. Estos coágulos pueden desprenderse del aneurisma y, al quedar atrapados, provocar una embolia que interrumpe el flujo sanguíneo. El análisis de modelos permite identificar y tratar estos aneurismas de alto riesgo. [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]

En el pasado, los aneurismas se modelaban como esferas rígidas con entradas y salidas lineales. Con el avance de la tecnología, la detección y el análisis de aneurismas se simplifican. Los investigadores pueden realizar tomografías computarizadas (TC) del cuerpo del paciente para crear un modelo 3D con la geometría correcta. Ahora, los aneurismas se pueden modelar con su característica forma de "globo". Actualmente, los investigadores optimizan los parámetros necesarios para modelar con precisión el aneurisma de un paciente y así lograr una intervención exitosa. Sin embargo, los modelos actuales no pueden considerar todas las variables. Por ejemplo, la sangre se considera un fluido no newtoniano . Algunos investigadores la tratan como un fluido newtoniano, ya que en ocasiones su efecto en el análisis de vasos grandes es insignificante. Sin embargo, al analizar vasos pequeños, como los presentes en los aneurismas intracraneales, la situación se complica. De manera similar, a veces es difícil modelar el grosor variable de la pared en vasos pequeños, por lo que los investigadores lo consideran constante. Estos cálculos se realizan para reducir el tiempo de cálculo. No obstante, hacer suposiciones erróneas podría llevar a un diagnóstico erróneo que podría poner en riesgo la vida del paciente. [ 54 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]

Casos notables

Referencias

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  • Calculadora de porcentaje de empaquetamiento de aneurismas cerebrales