Infecciones posparto

Las infecciones posparto , también conocidas como fiebre puerperal , son infecciones bacterianas del tracto reproductivo femenino que se presentan después del parto o un aborto espontáneo . ^{[ 1 ]} Los signos y síntomas suelen incluir fiebre superior a 38,0 °C (100,4 °F) , escalofríos, dolor en la parte baja del abdomen y, posiblemente, flujo vaginal maloliente . ^{[ 1 ]} Generalmente se presenta después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. ^{[ 5 ]}  

La infección más común es la del útero y los tejidos circundantes, conocida como sepsis puerperal , metritis posparto o endometritis posparto . ^{[ 1 ] [ 6 ]} Los factores de riesgo incluyen la cesárea , la presencia de ciertas bacterias como el estreptococo del grupo B en la vagina, la rotura prematura de membranas , los exámenes vaginales múltiples , la extracción manual de la placenta y el trabajo de parto prolongado , entre otros. ^{[ 1 ] [ 2 ]} La mayoría de las infecciones involucran varios tipos de bacterias. ^{[ 1 ]} El diagnóstico rara vez se ve ayudado por el cultivo de la vagina o la sangre. ^{[ 1 ]} En aquellas que no mejoran, puede ser necesario realizar estudios de imagen médica . ^{[ 1 ]} Otras causas de fiebre después del parto incluyen la congestión mamaria , las infecciones del tracto urinario , las infecciones de una incisión abdominal o una episiotomía y la atelectasia . ^{[ 1 ] [ 2 ]}

Debido a los riesgos posteriores a la cesárea, se recomienda que todas las mujeres reciban una dosis preventiva de antibióticos como la ampicilina alrededor del momento de la cirugía. ^{[ 1 ]} El tratamiento de las infecciones establecidas se realiza con antibióticos, y la mayoría de las personas mejoran en dos o tres días. ^{[ 1 ]} En aquellos con enfermedad leve, se pueden usar antibióticos orales; de lo contrario, se recomiendan antibióticos intravenosos . ^{[ 1 ]} Los antibióticos comunes incluyen una combinación de ampicilina y gentamicina después del parto vaginal o clindamicina y gentamicina en quienes han tenido una cesárea. ^{[ 1 ]} En aquellos que no mejoran con el tratamiento adecuado, se deben considerar otras complicaciones como un absceso . ^{[ 1 ]}

En 2015,  se produjeron alrededor de 11,8 millones de infecciones maternas. ^{[ 3 ]} En el mundo desarrollado, entre el 1 % y el 2 % desarrollan infecciones uterinas después del parto vaginal . ^{[ 1 ]} Esto aumenta al 5 % al 13 % entre quienes tienen partos más difíciles y al 50 % con cesáreas antes del uso de antibióticos preventivos. ^{[ 1 ]} En 2015, estas infecciones resultaron en 17.900 muertes, frente a las 34.000 muertes en 1990. ^{[ 4 ] [ 7 ]} Son la causa de alrededor del 10 % de las muertes alrededor del momento del embarazo. ^{[ 2 ]} Las primeras descripciones conocidas de la afección se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates . ^{[ 8 ]} Estas infecciones fueron una causa muy común de muerte alrededor del momento del parto desde al menos el siglo XVIII hasta la década de 1930, cuando se introdujeron los antibióticos. ^{[ 9 ]} En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweiss redujo la mortalidad por la enfermedad en la Primera Clínica Obstétrica de Viena de casi el 20% al 2% mediante el uso del lavado de manos con hipoclorito de calcio . ^{[ 10 ] [ 11 ]}

Los signos y síntomas suelen incluir fiebre superior a 38,0 °C (100,4 °F) , escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal maloliente. ^{[ 1 ]} Generalmente se presenta después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. ^{[ 5 ]}  

Después del parto, el tracto genital femenino tiene una gran superficie expuesta, que es propensa a la infección. La infección puede limitarse a la cavidad y la pared del útero , o puede extenderse más allá y causar sepsis u otras enfermedades, especialmente cuando la resistencia se ha reducido por un trabajo de parto prolongado o una hemorragia grave. La infección puerperal es más común en la superficie expuesta del interior del útero después de la separación de la placenta (secunda), pero los organismos patógenos también pueden afectar las laceraciones de cualquier parte del tracto genital. Por cualquier vía, pueden invadir el torrente sanguíneo y el sistema linfático para causar sepsis , celulitis (inflamación del tejido conectivo) y peritonitis pélvica o generalizada (inflamación del revestimiento abdominal). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo infeccioso, la resistencia de los tejidos invadidos y la salud general de la mujer. Los organismos que comúnmente producen esta infección son Streptococcus pyogenes ; estafilococos (habitantes de la piel y de granos , forúnculos y muchas otras erupciones pustulosas ); estreptococos anaerobios , que proliferan en tejidos desvitalizados como los que pueden estar presentes después de un parto prolongado y lesivo y un parto instrumental no realizado por personal cualificado; Escherichia coli ^{[ 12 ]} y Clostridium perfringens (habitantes del intestino grueso); y Clostridium tetani . ^{[ 13 ]}

La fiebre puerperal se diagnostica con:

• Aumento de la temperatura superior a 38 °C (100,4 °F) que se mantiene durante 24 horas o que se repite durante el período comprendido entre el final del primer día y el final del décimo día después del parto o del aborto. (CIE-10)  
• Temperatura oral de 38 °C (100,4 °F) o más en dos de los primeros diez días posparto. (USJCMW) ^{[ 14 ]}  

La fiebre puerperal (del latín puer , niño varón) , ya no se prefiere como categoría diagnóstica. En cambio, la terminología contemporánea especifica: ^{[ 15 ]}

1. Los objetivos específicos de la infección son: endometritis (inflamación del revestimiento interno del útero), metroflebitis (inflamación de las venas del útero) y peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el abdomen).
2. la gravedad de la infección: infección menos grave (multiplicación controlada de microbios) o sepsis potencialmente mortal (multiplicación incontrolada e incontrolada de microbios en todo el torrente sanguíneo).

La endometritis es una infección polimicrobiana. Con frecuencia incluye organismos como Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma y Bacteroides , y también puede incluir organismos como Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia y Staphylococcus . ^{[ 16 ]}

Los antibióticos se han utilizado para prevenir y tratar estas infecciones; sin embargo, el uso indebido de antibióticos es un grave problema para la salud mundial. ^{[ 2 ]} Se recomienda seguir las directrices que indican cuándo es apropiado administrar antibióticos y cuáles son los más eficaces. ^{[ 2 ]}

Atelectasia : fiebre leve a moderada, sin cambios o crepitantes leves en la auscultación torácica . ^{[ 17 ]}

Tratamiento: ejercicios pulmonares, deambulación (respiración profunda y caminata).

Infección del tracto urinario : fiebre alta, malestar general, sensibilidad costovertebral , urocultivo positivo. ^{[ 18 ]}

Tratamiento: antibióticos según la sensibilidad del cultivo (cefalosporina).

Endometritis : fiebre moderada, sensibilidad uterina exquisita, hallazgos abdominales mínimos. ^{[ 19 ]}

Tratamiento: antibióticos intravenosos de múltiples agentes para cubrir organismos polimicrobianos: clindamicina, gentamicina y, si no hay respuesta, se añade ampicilina; no son necesarios cultivos.

Infección de la herida : fiebre alta persistente a pesar de los antibióticos, eritema o fluctuación de la herida, drenaje de la herida. ^{[ 20 ]}

Tratamiento: antibióticos para la celulitis, herida abierta y drenada, apósitos empapados en solución salina dos veces al día, cierre secundario.

Tromboflebitis pélvica séptica : fluctuaciones febriles amplias y persistentes a pesar de los antibióticos, generalmente con exámenes abdominales o pélvicos normales. ^{[ 21 ]}

Tratamiento: Heparina intravenosa durante 7-10 días a dosis suficientes para prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP) hasta duplicar los valores basales.

Mastitis : eritema unilateral y localizado, edema , sensibilidad. ^{[ 22 ]}

Tratamiento: antibióticos para la celulitis, abrir y drenar el absceso si está presente.

El número de casos de sepsis puerperal por año muestra amplias variaciones entre la literatura publicada; esto puede estar relacionado con diferentes definiciones, registros, etc. ^{[ 14 ]} A nivel mundial, las infecciones bacterianas son la causa del 10 % de las muertes maternas ; esto es más común en países de bajos ingresos, pero también es una causa directa de muertes maternas en países de altos ingresos. ^{[ 2 ] [ 23 ]}

En Estados Unidos, se estima que las infecciones puerperales ocurren entre el 1 % y el 8 % de todos los nacimientos. Aproximadamente tres mujeres mueren por sepsis puerperal por cada 100 000 nacimientos. El factor de riesgo más importante es la cesárea . ^{[ 24 ]} El número de muertes maternas en Estados Unidos es de aproximadamente 13 por cada 100 000. Estas representan alrededor del 11 % de las muertes relacionadas con el embarazo en Estados Unidos. ^{[ 1 ]}

En el Reino Unido, entre 1985 y 2005, el número de muertes directas asociadas con sepsis del tracto genital por cada 100 000 embarazos fue de 0,40 a 0,85. ^{[ 25 ]} En 2003-2005, la sepsis del tracto genital representó el 14 % de las causas directas de muerte materna. ^{[ 26 ]}

Las infecciones puerperales en los siglos XVIII y XIX afectaban, en promedio, a entre 6 y 9 mujeres por cada 1000 partos, causando la muerte de dos o tres de ellas por peritonitis o sepsis. Era la causa más común de mortalidad materna, responsable de aproximadamente la mitad de todas las muertes relacionadas con el parto , y la segunda causa de muerte en mujeres en edad fértil, solo superada por la tuberculosis . Se estima que entre 250 000 y 500 000 mujeres murieron de fiebre puerperal en los siglos XVIII y XIX solo en Inglaterra y Gales. ^{[ 27 ]}

Aunque ya se reconocía desde la época del corpus hipocrático que las mujeres en el parto eran propensas a las fiebres, el nombre específico de "fiebre puerperal" aparece en los registros históricos solo a partir de principios del siglo XVIII. ^{[ 28 ]}

La tasa de mortalidad materna disminuyó en el siglo XX en los países desarrollados . Este descenso puede atribuirse en parte a la mejora de las condiciones ambientales, una mejor atención obstétrica y el uso de antibióticos . Otra razón parece ser la disminución de la virulencia o la capacidad invasiva del Streptococcus pyogenes. Este microorganismo también es la causa de la escarlatina , que disminuyó durante el mismo período, pero ha experimentado un aumento en la última década a nivel mundial, especialmente en Asia, con brotes menores en Estados Unidos y Canadá. El Reino Unido notificó 12.906 casos entre septiembre de 2015 y abril de 2016, lo que representa el mayor brote desde 1969. ^{[ 29 ]}

"La peste del doctor"

Desde el siglo XVII hasta mediados o finales del siglo XIX, la mayoría de los casos de fiebre puerperal fueron causados ​​por los propios médicos. Al desconocer los gérmenes , los médicos no creían necesario lavarse las manos. ^{[ 30 ]}

Los hospitales de maternidad se popularizaron en el siglo XVII en muchas ciudades europeas. Estos hospitales, conocidos como "lugares de parto", se establecieron en una época en la que no se conocían la antisepsia ni la epidemiología , y las mujeres estaban expuestas al hacinamiento, a frecuentes exploraciones vaginales y al uso de instrumental, vendajes y ropa de cama contaminados. Era común que un médico atendiera un parto tras otro sin lavarse las manos ni cambiarse de ropa entre pacientes.

La primera epidemia documentada de fiebre puerperal ocurrió en el Hôtel-Dieu de París en 1646. Los hospitales de toda Europa y América informaron sistemáticamente tasas de mortalidad de entre el 20 % y el 25 % de todas las mujeres que daban a luz, con episodios intermitentes de epidemias que alcanzaron hasta el 100 % de mortalidad en las salas de parto. ^{[ 31 ]}

A principios del siglo XIX, Ignaz Semmelweis observó que las mujeres que daban a luz en casa presentaban una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que lo hacían en una maternidad . Su investigación descubrió que lavarse las manos antes del parto con una solución de hipoclorito de calcio reducía la mortalidad por fiebre puerperal en un 90 %. ^{[ 32 ]} Sus hallazgos no fueron bien recibidos por la profesión médica, ya que contradecían tanto los conceptos médicos existentes como la imagen que los médicos tenían de sí mismos. ^{[ 33 ]} El desprecio y el ridículo hacia los médicos fueron tan extremos que Semmelweis se mudó de Viena y, tras sufrir una crisis nerviosa, finalmente murió en un hospital psiquiátrico. ^{[ 34 ]}

Semmelweis no fue el único médico ignorado tras alertar sobre el problema. En su Tratado sobre la epidemia de fiebre puerperal (1795), el ex cirujano naval y obstetra de Aberdeen , Alexander Gordon (1752-1799), advirtió que la enfermedad se transmitía de una persona a otra a través de parteras y médicos. Gordon escribió: «Me resulta desagradable confesar que yo mismo fui el transmisor de la infección a un gran número de mujeres». ^{[ 35 ] [ 36 ]}

En 1842, Thomas Watson (1792-1882), profesor de medicina en el King's College Hospital de Londres, escribió: «Dondequiera que la fiebre puerperal sea frecuente, o cuando un médico haya atendido algún caso, debe practicar la ablución con la mayor diligencia ». Watson recomendó lavarse las manos con solución de cloro y cambiarse de ropa para los asistentes obstétricos «para evitar que el médico se convierta en un vehículo de contagio y muerte entre una paciente y otra». ^{[ 37 ] [ 38 ]}

• Confinamiento posparto , una práctica tradicional después del parto.

• Chaim W, Burstein E (agosto de 2003). "Tratamientos para infecciones posparto: una revisión". Expert Opinion on Pharmacotherapy (revisión). 4 (8): 1297– 313. doi : 10.1517/14656566.4.8.1297 . PMID 12877638 . S2CID 26781321 .  
• Calhoun BC, Brost B (junio de 1995). "Manejo de urgencia de la fiebre puerperal repentina". Obstetrics and Gynecology Clinics of North America (revisión). 22 (2): 357– 67. doi : 10.1016/S0889-8545(21)00185-6 . PMID 7651676 . 
• French L (agosto de 2003). "Prevención y tratamiento de la endometritis posparto". Current Women's Health Reports (revisión). 3 (4): 274– 9. PMID 12844449 .