Trastorno de estrés postraumático complejo

In the ICD-11, there are two paired diagnoses, PTSD and C-PTSD. To be diagnosed with C-PTSD, a person must also meet the diagnostic criteria for PTSD.

Aside from the traumatic event itself, PTSD has three core elements (that is, a person must have all three symptoms to be diagnosed):

1. re-experiencing the event in the form of intrusive memories, nightmares, or flashbacks,
2. deliberate avoidance of memories, thoughts, or other reminders of the event (e.g., particular people or places) in an effort to avoid re-experiencing the trauma, and
3. persistent perceptions of heightened current threat (e.g., hypervigilance, enhanced startle reaction).

These symptoms must cause impairment in important areas of functioning. Functionality that can only be obtained with significant additional effort is considered to be impaired.^[25]

C-PTSD has the same core elements as PTSD, but there are three additional symptoms that must be present:

1. severe and pervasive difficulties in regulating emotions,
2. changes in beliefs about oneself such as feeling worthless with significant shame, and
3. difficulties in maintaining close relationships with important people.

Again, these symptoms must cause significant impairment to be considered C-PTSD.^[4]

En el DSM-5, muchos de los síntomas del TEPT complejo ahora se incluyen en los síntomas del TEPT, que son mucho más amplios que los síntomas del TEPT en la CIE-11. Además, el DSM-5 también incluye un subtipo de síntomas disociativos. ^{[ 12 ]}

Las descripciones anteriores del TEPT complejo eran más amplias, pero pueden no ser aplicables clínicamente; por ejemplo, se describía que el TEPT complejo incluía el cautiverio, la fragmentación psicológica, la pérdida de una sensación de seguridad, confianza y autoestima, así como la tendencia a ser revictimizado . Lo más importante es la pérdida de un sentido coherente del yo: esta pérdida, y el perfil de síntomas resultante, diferencia de manera más precisa el TEPT complejo del TEPT. ^{[ 5 ] : 199–122} El TEPT complejo también se ha caracterizado por un trastorno del apego , en particular el apego inseguro generalizado o de tipo desorganizado . ^{[ 26 ]} Por lo tanto, se ha sugerido una diferenciación entre la categoría diagnóstica del TEPT complejo y la del TEPT.

El trastorno de estrés traumático continuo (TETC), introducido en la literatura sobre trauma por Gill Straker en 1987, ^{[ 27 ]} difiere del TEPT complejo. Originalmente, los clínicos sudafricanos lo utilizaban para describir los efectos de la exposición a niveles frecuentes y elevados de violencia, generalmente asociados con conflictos civiles y represión política . El término se aplica a los efectos de la exposición a contextos donde la violencia de pandillas y la delincuencia son endémicas, así como a los efectos de la exposición continua a amenazas a la vida en ocupaciones de alto riesgo, como la policía, los bomberos y los servicios de emergencia . También se ha utilizado para describir el trauma relacional continuo que experimentan con frecuencia las personas que abandonan relaciones en las que hubo violencia de pareja. ^{[ 28 ]}

Algunas teorías, como la teoría de la disociación estructural, propusieron que el TEPT complejo implica disociación, pero una revisión exploratoria reciente encontró que muchas, pero no todas (por ejemplo, del 28,6 al 76,9 %) las personas con TEPT complejo tienen niveles clínicamente significativos de síntomas disociativos. ^{[ 29 ]}

El duelo traumático ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]} o el duelo complicado ^{[ 34 ]} son ​​condiciones ^{[ 35 ]} donde el trauma y el duelo coinciden. Existen vínculos conceptuales entre el trauma y el duelo, ya que la pérdida de un ser querido es inherentemente traumática. ^{[ 36 ]} Si un evento traumático fue potencialmente mortal , pero no resultó en una muerte , entonces es más probable que el sobreviviente experimente síntomas de estrés postraumático. Si una persona muere y el sobreviviente era cercano a la persona fallecida, entonces es más probable que también se desarrollen síntomas de duelo. Cuando la muerte es de un ser querido y fue repentina o violenta, entonces ambos síntomas a menudo coinciden. Esto es probable en niños expuestos a la violencia comunitaria. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

Para que el TEPT complejo se manifieste como duelo traumático, la violencia se produciría en condiciones de cautiverio, pérdida de control y desempoderamiento, coincidiendo con la muerte de un amigo o ser querido en circunstancias que ponen en peligro la vida. Esto es especialmente probable en niños y hijastros que sufren violencia doméstica prolongada o violencia comunitaria crónica que, en última instancia, resulta en la muerte de amigos y seres queridos. El fenómeno del mayor riesgo de violencia y muerte de los hijastros se conoce como el efecto Cenicienta .

El TEPT complejo puede compartir algunos síntomas tanto con el TEPT como con el trastorno límite de la personalidad (TLP). ^{[ 39 ] [ 40 ]} Sin embargo, existe suficiente evidencia para diferenciar también el TEPT complejo del trastorno límite de la personalidad. ^{[ 41 ]}

Puede resultar útil para comprender la intersección de la teoría del apego con el TEPT complejo y el TLP si se lee la siguiente opinión de Bessel A. van der Kolk junto con la comprensión derivada de una descripción del TLP:

Las interrupciones o distorsiones incontrolables de los vínculos afectivos preceden al desarrollo de los síndromes de estrés postraumático. Ante el peligro, las personas buscan fortalecer sus vínculos. Tanto adultos como niños pueden desarrollar fuertes lazos emocionales con personas que los acosan , golpean y amenazan intermitentemente. La persistencia de estos vínculos genera confusión entre dolor y amor. El trauma puede repetirse a nivel conductual, emocional, fisiológico y neuroendocrino . Esta repetición en diferentes niveles provoca una gran variedad de sufrimiento individual y social.

El 25% de las personas diagnosticadas con TLP no tienen antecedentes conocidos de negligencia o abuso infantil, y las personas tienen seis veces más probabilidades de desarrollar TLP si tienen un familiar diagnosticado con este trastorno en comparación con quienes no lo tienen. Una conclusión es que existe una predisposición genética al TLP no relacionada con el trauma. Investigadores que realizaron un estudio longitudinal de gemelos idénticos encontraron que "los factores genéticos juegan un papel importante en las diferencias individuales de las características del trastorno límite de la personalidad en la sociedad occidental". ^{[ 42 ]} Un estudio de 2014 publicado en el European Journal of Psychotraumatology pudo comparar y contrastar el TEPT complejo, el TEPT y el trastorno límite de la personalidad, y encontró que podía distinguir entre casos individuales de cada uno y cuando era comórbido, argumentando a favor de un diagnóstico separado para cada uno. ^{[ 43 ]}

En Trauma y recuperación , Judith Herman expresa la preocupación adicional de que los pacientes con TEPT complejo frecuentemente corren el riesgo de ser malinterpretados como inherentemente " dependientes ", " masoquistas " o " autodestructivos ", comparando esta actitud con el diagnóstico erróneo histórico de la histeria femenina . ^{[ 5 ]} Sin embargo, quienes desarrollan TEPT complejo lo hacen como resultado de la intensidad del vínculo traumático , en el cual una persona se vincula bioquímicamente de forma estrecha con quien abusa de ella, y las respuestas que aprendió para sobrevivir, afrontar y lidiar con el abuso sufrido se convierten en respuestas automáticas, arraigadas en su personalidad a lo largo de los años de trauma: una reacción normal a una situación anormal. ^{[ 44 ]}

Judith Lewis Herman , en su libro Trauma y recuperación , propuso un modelo complejo de recuperación del trauma que se desarrolla en tres etapas:

1. Establecer la seguridad
2. Recuerdo y duelo por lo que se perdió.
3. Reconectar con la comunidad y, en un sentido más amplio, con la sociedad.

Herman cree que la recuperación solo puede ocurrir dentro de una relación sanadora y solo si esa relación empodera al sobreviviente. Esta relación sanadora no tiene por qué ser romántica o sexual en el sentido coloquial de "relación", y también puede incluir relaciones con amigos, compañeros de trabajo, familiares o hijos, así como la relación terapéutica . ^{[ 5 ]} Sin embargo, la primera etapa para establecer la seguridad siempre debe incluir una evaluación exhaustiva del entorno, que podría incluir relaciones abusivas. Esta etapa podría implicar la necesidad de cambios importantes en la vida de algunos pacientes. ^{[ 47 ]}

Garantizar un entorno seguro requiere una atención estratégica al ecosistema económico y social de la paciente. La paciente debe ser consciente de sus propios recursos para obtener apoyo práctico y emocional, así como de los peligros y vulnerabilidades reales de su situación social. Muchas pacientes no pueden avanzar en su recuperación debido a su participación actual en relaciones inseguras u opresivas. Para alcanzar su autonomía y tranquilidad, las sobrevivientes pueden tener que tomar decisiones difíciles y dolorosas. Las mujeres maltratadas pueden perder sus hogares, sus amigos y su sustento. Las sobrevivientes de abuso infantil pueden perder a sus familias. Las refugiadas políticas pueden perder sus hogares y su patria. Los obstáculos sociales para la recuperación no suelen ser reconocidos, pero deben identificarse y abordarse adecuadamente para que la recuperación pueda llevarse a cabo. ^{[ 47 ]}

Se ha sugerido que el tratamiento para el TEPT complejo debería diferir del tratamiento para el TEPT al centrarse en problemas que causan un deterioro funcional mayor que los síntomas del TEPT. Estos problemas incluyen la desregulación emocional, la disociación y los problemas interpersonales. ^{[ 26 ]} Seis componentes centrales sugeridos del tratamiento del trauma complejo incluyen: ^{[ 2 ]}

• Seguridad
• Autorregulación
• Procesamiento autorreflexivo de la información
• Integración de experiencias traumáticas
• Compromiso relacional
• Mejora del estado de ánimo positivo

Los componentes mencionados pueden conceptualizarse como un modelo de tres fases. Si bien cada caso es diferente, la primera fase hará hincapié en la adquisición y el fortalecimiento de estrategias de afrontamiento adecuadas, así como en el abordaje de cuestiones y preocupaciones relacionadas con la seguridad. La siguiente fase se centrará en disminuir la evitación de estímulos traumáticos y en aplicar las habilidades de afrontamiento aprendidas en la primera fase. El profesional de la salud también puede comenzar a cuestionar las suposiciones sobre el trauma e introducir narrativas alternativas al respecto. La fase final consistirá en consolidar lo aprendido previamente y transferir estas estrategias a futuros eventos estresantes. ^{[ 48 ]}

En la práctica, las formas de tratamiento e intervención varían de un individuo a otro, ya que existe un amplio espectro de experiencias infantiles de trauma del desarrollo y sintomatología, y no todos los supervivientes responden de manera positiva y uniforme al mismo tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento generalmente se adapta a cada individuo. ^{[ 49 ]} Investigaciones neurocientíficas recientes han arrojado luz sobre el impacto que el abuso y la negligencia infantil graves (trauma) tienen en el cerebro en desarrollo de un niño, específicamente en lo que se relaciona con el desarrollo de las estructuras cerebrales, la función y la conectividad entre los niños desde la infancia hasta la edad adulta. Esta comprensión de la base neurofisiológica de los fenómenos complejos del trauma es lo que actualmente se conoce en el campo de la traumatología como "enfoque informado sobre el trauma", que se ha convertido en la base que ha influido en el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos específicamente a quienes sufren trauma del desarrollo infantil. ^{[ 50 ] [ 51 ]} Martin Teicher, psiquiatra e investigador de Harvard, ha sugerido que el desarrollo de una sintomatología específica relacionada con el trauma complejo (y de hecho el desarrollo de muchas psicopatologías de inicio en la edad adulta) puede estar conectado con las diferencias de género y en qué etapa del desarrollo infantil ocurrió el trauma, el abuso o la negligencia. ^{[ 50 ]} Por ejemplo, está bien establecido que el desarrollo del trastorno de identidad disociativa entre las mujeres a menudo está asociado con el abuso sexual en la primera infancia.

Cognitive behavioral therapy, prolonged exposure therapy and dialectical behavioral therapy are well established forms of evidence-based intervention. These treatments are approved and endorsed by the American Psychiatric Association, the American Psychological Association and the Veteran's Administration. There is a question as to whether these PTSD treatments can also treat C-PTSD. Given that the ICD-11 C-PTSD diagnosis is relatively young, it will be years before this is adequately studied. However, some preliminary studies have examined whether PTSD treatments work equally well in those with PTSD or C-PTSD.^[52] Two different studies of phase-based PTSD treatment found that both standard PTSD treatment and phased treatment worked equally well whether participants had a diagnosis of PTSD or CPTSD (per the ITQ).^[53][54][55] Another study of an existing European intensive trauma treatment combining Prolonged Exposure and EMDR found that people with PTSD and C-PTSD had comparable decreases in PTSD and C-PTSD (though they had more severe PTSD at baseline).^[56]

One of the current challenges faced by many survivors of complex trauma (or developmental trauma disorder) is support for treatment since many of the current therapies are relatively expensive and not all forms of therapy or intervention are reimbursed by insurance companies who use evidence-based practice as a criterion for reimbursement.

It is widely acknowledged by those who work in the trauma field that there is no one single, standard, 'one size fits all' treatment for complex PTSD. There is also no clear consensus regarding the best treatment among the greater mental health professional community which included clinical psychologists, social workers, licensed therapists (MFTs) and psychiatrists. Although most trauma neuroscientifically informed practitioners understand the importance of utilizing a combination of both 'top down' and 'bottom up' interventions as well as including somatic interventions (sensorimotor psychotherapy or somatic experiencing or yoga) for processing and integrating trauma memories.

Allistair and Hull echo the sentiment of many other trauma neuroscience researchers (including Bessel van der Kolk and Bruce D. Perry) who argue:

Las presentaciones complejas suelen quedar excluidas de los estudios porque no se ajustan fácilmente a las categorizaciones nosológicas simples necesarias para la potencia de la investigación. Esto significa que los trastornos más graves no se estudian adecuadamente y que los pacientes más afectados por traumas tempranos a menudo no son reconocidos por los servicios. Tanto históricamente como en la actualidad, a nivel individual y social, «la disociación del reconocimiento del grave impacto del abuso infantil en el cerebro en desarrollo conduce a una prestación inadecuada de servicios. La asimilación en los modelos de tratamiento de la neurociencia afectiva emergente de la experiencia adversa podría ayudar a restablecer el equilibrio al cambiar el enfoque de la regulación descendente al procesamiento ascendente basado en el cuerpo». ^{[ 57 ]}

El trastorno de estrés postraumático complejo es una afección de salud mental a largo plazo que a menudo requiere tratamiento por parte de profesionales de la salud mental altamente capacitados, especializados en modalidades informadas sobre el trauma, diseñadas para procesar e integrar los recuerdos traumáticos de la infancia con el fin de mitigar los síntomas y mejorar la calidad de vida del superviviente. Retrasar la terapia para personas con TEPT complejo, ya sea intencionalmente o no, puede exacerbar la afección. ^{[ 58 ]}

Si bien no existe un tratamiento diseñado específicamente para su uso en la población adulta con TEPT complejo (con la excepción de la psicoterapia basada en componentes ^{[ 59 ]} ), existen muchas intervenciones terapéuticas utilizadas por profesionales de la salud mental para tratar el TEPT. A partir de febrero de 2017 , el Panel de Desarrollo de Directrices (GDP) de la Asociación Americana de Psicología sobre el TEPT recomienda encarecidamente lo siguiente para el tratamiento del TEPT: ^{[ 60 ]}

1. Terapia cognitivo-conductual (TCC) y TCC centrada en el trauma
2. Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)
3. Terapia cognitiva (TC)
4. Terapia de exposición prolongada (TEP)

La Asociación Americana de Psicología también recomienda condicionalmente ^{[ 61 ]}

1. Psicoterapia ecléctica breve (PEB)
2. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) ^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]}
3. Terapia de exposición narrativa (NET)

While these treatments have been recommended, there is still a lack of research on the best and most efficacious treatments for complex PTSD. Psychological therapies such as cognitive behavioural therapy, eye movement desensitisation and reprocessing therapy are effective in treating C-PTSD symptoms like PTSD, depression and anxiety.^[67][68] For example, in a 2016, meta-analysis, four out of eight EMDR studies resulted in statistical significance, indicating the potential effectiveness of EMDR in treating certain conditions. Additionally, subjects from two of the studies continued to benefit from the treatment months later. Seven of the studies that employed psychometric tests showed that EMDR led to a reduction in depression symptoms compared to those in the placebo group.^[69]Mindfulness and relaxation is effective for PTSD symptoms, emotion regulation and interpersonal problems for people whose complex trauma is related to sexual abuse.^[67][68]

Many commonly used treatments are considered complementary or alternative since there is still a lack of research to classify these approaches as evidence-based. Some of these additional interventions and modalities include:

• biofeedback
• dyadic resourcing (used with EMDR)^[70]
• emotionally focused therapy
• equine-assisted therapy^[71]
• expressive arts therapy
• internal family systems therapy^[72]
• dialectical behavior therapy (DBT)
• family systems therapy
• group therapy^[46]
• neurofeedback^[73][74][75]
• psychodynamic therapy
• sensorimotor psychotherapy^[76]
• somatic experiencing
• yoga, specifically trauma-sensitive yoga^[77]
• psychedelic-assisted therapy (PAT)