malformación de Dandy-Walker

Los síntomas más frecuentes y prominentes del síndrome de Dandy-Walker (DWM) son los asociados con la hidrocefalia en el período posnatal. Se estima que la hidrocefalia ocurre en el 80% de los pacientes con DWM clásico. Generalmente se presenta durante el primer año de vida (85% de las veces), con mayor frecuencia durante los primeros tres meses. ^{[ 6 ]} Los signos de hidrocefalia en lactantes incluyen aumento del tamaño de la cabeza, vómitos, somnolencia excesiva, irritabilidad, desviación hacia abajo de los ojos (conocida como " ojos en puesta de sol ") y convulsiones . ^{[ 4 ]} A diferencia del DWM clásico, solo alrededor del 30% de aquellos con la variante de Dandy-Walker (DWV), en la que la fosa posterior no está agrandada, tienen hidrocefalia. ^{[ 6 ]}

A pesar de la hipoplasia del vermis cerebeloso, poco más de la mitad de los individuos con DWM (entre el 27% y el 84%) no parecen tener una discapacidad intelectual significativa ni retraso del desarrollo. ^{[ 5 ] [ 18 ]} Sin embargo, muchas de las afecciones genéticas asociadas con DWM pueden presentar retraso del desarrollo y otras anomalías cerebrales. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Se ha encontrado agenesia del cuerpo calloso en entre el 5% y el 17% de aquellos con DWM. ^{[ 10 ] [ 19 ]} Sin embargo, esto no parece resultar en discapacidad intelectual por sí solo. ^{[ 18 ]} Otras anomalías cerebrales que se sabe que a veces están asociadas con DWM incluyen heterotopia de la sustancia gris , paquigiria (menos crestas en el cerebro), lisencefalia (crestas menos profundas), polimicrogiria , holoprosencefalia y esquizencefalia . ^{[ 6 ] [ 10 ]} Los individuos con estas características tienden a tener retraso del desarrollo o convulsiones. Quienes no presentan otras anomalías del sistema nervioso central tienden a tener un desarrollo intelectual normal o casi normal. ^{[ 6 ] [ 18 ]} Una revisión de 2003 encontró que la discapacidad intelectual moderada a grave y las anomalías cerebrales no relacionadas con la DWM solo estaban presentes en aquellos con las malformaciones más graves del vermis cerebeloso (menos de dos fisuras /tres lóbulos en el vermis), y estos comprendían el 16% de su muestra. La hidrocefalia también afectó a todos estos pacientes. ^{[ 12 ]}

En la variante de Dandy-Walker (DWV) y, específicamente, en la megacisterna magna, que son malformaciones menos graves, parece haber una mayor tasa de trastornos del espectro psicótico, como esquizofrenia , trastorno bipolar , manía o catatonia . ^{[ 2 ] [ 5 ] [ 20 ]}

Una revisión de 2017 encontró las siguientes asociaciones en pacientes con DWS (generalmente debido a una condición o anomalía genética asociada): ^{[ 5 ]}

• El 27% de los pacientes presentaba un defecto cardíaco congénito . Estos incluían persistencia del conducto arterioso , coartación de la aorta , comunicación interventricular y comunicación interauricular . En el 2,7% de los pacientes se informó de insuficiencia cardíaca . ^{[ 5 ]}
• El 24% de los pacientes presentaba al menos una anomalía ocular. Estas incluían cataratas , ojos pequeños ( microftalmia ), displasia/atrofia coriorretiniana , displasia/atrofia del nervio óptico , córnea pequeña (microcórnea) u opacidad corneal (leucoma), miopía y coloboma (un orificio en una estructura ocular). ^{[ 5 ]}
• El 16% de los pacientes fueron diagnosticados con un trastorno mental o del comportamiento, y el 6,4% también presentaba una discapacidad de aprendizaje. El 5,3% tenía trastorno bipolar o un trastorno del espectro psicótico , y el 2,1% tenía TDAH . Se encontraron ligeramente más casos de estos trastornos en la variante de Dandy-Walker (DWV) que en la variante clásica de Dandy-Walker (DWM), a pesar de que la DWV es menos común, representando solo alrededor del 20% de los diagnósticos de DWS. ^{[ 5 ]}
• Alrededor del 12% de los pacientes presentaban cánceres o tumores derivados de anomalías genéticas congénitas. Los más comunes fueron la melanosis neurocutánea (5,9%), los hemangiomas (4,8%, incluyendo aquellos con síndrome de PHACE ) y el tumor de Wilms (4,4%). El 3,2% de los pacientes presentaban nevos melanocíticos congénitos y el 2,1% hamartoma lingual . Se cree que los tumores melanocíticos en estos casos están relacionados con los mismos errores genéticos en el desarrollo del tubo neural embrionario que dan lugar a la DWM, ya que la posterior cresta neural embrionaria da origen a los melanocitos , entre otras células. ^{[ 5 ]}
• El 10% de los pacientes presentaba trastornos endocrinos o metabólicos , y el 2,7% presentaba crecimiento excesivo de vello ( hipertricosis ). ^{[ 5 ]}
• El 9% de los pacientes (casi todos con DWM clásica) presentaban anomalías musculoesqueléticas, que incluían escoliosis o cifoescoliosis y artrogriposis . ^{[ 5 ]}
• El 5,9% de los pacientes presentaban órganos reproductores subdesarrollados, como genitales hipoplásicos o testículos no descendidos ( criptorquidia ). ^{[ 5 ]}
• El 5,3% de los pacientes presentaban riñones subdesarrollados o poliquísticos. ^{[ 5 ]}

El encefalocele occipital puede ocurrir en la DWM. ^{[ 6 ]} Generalmente se ha encontrado en tasas del 6 al 8 %. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 19 ]} Se ha sugerido que ocurre para compensar el aumento de presión en la fosa posterior durante la vida fetal. ^{[ 6 ]}

La siringomielia ocurre ocasionalmente con la DWM, aunque no se sabe con certeza con qué frecuencia. ^{[ 6 ] [ 23 ]} Una revisión informó una incidencia del 4,3 % en una muestra. ^{[ 7 ]} Esto puede deberse a la herniación del fondo del quiste a través del foramen magno (un mecanismo similar a la malformación de Chiari ). Alternativamente, puede ser resultado de la hidrocefalia, en la que se forma como un "quinto ventrículo" debido a un canal central agrandado . ^{[ 6 ]}

Raramente, se ha encontrado espina bífida con DWM. Cuando está presente, suele ser espina bífida oculta. ^{[ 24 ]}

Se identifica una condición genética en alrededor del 33% de aquellos diagnosticados con DWM después del nacimiento. ^{[ 5 ]} En una revisión de 2017, se encontró que el 4,3% tenía síndrome de PHACE , una condición que involucra anomalías cerebrales, cardiovasculares y oculares, mientras que el 2,3% tenía síndrome de Joubert , una condición que involucra anomalías neurológicas y a veces oculares y renales. Entre el 21% y el 81% de aquellos con síndrome de PHACE tienen DWM. ^{[ 25 ] [ 26 ]} Otras condiciones genéticas comórbidas que se encontraron incluyeron síndrome oculocerebrocutáneo , síndrome orofacial-digital , síndrome de Coffin-Siris , síndrome de Meckel-Gruber tipo 7 y síndrome de Kallmann , entre muchos otros. ^{[ 5 ]} DWM también se ha asociado con el síndrome 3C , el síndrome de Rubinstein-Taybi , el síndrome de Marden-Walker , el síndrome de Sheldon-Hall , el síndrome de Shah-Waardenburg , el síndrome de Fryns , ^{[ 27 ]} el síndrome de Walker-Warburg , la distrofia muscular congénita de Fukuyama , el síndrome de Ellis-Van Creveld , el síndrome de Fraser , el síndrome de Aicardi , el síndrome de Cornelia de Lange , ^{[ 10 ]} el síndrome de Klippel-Feil ^{[ 28 ] [ 29 ]} y el síndrome acrocalloso , ^{[ 30 ]} entre otros. El síndrome de craneosinostosis-malformación de Dandy-Walker-hidrocefalia también se ha descrito en un puñado de casos. Muchos de estos trastornos se clasifican como ciliopatías , trastornos genéticos que afectan a los cilios primarios celulares , proyecciones celulares delgadas hechas de microtúbulos que se cree que son cruciales en la señalización de la división y migración celular embrionaria . ^{[ 31 ]} DWM es uno de los predictores más importantes de una enfermedad genética ciliopática. ^{[ 32 ]}

Otros genes que se han relacionado con DWM incluyen ZIC1 , ZIC4 , FOXC1 , FGF17 , LAMC1 y NID1 . ^{[ 5 ]}

En aquellos a quienes se les diagnostica DWM antes del nacimiento mediante ecografía , hasta la mitad presentan una anomalía cromosómica , ^{[ 6 ]} siendo la más común el síndrome de Edwards (trisomía 18), en aproximadamente el 26% de los casos prenatales de DWM. ^{[ 27 ]} El 6,5% de aquellos diagnosticados con DWM después del nacimiento también tienen el síndrome de Edwards. ^{[ 5 ]} Otras anomalías cromosómicas que pueden conducir a DWM incluyen la triploidía , el síndrome de Patau (trisomía 13), la trisomía 9 y la deleción o duplicación parcial de 3q. ^{[ 5 ] [ 6 ]} La región 3q24 contiene los genes ZIC1 y ZIC4 , conocidos por estar asociados con DWM. ^{[ 6 ] [ 27 ]}

Se sabe que el uso de warfarina durante el embarazo puede provocar defectos sistémicos en el feto , como disgenesia ocular, microcefalia , agenesia del cuerpo calloso , anomalías esqueléticas y defectos cardíacos . En 1985, también se relacionó con la disgenesia gonadal. ^{[ 33 ]}

Aún no se comprende completamente la razón por la que se produce la hidrocefalia en la displasia broncopulmonar (DWM). Los primeros autores la atribuyeron al bloqueo o estrechamiento de los forámenes de Magendie y Luschka , las dos aberturas en el cuarto ventrículo que permiten que el líquido cefalorraquídeo (LCR) escape al espacio subaracnoideo de la fosa posterior. Sin embargo, estudios posteriores encontraron que estos forámenes suelen estar abiertos en la DWM. ^{[ 6 ]} La hidrocefalia tampoco suele estar presente al nacer (en el 80% de los casos) en aquellos con DWM. ^{[ 6 ]}

La alteración del flujo de LCR puede estar más allá de las salidas del cuarto ventrículo. Se han propuesto teorías sobre el desarrollo anormal o la inflamación de la aracnoides en la fosa posterior. ^{[ 6 ]} La aracnoides contiene granulaciones necesarias para que el LCR regrese de los espacios subaracnoideos a las venas durales y a la circulación. Las extirpaciones del quiste en la DWM no han podido demostrar si existe una alteración en la absorción aracnoidea, ya que el espacio subaracnoideo siempre tarda de días a semanas en llenarse después de la extirpación. ^{[ 6 ]}

La estenosis del acueducto (estrechamiento del paso entre el tercer y cuarto ventrículo) no parece ser un factor en la DWM. Generalmente está abierto, y las derivaciones colocadas en el quiste de la fosa posterior casi siempre drenan todos los ventrículos superiores. Cuando está presente, puede ser el resultado de la compresión de un vermis herniado o un quiste, o de una anomalía del desarrollo asociada. ^{[ 6 ]}

Se sabe que una vez que comienza la hidrocefalia, la compresión que ejerce el quiste de la fosa posterior sobre los conductos venosos de la aracnoides contribuye al empeoramiento de la patología. ^{[ 6 ]}

No existe consenso sobre los criterios diagnósticos precisos ni los sistemas de clasificación de la DWM, y hay una controversia significativa sobre qué términos o criterios deben utilizarse. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 12 ]} Los criterios básicos de la DWM son la hipoplasia del vermis cerebeloso y el agrandamiento del cuarto ventrículo y la fosa posterior (el espacio detrás del cerebelo), aunque no existe consenso sobre el grado específico de hipoplasia o agrandamiento quístico para el diagnóstico de la DWM. ^{[ 7 ]} Además, existen varias afecciones similares que algunos autores han agrupado con la DWM en un continuo y otros las han separado como distintas, lo que complica aún más el diagnóstico. ^{[ 6 ] [ 8 ]}

En 1976, Harwood-Nash y Fitz propusieron el término variante de Dandy-Walker ( DWV ) para una malformación en la que la fosa posterior no está agrandada pero el vermis cerebeloso es hipoplásico. ^{[ 7 ] [ 6 ]} En 1989, Barkovich et al. propusieron el término complejo de Dandy-Walker ( DWC ) para incluir DWM y DWV clásicos (bajo el tipo A) más una tercera malformación (bajo el tipo B) en la que el vermis cerebeloso permanece lo suficientemente grande como para ubicarse entre el cuarto ventrículo y la cisterna magna debajo de él, y en cambio es principalmente la cisterna magna la que está agrandada. En este tipo, la hipoplasia del vermis cerebeloso no llega más allá de la línea media horizontal del cuarto ventrículo, y la fosa posterior tampoco es tan grande. Los autores señalaron que esta forma anteriormente se habría clasificado simplemente como mega-cisterna magna . ^{[ 2 ] [ 6 ]} En 1999, Calabró et al. utilizaron por primera vez la frase continuo de Dandy-Walker al referirse a las propuestas de que una afección conocida como quiste de la bolsa de Blake se incluye dentro del complejo de Dandy-Walker propuesto por Barkovich. ^{[ 3 ]} Autores posteriores sometieron estos términos y sistemas a un intenso escrutinio y afirmaron que añadían considerable confusión al diagnóstico de DWM. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 12 ]} Sin embargo, siguen siendo de uso común. ^{[ 5 ]}

En 2011, Spennato et al. propusieron un conjunto de criterios basados ​​en Klein et al. (2003) que consideraron necesarios para el diagnóstico de DWM: ^{[ 6 ]}

• La porción inferior del vermis cerebeloso está ausente en diversos grados (faltan tres cuartas partes, la mitad o una cuarta parte).
• La fosa posterior (el espacio situado detrás del cerebelo) está agrandada y su flujo de líquido cefalorraquídeo es continuo con el del cuarto ventrículo.
• El resto del vermis cerebeloso es hipoplásico y se encuentra desplazado hacia arriba y rotado hacia adelante debido al agrandamiento de la fosa posterior.
• Los hemisferios cerebelosos son empujados hacia adelante y hacia los lados por la fosa posterior agrandada.
• El ángulo en el centro del vermis cerebeloso (que representa la ubicación del núcleo fastigial ) es grande, lo que le da una apariencia aplanada a la parte inferior del vermis, o bien el núcleo fastigial está completamente ausente.
• La confluencia de los senos paranasales , que forma parte del sistema de drenaje ubicado en la parte posterior del lóbulo occipital , se encuentra elevada debido al agrandamiento de la fosa posterior. (El tentorio cerebeloso adyacente también se encuentra elevado).

Debido a la inconsistencia de la presencia de hidrocefalia en la DWM, Spennato y Klein sugirieron que no debería considerarse un criterio para la DWM. ^{[ 6 ] [ 12 ]} Los criterios de Klein diferían de los de Spennato principalmente en que no requerían hipoplasia aparente del hemisferio cerebeloso, pero también podrían haber requerido que el vermis tocara el tentorio o la ausencia de anomalías del tronco encefálico . ^{[ 12 ]}

La DWM se puede observar prenatalmente mediante ecografía a partir de las 14 semanas de gestación, ^{[ 5 ]} aunque la resonancia magnética (RM ) es el método más útil para el diagnóstico. La RM permite delimitar la forma y la extensión de la malformación, así como evaluar áreas adicionales para detectar malformaciones, como los hemisferios cerebelosos, el acueducto cerebral o el cuerpo calloso . La RM de contraste de fase sincronizada con el ciclo cardíaco permite observar el flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la sístole y la diástole cardíacas. En la DWM verdadera, se observará un flujo desde el acueducto cerebral hacia la fosa posterior y ausencia de flujo entre la cisterna magna y el espacio posterior a la médula espinal cervical. ^{[ 6 ]}

La TC también puede utilizarse si la RM no está disponible, pero proporciona menos detalles. ^{[ 6 ]} Klein et al. (2003) sugirieron que un diagnóstico sospechado basado en TC o ecografía no debería confirmarse hasta que se realice una RM, debido a la gran cantidad de afecciones que pueden presentar síntomas muy similares y dificultar el diagnóstico. ^{[ 12 ]}

La DWM tiene un gran número de afecciones que pueden presentarse de forma muy similar en las imágenes y dificultar el diagnóstico. ^{[ 6 ]}

Para la hidrocefalia o el quiste de la fosa posterior, las derivaciones son el pilar del tratamiento. Sin embargo, quienes padecen DWM presentan una mayor tasa de complicaciones relacionadas con la derivación que otros pacientes con hidrocefalia (principalmente debido a la anatomía atípica). ^{[ 6 ]} Una explicación para el fracaso de una derivación en la reducción de la presión intracraneal en DWM es que el quiste puede herniarse hacia el foramen magno y formar una adherencia cicatricial en la unión cervical, impidiendo que se reduzca nuevamente. Si esto ocurre, se puede intentar una descompresión suboccipital con duraplastia. ^{[ 6 ]}

En la DWM, no hay consenso sobre si se debe colocar una derivación en el cuarto ventrículo (derivación cistoperitoneal o CP), en los ventrículos laterales (derivación ventriculoperitoneal o VP) o en ambos, debido a estudios contradictorios sobre si el acueducto cerebral se ve afectado por la malformación. Sin embargo, una derivación CP casi siempre drena tanto el cuarto como los ventrículos laterales en la DWM, y según definiciones estrictas de la malformación, se debe asumir que el acueducto está abierto, ^{[ 6 ]} aunque las imágenes son importantes para confirmarlo. ^{[ 10 ]} Por lo tanto, muchos autores recomiendan la derivación CP como la opción lógica. Sin embargo, se asocia con una alta tasa de complicaciones, incluyendo desplazamiento y sobredrenaje. El sobredrenaje puede provocar hematomas subdurales , médula espinal anclada , debido a cicatrices, o herniación descendente de los hemisferios cerebrales . Por lo tanto, Spennato et al. recomiendan una válvula reguladora de flujo o antisifón. Por otro lado, las derivaciones ventriculoperitoneales (VP) presentan una menor tasa de complicaciones que las derivaciones craneocervicales (CP) y algunos autores las recomiendan inicialmente. Sin embargo, son menos efectivas en la displasia broncopulmonar (DWM), y se debe considerar la posición elevada del tentorio antes de instalar una derivación VP. ^{[ 6 ]}

En pacientes mayores de un año, la ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo (VET) puede considerarse como tratamiento de primera línea. Este procedimiento menos invasivo crea un orificio artificial en el tercer ventrículo para permitir que el LCR evite cualquier obstrucción. No se puede utilizar en aquellos con anomalías cerebrales como la agenesia del cuerpo calloso, debido al riesgo de que el LCR escape a otras áreas del cerebro. Sin embargo, la compresión del tronco encefálico no es una contraindicación. La VET tiene una tasa de éxito más modesta que las derivaciones, ya que el orificio a menudo se cierra. Es más probable que fracase en pacientes más jóvenes (menores de un año), y sus efectos en el cerebro en desarrollo aún no se conocen. ^{[ 6 ]} Los quistes posteriores al cerebelo, que se presentan en niños menores de cinco años, se han denominado quistes retrocerebelosos del desarrollo bajo una nueva clasificación en relación con el manejo neuroendoscópico propuesto. ^{[ 34 ]}

Anteriormente, se utilizaba la craneotomía de la fosa posterior y la escisión de la membrana quística, que a menudo no lograba prevenir la reaparición del quiste y conllevaba cierto grado de mortalidad. Este procedimiento aún puede reservarse para pacientes con fallos repetidos de la derivación o infecciones. ^{[ 6 ] [ 10 ]}

Los tratamientos para otros síntomas generalmente se centran en la afección específica y pueden incluir educación con apoyo, fisioterapia u otros servicios. Se puede ofrecer asesoramiento genético a los padres para futuras concepciones. ^{[ 13 ]}