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Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia ( MBE ), a veces conocida en el ámbito sanitario como práctica basada en la evidencia ( PBE ), [ 1 ] es «el uso consciente, explícito y juicio...

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La medicina basada en la evidencia ( MBE ), a veces conocida en el ámbito sanitario como práctica basada en la evidencia ( PBE ), [ 1 ] es «el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales. Significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación sistemática». [ 2 ] El objetivo de la MBE es integrar la experiencia del clínico, los valores del paciente y la mejor información científica disponible para guiar la toma de decisiones sobre el manejo clínico. [ 3 ] El término se utilizó originalmente para describir un enfoque para enseñar la práctica de la medicina y mejorar las decisiones de los médicos sobre pacientes individuales. [ 4 ]

La Pirámide de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es una herramienta que ayuda a visualizar la jerarquía de la evidencia en medicina, desde la menos autorizada, como las opiniones de expertos, hasta la más autorizada, como las revisiones sistemáticas. [ 5 ]

La adopción de la medicina basada en la evidencia es necesaria en un enfoque de la salud pública basado en los derechos humanos y una condición previa para acceder al derecho a la salud . [ 6 ]

Antecedentes, historia y definición

La medicina tiene una larga historia de investigación científica sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas. [ 7 ] [ 8 ] En el siglo XI d. C., Avicena , médico y filósofo persa, desarrolló un enfoque de la medicina basada en la evidencia (MBE) que era en gran medida similar a las ideas y prácticas actuales. [ 9 ] [ 10 ]

El concepto de ensayo clínico controlado fue descrito por primera vez en 1662 por Jan Baptist van Helmont en referencia a la práctica de la sangría . [ 11 ] Van Helmont escribió: [ 12 ]

Saquemos de los hospitales, de los campamentos o de cualquier otro lugar, a 200 o 500 pobres que tengan fiebre o pleuritis. Dividámoslos por la mitad, echemos suertes, para que una mitad me corresponda a mí y la otra a ti; yo los curaré sin sangrías ni evacuaciones invasivas; pero tú, como sabes, ya veremos cuántos funerales tendremos que afrontar...

El primer informe publicado que describía la realización y los resultados de un ensayo clínico controlado fue obra de James Lind , un cirujano naval escocés que investigó el escorbuto durante su servicio a bordo del HMS Salisbury en la Flota del Canal , mientras patrullaba el Golfo de Vizcaya . Lind dividió a los marineros que participaban en su experimento en seis grupos, para poder comparar de forma justa los efectos de los distintos tratamientos. Lind observó una mejoría en los síntomas y signos del escorbuto entre los hombres tratados con limones o naranjas. Publicó un tratado que describía los resultados de este experimento en 1753. [ 13 ]

Una crítica temprana de los métodos estadísticos en medicina fue publicada en 1835, en Comtes Rendus de l'Académie des Sciences, París, por un hombre al que se hacía referencia como "Sr. Civiale". [ 14 ]

En 1990, Gordon Guyatt , entonces un joven coordinador de residencias de medicina interna en la Universidad McMaster , introdujo un método de enseñanza que inicialmente denominó "Medicina Científica". Este enfoque hacía hincapié en la aplicación de técnicas de evaluación crítica directamente a la toma de decisiones clínicas a pie de cama, basándose en el trabajo de su mentor, David Sackett . Sin embargo, el concepto encontró resistencia entre sus colegas, ya que implicaba que las prácticas clínicas existentes carecían de rigor científico, aunque probablemente fuera cierto. Para abordar esto, Guyatt renombró el enfoque como "Medicina Basada en la Evidencia", un término introducido formalmente por primera vez en un editorial de 1991 en el ACP Journal Club. Aunque el nombre se acuñó en 1991, transcurrieron varios años y se requirieron esfuerzos conjuntos de muchos otros equipos para definir los fundamentos de este método. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

Aunque más popular en medicina, el concepto de "basado en la evidencia" se está extendiendo a otras disciplinas, como las humanidades, y a otros idiomas además del inglés, si bien a un ritmo más lento. [ 20 ]

toma de decisiones clínicas

La publicación de Juicio Clínico de Alvan Feinstein en 1967 centró la atención en el papel del razonamiento clínico e identificó los sesgos que pueden afectarlo. [ 21 ] En 1972, Archie Cochrane publicó Eficacia y Eficiencia , que describió la falta de ensayos controlados que respaldaran muchas prácticas que anteriormente se habían asumido como efectivas. [ 22 ] En 1973, John Wennberg comenzó a documentar amplias variaciones en cómo los médicos practicaban. [ 23 ] A lo largo de la década de 1980, David M. Eddy describió errores en el razonamiento clínico y lagunas en la evidencia. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] A mediados de la década de 1980, Alvin Feinstein, David Sackett y otros publicaron libros de texto sobre epidemiología clínica , que tradujeron los métodos epidemiológicos a la toma de decisiones de los médicos. [ 28 ] [ 29 ] Hacia finales de la década de 1980, un grupo de RAND demostró que una gran proporción de los procedimientos realizados por médicos se consideraban inapropiados incluso según los estándares de sus propios expertos. [ 30 ]

Directrices y políticas basadas en la evidencia

David M. Eddy comenzó a utilizar el término «basado en la evidencia» en 1987 en talleres y un manual encargado por el Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas para enseñar métodos formales para el diseño de guías de práctica clínica. El manual fue publicado posteriormente por el Colegio Estadounidense de Médicos . [ 31 ] [ 32 ] Eddy publicó por primera vez el término «basado en la evidencia» en marzo de 1990, en un artículo en el Journal of the American Medical Association ( JAMA ) que establecía los principios de las guías basadas en la evidencia y las políticas a nivel poblacional, que Eddy describió como «la descripción explícita de la evidencia disponible que se relaciona con una política y la vinculación de la política con la evidencia en lugar de las prácticas estándar de atención o las creencias de los expertos. La evidencia pertinente debe ser identificada, descrita y analizada. Los responsables políticos deben determinar si la política está justificada por la evidencia. Debe redactarse una justificación». [ 33 ] Discutió políticas basadas en evidencia en varios otros artículos publicados en JAMA en la primavera de 1990. [ 33 ] [ 34 ] Esos artículos formaban parte de una serie de 28 publicados en JAMA entre 1990 y 1997 sobre métodos formales para diseñar directrices y políticas a nivel poblacional. [ 35 ]

educación médica

El término «medicina basada en la evidencia» se introdujo un poco más tarde, en el contexto de la educación médica. En otoño de 1990, Gordon Guyatt lo utilizó en una descripción no publicada de un programa de la Universidad McMaster para estudiantes de medicina, tanto aspirantes como de nuevo ingreso. [ 36 ] Guyatt y otros publicaron el término por primera vez dos años después (1992) para describir un nuevo enfoque de la enseñanza de la práctica médica. [ 4 ]

En 1996, David Sackett y sus colegas aclararon la definición de este afluente de la medicina basada en la evidencia como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la atención de pacientes individuales. ... [Esto] significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible proveniente de la investigación sistemática". [ 2 ] Esta rama de la medicina basada en la evidencia tiene como objetivo hacer que la toma de decisiones individuales sea más estructurada y objetiva al reflejar mejor la evidencia de la investigación. [ 37 ] [ 38 ] Los datos basados ​​en la población se aplican a la atención de un paciente individual, [ 39 ] respetando el hecho de que los profesionales tienen experiencia clínica reflejada en un diagnóstico eficaz y eficiente y en la identificación reflexiva y el uso compasivo de las dificultades, los derechos y las preferencias de los pacientes individuales. [ 2 ]

Entre 1993 y 2000, el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad McMaster publicó los métodos para una amplia audiencia de médicos en una serie de 25 "Guías para usuarios de la literatura médica" en JAMA . En 1995, Rosenberg y Donald definieron la medicina basada en la evidencia a nivel individual como "el proceso de encontrar, evaluar y utilizar hallazgos de investigación contemporáneos como base para las decisiones médicas". [ 40 ] En 2010, Greenhalgh utilizó una definición que enfatizaba los métodos cuantitativos: "el uso de estimaciones matemáticas del riesgo de beneficio y daño, derivadas de investigaciones de alta calidad en muestras de población, para informar la toma de decisiones clínicas en el diagnóstico, la investigación o el manejo de pacientes individuales". [ 41 ] [ 2 ]

Las dos definiciones originales resaltan diferencias importantes en cómo se aplica la medicina basada en la evidencia a poblaciones versus individuos. Al diseñar guías aplicadas a grandes grupos de personas en entornos con relativamente poca oportunidad de modificación por parte de médicos individuales, la formulación de políticas basada en la evidencia enfatiza que debe existir buena evidencia para documentar la efectividad de una prueba o tratamiento. [ 42 ] En el contexto de la toma de decisiones individuales, los profesionales pueden tener mayor libertad en cómo interpretan la investigación y la combinan con su juicio clínico. [ 2 ] [ 43 ] En 2005, Eddy ofreció una definición general para las dos ramas de la MBE: "La medicina basada en la evidencia es un conjunto de principios y métodos destinados a garantizar que, en la mayor medida posible, las decisiones médicas, las guías y otros tipos de políticas se basen en buena evidencia de efectividad y beneficio y sean consistentes con ella". [ 44 ]

Progreso

En el ámbito de las directrices y políticas basadas en la evidencia, la insistencia explícita en la evidencia de efectividad fue introducida por la Sociedad Americana del Cáncer en 1980. [ 45 ] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) comenzó a emitir directrices para intervenciones preventivas basadas en principios basados ​​en la evidencia en 1984. [ 46 ] En 1985, la Asociación Blue Cross Blue Shield aplicó criterios estrictos basados ​​en la evidencia para cubrir nuevas tecnologías. [ 47 ] A partir de 1987, sociedades especializadas como el Colegio Americano de Médicos y organizaciones de salud voluntarias como la Asociación Americana del Corazón, escribieron muchas directrices basadas en la evidencia. En 1991, Kaiser Permanente , una organización de atención administrada en EE. UU., comenzó un programa de directrices basadas en la evidencia. [ 48 ] En 1991, Richard Smith escribió un editorial en el British Medical Journal e introdujo las ideas de políticas basadas en la evidencia en el Reino Unido. [ 49 ] En 1993, la Colaboración Cochrane creó una red de 13 países para producir revisiones sistemáticas y guías. [ 50 ] En 1997, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de EE. UU. (AHRQ, entonces conocida como Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica, o AHCPR) estableció Centros de Práctica Basada en la Evidencia (EPC) para producir informes de evidencia y evaluaciones de tecnología para apoyar el desarrollo de guías. [ 51 ] En el mismo año, la AHRQ, la AMA y la Asociación Estadounidense de Planes de Salud (ahora America's Health Insurance Plans) crearon un Centro Nacional de Intercambio de Guías que seguía los principios de las políticas basadas en la evidencia. [ 52 ] En 1999, se creó el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido [ 53 ] para difundir evidencia y orientación sobre tratamientos dentro del NHS. [ 54 ]

En el ámbito de la educación médica, las facultades de medicina de Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, Australia y otros países [ 55 ] [ 56 ] ofrecen ahora programas que imparten medicina basada en la evidencia. Un estudio de 2009 sobre programas del Reino Unido reveló que más de la mitad de las facultades de medicina británicas ofrecían algún tipo de formación en medicina basada en la evidencia, aunque los métodos y el contenido variaban considerablemente, y la enseñanza de la MBE se veía limitada por la falta de tiempo en el currículo, tutores capacitados y materiales didácticos. [ 57 ] Se han desarrollado muchos programas para ayudar a los médicos a acceder mejor a la evidencia. Por ejemplo, UpToDate se creó a principios de la década de 1990. [ 58 ] La Colaboración Cochrane comenzó a publicar revisiones de evidencia en 1993. [ 48 ] En 1995, BMJ Publishing Group lanzó Clinical Evidence, una revista semestral que proporcionaba breves resúmenes del estado actual de la evidencia sobre cuestiones clínicas importantes para los médicos. [ 59 ]

Práctica actual

Para el año 2000, el uso del término «basado en la evidencia» se había extendido a otros niveles del sistema de atención médica. Un ejemplo son los servicios de salud basados ​​en la evidencia, que buscan aumentar la competencia de quienes toman decisiones en el ámbito de la salud y la práctica de la medicina basada en la evidencia a nivel organizacional o institucional. [ 60 ]

Las múltiples corrientes de la medicina basada en la evidencia comparten el énfasis en la importancia de incorporar la evidencia de la investigación formal en las políticas y decisiones médicas. Sin embargo, debido a que difieren en el grado en que requieren buena evidencia de efectividad antes de promover una guía o política de pago, a veces se establece una distinción entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en la ciencia, que también toma en cuenta factores como la plausibilidad previa y la compatibilidad con la ciencia establecida (como cuando las organizaciones médicas promueven tratamientos controvertidos como la acupuntura ). [ 61 ] También existen diferencias con respecto al grado en que es factible incorporar información a nivel individual en las decisiones. Por lo tanto, las guías y políticas basadas en la evidencia pueden no "hibridarse" fácilmente con prácticas basadas en la experiencia orientadas hacia el juicio clínico ético, y pueden conducir a contradicciones, controversias y crisis no deseadas. [ 27 ] Los "líderes del conocimiento" más efectivos (gerentes y líderes clínicos) utilizan una amplia gama de conocimientos de gestión en su toma de decisiones, en lugar de solo evidencia formal. [ 28 ] Las guías basadas en la evidencia pueden proporcionar la base para la gobernanza en la atención médica y, en consecuencia, desempeñar un papel central en la gobernanza de los sistemas de atención médica contemporáneos. [ 29 ]

Métodos

Pasos

Los pasos para diseñar guías explícitas basadas en la evidencia se describieron a finales de la década de 1980: formular la pregunta (población, intervención, intervención de comparación, resultados, horizonte temporal, contexto); buscar en la literatura para identificar estudios que informen sobre la pregunta; interpretar cada estudio para determinar con precisión qué dice sobre la pregunta; si varios estudios abordan la pregunta, sintetizar sus resultados ( metaanálisis ); resumir la evidencia en tablas de evidencia; comparar los beneficios, los daños y los costos en un balance; llegar a una conclusión sobre la práctica preferida; redactar la guía; redactar la justificación de la guía; hacer que otros revisen cada uno de los pasos anteriores; implementar la guía. [ 26 ]

Para los fines de la educación médica y la toma de decisiones a nivel individual, en 1992 se describieron cinco pasos de la MBE en la práctica [ 62 ] y la experiencia de los delegados que asistieron a la Conferencia de 2003 de Docentes y Desarrolladores de Atención Médica Basada en la Evidencia se resumió en cinco pasos y se publicó en 2005. [ 63 ] Este proceso de cinco pasos se puede categorizar a grandes rasgos de la siguiente manera:

  1. Traducción de la incertidumbre a una pregunta respondible; incluye el cuestionamiento crítico, el diseño del estudio y los niveles de evidencia [ 64 ].
  2. Recuperación sistemática de la mejor evidencia disponible [ 65 ]
  3. Evaluación crítica de la evidencia de validez interna que se puede desglosar en aspectos relacionados con: [ 39 ]
    • Errores sistemáticos como resultado del sesgo de selección, el sesgo de información y los factores de confusión.
    • Aspectos cuantitativos del diagnóstico y el tratamiento
    • El tamaño del efecto y aspectos relacionados con su precisión
    • Importancia clínica de los resultados
    • Validez externa o generalización
  4. Aplicación de los resultados en la práctica [ 66 ]
  5. Evaluación del desempeño [ 67 ][ 68 ]

Revisiones de evidencia

Las revisiones sistemáticas de estudios de investigación publicados son una parte fundamental de la evaluación de tratamientos específicos. La Colaboración Cochrane es una de las organizaciones más reconocidas que realiza revisiones sistemáticas. Al igual que otros productores de revisiones sistemáticas, exige a los autores que proporcionen un protocolo de estudio detallado, así como un plan reproducible de su búsqueda bibliográfica y evaluación de la evidencia. [ 69 ] Tras evaluar la mejor evidencia disponible, el tratamiento se clasifica como (1) probable beneficio, (2) probable daño o (3) sin evidencia que respalde ni beneficio ni daño. [ 70 ]

Un análisis de 2007 de 1016 revisiones sistemáticas de los 50 Grupos de Revisión de la Colaboración Cochrane encontró que el 44 % de las revisiones concluyeron que la intervención probablemente sería beneficiosa, el 7 % concluyó que la intervención probablemente sería perjudicial y el 49 % concluyó que la evidencia no respaldaba ni el beneficio ni el daño. El 96 % recomendó más investigación. [ 71 ] En 2017, un estudio evaluó el papel de las revisiones sistemáticas producidas por la Colaboración Cochrane para informar la formulación de políticas de los pagadores privados de EE. UU.; mostró que, si bien los documentos de política médica de los principales pagadores privados de EE. UU. se basaban en las revisiones sistemáticas de Cochrane, todavía había margen para fomentar un mayor uso. [ 72 ]

Evaluación de la calidad de la evidencia

La medicina basada en la evidencia clasifica los diferentes tipos de evidencia clínica y los califica o gradúa [ 73 ] según la solidez de su ausencia de los diversos sesgos que afectan a la investigación médica. Por ejemplo, la evidencia más sólida para las intervenciones terapéuticas proviene de revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados , bien enmascarados, controlados con placebo, con ocultamiento de la asignación y seguimiento completo, que involucran una población de pacientes y una condición médica homogéneas. En contraste, los testimonios de pacientes, los informes de casos e incluso la opinión de expertos tienen poco valor como prueba debido al efecto placebo, los sesgos inherentes a la observación y la presentación de informes de casos, y las dificultades para determinar quién es un experto (sin embargo, algunos críticos han argumentado que la opinión de expertos "no pertenece a las clasificaciones de la calidad de la evidencia empírica porque no representa una forma de evidencia empírica" ​​y continúan diciendo que "la opinión de expertos parecería ser un tipo de conocimiento separado y complejo que no encajaría en jerarquías que de otro modo se limitarían solo a la evidencia empírica"). [ 74 ]

Varias organizaciones han desarrollado sistemas de calificación para evaluar la calidad de la evidencia. Por ejemplo, en 1989, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) propuso el siguiente sistema: [ 75 ]

  • Nivel I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio diseñado correctamente .
  • Nivel II-1: Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización .
  • Nivel II-2: Evidencia obtenida de estudios de cohortes o estudios de casos y controles bien diseñados , preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.
  • Nivel II-3: Evidencia obtenida a partir de múltiples diseños de series temporales con o sin la intervención. Los resultados drásticos en ensayos no controlados también podrían considerarse de este tipo.
  • Nivel III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Otro ejemplo son los Niveles de Evidencia del CEBM de Oxford, publicados por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia . Publicados por primera vez en septiembre de 2000, los Niveles de Evidencia proporcionan una forma de clasificar la evidencia para afirmaciones sobre pronóstico, diagnóstico, beneficios del tratamiento, daños del tratamiento y cribado, aspectos que la mayoría de los sistemas de clasificación no abordan. Los Niveles del CEBM originales se denominaban Evidence-Based On Call para facilitar el proceso de búsqueda de evidencia y hacer explícitos sus resultados. En 2011, un equipo internacional rediseñó los Niveles del CEBM de Oxford para hacerlos más comprensibles y tener en cuenta los avances recientes en los sistemas de clasificación de la evidencia. Los Niveles de Evidencia del CEBM de Oxford han sido utilizados por pacientes y clínicos, así como por expertos, para desarrollar guías clínicas, como recomendaciones para el uso óptimo de la fototerapia y la terapia tópica en la psoriasis [ 76 ] y guías para el uso del sistema de estadificación BCLC para el diagnóstico y seguimiento del carcinoma hepatocelular en Canadá [ 77 ] .

En 2000, el grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) desarrolló un sistema que considera más dimensiones que la calidad de la investigación médica. [ 78 ] Requiere que los usuarios que realizan una evaluación de la calidad de la evidencia, generalmente como parte de una revisión sistemática, tengan en cuenta el impacto de diferentes factores en su confianza en los resultados. Los autores de las tablas GRADE asignan uno de cuatro niveles para evaluar la calidad de la evidencia, según su confianza en que el efecto observado (un valor numérico) se aproxime al efecto real. El valor de confianza se basa en juicios asignados en cinco dominios diferentes de manera estructurada. [ 79 ] El grupo de trabajo GRADE define la "calidad de la evidencia" y la "fuerza de las recomendaciones" como dos conceptos distintos que suelen confundirse. [ 79 ]

Las revisiones sistemáticas pueden incluir ensayos controlados aleatorizados con bajo riesgo de sesgo o estudios observacionales con alto riesgo de sesgo. En el caso de los ensayos controlados aleatorizados, la calidad de la evidencia es alta, pero puede disminuir en cinco dominios diferentes. [ 80 ]

  • Riesgo de sesgo: Un juicio basado en la probabilidad de que el sesgo en los estudios incluidos haya influido en la estimación del efecto.
  • Imprecisión: Un juicio realizado sobre la base de la posibilidad de que la estimación observada del efecto pueda cambiar por completo.
  • Indirectividad: Un juicio basado en las diferencias entre las características de cómo se realizó el estudio y cómo se aplicarán realmente los resultados.
  • Inconsistencia: Un juicio realizado sobre la base de la variabilidad de los resultados entre los estudios incluidos.
  • Sesgo de publicación: Un juicio realizado sobre la base de la pregunta de si se ha tenido en cuenta toda la evidencia de la investigación. [ 81 ]

En el caso de los estudios observacionales según GRADE, la calidad de la evidencia comienza siendo más baja y puede mejorarse en tres dominios, además de estar sujeta a una degradación. [ 80 ]

  • Efecto significativo: Los estudios metodológicamente sólidos demuestran que el efecto observado es tan grande que la probabilidad de que cambie por completo es menor.
  • Una posible confusión alteraría el efecto: a pesar de la presencia de un posible factor de confusión que se espera que reduzca el efecto observado, la estimación del efecto sigue mostrando un efecto significativo.
  • Gradiente dosis-respuesta: La intervención utilizada se vuelve más efectiva a medida que aumenta la dosis. Esto sugiere que un aumento adicional probablemente producirá un mayor efecto.

Significado de los niveles de calidad de la evidencia según GRADE: [ 79 ]

  • Evidencia de alta calidad: Los autores confían plenamente en que la estimación presentada se aproxima mucho al valor real. En otras palabras, es muy poco probable que futuras investigaciones modifiquen por completo las conclusiones presentadas.
  • Evidencia de calidad moderada: Los autores confían en que la estimación presentada se aproxima al valor real, pero también es posible que difiera sustancialmente. En otras palabras, futuras investigaciones podrían modificar por completo las conclusiones.
  • Evidencia de baja calidad: Los autores no confían en la estimación del efecto, y el valor real podría ser sustancialmente diferente. En otras palabras, es probable que futuras investigaciones modifiquen por completo las conclusiones presentadas.
  • Evidencia de muy baja calidad: Los autores no confían en la estimación y es probable que el valor real sea sustancialmente diferente. En otras palabras, es probable que nuevas investigaciones modifiquen por completo las conclusiones presentadas.

Categorías de recomendaciones

En las guías y otras publicaciones, la recomendación de un servicio clínico se clasifica según el equilibrio entre riesgo y beneficio y el nivel de evidencia en que se basa esta información. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. utiliza el siguiente sistema: [ 82 ]

  • Nivel A: La evidencia científica sólida sugiere que los beneficios del servicio clínico superan con creces los riesgos potenciales. Los médicos deben hablar sobre el servicio con los pacientes que cumplan los requisitos.
  • Nivel B: Existe evidencia científica, al menos aceptable, que sugiere que los beneficios del servicio clínico superan los riesgos potenciales. Los profesionales clínicos deben hablar sobre el servicio con los pacientes que cumplan los requisitos.
  • Nivel C: Existen al menos indicios científicos razonables de que el servicio clínico ofrece beneficios, pero el equilibrio entre beneficios y riesgos es demasiado ajustado para realizar recomendaciones generales. Los médicos no están obligados a ofrecerlo a menos que existan consideraciones individuales.
  • Nivel D: Al menos existe evidencia científica aceptable que sugiere que los riesgos del servicio clínico superan los beneficios potenciales. Los médicos no deberían ofrecer este servicio de forma rutinaria a pacientes asintomáticos.
  • Nivel I: La evidencia científica es escasa, de baja calidad o contradictoria, lo que impide evaluar el balance riesgo-beneficio. Los profesionales sanitarios deben ayudar a los pacientes a comprender la incertidumbre que rodea al servicio clínico.

Los miembros del panel de directrices GRADE pueden hacer recomendaciones fuertes o débiles basándose en criterios adicionales. Algunos de los criterios importantes son el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables (sin considerar el costo), la calidad de la evidencia, los valores y preferencias y los costos (utilización de recursos). [ 80 ]

A pesar de las diferencias entre los sistemas, los propósitos son los mismos: guiar a los usuarios de información sobre investigación clínica sobre qué estudios tienen más probabilidades de ser válidos. Sin embargo, los estudios individuales aún requieren una evaluación crítica cuidadosa [ 83 ].

Medidas estadísticas

La medicina basada en la evidencia intenta expresar los beneficios clínicos de las pruebas y los tratamientos mediante métodos matemáticos. Las herramientas utilizadas por los profesionales de la medicina basada en la evidencia incluyen:

  • Razón de verosimilitud: La probabilidad previa a la prueba de un diagnóstico particular, multiplicada por la razón de verosimilitud, determina la probabilidad posterior a la prueba . (La probabilidad se puede calcular a partir de la probabilidad [más familiar] y luego convertirla a ella). Esto refleja el teorema de Bayes . Las diferencias en la razón de verosimilitud entre las pruebas clínicas se pueden utilizar para priorizar las pruebas clínicas según su utilidad en una situación clínica determinada.
  • AUC-ROC El área bajo la curva ROC (AUC-ROC) refleja la relación entre la sensibilidad y la especificidad de una prueba determinada. Las pruebas de alta calidad tendrán un AUC-ROC cercano a 1, y las publicaciones de alta calidad sobre pruebas clínicas proporcionarán información sobre el AUC-ROC. Los valores de corte para las pruebas positivas y negativas pueden influir en la especificidad y la sensibilidad, pero no afectan al AUC-ROC.
  • Número necesario para tratar (NNT)/ Número necesario para dañar (NNH). El NNT y el NNH son formas de expresar la efectividad y la seguridad, respectivamente, de las intervenciones de una manera clínicamente significativa. El NNT es el número de personas que deben ser tratadas para lograr el resultado deseado (por ejemplo, la supervivencia al cáncer) en un paciente. Por ejemplo, si un tratamiento aumenta la probabilidad de supervivencia en un 5%, entonces 20 personas deben ser tratadas para que 1 paciente adicional sobreviva gracias al tratamiento. El concepto también se puede aplicar a las pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, si 1339 mujeres de 50 a 59 años deben ser invitadas a realizarse una mamografía durante un período de diez años para prevenir que una mujer muera de cáncer de mama, [ 84 ] entonces el NNT para ser invitada a la mamografía es 1339.

Calidad de los ensayos clínicos

La medicina basada en la evidencia intenta evaluar objetivamente la calidad de la investigación clínica mediante la valoración crítica de las técnicas descritas por los investigadores en sus publicaciones.

  • Consideraciones sobre el diseño del ensayo: Los estudios de alta calidad tienen criterios de elegibilidad claramente definidos y presentan una cantidad mínima de datos faltantes. [ 85 ] [ 86 ]
  • Consideraciones sobre la generalización: Los estudios pueden ser aplicables únicamente a poblaciones de pacientes definidas de forma restringida y pueden no ser generalizables a otros contextos clínicos. [ 85 ]
  • Seguimiento: El tiempo suficiente para que se produzcan los resultados definidos puede influir en los resultados del estudio prospectivo y en la potencia estadística del estudio para detectar diferencias entre un grupo de tratamiento y un grupo de control. [ 87 ]
  • Potencia: Un cálculo matemático puede determinar si el número de pacientes es suficiente para detectar una diferencia entre los grupos de tratamiento. Un estudio negativo puede reflejar una falta de beneficio o, simplemente, una cantidad insuficiente de pacientes para detectar una diferencia. [ 87 ] [ 85 ] [ 88 ]

Limitaciones y críticas

Existen varias limitaciones y críticas a la medicina basada en la evidencia. [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] Dos esquemas de categorización ampliamente citados para las diversas críticas publicadas a la MBE incluyen la división triple de Straus y McAlister ("limitaciones universales a la práctica de la medicina, limitaciones únicas de la medicina basada en la evidencia y percepciones erróneas de la medicina basada en la evidencia") [ 92 ] y la categorización de cinco puntos de Cohen, Stavri y Hersh (la MBE es una base filosófica deficiente para la medicina, define la evidencia de manera demasiado restrictiva, no está basada en la evidencia, tiene una utilidad limitada cuando se aplica a pacientes individuales o reduce la autonomía de la relación médico/paciente). [ 93 ]

Algunas de las objeciones publicadas, sin un orden específico, incluyen:

  • La investigación producida por la medicina basada en la evidencia (MBE), como la de los ensayos controlados aleatorizados (ECA), puede no ser relevante para todas las situaciones de tratamiento. [ 94 ] La investigación tiende a centrarse en poblaciones específicas, pero las personas individuales pueden variar sustancialmente de las normas poblacionales. Debido a que ciertos segmentos de la población han sido históricamente poco investigados (por razones como la raza, el género, la edad y las enfermedades concomitantes), la evidencia de los ECA puede no ser generalizable a esas poblaciones. [ 95 ] Por lo tanto, la MBE se aplica a grupos de personas, pero esto no debería impedir que los clínicos utilicen su experiencia personal para decidir cómo tratar a cada paciente. Un autor aconseja que "el conocimiento obtenido de la investigación clínica no responde directamente a la pregunta clínica primaria de qué es lo mejor para el paciente en cuestión" y sugiere que la medicina basada en la evidencia no debería descartar el valor de la experiencia clínica. [ 74 ] Otro autor afirmó que "la práctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática". [ 2 ]
  • El uso de guías basadas en la evidencia a menudo no resulta adecuado para pacientes complejos y con múltiples comorbilidades. Esto se debe a que las guías suelen basarse en estudios clínicos centrados en enfermedades específicas. En realidad, los tratamientos recomendados en tales circunstancias pueden interactuar desfavorablemente entre sí y, con frecuencia, conducir a la polifarmacia. [ 96 ] [ 97 ]
  • El ideal teórico de la medicina basada en la evidencia (MBE) (que cada pregunta clínica específica, de las cuales pueden existir cientos de miles, sería respondida mediante metaanálisis y revisiones sistemáticas de múltiples ensayos clínicos aleatorizados) se enfrenta a la limitación de que la investigación (especialmente los propios ensayos clínicos aleatorizados) es costosa; por lo tanto, en realidad, en un futuro previsible, la demanda de MBE siempre será mucho mayor que la oferta, y lo mejor que la humanidad puede hacer es priorizar la aplicación de los escasos recursos.
  • La investigación puede verse influenciada por sesgos como el sesgo político o de creencias , [ 98 ] [ 99 ] el sesgo de publicación y el conflicto de intereses en la publicación académica . Por ejemplo, los estudios con conflictos debido a la financiación de la industria tienen más probabilidades de favorecer su producto. [ 100 ] [ 101 ] Se ha argumentado que la medicina basada en la evidencia contemporánea es una ilusión, ya que ha sido corrompida por intereses corporativos, una regulación deficiente y la comercialización de la academia. [ 102 ]
  • Las metodologías de las revisiones sistemáticas son susceptibles de sesgo y abuso con respecto a (i) la elección de los criterios de inclusión, (ii) la elección de las medidas de resultado, las comparaciones y los análisis, y (iii) la subjetividad inevitable en las evaluaciones del riesgo de sesgo, incluso cuando se observan procedimientos y criterios codificados. [ 103 ] [ 104 ] Un ejemplo de todos estos problemas puede verse en una revisión Cochrane . [ 105 ]
  • Existe un desfase entre el momento en que se realiza el ECA y el momento en que se publican sus resultados. [ 106 ]
  • Existe un desfase entre el momento en que se publican los resultados y el momento en que se aplican correctamente. [ 107 ]
  • La hipocognición (la ausencia de un marco mental simple y consolidado en el que se pueda ubicar la nueva información) puede obstaculizar la aplicación de la MBE. [ 108 ]
  • Valores : si bien los valores del paciente se consideran en la definición original de MBE, la importancia de los valores no se suele enfatizar en la formación en MBE, un problema potencial que se está estudiando actualmente. [ 109 ] [ 110 ] [ 111 ] [ 112 ]

Un estudio de 2018, "Por qué todos los ensayos controlados aleatorios producen resultados sesgados", evaluó los 10 ECA más citados y argumentó que los ensayos enfrentan una amplia gama de sesgos y limitaciones, desde el hecho de que solo pueden estudiar un pequeño conjunto de preguntas susceptibles de aleatorización y, por lo general, solo pueden evaluar el efecto promedio del tratamiento en una muestra, hasta limitaciones para extrapolar los resultados a otro contexto, entre muchos otros descritos en el estudio. [ 89 ]

Aplicación de la evidencia en entornos clínicos

A pesar del énfasis en la medicina basada en la evidencia, pueden darse prácticas médicas inseguras o ineficaces.Entre los factores que contribuyen a esta situación se incluyen la falta de actualización de los médicos sobre la evidencia científica actual o su escasa aplicación, el rápido ritmo del cambio científico, los incentivos económicos y la demanda de pruebas o tratamientos por parte de los pacientes. Incluso cuando la evidencia demuestra de forma inequívoca que un tratamiento no es seguro o es ineficaz, pueden transcurrir muchos años antes de que se adopten otros tratamientos.

Varios factores pueden contribuir a la falta de adopción o implementación de recomendaciones basadas en la evidencia. [ 113 ] Estos incluyen la falta de conocimiento a nivel individual del médico o del paciente (micro), la falta de apoyo institucional a nivel de la organización (meso) o superior a nivel de política (macro). [ 114 ] [ 115 ] En otros casos, un cambio significativo puede requerir que una generación de médicos sea reemplazada por médicos que fueron capacitados con evidencia más reciente.

La revisión de las guías clínicas para incluir un plan de implementación puede facilitar la adopción de nuevos procedimientos, [ 116 ] incluyendo el análisis del contexto, la identificación de barreras y facilitadores, y el diseño de estrategias para abordarlos. [ 116 ]

Educación

La formación en medicina basada en la evidencia se ofrece a lo largo de todo el proceso de educación médica. [ 63 ] Se han creado competencias educativas para la formación de profesionales de la salud. [ 117 ] [ 63 ] [ 118 ]

El cuestionario de Berlín y la prueba de Fresno [ 119 ] [ 120 ] son ​​instrumentos validados para evaluar la efectividad de la educación en medicina basada en la evidencia. [ 121 ] [ 122 ] Estos cuestionarios se han utilizado en diversos contextos. [ 123 ] [ 124 ]

Una revisión sistemática de Campbell que incluyó 24 ensayos examinó la efectividad del aprendizaje electrónico para mejorar el conocimiento y la práctica de la atención médica basada en la evidencia. Se encontró que el aprendizaje electrónico, en comparación con la ausencia de aprendizaje, mejora el conocimiento y las habilidades de la atención médica basada en la evidencia, pero no las actitudes ni el comportamiento. No se observa diferencia en los resultados al comparar el aprendizaje electrónico con el aprendizaje presencial. La combinación de aprendizaje electrónico y presencial (aprendizaje combinado) tiene un impacto positivo en el conocimiento, las habilidades, la actitud y el comportamiento basados ​​en la evidencia. [ 125 ] Como una forma de aprendizaje electrónico, algunos estudiantes de medicina participan en la edición de Wikipedia para aumentar sus habilidades de MBE, [ 126 ] y algunos estudiantes elaboran materiales de MBE para desarrollar sus habilidades en la comunicación del conocimiento médico. [ 127 ]

Véase también

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