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Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano ( STC ) son los síntomas y signos característicos de la neuropatía mediana compresiva en el túnel carpiano de la muñeca. La neuropatía mediana com...

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El síndrome del túnel carpiano ( STC ) son los síntomas y signos característicos de la neuropatía mediana compresiva en el túnel carpiano de la muñeca. La neuropatía mediana compresiva es una afección estructural, en gran medida hereditaria, que generalmente se puede medir en ambas muñecas. [ 6 ] La mayoría de los casos de neuropatía mediana en el túnel carpiano son idiopáticos, lo que significa que no hay una causa conocida. Otras causas de compresión del nervio mediano en el túnel carpiano incluyen sangrado, hinchazón y deformidad asociada con una fractura de muñeca . [ 1 ] [ 7 ] El síndrome del túnel carpiano también puede ocurrir con artritis reumatoide , debido al agrandamiento de la membrana sinovial de los tendones que causa compresión del nervio mediano.

Los síntomas principales son entumecimiento y hormigueo en el pulgar, el índice, el dedo medio y el lado del pulgar del anular, así como dolor en la mano y los dedos. [ 1 ] Los síntomas suelen ser más molestos por la noche. [ 2 ] Muchas personas duermen con las muñecas dobladas, y los síntomas resultantes pueden provocar despertares. Las personas se despiertan con menos frecuencia por la noche si usan una férula de muñeca . [ 8 ] Sin tratamiento, y a lo largo de años o décadas, el STC causa pérdida de sensibilidad, debilidad y atrofia de los músculos tenares en la base del pulgar. Los factores relacionados con el trabajo, como la vibración, la extensión o flexión de la muñeca, la fuerza de la mano y el esfuerzo repetitivo , son factores de riesgo para el STC. Otros factores de riesgo incluyen ser mujer, obesidad, diabetes , artritis reumatoide, enfermedad tiroidea y genética. [ 3 ] [ 5 ] [ 9 ]

El diagnóstico puede realizarse con alta probabilidad basándose en síntomas y signos característicos. También puede medirse con pruebas electrodiagnósticas . [ 10 ]

La inyección de corticosteroides puede o no aliviar los síntomas mejor que las inyecciones simuladas ( placebo ). [ 11 ] [ 12 ] No hay evidencia de que la inyección de corticosteroides altere de manera sostenible la historia natural de la enfermedad, que parece ser una progresión gradual de la neuropatía . [ 11 ] La cirugía para cortar el ligamento carpiano transverso es el único tratamiento modificador de la enfermedad conocido . [ 3 ]

Anatomía

Anatomía del túnel carpiano, que muestra el nervio mediano pasando a través del estrecho espacio que comparte con los tendones de los dedos.

El túnel carpiano es un compartimento anatómico situado en la base de la palma. Nueve tendones flexores y el nervio mediano lo atraviesan, y está rodeado por los huesos del carpo en tres de sus lados, formando un arco. El nervio mediano proporciona sensibilidad al pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad del anular. A la altura de la muñeca, inerva los músculos de la base del pulgar, permitiéndole abducirlo, separarlo de los otros cuatro dedos y salirse del plano de la palma. El túnel carpiano se localiza en el tercio medio de la base de la palma, delimitado por la prominencia ósea del tubérculo del escafoides y el trapecio en la base del pulgar, y el gancho del ganchoso , palpable a lo largo del eje del anular. Desde una perspectiva anatómica, el túnel carpiano está bordeado en su superficie anterior por el ligamento carpiano transverso, también conocido como retináculo flexor . El retináculo flexor es una banda fibrosa y resistente que se inserta en el pisiforme y el gancho del ganchoso. El límite proximal es el pliegue cutáneo distal de la muñeca, y el límite distal se aproxima mediante una línea conocida como línea cardinal de Kaplan . [ 13 ] Esta línea utiliza referencias superficiales y se traza entre el vértice del pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice hasta el gancho del ganchoso palpable. [ 14 ]

Fisiopatología

Sección transversal en la muñeca derecha. El nervio mediano está coloreado de amarillo. El túnel carpiano está formado por los huesos y el ligamento carpiano transverso .

Los huesos del carpo y el ligamento carpiano transverso forman el túnel carpiano. El nervio mediano pasa a través de este espacio junto con los tendones flexores . Un aumento de la presión compartimental por cualquier motivo puede comprimir el nervio mediano. [ 15 ] Teóricamente, el aumento de presión puede interferir con el flujo sanguíneo intraneural normal, causando eventualmente una cascada de cambios fisiológicos en el propio nervio. [ 16 ] Existe una curva dosis-respuesta de modo que períodos de presión mayores y más prolongados se asocian con una mayor disfunción nerviosa. [ 16 ] Los síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano son la hipertrofia del tejido sinovial que rodea los tendones flexores, como en la artritis reumatoide. [ 15 ]

La presión prolongada puede provocar una cascada de cambios fisiológicos en el tejido neural. Primero, se rompe la barrera hemato-nerviosa (aumento de la permeabilidad del perineuro y de las células endoteliales de los vasos sanguíneos endoneurales ). [ 16 ] Si la presión continúa, los nervios comenzarán el proceso de desmielinización bajo el área de compresión . [ 16 ] Esto dará lugar a una conducción nerviosa anormal incluso cuando se alivie la presión, lo que provocará síntomas sensoriales persistentes hasta que se produzca la remielinización . Si la compresión continúa y es lo suficientemente grave, los axones pueden lesionarse y se producirá la degeneración walleriana . [ 17 ] En este punto puede haber debilidad y atrofia muscular , dependiendo de la extensión del daño axonal. [ 18 ]

La presión crítica por encima de la cual el entorno microcirculatorio de un nervio se ve comprometido depende de la presión arterial diastólica/sistólica . Una presión arterial más alta requerirá una mayor presión externa sobre el nervio para alterar su entorno microvascular. [ 19 ] La presión crítica necesaria para interrumpir el suministro de sangre a un nervio es aproximadamente 30 mm Hg por debajo de la presión arterial diastólica o 45 mm Hg por debajo de la presión arterial media . [ 19 ] Para adultos normohipertensos (con presión arterial normal), los valores promedio para la presión arterial sistólica son 116 mm Hg y la presión arterial diastólica es 69 mm Hg. [ 20 ] Usando estos datos, la persona promedio presentaría síntomas con aproximadamente 39 mm Hg de presión en la muñeca (69 - 30 = 39 y 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Los pacientes con síndrome del túnel carpiano tienden a tener presiones elevadas en el túnel carpiano (12-31 mm Hg) en comparación con los controles (2,5-13 mm Hg). [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] Aplicar presión en el túnel carpiano de sujetos normales en un laboratorio puede producir cambios neurofisiológicos leves a 30 mm Hg con un bloqueo sensorial rápido y completo a 60 mm Hg. [ 24 ] La presión del túnel carpiano puede verse afectada por el movimiento/posición de la muñeca, y la flexión y extensión pueden elevar la presión del túnel hasta 111 mm Hg. [ 22 ] Muchas de las actividades asociadas con los síntomas del túnel carpiano, como conducir, sostener un teléfono, etc., implican flexionar la muñeca y es probable que se deba a un aumento en la presión del túnel carpiano durante estas actividades. [ 15 ]

La compresión nerviosa puede provocar diversas etapas de lesión nerviosa. La mayoría de los pacientes con síndrome del túnel carpiano presentan una lesión nerviosa de grado I (clasificación de Sunderland), también llamada neuropraxia . [ 16 ] Esta se caracteriza por un bloqueo de la conducción, desmielinización segmentaria y axones intactos. Sin mayor compresión, los nervios se remielinizarán y se recuperarán por completo. Los pacientes con síndrome del túnel carpiano grave pueden presentar lesiones de grado II/III (clasificación de Sunderland), o axonotmesis , donde el axón se lesiona parcial o totalmente. [ 16 ] Con la lesión del axón, se produciría debilidad o atrofia muscular, y sin mayor compresión, los nervios podrían recuperarse solo parcialmente.

Si bien existen indicios de que la compresión crónica es una causa importante del síndrome del túnel carpiano, puede que no sea la única. La cicatrización nerviosa (específicamente la adherencia entre el mesoneuro y el epineuro ) puede impedir que el nervio se deslice durante los movimientos de la muñeca o los dedos, provocando lesiones por tracción repetitiva. [ 25 ] Otra causa es el síndrome de doble compresión, donde la compresión puede interferir con el transporte axonal, y dos puntos de compresión separados (por ejemplo, el cuello y la muñeca), ninguno lo suficientemente fuerte como para causar desmielinización local, pueden en conjunto afectar la función nerviosa normal. [ 26 ]

Epidemiología

Se estima que el síndrome del túnel carpiano afecta a una de cada diez personas a lo largo de su vida y es el síndrome de compresión nerviosa más común. [ 5 ] Existe una variación notable en estas estimaciones según cómo se defina el problema, en particular, si se estudia a personas que presentan síntomas o neuropatía mediana medible, y si las personas buscan atención médica o no. La neuropatía idiopática representa aproximadamente el 90 % de todos los síndromes de compresión nerviosa. [ 27 ]

Signos y síntomas

El síntoma característico es entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor en el pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad radial del dedo anular. Estas áreas procesan la sensibilidad a través del nervio mediano. [ 28 ] El entumecimiento u hormigueo suele empeorar al dormir. Las personas tienden a dormir con las muñecas flexionadas, lo que aumenta la presión sobre el nervio. Se puede reportar dolor y molestias en el antebrazo o incluso en la parte superior del brazo . [ 29 ] Los síntomas que no son tan característicos del STC incluyen dolor en las muñecas o las manos, pérdida de fuerza de agarre, [ 30 ] insomnio leve y pérdida de destreza manual. [ 31 ]

El síndrome del túnel carpiano (STC) grave se asocia con una pérdida de sensibilidad medible. A medida que la neuropatía del nervio mediano progresa, se produce una pérdida de sensibilidad en el pulgar, el índice, el dedo medio y la cara del pulgar del dedo anular. Conforme progresa la neuropatía, puede haber primero debilidad y luego atrofia de los músculos de la eminencia tenar (el flexor corto del pulgar , el oponente del pulgar y el abductor corto del pulgar ). La sensibilidad de la palma permanece normal porque la rama sensitiva superficial del nervio mediano se ramifica proximalmente al ligamento carpiano transverso (LCT) y discurre superficial a este. [ 32 ]

Los síntomas del nervio mediano pueden surgir de la compresión del nervio a nivel del estrecho torácico superior o del área donde el nervio mediano pasa entre las dos cabezas del pronador redondo en el antebrazo, [ 33 ] aunque esto es objeto de debate.

El síndrome del túnel carpiano grave también se asocia con debilidad y atrofia de los músculos en la base del pulgar. Puede perderse la capacidad de abducir el pulgar.

Una persona con síndrome del túnel carpiano idiopático no presentará pérdida de sensibilidad en la eminencia tenar (protuberancia muscular en la palma de la mano y en la base del pulgar). Esto se debe a que la rama palmar del nervio mediano, que inerva esa zona de la palma, se separa del nervio mediano y pasa por encima del túnel carpiano. [ 34 ]

Causas

La mayoría de las presentaciones del síndrome del túnel carpiano no tienen una causa patológica conocida ( idiopática ).

La asociación de otros factores con el síndrome del túnel carpiano (STC) es objeto de un notable debate. Es importante distinguir entre los factores que provocan síntomas y los que motivan la búsqueda de atención médica, y aquellos que empeoran la neuropatía.

Se cree que los factores genéticos son los determinantes más importantes del desarrollo del síndrome del túnel carpiano. En otras palabras, la estructura de la muñeca parece estar programada desde el nacimiento para desarrollar este síndrome más adelante en la vida. Un estudio de asociación de genoma completo (GWAS) sobre el síndrome del túnel carpiano identificó 50 loci genómicos significativamente asociados con la enfermedad, incluyendo varios loci previamente conocidos por estar asociados con la estatura humana. [ 35 ]

Algunos otros factores que contribuyen al síndrome del túnel carpiano son afecciones como la diabetes, el alcoholismo, la deficiencia o toxicidad de vitaminas, así como la exposición a toxinas. Estas afecciones no necesariamente aumentan la presión intersticial del túnel carpiano. [ 36 ] Un estudio de casos y controles observó que las personas clasificadas como obesas ( IMC >29) tienen 2,5 veces más probabilidades que las personas delgadas (IMC <20) de ser diagnosticadas con STC. [ 37 ] No está claro si esta asociación se debe a una alteración de la fisiopatología, una variación en los síntomas o una variación en la búsqueda de atención médica. [ 38 ]

Fisiopatología discreta y síndrome del túnel carpiano

La neuropatía hereditaria con susceptibilidad a parálisis por compresión es una afección genética que parece aumentar la probabilidad de desarrollar síndrome del túnel carpiano (STC). Las mutaciones heterocigotas en el gen SH3TC2 , asociado con la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth , pueden conferir susceptibilidad a la neuropatía , incluido el STC. [ 39 ]

La asociación entre tumores benignos comunes como lipomas , gangliones y malformaciones vasculares debe manejarse con cuidado. Dichos tumores son muy comunes y tienen más probabilidades de comprimir el nervio mediano. [ 40 ] De manera similar, la asociación entre la polineuropatía asociada a la amiloidosis por transtiretina y el síndrome del túnel carpiano está en investigación. La liberación previa del túnel carpiano se observa a menudo en individuos que posteriormente presentan cardiomiopatía asociada a la amiloidosis por transtiretina . [ 41 ] Se considera que el síndrome del túnel carpiano bilateral podría ser un motivo para considerar la amiloidosis, cuyo diagnóstico oportuno podría mejorar la salud cardíaca. [ 42 ] La amiloidosis es rara, incluso entre personas con síndrome del túnel carpiano (incidencia del 0,55 % dentro de los 10 años posteriores a la liberación del túnel carpiano). [ 43 ] En ausencia de otros factores asociados con una probabilidad notable de amiloidosis, no está claro que la biopsia en el momento de la liberación del túnel carpiano tenga un equilibrio adecuado entre los posibles daños y los posibles beneficios. [ 43 ]

Otras fisiopatologías específicas que pueden causar síndrome del túnel carpiano por presión incluyen:

  • Artritis reumatoide y otras enfermedades que causan inflamación de los tendones flexores.
  • En casos de hipotiroidismo grave no tratado , el mixedema generalizado provoca el depósito de mucopolisacáridos tanto en el perineuro del nervio mediano como en los tendones que atraviesan el túnel carpiano. Se cuestiona la asociación del síndrome del túnel carpiano con grados menores de hipotiroidismo .
  • El embarazo puede provocar síntomas en individuos genéticamente predispuestos, que pueden ser causados ​​por cambios temporales en las hormonas y los fluidos, que aumentan la presión en el túnel carpiano. [ 38 ] Los altos niveles de progesterona y la retención de agua pueden aumentar el tamaño de la sinovial .
  • Sangrado e hinchazón por una fractura o dislocación. Esto se conoce como síndrome agudo del túnel carpiano. [ 44 ]
  • La acromegalia provoca una secreción excesiva de hormonas del crecimiento . Esto hace que los tejidos blandos y los huesos alrededor del túnel carpiano crezcan y compriman el nervio mediano. [ 45 ]

Otras consideraciones

  • El síndrome de doble compresión es una hipótesis controvertida que plantea que la compresión o irritación de las ramas nerviosas que contribuyen al nervio mediano en el cuello, o en cualquier lugar por encima de la muñeca, aumenta la sensibilidad del nervio a la compresión en la muñeca. Hay poca evidencia que respalde esta teoría y existe cierta preocupación de que pueda usarse para justificar más cirugías. [ 26 ] [ 46 ]

CTS y actividad

Los factores laborales que aumentan el riesgo de STC incluyen la vibración ( razón de probabilidades de 5,4 ), la fuerza manual (4,2) y la repetición (2,3). [ 47 ] La exposición a la extensión o flexión de la muñeca en el trabajo aumenta el riesgo de STC en 2,0 veces. [ 47 ] A partir de 2023Una revisión sistemática de estudios que analizan la relación entre el síndrome del túnel carpiano y el uso de la computadora ha encontrado que los estudios actuales son inconclusos y contradictorios, debido a métodos de estudio deficientes y a que no se tienen en cuenta las variables de confusión. [ 48 ]

El debate internacional sobre la relación entre el síndrome del túnel carpiano y el uso repetitivo de las manos (en particular en el trabajo) continúa. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) ha adoptado normas y reglamentos sobre los denominados "trastornos por trauma acumulativo" debido a la preocupación por los posibles daños derivados de la exposición a tareas repetitivas, fuerza, postura y vibración . [ 49 ] [ 50 ]

Una revisión de los datos científicos disponibles por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indicó que las tareas laborales que implican actos manuales altamente repetitivos o posturas específicas de la muñeca se asociaron con síntomas del STC. No hubo una distinción clara entre parestesia (apropiada) y dolor (inapropiado), y no se estableció la causalidad. La distinción con los dolores de brazo relacionados con el trabajo que no son síndrome del túnel carpiano no fue clara. Se propone que el uso repetitivo del brazo puede afectar la biomecánica de la extremidad superior o causar daño a los tejidos. Se propone que se considere la evaluación postural y espinal, junto con las evaluaciones ergonómicas, basándose en la observación de que abordar estos factores ha demostrado mejorar la comodidad en algunos estudios, aunque faltan datos experimentales y los beneficios percibidos pueden no ser específicos de esas intervenciones. [ 51 ] [ 52 ] Una encuesta de 2010 del NIOSH mostró que dos tercios de los 5  millones de diagnósticos de túnel carpiano en los EE. UU. ese año estaban relacionados con el trabajo. [ 53 ] Las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo que los hombres. [ 54 ] Muchos, si no la mayoría, de los pacientes descritos en las series publicadas de liberación del túnel carpiano son mayores y a menudo no trabajan. [ 55 ]

La presión normal del túnel carpiano se ha definido como un rango de 2 a 10 mm (0,079 a 0,394 pulgadas) . [ 56 ] La flexión de la muñeca aumenta la presión ocho veces y la extensión la aumenta diez veces. [ 57 ] Se especula que la flexión y extensión repetitivas de la muñeca pueden causar engrosamiento del tejido sinovial que recubre los tendones dentro del túnel carpiano. [ 58 ]  

Condiciones asociadas

Diversos factores del paciente pueden provocar el síndrome del túnel carpiano (STC), como la herencia, el tamaño del túnel carpiano, enfermedades locales y sistémicas asociadas, y ciertos hábitos. [ 59 ] Las causas no traumáticas generalmente se desarrollan a lo largo del tiempo y no se desencadenan por un evento específico. Muchos de estos factores son manifestaciones del envejecimiento fisiológico. [ 60 ]

Diagnóstico

No existe un estándar consensuado para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Una combinación de síntomas característicos (sensación) y signos (lo que el médico encuentra en la exploración física) se asocia con una alta probabilidad de síndrome del túnel carpiano sin necesidad de pruebas electrofisiológicas . La pérdida de sensibilidad puede determinarse mediante la prueba del monofilamento de Semmes-Weinstein.

El síndrome del túnel carpiano (STC) se puede detectar mediante una exploración física utilizando diversas maniobras para provocar parestesia (sensación de hormigueo o "alfileres y agujas" en la distribución del nervio mediano). Estos signos provocativos incluyen:

  • Maniobra de Phalen . Se realiza flexionando completamente la muñeca, manteniendo esta posición y esperando la aparición de síntomas. [ 61 ] Una prueba positiva produce parestesia en la distribución del nervio mediano en sesenta segundos.
  • El signo de Tinel se realiza golpeando suavemente el nervio mediano justo proximal al retináculo flexor para provocar parestesia. [ 62 ]
  • Prueba de Durkan , prueba de compresión carpiana , o aplicar presión firme en la palma sobre el nervio durante hasta 30 segundos para provocar parestesia. [ 63 ] [ 64 ]
  • La prueba de elevación de la mano, que se realiza levantando ambas manos por encima de la cabeza. Se considera positiva la parestesia en la distribución del nervio mediano dentro de los 2 minutos. [ 65 ]

La disminución de la sensibilidad umbral (la capacidad de distinguir diferentes niveles de presión) se puede medir mediante la prueba del monofilamento de Semmes-Weinstein. Esta prueba determina la alteración o pérdida de la sensibilidad. [ 66 ] [ 67 ]

Las pruebas electrodiagnósticas , incluyendo la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa, pueden medir y verificar objetivamente la neuropatía del nervio mediano. [ 68 ]

La ecografía permite visualizar y medir el diámetro transversal del nervio mediano, que guarda cierta correlación con el síndrome del túnel carpiano (STC). El papel de la ecografía en el diagnóstico, al igual que el de las pruebas electrodiagnósticas, es objeto de debate. Los datos sugieren que las pruebas electrodiagnósticas no detectan la presencia de STC en el 16 % al 34 % de las personas que padecen esta afección. [ 69 ]

El papel de las pruebas electrodiagnósticas confirmatorias es controvertido. [ 5 ] El objetivo de las pruebas electrodiagnósticas es comparar la velocidad de conducción en el nervio mediano con la conducción en otros nervios que inervan la mano. Cuando el nervio mediano se comprime, conduce más lentamente de lo normal y más lentamente que otros nervios. La compresión nerviosa produce daño a la vaina de mielina y se manifiesta como latencias retardadas y velocidades de conducción lentas. [ 59 ] El electrodiagnóstico se basa en demostrar una conducción alterada del nervio mediano a través del túnel carpiano en el contexto de una conducción normal en otras partes.

A menudo se afirma que los estudios electrodiagnósticos normales no descartan el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. La razón es que debe alcanzarse un umbral de neuropatía antes de que los resultados del estudio se vuelvan anormales, y también que los valores umbral de anormalidad varían. [ 70 ] Otros sostienen que la neuropatía mediana idiopática en el túnel carpiano con pruebas electrodiagnósticas normales representaría una neuropatía muy leve que se manejaría mejor como un nervio mediano normal. Aún más importante, los síntomas notables de la enfermedad leve están fuertemente asociados con pensamientos y síntomas de preocupación y desesperación. El síndrome del túnel carpiano notable debe recordar a los médicos que siempre deben considerar a la persona en su totalidad, incluyendo su estado mental y circunstancias, en las estrategias para ayudar a las personas a alcanzar y mantener la salud. [ 71 ]

Un informe publicado por la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica (AANEM), la Academia Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación (AAPM&R) y la Academia Estadounidense de Neurología define parámetros de práctica, estándares y directrices para estudios de pruebas electrodiagnósticas del síndrome del túnel carpiano (STC) basados ​​en una extensa revisión crítica de la literatura. Esta revisión conjunta concluyó que los estudios de conducción nerviosa del nervio mediano y sensitivo son válidos y reproducibles en un entorno de laboratorio clínico, y que se puede realizar un diagnóstico clínico de STC con una sensibilidad superior al 85 % y una especificidad superior al 95 %. La AANEM ha publicado directrices de práctica basadas en la evidencia para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, tanto mediante estudios electrodiagnósticos como mediante ecografía neuromuscular. [ 72 ]

Imágenes

El papel de la resonancia magnética (RM) o la ecografía en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano (STC) no está claro. [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] No se recomienda su uso rutinario. [ 3 ] La RM morfológica tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para el STC. La alta intensidad de señal puede sugerir acumulación de transporte axonal, degeneración de la vaina de mielina o edema. [ 56 ] Sin embargo, las técnicas de RM cuantitativa más recientes, que obtienen biomarcadores repetibles, fiables y objetivos de los nervios y el músculo esquelético, pueden ser útiles, incluida la RM ponderada por difusión (típicamente tensor de difusión), que tiene valores normales y aberraciones demostrables en el síndrome del túnel carpiano. [ 76 ]

Diagnóstico diferencial

La radiculopatía cervical también puede causar parestesia y sensibilidad anormal en las manos y la muñeca. [ 5 ] La distribución generalmente sigue la raíz nerviosa, y la parestesia puede ser provocada por el movimiento del cuello. [ 5 ] La electromiografía y las imágenes de la columna cervical pueden ayudar a diferenciar la radiculopatía cervical del síndrome del túnel carpiano si el diagnóstico no está claro. [ 5 ] El síndrome del túnel carpiano a veces se aplica como etiqueta a cualquier persona con dolor, entumecimiento, hinchazón o ardor en el lado radial de las manos o las muñecas. Cuando el dolor es el síntoma principal, es poco probable que el síndrome del túnel carpiano sea la causa de los síntomas. [ 10 ]

Cuando los síntomas y signos apuntan más a atrofia y debilidad muscular que a entumecimiento, considere trastornos neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica o la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth . [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ]

Prevención

Hay pocos o ningún dato que respalde la idea de que el ajuste de la actividad prevenga el síndrome del túnel carpiano. [ 80 ] La evidencia sobre el uso de un reposamuñecas en el teclado de la computadora es objeto de debate. [ 81 ] También hay poca investigación que respalde que la ergonomía esté relacionada con el síndrome del túnel carpiano. [ 82 ]

Dado que los factores biológicos, como la predisposición genética y las características antropométricas, están más fuertemente asociados con el síndrome del túnel carpiano que los factores ocupacionales/ambientales, como el uso de las manos, es posible que las modificaciones de la actividad no prevengan el STC. [ 80 ]

Algunos afirman que las modificaciones en el lugar de trabajo, como cambiar de un teclado QWERTY a uno Dvorak, son útiles, pero los metaanálisis de los estudios disponibles señalan evidencia limitada que lo respalda. [ 83 ] [ 84 ]

Tratamiento

Existen más de 50 tipos de tratamientos para el STC con diversos niveles de evidencia y recomendaciones en las guías de atención médica, siendo la evidencia que más respalda la cirugía, los esteroides, las férulas para el posicionamiento de la muñeca y las intervenciones de fisioterapia u terapia ocupacional. [ 85 ] Al seleccionar el tratamiento, es importante considerar la gravedad y la cronicidad de la fisiopatología del STC y distinguir entre los tratamientos que pueden alterar la historia natural de la fisiopatología (tratamientos modificadores de la enfermedad) y los tratamientos que solo alivian los síntomas (tratamientos paliativos). La evidencia más sólida para el tratamiento modificador de la enfermedad en casos de STC crónico o grave es la cirugía del túnel carpiano para cambiar la forma del túnel carpiano. [ 86 ] [ 87 ]

La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos recomienda proceder de manera conservadora con un curso de terapias no quirúrgicas antes de considerar la cirugía de liberación. [ 88 ] Se debe intentar un tratamiento diferente si el tratamiento actual no resuelve los síntomas en 2 a 7 semanas. La cirugía temprana con liberación del túnel carpiano está indicada cuando hay evidencia de denervación del nervio mediano o una persona elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. [ 88 ] Las recomendaciones pueden diferir cuando el síndrome del túnel carpiano se encuentra asociado con las siguientes afecciones: diabetes mellitus , radiculopatía cervical coexistente , hipotiroidismo , polineuropatía , embarazo , artritis reumatoide y síndrome del túnel carpiano en el lugar de trabajo. [ 88 ] El STC relacionado con otra fisiopatología se aborda tratando esa patología. Por ejemplo, medicamentos modificadores de la enfermedad para la artritis reumatoide o cirugía para el síndrome del túnel carpiano agudo traumático. [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ]

No hay suficiente evidencia para recomendar gabapentina , antiinflamatorios no esteroideos (AINE), yoga , acupuntura , terapia láser de baja intensidad , magnetoterapia, vitamina B6 u otros suplementos. [ 85 ] [ 92 ]

Inmovilización con férula

Una férula rígida puede mantener la muñeca recta.
Otro tipo de férula rígida utilizada en el síndrome del túnel carpiano.

Las muñequeras ( férulas ) alivian los síntomas al mantener la muñeca recta, lo que evita el aumento de presión en el túnel carpiano asociado con la flexión o extensión de la muñeca. Se utilizan principalmente para ayudar a las personas a dormir. [ 93 ]

Muchos profesionales de la salud sugieren que, para obtener mejores resultados, se deben usar las férulas por la noche. Cuando sea posible, se pueden usar durante la actividad que ejerce presión principalmente sobre las muñecas. [ 94 ] [ 95 ] Generalmente, no se debe usar la férula durante el día, ya que la actividad de la muñeca es necesaria para evitar la rigidez y el debilitamiento muscular. [ 96 ]

Corticosteroides

Las inyecciones de corticosteroides pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas, aunque no son claramente mejores que un placebo. [ 97 ] Se cree que esta forma de tratamiento reduce las molestias en quienes padecen STC debido a su capacidad para disminuir la inflamación del nervio mediano. [ 5 ] El uso de ultrasonido durante la inyección es más costoso, pero conduce a una resolución más rápida de los síntomas del STC. [ 5 ] Las inyecciones se realizan bajo anestesia local. [ 98 ] [ 99 ] Sin embargo, este tratamiento no es apropiado para períodos prolongados. En general, las inyecciones locales de esteroides se utilizan hasta que se puedan utilizar opciones de tratamiento más definitivas. Las inyecciones de corticosteroides no parecen ralentizar la progresión de la enfermedad. [ 5 ]

Cirugía

Operación del síndrome del túnel carpiano

La liberación del ligamento carpiano transverso se realiza en la cirugía del túnel carpiano . El propósito de cortar el ligamento carpiano transverso es aliviar la presión sobre el nervio mediano, y se trata de un tipo de cirugía de descompresión nerviosa . Se recomienda cuando hay entumecimiento constante (no solo intermitente), debilidad muscular o atrofia, y cuando las férulas nocturnas u otras intervenciones paliativas ya no alivian los síntomas intermitentes. [ 100 ] La cirugía puede realizarse con anestesia local [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ] o regional [ 104 ] con [ 105 ] o sin [ 102 ] sedación, o bajo anestesia general. [ 103 ] [ 104 ] En general, los casos más leves pueden controlarse sin cirugía durante meses o años, pero los casos graves son persistentes sintomáticamente y es probable que requieran tratamiento quirúrgico. [ 106 ]

Terapia física y ocupacional

Existen diversas técnicas utilizadas en la terapia manual para pacientes con síndrome del túnel carpiano (STC). Algunos ejemplos incluyen movilizaciones manuales e instrumentales de tejidos blandos, terapia de masaje, movilizaciones o manipulaciones óseas y técnicas neurodinámicas, centradas en el sistema esquelético o los tejidos blandos. [ 107 ]

En casos de fijación epineural en la extremidad superior, la terapia manual puede reducir esta disfunción. Puede tener un impacto positivo en el deslizamiento de los nervios a través del túnel carpiano al mover el codo, los dedos o la muñeca. [ 108 ] La terapia manual incluyó la incorporación de técnicas neurodinámicas específicas, masaje funcional y movilizaciones de los huesos del carpo. Las personas que reciben fisioterapia reportan menos dolor y una mayor capacidad funcional de sus muñecas y manos. [ 108 ]

Se ha sugerido que el estiramiento autoaplicado de los ligamentos miofasciales es una técnica eficaz, aunque un metaanálisis afirmó que esta forma de terapia no muestra una mejora significativa en los síntomas ni en la función. [ 108 ] Sin embargo, estirar con un fisioterapeuta puede ser más beneficioso que si el paciente estira solo. [ 108 ] Los ejercicios de deslizamiento de tendones y nervios parecen ser útiles en el síndrome del túnel carpiano. [ 109 ]

Medicina alternativa

Una revisión Cochrane de 2018 sobre acupuntura e intervenciones relacionadas para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano concluyó que «la acupuntura y la acupuntura láser pueden tener poco o ningún efecto a corto plazo sobre los síntomas del síndrome del túnel carpiano (STC) en comparación con placebo o acupuntura simulada». También se observó que todos los estudios presentaban un riesgo de sesgo general incierto o alto y que toda la evidencia era de baja o muy baja calidad. [ 110 ]

Pronóstico

Cicatrices de una cirugía de liberación del túnel carpiano. Se utilizaron dos técnicas diferentes. La cicatriz izquierda tiene 6 semanas de antigüedad, la derecha 2 semanas.

La evolución natural del síndrome del túnel carpiano no tratado parece ser un empeoramiento gradual de la neuropatía. Es difícil demostrar que esto siempre sea así, pero la evidencia que lo respalda es convincente.

La atrofia de los músculos tenares, la debilidad de la abducción palmar y la pérdida de sensibilidad (entumecimiento constante en contraposición a parestesia intermitente) son signos de neuropatía avanzada. La neuropatía avanzada suele ser permanente. El nervio intentará recuperarse después de la cirugía durante más de dos años, pero la recuperación puede ser incompleta. [ 111 ]

La parestesia puede aumentar tras la liberación del síndrome del túnel carpiano avanzado, y las personas pueden sentirse peor que antes de la cirugía durante muchos meses.

La recuperación problemática parece estar relacionada con síntomas de ansiedad o depresión, y pensamientos poco útiles sobre los síntomas (como pensamientos catastróficos o del peor escenario), así como con neuropatía avanzada con neuropatía potencialmente permanente. [ 112 ]

La recurrencia del síndrome del túnel carpiano después de una cirugía exitosa es poco frecuente. [ 113 ] [ 114 ] Se recomienda precaución al considerar una cirugía adicional para personas insatisfechas con el resultado de la liberación del túnel carpiano, ya que la recurrencia percibida puede deberse con mayor frecuencia a una mayor percepción de síntomas persistentes que a un empeoramiento de la patología. [ 115 ]

Historia

El síndrome del túnel carpiano (STC) se describió por primera vez alrededor de 1850, pero se diagnosticaba con poca frecuencia hasta que el neurólogo W. Russell Brain publicó sus hallazgos en 1947. A menudo se diagnosticaba acroparestesia. [ 116 ] Los médicos solían atribuirlo a una "mala circulación" y no le daban mayor importancia. [ 117 ]

Sir James Paget describió la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano en dos pacientes tras un traumatismo en 1854. [ 118 ] [ 119 ] El primer caso se debió a una lesión en la que una cuerda se había enrollado alrededor de la muñeca de un hombre. El segundo caso se relacionó con una fractura distal del radio. En el primer caso, Paget realizó una amputación de la mano. En el segundo caso, Paget recomendó una férula para la muñeca.

Los primeros en notar la asociación entre la patología del ligamento carpiano y la compresión del nervio mediano parecen haber sido Pierre Marie y Charles Foix en 1913. [ 120 ] Describieron los resultados de una autopsia de un hombre de 80 años con síndrome del túnel carpiano bilateral. Sugirieron que la sección del ligamento carpiano sería curativa en tales casos. Putman había descrito previamente una serie de 37 pacientes y sugirió un origen vasomotor. [ 121 ] La asociación entre la atrofia del músculo tenar y la compresión se observó en 1914. [ 122 ] El nombre "síndrome del túnel carpiano" parece haber sido acuñado por Moersch en 1938. [ 123 ]

El médico George S. Phalen de la Clínica Cleveland llamó la atención sobre la patología de la compresión como la causa del STC después de trabajar con un grupo de pacientes en las décadas de 1950 y 1960. [ 124 ] [ 125 ]

Tratamiento

En 1933, Sir James Learmonth describió un método de descompresión del nervio en la muñeca. [ 126 ]

Este procedimiento pudo haber sido desarrollado en Canadá por el cirujano ortopédico Herbert Galloway en 1924. [ 127 ]

La liberación endoscópica se describió en 1988. [ 128 ]

Véase también

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