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Articulo de referencia

Reducción de daños

Los programas de intercambio de agujas proporcionan a las personas que se inyectan sustancias agujas y equipos de inyección nuevos para reducir los daños (por ejemplo, la infecc...

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Los programas de intercambio de agujas proporcionan a las personas que se inyectan sustancias agujas y equipos de inyección nuevos para reducir los daños (por ejemplo, la infección por VIH) derivados del consumo de drogas por vía intravenosa.
Artículos para el consumo de drogas disponibles a través de una ONG de reducción de daños en un centro móvil de inyección supervisada en Berlín, Alemania.

La reducción de daños , o minimización de daños , se refiere a una serie de prácticas intencionales y políticas de salud pública diseñadas para disminuir las consecuencias sociales y/o físicas negativas asociadas con diversos comportamientos humanos, tanto legales como ilegales. [ 1 ] La reducción de daños se utiliza para fomentar comportamientos saludables que pueden disminuir las consecuencias negativas para quienes enfrentan desafíos de la vida como la falta de vivienda [ 2 ] y la inseguridad alimentaria, [ 3 ] o participan en comportamientos propensos al daño como el consumo de drogas recreativas y la actividad sexual . [ 4 ] Las iniciativas de reducción de daños reconocen que las personas pueden realizar cambios positivos para protegerse a sí mismas y a los demás, sin requerir la abstinencia. [ 5 ] [ 6 ]

La reducción de daños se aplica con mayor frecuencia a enfoques que disminuyen las consecuencias adversas del consumo de drogas, y actualmente existen programas de reducción de daños en diversos servicios y en diferentes regiones del mundo. En 2020, unos 86 países contaban con uno o más programas que utilizaban un enfoque de reducción de daños para el consumo de sustancias, principalmente dirigidos a disminuir las infecciones transmitidas por la sangre derivadas del uso de equipos de inyección contaminados. [ 7 ]

Los programas de intercambio de agujas o de jeringas [ 8 ] reducen la probabilidad de que las personas que consumen heroína y otras sustancias compartan jeringas y las utilicen más de una vez. Compartir jeringas suele provocar la propagación de infecciones como el VIH o la hepatitis C , que se transmiten fácilmente de persona a persona mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. Los programas de intercambio de agujas y jeringas (PIA) y los centros de terapia con agonistas opioides (TAO) en algunos entornos ofrecen atención primaria de salud básica. Los centros de inyección supervisada son instalaciones autorizadas legalmente y supervisadas médicamente, diseñadas para proporcionar un entorno seguro, higiénico y libre de estrés para las personas que consumen sustancias. Estas instalaciones proporcionan equipo de inyección estéril, información sobre sustancias y atención médica básica, derivaciones para tratamiento y acceso a personal médico.

La terapia con agonistas opioides (TAO) es un procedimiento médico que utiliza un opioide que reduce los daños y produce una euforia significativamente menor, como la metadona o la buprenorfina, para disminuir las ansias de consumir opioides en personas que consumen opioides ilegales , como la heroína; la buprenorfina y la metadona se toman bajo supervisión médica. Otro enfoque es el tratamiento asistido con heroína, en el que se proporcionan recetas médicas de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) a personas dependientes de la heroína.

Las campañas mediáticas informan a los conductores sobre los peligros de conducir ebrio . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa ahora son conscientes de estos peligros y las técnicas de transporte seguro, como los " conductores designados " y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conducir ebrio. Muchas escuelas ahora ofrecen educación sexual segura a estudiantes adolescentes y preadolescentes, que pueden participar en actividades sexuales. Dado que algunos adolescentes van a tener relaciones sexuales, un enfoque de reducción de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de dispositivos de protección como condones y barreras bucales para protegerse contra embarazos no deseados y la transmisión de ITS . Desde 1999, algunos países han legalizado o despenalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003).

Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de calle han logrado reducir la transmisión del VIH en personas que se inyectan sustancias y en trabajadoras sexuales. [ 9 ] La educación sobre el VIH, las pruebas de VIH, el uso del preservativo y la negociación de prácticas sexuales más seguras disminuyen considerablemente el riesgo de adquirir y transmitir el VIH. [ 9 ]

Consumo de sustancias

En el caso del uso recreativo de sustancias , la reducción de daños se presenta como una perspectiva útil junto con los enfoques más convencionales de reducción de la demanda y la oferta . [ 10 ] Muchos defensores argumentan que las leyes prohibicionistas criminalizan a las personas por sufrir una enfermedad y causar daño, por ejemplo, al obligar a las personas que usan sustancias a obtener sustancias de pureza desconocida de fuentes criminales poco confiables a precios altos, aumentando así el riesgo de sobredosis y muerte. [ 11 ] El foro web Bluelight permite a los usuarios compartir información e informes de experiencias de primera mano sobre diversas sustancias psicoactivas y prácticas de reducción de daños. [ 12 ] El sitio web Erowid recopila y publica información e informes de experiencias de primera mano sobre todo tipo de sustancias para educar a las personas que usan o pueden usar sustancias. [ 13 ]

Si bien la gran mayoría de las iniciativas de reducción de daños son campañas educativas o centros que buscan disminuir los daños relacionados con el consumo de sustancias, en septiembre de 2013 se lanzó en Dinamarca una iniciativa social única para reducir la carga financiera del consumo ilícito de sustancias para las personas con drogodependencia. Michael Lodberg Olsen, quien participó previamente en la creación de un centro de consumo de sustancias en Dinamarca, anunció la fundación de la revista Illegal , que será vendida por personas que consumen sustancias en Copenhague y el distrito de Vesterbro, quienes podrán destinar las ganancias de las ventas a la adquisición de drogas. Olsen explicó: «Nadie ha resuelto el problema de la drogadicción, así que ¿no es mejor que las personas encuentren el dinero para comprar sus drogas de esta manera que a través del crimen y la prostitución?» [ 14 ]

Sustancias

Depresores

Alcohol

Tradicionalmente, los albergues para personas sin hogar prohíben el alcohol . En 1997, como resultado de una investigación sobre las muertes de dos personas sin hogar que habían consumido alcohol recreativamente dos años antes, Seaton House de Toronto se convirtió en el primer albergue para personas sin hogar en Canadá en operar un "albergue con consumo moderado de alcohol" bajo el principio de "consumo controlado de alcohol", en el que a los usuarios se les sirve una copa de vino una vez por hora, a menos que el personal determine que están demasiado ebrios para continuar. Anteriormente, las personas sin hogar que consumían cantidades excesivas de alcohol optaban por quedarse en la calle, a menudo buscando alcohol en fuentes inseguras como enjuague bucal, alcohol isopropílico o productos industriales, lo que, a su vez, resultaba en un uso frecuente de los servicios médicos de emergencia . El programa se ha replicado en otras ciudades canadienses, y un estudio del "albergue con consumo moderado de alcohol" de Ottawa encontró que las visitas a la sala de emergencias y los encuentros con la policía por parte de los usuarios se redujeron a la mitad. [ 15 ] El estudio, publicado en el Canadian Medical Association Journal en 2006, encontró que servir a las personas sin hogar de larga duración y que consumen cantidades excesivas de alcohol con dosis controladas de alcohol también redujo su consumo general de alcohol. Los investigadores descubrieron que los participantes del programa redujeron su consumo de alcohol de un promedio de 46 bebidas al día cuando ingresaron al programa a un promedio de 8 bebidas y que sus visitas a las salas de emergencia disminuyeron de 13,5 a un promedio de 8 por mes, mientras que los encuentros con la policía disminuyeron de 18,1 a un promedio de 8,8. [ 16 ] [ 17 ]

El Downtown Emergency Service Center (DESC), [ 18 ] en Seattle , Washington, opera varios programas de Vivienda Primero que utilizan el modelo de reducción de daños. Investigadores de la Universidad de Washington , en colaboración con DESC, descubrieron que proporcionar vivienda y servicios de apoyo a alcohólicos sin hogar cuesta menos a los contribuyentes que dejarlos en la calle, donde el dinero de los contribuyentes se destina a la policía y la atención médica de emergencia. Los resultados del estudio financiado por el Substance Abuse Policy Research Program (SAPRP) de la Fundación Robert Wood Johnson [ 19 ] aparecieron en el Journal of the American Medical Association en abril de 2009. [ 20 ] Esta primera evaluación controlada en los EE. UU. de la efectividad de Vivienda Primero, dirigida específicamente a alcohólicos crónicos sin hogar, mostró que el programa ahorró a los contribuyentes más de $ 4 millones durante el primer año de operación. Durante los primeros seis meses, el estudio reportó un ahorro promedio del 53 % (incluso considerando el costo de administrar la vivienda para sus 95 residentes), lo que representa casi 2500 dólares mensuales por persona en servicios sociales y de salud, en comparación con los costos mensuales de un grupo de control en lista de espera de 39 personas sin hogar. Además, a pesar de que no se exige a los residentes abstenerse de consumir alcohol ni recibir tratamiento por consumo de alcohol, una vivienda estable también reduce el consumo de alcohol entre las personas sin hogar que lo consumen ocasionalmente.

Existe una amplia cobertura mediática que informa a la población sobre los peligros de conducir bajo los efectos del alcohol . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa son conscientes de estos peligros, y las técnicas de transporte seguro, como los conductores designados y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conducir ebrio. Muchas ciudades ofrecen viajes gratuitos a casa durante las vacaciones con un alto consumo de alcohol, y algunos bares y discotecas ofrecen un viaje en taxi gratuito a los clientes visiblemente ebrios.

En Nueva Gales del Sur, grupos de titulares de licencias han formado acuerdos locales sobre la venta de alcohol y han desarrollado, implementado y promovido colectivamente diversos programas de reducción de daños, incluidos los ya mencionados planes de "conductor designado" y "transporte nocturno para clientes". Muchos de estos servicios de transporte son gratuitos para los clientes, con el fin de incentivarlos a evitar conducir bajo los efectos del alcohol y, al mismo tiempo, reducir el impacto de los clientes ruidosos que merodean por los locales nocturnos.

El programa de Gestión de la Moderación ayuda a los bebedores a reducir su consumo de alcohol fomentando un comportamiento de consumo responsable.

La reducción de daños en la dependencia del alcohol podría instituirse mediante el uso de naltrexona . [ 21 ]

opioides
Programas de mantenimiento con heroína (HAT)

En algunos países, se ha recurrido a la prescripción médica de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) para personas con dependencia a la heroína con el fin de abordar los problemas asociados al consumo ilícito de esta droga, dado que existen beneficios potenciales tanto para el individuo como para la sociedad en general. La evidencia ha indicado que esta forma de tratamiento puede mejorar significativamente la salud y las circunstancias sociales de los participantes, al tiempo que reduce los costos derivados de la criminalización, el encarcelamiento y las intervenciones sanitarias. [ 22 ] [ 23 ]

En Suiza, el tratamiento asistido con heroína es un programa consolidado del sistema nacional de salud. Existen varias decenas de centros en todo el país, donde las personas dependientes de la heroína pueden autoadministrarse heroína en un entorno controlado. El programa suizo de mantenimiento con heroína se considera, en general, un componente exitoso y valioso del enfoque general del país para minimizar los daños causados ​​por el consumo de drogas ilícitas. [ 24 ] En un referéndum nacional celebrado en 2008 , una mayoría del 68 % votó a favor de continuar con el programa suizo. [ 25 ]

Los Países Bajos han estudiado el mantenimiento con heroína bajo supervisión médica. [ 26 ] Un estudio alemán de adictos a la heroína de larga duración demostró que la diamorfina era significativamente más eficaz que la metadona para mantener a los pacientes en tratamiento y mejorar su salud y situación social. [ 27 ] Muchos participantes pudieron encontrar empleo, algunos incluso formaron una familia después de años de indigencia y delincuencia. [ 28 ] [ 29 ] Desde entonces, el tratamiento continuó en las ciudades que participaron en el estudio piloto, hasta que el mantenimiento con heroína se incluyó permanentemente en el sistema nacional de salud en mayo de 2009. [ 30 ] A partir de 2021, el país ofrece tratamiento asistido con heroína mediante la prescripción de heroína de grado médico, que generalmente se prescribe en combinación con metadona y asesoramiento psicosocial . [ 31 ]

En el Reino Unido, existe un programa de mantenimiento con heroína desde la década de 1920, ya que la drogadicción se consideraba un problema de salud individual. La adicción a los opiáceos era poco común en esa década y se limitaba principalmente a personas de clase media con fácil acceso debido a su profesión, o a personas que se habían vuelto adictas como efecto secundario de un tratamiento médico. En las décadas de 1950 y 1960, un pequeño número de médicos contribuyó a un alarmante aumento en el número de personas con adicción en el Reino Unido mediante la prescripción excesiva; como resultado, el Reino Unido adoptó una legislación sobre drogas más restrictiva. [ 32 ] Sin embargo, el gobierno británico está volviendo a considerar la prescripción de heroína como un componente legítimo del Servicio Nacional de Salud (NHS). La evidencia ha demostrado que el mantenimiento con metadona no es apropiado para todas las personas dependientes de opioides y que la heroína es un fármaco de mantenimiento viable que ha mostrado tasas de éxito iguales o superiores. [ 33 ]

Un comité designado por el gobierno noruego completó una evaluación de los informes de investigación sobre el tratamiento de mantenimiento con heroína disponibles internacionalmente. En 2011, el comité concluyó que la presencia de numerosas incertidumbres y lagunas de conocimiento con respecto a los efectos del tratamiento con heroína impedía recomendar su introducción en Noruega. [ 34 ]

Los críticos de los programas de mantenimiento de heroína objetan los altos costos de proporcionar heroína a las personas que la consumen. El estudio británico sobre la heroína le costó al gobierno británico 15 000 libras esterlinas por participante al año, aproximadamente equivalente al gasto promedio de una persona que consume heroína, que es de 15 600 libras esterlinas al año. [ 35 ] Drug Free Australia [ 36 ] contrasta estos costos continuos de mantenimiento con la inversión y el compromiso de Suecia en una sociedad libre de drogas, donde una política de rehabilitación obligatoria de las personas que experimentan adicción a las drogas es integral, lo que ha dado como resultado uno de los niveles más bajos de consumo de drogas ilícitas reportados en el mundo desarrollado, [ 37 ] un modelo en el que las personas que consumen sustancias y se rehabilitan con éxito no presentan costos de mantenimiento adicionales para su comunidad, así como costos reducidos de atención médica continuos. [ 36 ]

King's Health Partners señala que el costo de proporcionar heroína gratuita durante un año es aproximadamente un tercio del costo de poner a la persona en prisión durante un año. [ 38 ] [ 39 ]

Distribución de naloxona

La naloxona es un fármaco que se utiliza para contrarrestar una sobredosis de opioides ; por ejemplo, una sobredosis de heroína o morfina . La naloxona desplaza las moléculas de opioides de los receptores cerebrales y revierte la depresión respiratoria causada por la sobredosis en un plazo de dos a ocho minutos. [ 40 ] La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye la naloxona en su « Lista de Medicamentos Esenciales » y recomienda su disponibilidad y uso para revertir las sobredosis de opioides. [ 41 ] [ 42 ]

Se han probado e implementado programas formales en los que se distribuye el fármaco agonista inverso de opioides naloxona. Los programas establecidos distribuyen naloxona, según los estándares mínimos de la OMS, a personas que consumen sustancias y a sus pares, familiares, policía, prisiones y otros. Estos programas de tratamiento y centros de reducción de daños operan en Afganistán, Australia, Canadá, China, Alemania, Georgia, Kazajistán, Noruega, Rusia, España, Tayikistán, Reino Unido, Estados Unidos, Vietnam, [ 43 ] India, Tailandia, Kirguistán, [ 44 ] Dinamarca y Estonia. [ 45 ] Numerosas revisiones de la literatura respaldan la eficacia de las intervenciones basadas en naloxona para reducir las muertes por sobredosis cuando está disponible en el momento de la sobredosis. [ 46 ] [ 47 ] Esta efectividad se ha explicado en una Evaluación Realista que la explicó a través del efecto del espectador , la teoría de la identidad social y la capacitación en habilidades, de modo que el acceso universal a la capacitación apoya la identidad social y las normas del grupo (de personas que consumen drogas), lo que respalda las condiciones para el éxito de un modelo de distribución entre pares de intervenciones basadas en naloxona. El estigma y las actitudes estigmatizantes redujeron la efectividad de las intervenciones basadas en naloxona. [ 48 ]

Tratamiento farmacológico asistido (TFA): Terapia con agonistas opioides (TAO) y terapia de sustitución de opioides (TSO).

El tratamiento farmacológico asistido (TFA) consiste en la prescripción de opioides legales u otros fármacos, a menudo de acción prolongada, para disminuir el consumo de opioides ilegales. Existen diversos tipos de TFA, como la terapia con agonistas opioides (TAO), que emplea un agonista opioide más seguro, o la terapia de sustitución de opioides (TSO), que utiliza agonistas opioides parciales. Sin embargo, TFA, TAO y TSO se suelen usar como sinónimos. [ 49 ]

La terapia con agonistas opioides (TAO) implica el uso de un tratamiento completo con agonistas opioides como la metadona y generalmente se toma diariamente en una clínica . [ 50 ] [ 51 ] La terapia de sustitución de opioides (TSO) implica el uso del agonista parcial buprenorfina o una combinación de buprenorfina/naloxona (nombre comercial Suboxone ). Las formulaciones orales/sublinguales de buprenorfina incorporan el antagonista opioide naloxona para evitar que las personas trituren las tabletas y se las inyecten. [ 50 ] A diferencia del tratamiento con metadona, la terapia con buprenorfina se puede prescribir mensualmente y obtener en una farmacia tradicional en lugar de una clínica. [ 52 ]

El principio rector de la terapia de sustitución de opioides (TSO) es la capacidad del programa para facilitar la recuperación de la estabilidad en la vida de la persona, mientras experimenta una reducción de los síntomas de abstinencia y una disminución de los antojos de drogas ; sin embargo, no se experimenta un fuerte efecto eufórico como resultado del fármaco del tratamiento. [ 50 ]

En algunos países, como Suiza, Austria y Eslovenia, los pacientes son tratados con morfina de liberación lenta cuando la metadona se considera inapropiada debido a las circunstancias individuales. En Alemania, la dihidrocodeína se ha utilizado fuera de indicación en el tratamiento con agonistas opioides durante muchos años; sin embargo, ya no se prescribe con frecuencia para este fin. La dihidrocodeína de liberación prolongada se utiliza nuevamente en Austria por esta razón. La investigación sobre la utilidad de la piritramida , la hidromorfona de liberación prolongada (incluidos los implantes de polímero con una duración de hasta 90 días), la dihidroetorfina y otras sustancias para el tratamiento con agonistas opioides se encuentra en diversas etapas en varios países. [ 50 ] En 2020, en Vancouver, Canadá, las autoridades sanitarias comenzaron a dispensar tabletas de hidromorfona en máquinas expendedoras como respuesta a las elevadas tasas de sobredosis mortales por drogas callejeras contaminadas con fentanilo y análogos del fentanilo. [ 53 ]

En algunos países (no en EE. UU., Reino Unido, Canadá ni Australia), [ 50 ] las regulaciones imponen un período de tiempo limitado para las personas en programas de TAO/TSO que concluye cuando se logra una situación económica y psicosocial estable. (Los pacientes con VIH/SIDA o hepatitis C generalmente están excluidos de este requisito). En la práctica, entre el 40 % y el 65 % de los pacientes mantienen la abstinencia total de opioides mientras reciben terapia con agonistas opioides, y entre el 70 % y el 95 % logran reducir su consumo significativamente, al tiempo que experimentan una eliminación o reducción simultánea de los problemas médicos ( diluyentes inadecuados , equipo de inyección no estéril ), psicosociales ( salud mental , relaciones) y legales (arresto y encarcelamiento ) que pueden surgir del uso de opioides ilícitos. [ 50 ]

En algunos entornos, los centros de tratamiento con agonistas opioides (TAO) y sustitutivos de opioides (SSO) también ofrecen atención primaria de salud básica. Estos se conocen como "centros de atención primaria de salud específicos", ya que se dirigen principalmente a personas que se inyectan drogas, o como "centros de atención de salud de bajo umbral", ya que reducen las barreras comunes que los clientes suelen enfrentar al intentar acceder a la atención médica en los centros de salud convencionales. [ 54 ] [ 55 ] Para obtener equipos de inyección estériles, los clientes visitan con frecuencia los centros de intercambio de jeringuillas (CIJ), y para recibir farmacoterapia (por ejemplo, metadona, buprenorfina) visitan las clínicas de SSO; estas visitas frecuentes se utilizan de manera oportunista para ofrecer la atención médica que tanto necesitan. [ 56 ] [ 57 ] Estos centros específicos tienen el potencial de mitigar las barreras percibidas por los clientes para acceder a la atención médica brindada en entornos tradicionales. La provisión de servicios accesibles, aceptables y oportunistas que respondan a las necesidades de esta población es valiosa, ya que facilita una menor dependencia de la atención inapropiada y costosa en los servicios de urgencias. [ 58 ] [ 59 ]

Canabis

Los daños específicos asociados con el cannabis incluyen un mayor índice de accidentes al conducir bajo los efectos del alcohol , dependencia , psicosis , resultados psicosociales perjudiciales para los adolescentes que consumen sustancias y enfermedades respiratorias . [ 60 ] Algunas campañas de consumo más seguro de cannabis, incluida la UKCIA (Activistas de Internet del Cannabis del Reino Unido), fomentan métodos de consumo que han demostrado causar menos daño físico al cuerpo de una persona, incluido el consumo oral (ingestión), la vaporización, el uso de pipas de agua que enfrían y, hasta cierto punto, filtran el humo, y fumar el cannabis sin mezclarlo con tabaco.

El hecho de que la posesión de cannabis conlleve penas de prisión en la mayoría de los países desarrollados también es señalado como un problema por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT), ya que las consecuencias de una condena para personas que, por lo demás, cumplen la ley y consumen sustancias, son posiblemente más perjudiciales que cualquier daño derivado de la sustancia en sí. Por ejemplo, al afectar negativamente las oportunidades laborales, impactar los derechos civiles [ 61 ] y tensar las relaciones personales. [ 62 ] Algunas personas, como Ethan Nadelmann de la Drug Policy Alliance, han sugerido que la legalización organizada de la marihuana fomentaría un consumo seguro y revelaría los efectos adversos reales de la exposición a los componentes químicos individuales de esta planta. [ 63 ]

La forma en que se aplican las leyes relativas al cannabis también es muy selectiva, incluso discriminatoria. Las estadísticas muestran que las personas socialmente desfavorecidas, los inmigrantes y las minorías étnicas tienen tasas de arresto significativamente más altas. [ 62 ] La despenalización de las drogas , como permitir la posesión de pequeñas cantidades de cannabis y posiblemente su cultivo para uso personal, aliviaría estos daños. [ 62 ] Donde se ha implementado la despenalización, como en varios estados de Australia y Estados Unidos, así como en Portugal y los Países Bajos , no se han mostrado efectos adversos, o solo efectos muy pequeños, en la tasa de consumo de cannabis de la población. [ 62 ] La falta de evidencia de un mayor consumo indica que tal cambio de política no tiene efectos adversos en los daños relacionados con el cannabis, al tiempo que reduce los costos de aplicación de la ley. [ 62 ]

En los últimos años, ciertas cepas de la planta de cannabis con concentraciones más altas de THC y el turismo de drogas han desafiado la política anterior en los Países Bajos y han llevado a un enfoque más restrictivo; por ejemplo, se sugirió una prohibición de vender cannabis a turistas en coffeeshops que comenzaría a finales de 2011. [ 64 ] La venta y posesión de cannabis sigue siendo ilegal en Portugal [ 65 ] y la posesión de cannabis es un delito federal en los Estados Unidos.

Psicodélicos

El Proyecto Zendo, llevado a cabo por la Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos, utiliza principios de la terapia psicodélica para proporcionar espacios seguros y apoyo emocional a personas que tienen experiencias difíciles con drogas psicodélicas en festivales selectos como Burning Man , Boom Festival y Lightning in a Bottle, sin intervención médica ni policial . [ 66 ]

Estimulantes

Señal de advertencia en Ámsterdam después de que tres turistas murieran tras consumir heroína blanca vendida como cocaína.

La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito afirma: «Si bien los modelos médicos de tratamiento para personas con trastornos por consumo de alcohol u opioides son ampliamente aceptados e implementados en todo el mundo, en la mayoría de los países no existe un modelo médico paralelo a largo plazo de tratamiento para personas con trastornos por consumo de estimulantes». [ 67 ] Se ha considerado ampliamente que el abandono de los consumidores de estimulantes está relacionado con la popularidad de estos entre grupos sistemáticamente oprimidos, como el consumo de metanfetaminas entre hombres homosexuales y personas transgénero, y el consumo de crack entre personas negras. [ 68 ] [ 69 ] La epidemia de crack en Estados Unidos demuestra una discrepancia entre la duración de las sentencias de los consumidores de crack y heroína, ya que los consumidores de crack son encarcelados por períodos más largos que los consumidores de heroína. En 2012, el 88 % de los encarcelamientos por crack correspondieron a personas afroamericanas. [ 70 ]

Los consumidores de estimulantes han estado cada vez más expuestos al riesgo de sobredosis de opioides desde 2006, debido a la presencia no consentida de fentanilo en sus sustancias. [ 71 ]

Tabaco

La reducción de daños del tabaco describe las acciones tomadas para disminuir los riesgos para la salud asociados con el uso del tabaco, especialmente las formas combustibles, sin abstenerse por completo del tabaco y la nicotina. Algunas de estas medidas incluyen cambiar a cigarrillos más seguros (con menor contenido de alquitrán), cambiar a snus o tabaco de mascar , o usar sistemas de administración de nicotina sin tabaco. En los últimos años, el creciente uso de cigarrillos electrónicos (o vapeo) para dejar de fumar , cuya seguridad a largo plazo sigue siendo incierta, ha generado una controversia continua entre los profesionales médicos y de salud pública entre quienes buscan restringir y desalentar todo uso hasta que se sepa más y quienes los ven como un enfoque útil para la reducción de daños, cuyos riesgos es muy poco probable que sean iguales a los de fumar tabaco. [ 72 ] "Su utilidad en la reducción de daños del tabaco como sustituto de los productos de tabaco no está clara", [ 73 ] pero en un esfuerzo por disminuir la muerte y la enfermedad relacionadas con el tabaco , tienen el potencial de ser parte de la estrategia. [ 74 ]

Rutas de administración

Programas de intercambio de agujas (PIA)

Un contenedor para desechar agujas de forma segura en un baño público en Caernarfon , Gales.

El uso de algunas drogas ilícitas puede implicar agujas hipodérmicas. En algunas zonas (especialmente en muchas partes de EE. UU.), estas solo se obtienen con receta médica. Donde la disponibilidad es limitada, las personas que consumen heroína y otras sustancias suelen compartir las jeringas y usarlas más de una vez o participar en prácticas inseguras como el intercambio de sangre . Como resultado, infecciones como el VIH o la hepatitis C pueden transmitirse de persona a persona mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. [ 75 ] Los principios de reducción de daños proponen que las jeringas deben ser fácilmente accesibles o, al menos, accesibles a través de programas de intercambio de agujas y jeringas (PIA). Donde se proporcionan jeringas en cantidades suficientes, las tasas de VIH son mucho más bajas que en lugares donde el suministro es restringido. En muchos países, a las personas que consumen sustancias se les proporciona equipo de forma gratuita; en otros, se requiere un pago o el intercambio de agujas sucias por limpias, de ahí el nombre.

Una revisión de 2010 encontró evidencia insuficiente de que los programas de intercambio de agujas prevengan la transmisión del virus de la hepatitis C, evidencia tentativa de que previenen la transmisión del VIH y evidencia suficiente de que reducen el comportamiento de riesgo de inyección autoinformado. [ 76 ] Se ha demostrado en las numerosas evaluaciones de programas de intercambio de agujas que en áreas donde hay mayor disponibilidad de jeringas limpias, el consumo de drogas ilegales no es mayor que en otras áreas. Los programas de intercambio de agujas han reducido la incidencia del VIH en un 33 % en New Haven y en un 70 % en la ciudad de Nueva York. [ 77 ]

Los suburbios de Richmond y Abbotsford, en el centro de Melbourne, Australia, son lugares donde el consumo y la venta de heroína se han concentrado durante un período prolongado. La organización de investigación Burnet Institute completó el "Estudio de Impacto de la Inyección Pública en North Richmond" de 2013 en colaboración con el Foro de Drogas y Salud de Yarra, la Ciudad de Yarra y el Centro de Salud Comunitaria de North Richmond, y recomendó el acceso las 24 horas a equipos de inyección estériles debido a la naturaleza "generalizada, frecuente y muy visible" del consumo de drogas ilícitas en la zona. Entre 2010 y 2012, se documentó un aumento de cuatro veces en los niveles de equipos de inyección desechados de forma inadecuada en ambos suburbios. En el área de gobierno local de la Ciudad de Yarra, de la cual Richmond y Abbotsford forman parte, se recolectaron 1550 jeringas mensuales de los contenedores públicos de jeringas en 2012. Además, las llamadas a ambulancias por sobredosis de heroína fueron 1,5 veces superiores a las de otras áreas de Melbourne en el período comprendido entre 2011 y 2012 (un total de 336 sobredosis), y las detenciones relacionadas con drogas en North Richmond también fueron tres veces superiores al promedio estatal. Los investigadores del Instituto Burnet entrevistaron a trabajadores de la salud, residentes y comerciantes locales, además de observar el panorama de las drogas en los lugares de inyección pública más frecuentados de North Richmond. [ 78 ]

El 28 de mayo de 2013, el Instituto Burnet declaró en los medios de comunicación que recomendaba el acceso las 24 horas a material de inyección estéril en el suburbio de Footscray, en Melbourne, debido al continuo crecimiento de la cultura de las drogas en la zona tras más de diez años de intensos esfuerzos policiales. La investigación del instituto concluyó que el consumo de drogas inyectables en público es frecuente en la zona y que se han encontrado objetos desechados de forma inapropiada en aparcamientos, parques, aceras y entradas de vehículos. Además, algunas personas que se inyectan drogas han abierto contenedores de jeringuillas para reutilizar el material de inyección desechado. [ 79 ]

El organismo público británico, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), introdujo una nueva recomendación a principios de abril de 2014 debido al aumento en el número de jóvenes que se inyectan esteroides en los programas de intercambio de agujas del Reino Unido. NICE ya había publicado directrices sobre el intercambio de agujas en 2009, en las que no se recomendaba el uso de agujas y jeringas para menores de 18 años, pero el director de la organización, el profesor Mike Kelly, explicó que un "grupo completamente diferente" de personas acudía a los programas. En la guía actualizada, NICE recomendó la prestación de servicios especializados para el "número cada vez mayor de usuarios de esteroides" y que se proporcionaran agujas a menores de 18 años —una novedad para NICE— tras informes de jóvenes de 15 años que se inyectaban esteroides para desarrollar su musculatura. [ 80 ]

Centros de inyección supervisada (SIS)
Un kit clandestino que contiene materiales para inyectarse drogas.
Kit de inyección obtenido de un programa de intercambio de agujas.

Los centros de inyección supervisada (SIS, por sus siglas en inglés), o salas de consumo de drogas (DCR, por sus siglas en inglés), son instalaciones autorizadas legalmente y supervisadas médicamente, diseñadas para abordar las molestias públicas asociadas con el consumo de drogas y proporcionar un entorno higiénico y libre de estrés para los consumidores de drogas.

Los centros proporcionan material de inyección estéril, información sobre drogas y atención médica básica, derivaciones para tratamiento y acceso a personal médico. Algunos ofrecen asesoramiento, higiene y otros servicios útiles para personas sin hogar y en situación de pobreza. La mayoría de los programas prohíben la venta o compra de drogas ilegales. Muchos exigen documentos de identidad. Algunos restringen el acceso a los residentes locales y aplican otros criterios de admisión, como que sean personas que se inyectan sustancias, pero en general en Europa no excluyen a las personas con trastornos por consumo de sustancias que las consumen por otros medios.

Los Países Bajos contaron con la primera sala de inyección atendida por personal, aunque no funcionaron bajo un respaldo legal explícito hasta 1996. En cambio, el primer centro donde era legal inyectarse drogas se inauguraba en Berna, Suiza, en 1986. En 1994, Alemania abrió su primer centro. Si bien, al igual que en los Países Bajos, operaban en una "zona gris", con el apoyo de las autoridades locales y el consentimiento de la policía, hasta que el Bundestag otorgó una exención legal en el año 2000. [ 81 ]

En Europa, Luxemburgo, España y Noruega abrieron instalaciones después del año 2000. [ 82 ] El Centro de Inyección Supervisada Médicamente (MSIC) de Sídney se estableció en mayo de 2001 como prueba y el Insite de Vancouver abrió en septiembre de 2003. [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] En 2010, después de una prueba de nueve años, el sitio de Sídney fue confirmado como una instalación permanente de salud pública. [ 86 ] [ 87 ] A finales de 2009 había un total de 92 instalaciones de inyección supervisadas profesionalmente en 61 ciudades. [ 82 ] En América del Norte, a partir de 2023 hay sitios de inyección supervisada operando en varias ciudades canadienses, [ 88 ] y dos en Estados Unidos. Los sitios en Estados Unidos abrieron en 2021. [ 89 ]

La última revisión sistemática del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, de abril de 2010, no encontró evidencia que respaldara las preocupaciones de que las DCR pudieran "fomentar el consumo de drogas, retrasar el acceso al tratamiento o agravar los problemas de los mercados locales de drogas". [ 82 ] Jürgen Rehm y Benedikt Fischer explicaron que, si bien la evidencia muestra que las DCR son exitosas, "la interpretación está limitada por los diseños débiles aplicados en muchas evaluaciones, a menudo representados por la falta de grupos de control adecuados". Concluyeron que esto "deja la puerta abierta a interpretaciones alternativas de los datos producidos y al consiguiente debate ideológico". [ 90 ]

La revisión del EMCDDA señaló que la investigación sobre los efectos de las instalaciones "enfrenta desafíos metodológicos al tener en cuenta los efectos de políticas locales más amplias o cambios ecológicos", pero concluyó que "las instalaciones llegan a su población objetivo y brindan mejoras inmediatas a través de mejores condiciones de higiene y seguridad para los inyectables". Además, que "la disponibilidad de instalaciones de inyección más seguras no aumenta los niveles de consumo de drogas ni los patrones de consumo riesgosos, ni resulta en mayores tasas de delitos locales de adquisición de drogas". Si bien su uso está "asociado con reducciones autoinformadas en conductas de riesgo al inyectarse, como compartir jeringas, y en el consumo público de drogas" y "con una mayor utilización de servicios de desintoxicación y tratamiento ". [ 82 ] Sin embargo, "debido a la falta de estudios, así como a problemas metodológicos como aislar el efecto de otras intervenciones o la baja cobertura de la población de riesgo, la evidencia sobre los DCR, si bien es alentadora, es insuficiente para extraer conclusiones con respecto a su eficacia en la reducción de la incidencia del VIH o del virus de la hepatitis C (VHC)". Concluyendo con que "hay evidencia sugestiva de estudios de modelización de que pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con las drogas a nivel de ciudad donde la cobertura es adecuada, la evidencia a nivel de revisión de este efecto todavía es insuficiente". [ 82 ]

Los críticos de esta intervención, como las organizaciones de defensa de la prevención de drogas, Drug Free Australia y Real Women of Canada [ 87 ] [ 91 ] [ 92 ] señalan las evaluaciones más rigurosas, [ 93 ] las de Sydney y Vancouver. Dos de los centros, en Sydney, Australia y Vancouver, Columbia Británica, Canadá, costaron $ 2,7 millones [ 94 ] y $ 3 millones anuales para operar respectivamente, [ 95 ] sin embargo, el modelo matemático canadiense, donde hubo cautela sobre la validez, indicó solo una vida salvada de sobredosis fatal por año para Vancouver, [ 96 ] [ 97 ] mientras que el análisis de Drug Free Australia demuestra que la instalación de Sydney estadísticamente tarda más de un año en salvar una vida. [ 98 ] El Comité Asesor de Expertos del Gobierno canadiense estudió las afirmaciones de estudios de revistas sobre la reducción de la transmisión del VIH por parte de Insite pero "no estaban convencidos de que estas suposiciones fueran completamente válidas". [ 96 ] El centro de Sídney no mostró mejoras en el consumo público de drogas inyectables ni en el desecho de agujas, más allá de las mejoras causadas por una escasez de heroína coincidente, [ 99 ] mientras que el centro de Vancouver tuvo un impacto observable. [ 96 ] El tráfico de drogas y la presencia de personas merodeando alrededor de los centros fueron evidentes en la evaluación de Sídney, [ 100 ] pero no en el centro de Vancouver. [ 96 ]

Suministro más seguro

Los programas de suministro seguro prescriben medicamentos (incluidos estimulantes, opioides y benzodiazepinas) a personas con alto riesgo de sobredosis. Esto tiene como objetivo proporcionar una alternativa más segura al suministro ilegal de drogas que contiene altos niveles de fentanilo y otras sustancias químicas peligrosas. [ 101 ] La estructura de estos programas es más flexible que la terapia con agonistas opioides . [ 101 ] Los medicamentos dispensados ​​por estos programas pueden provocar intoxicación , a diferencia de la metadona o la buprenorfina . [ 102 ] Existen proyectos de suministro seguro en varias ciudades canadienses. [ 88 ] Los críticos de estos programas señalan el riesgo de desvío de medicamentos y argumentan que se debería alentar a los pacientes a ingresar en programas de rehabilitación de drogas en lugar de administrarles medicamentos. [ 102 ]

Sexo

Programas de sexo seguro

Actualmente, muchas escuelas ofrecen educación sexual segura a estudiantes preadolescentes y adolescentes que podrían tener relaciones sexuales. Dado que algunos adolescentes tendrán relaciones sexuales, un enfoque de reducción de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de métodos de protección como condones y barreras bucales para prevenir embarazos no deseados y la transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS) . Esto contrasta con la educación sexual basada únicamente en la abstinencia , que sostiene que educar a los niños sobre sexo puede incitarlos a tener relaciones sexuales.

Se ha comprobado que estos programas disminuyen las conductas sexuales de riesgo y previenen las infecciones de transmisión sexual . [ 103 ] También reducen las tasas de embarazos no deseados. [ 104 ] Los programas de abstinencia sexual no parecen afectar los riesgos de VIH en los países desarrollados, y no hay evidencia disponible para otras áreas. [ 105 ]

Prostitución legalizada

Desde 1999, algunos países han legalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003). Sin embargo, en la mayoría de los países la práctica está prohibida. Recopilar estadísticas precisas sobre la prostitución y la trata de personas es extremadamente difícil. Esto ha llevado a que los defensores de la legalización afirmen que reduce los índices de delincuencia organizada, mientras que los opositores afirman exactamente lo contrario. La política de prostitución neerlandesa , una de las más liberales del mundo, ha cambiado de postura varias veces sobre el tema. En el período previo a 2015, hasta un tercio de los lugares de trabajo oficialmente autorizados habían sido clausurados nuevamente tras denuncias de trata de personas. Las propias prostitutas generalmente se oponen a lo que consideran un "robo de su sustento". [ 106 ]

La prostitución legal implica que las trabajadoras sexuales pueden contactar a la policía en casos de abuso o violencia sin temor a ser arrestadas o procesadas por la ilegalidad de su actividad. Un sistema legal y regulado también puede ofrecer burdeles con licencia, a diferencia de las prostitutas que trabajan en la calle, donde los dueños o el personal del establecimiento pueden llamar a la policía en casos de violencia contra las trabajadoras sexuales sin temor a que estas o el negocio enfrenten cargos penales o sean clausurados. La prostitución legal y regulada puede exigir por ley que las trabajadoras sexuales se sometan a controles médicos periódicos para detectar infecciones de transmisión sexual (ITS). Por ejemplo, las trabajadoras sexuales en Nevada deben realizarse pruebas mensuales de sífilis y VIH, y pruebas semanales de gonorrea y clamidia. [ 107 ]

Trabajo sexual y VIH

A pesar del profundo conocimiento sobre el VIH/SIDA, se ha producido una rápida transmisión a nivel mundial entre las trabajadoras sexuales. [ 77 ] La relación entre estas dos variables aumenta considerablemente el riesgo de transmisión entre estas poblaciones, y también a cualquier persona relacionada con ellas, como sus parejas sexuales, sus hijos y, finalmente, la población en general. [ 77 ]

Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de calle han logrado reducir la transmisión del VIH en usuarios de drogas inyectables y trabajadores sexuales. [ 9 ] La educación sobre el VIH, las pruebas de VIH, el uso de condones y la negociación de prácticas sexuales más seguras disminuyen considerablemente el riesgo de contraer la enfermedad. [ 9 ] [ 108 ] La educación entre pares como estrategia de reducción de daños ha reducido especialmente el riesgo de infección por VIH, como en Chad, donde este método fue el más rentable por infección prevenida. [ 9 ]

La despenalización como estrategia de reducción de daños permite tratar el trastorno por consumo de sustancias exclusivamente como un problema de salud pública y no como una actividad delictiva. Esto posibilita la aplicación de otras estrategias de reducción de daños, lo que resulta en una menor incidencia de la infección por VIH. [ 109 ]

Uno de los primeros modelos de reducción de daños se denominó "Modelo de Reducción de Daños de Mersey" en Liverpool en la década de 1980, y el éxito de la utilización de trabajadores comunitarios, la distribución de educación y el suministro de equipo limpio a los consumidores de drogas se demostró en el hecho de que no se produjo una epidemia de VIH en Mersey. [ 110 ]

La epidemia del SIDA, que comenzó en los años 80 y alcanzó su punto álgido en 1995, complicó aún más la politización de los consumidores de drogas y el consumo de drogas en Estados Unidos. La implementación de la reducción de daños enfrentó mucha resistencia en Estados Unidos debido a la demonización de ciertas drogas asociadas con grupos estigmatizados, como las trabajadoras sexuales y los consumidores de drogas inyectables. [ 111 ]

Liberalización de las drogas

La liberalización de las drogas como estrategia de reducción de daños permite tratar el trastorno por consumo de sustancias exclusivamente como un problema de salud pública en lugar de una actividad delictiva. Esto posibilita la aplicación de otras estrategias de reducción de daños, lo que resulta en una menor incidencia de la infección por VIH. [ 9 ]

Crítica

Críticos como la Fundación Drug Free America y otros miembros de la red International Task Force on Strategic Drug Policy afirman que un riesgo que plantea la reducción de daños es que, al crear la percepción de que ciertas conductas pueden realizarse de forma segura, como el consumo de drogas ilícitas, puede provocar un aumento de dicha conducta en personas que de otro modo se verían disuadidas. Los firmantes de la red prohibicionista de drogas International Task Force on Strategic Drug Policy declararon que se oponen a las estrategias de reducción de daños por consumo de drogas «...como fines que promueven la falsa idea de que existen formas seguras o responsables de consumir drogas. Es decir, estrategias cuyo objetivo principal es permitir que los consumidores de drogas mantengan conductas adictivas, destructivas y compulsivas, engañándolos sobre algunos riesgos de las drogas e ignorando otros». [ 112 ]

En 2008, la Federación Mundial contra las Drogas declaró que, si bien «...algunas organizaciones y gobiernos locales abogan activamente por la legalización de las drogas y promueven políticas como la “reducción de daños”, que aceptan el consumo de drogas y no ayudan a las personas que consumen sustancias a liberarse de su dependencia, esto socava los esfuerzos internacionales para limitar la oferta y la demanda de drogas». La Federación afirma que los esfuerzos de reducción de daños a menudo terminan convirtiéndose en «legalización de drogas u otros esfuerzos de relajación inapropiados, un enfoque político que viola las Convenciones de la ONU». [ 113 ]

Los críticos rechazan además las medidas de reducción de daños por supuestamente intentar establecer ciertas formas de consumo de drogas como aceptables en la sociedad. La Red de Prevención de Drogas de Canadá afirma que la reducción de daños ha llegado a representar una filosofía en la que el consumo de sustancias ilícitas se considera en gran medida inevitable y, cada vez más, un estilo de vida factible y aceptable siempre que su consumo no sea problemático , un enfoque que puede aumentar la aceptación del consumo de drogas en la sociedad. Afirman que la reducción de daños transmite un mensaje erróneo a los niños y jóvenes sobre el consumo de drogas. [ 114 ] En 2008, la Declaración del Foro Mundial contra las Drogas criticó las políticas de reducción de daños que aceptan el consumo de drogas y no ayudan a los consumidores a liberarse de la drogadicción, lo que, según el grupo, socava los esfuerzos por limitar la oferta y la demanda de drogas. Afirman que la reducción de daños no debe conllevar una disminución de los esfuerzos para reducir la demanda de drogas. [ 115 ]

El Papa Benedicto XVI criticó las políticas de reducción de daños con respecto al VIH/SIDA, afirmando que era «una tragedia que no se puede superar solo con dinero, que no se puede superar mediante la distribución de preservativos, que incluso agrava los problemas». [ 116 ] Esta postura fue a su vez ampliamente criticada por tergiversar y simplificar en exceso el papel de los preservativos en la prevención de infecciones. [ 117 ] [ 118 ]

Un estudio de marzo de 2025 que exploraba la asociación entre el suministro más seguro y la política de despenalización con los resultados de las sobredosis de opioides en la Columbia Británica, Canadá, encontró que ninguna de las políticas "parecía mitigar la crisis de opioides, y ambas estaban asociadas con un aumento en las hospitalizaciones por sobredosis de opioides". [ 119 ] [ 120 ]

Véase también

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  • Logotipo de Wikimedia CommonsContenido multimedia relacionado con la reducción de daños en Wikimedia Commons.
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  • Reducción de daños: evidencia, impactos y desafíos . Lisboa: EMCDDA . Abril de 2010. ISBN 978-92-9168-419-9.
  • TNI sobre la reducción de daños
  • Reducción de daños del tabaco. Archivado el 29 de diciembre de 2021 en Wayback Machine.