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tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto , también conocida como tiroiditis linfocítica crónica , es una enfermedad autoinmune en la que la glándula tiroides se destruye gradualmente. [ 7 ] [...

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La tiroiditis de Hashimoto , también conocida como tiroiditis linfocítica crónica , es una enfermedad autoinmune en la que la glándula tiroides se destruye gradualmente. [ 7 ] [ 1 ] [ 8 ]

Al principio, los síntomas pueden pasar desapercibidos. [ 3 ] Con el tiempo, la tiroides puede agrandarse, formando un bocio indoloro . [ 3 ] La mayoría de las personas eventualmente desarrollan hipotiroidismo con aumento de peso , fatiga , estreñimiento , caída del cabello y dolor general. [ 1 ] Después de muchos años, la tiroides generalmente se reduce de tamaño. [ 1 ] Las posibles complicaciones incluyen linfoma tiroideo . [ 2 ] Otras complicaciones del hipotiroidismo pueden incluir colesterol alto , enfermedad cardíaca , insuficiencia cardíaca , presión arterial alta , mixedema y posibles problemas en el embarazo. [ 1 ]

Se cree que la tiroiditis de Hashimoto se desarrolla debido a una combinación de factores genéticos y ambientales . [ 5 ] [ 9 ] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de la enfermedad y tener otra enfermedad autoinmune. [ 3 ] El diagnóstico se confirma con análisis de sangre para TSH , tiroxina ( T4 ), autoanticuerpos antitiroideos y ecografía . [ 3 ] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen la enfermedad de Graves y el bocio nodular no tóxico . [ 6 ]

La tiroiditis de Hashimoto generalmente no se trata a menos que haya hipotiroidismo o la presencia de bocio, en cuyo caso puede tratarse con levotiroxina . [ 6 ] [ 3 ] Las personas afectadas deben evitar consumir grandes cantidades de yodo ; sin embargo, se requiere suficiente yodo, especialmente durante el embarazo. [ 3 ] Raramente se requiere cirugía para tratar el bocio. [ 6 ]

La tiroiditis de Hashimoto tiene una prevalencia global del 7,5% y varía mucho según la región. [ 10 ] La tasa más alta se encuentra en África y la más baja en Asia. [ 10 ] En los EE. UU., las personas blancas se ven afectadas con más frecuencia que las personas negras. Es más común en grupos de ingresos bajos a medios. Las mujeres son más susceptibles, con una tasa de prevalencia del 17,5% en comparación con el 6% en los hombres. [ 10 ] Es la causa más común de hipotiroidismo en los países desarrollados . [ 11 ] Por lo general, comienza entre los 30 y los 50 años. [ 3 ] [ 4 ] Las tasas de la enfermedad han aumentado. [ 10 ] Fue descrita por primera vez por el médico japonés Hakaru Hashimoto en 1912. [ 12 ] Estudios de 1956 descubrieron que era un trastorno autoinmune. [ 13 ]

Signos y síntomas

Manifestaciones sistémicas del hipotiroidismo

Señales

Representación de un bocio

En las primeras etapas de la tiroiditis autoinmune, los pacientes pueden tener niveles normales de hormona tiroidea y ausencia de bocio o bocio pequeño. [ 5 ] El agrandamiento de la tiroides se debe a la infiltración linfocítica y la fibrosis . [ 14 ] Al principio, los autoanticuerpos tiroideos en la sangre pueden ser el único indicio de la enfermedad de Hashimoto. [ 5 ] Se cree que son productos secundarios de la destrucción de la glándula mediada por células T. [ 5 ]

A medida que progresa la infiltración linfocítica, los pacientes pueden presentar signos de hipotiroidismo en múltiples sistemas corporales, incluyendo, pero no limitados a, un bocio más grande, aumento de peso, intolerancia al frío , fatiga, mixedema , estreñimiento, trastornos menstruales, piel pálida o seca, y cabello seco y quebradizo, depresión y ataxia . [ 15 ] [ 11 ] La deficiencia prolongada de hormona tiroidea puede conducir a cambios en las fibras musculares, lo que resulta en debilidad muscular, dolor muscular, rigidez y, raramente, pseudohipertrofia . [ 16 ] Los pacientes con bocio que han tenido tiroiditis autoinmune durante muchos años pueden ver su bocio encogerse en las etapas posteriores de la enfermedad debido a la destrucción de la tiroides. [ 1 ] La enfermedad de Graves puede ocurrir antes o después del desarrollo de tiroiditis autoinmune. [ 17 ]

Aunque raras, las complicaciones más graves del hipotiroidismo resultante de la tiroiditis autoinmune son el derrame pericárdico , el derrame pleural , ambos requieren atención médica adicional, y el coma mixedematoso , que es una emergencia endocrina . [ 11 ]

Síntomas

Los síntomas de la tiroiditis de Hashimoto pueden incluir: fatiga , aumento de peso, rostro pálido o hinchado, sensación de frío, dolor articular y muscular , estreñimiento , cabello seco y debilitado, menstruación abundante o irregular , depresión , disminución de la frecuencia cardíaca , problemas para quedar embarazada , abortos espontáneos [ 18 ] y miopatía [ 16 ] . Algunos pacientes en la etapa temprana de la enfermedad pueden experimentar síntomas de hipertiroidismo debido a la liberación de hormonas tiroideas por la destrucción intermitente de la tiroides [ 11 ] [ 19 ] (también llamada "tirotoxicosis destructiva" [ 5 ] ). En entornos no médicos, el término "brote" se utiliza para referirse a una exacerbación repentina de los síntomas, ya sea hipertiroideo o hipotiroideo [ 20 ] .

Si bien la mayoría de los síntomas se atribuyen al hipotiroidismo, se observan síntomas similares en pacientes con tiroiditis de Hashimoto con niveles normales de hormona tiroidea. [ 21 ] [ 22 ] [ 14 ] Según un estudio, estos síntomas pueden incluir una menor calidad de vida y problemas del "sistema digestivo ( distensión abdominal , estreñimiento y diarrea), sistema endocrino (escalofríos, aumento de peso y edema facial ), sistema neuropsiquiátrico (olvido, ansiedad, depresión, fatiga, insomnio, irritabilidad e indiferencia [ sic ]) y sistema mucocutáneo (piel seca, prurito y caída del cabello)". [ 23 ]

Causas

Las causas de la tiroiditis de Hashimoto son complejas. Alrededor del 80 % del riesgo de desarrollar un trastorno tiroideo autoinmune se debe a factores genéticos , mientras que el 20 % restante está relacionado con factores ambientales (como el yodo, los fármacos, las infecciones, el estrés y la radiación). [ 24 ]

Genética

La autoinmunidad tiroidea puede ser familiar . [ 25 ] Muchos pacientes refieren antecedentes familiares de tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves . [ 15 ] El fuerte componente genético se confirma en estudios sobre gemelos monocigóticos , [ 11 ] con una concordancia del 38-55%, con una concordancia aún mayor de anticuerpos tiroideos circulantes no relacionados con la presentación clínica (hasta el 80% en gemelos monocigóticos). Ninguno de estos resultados se observó en un grado similar en gemelos dicigóticos , lo que respalda firmemente una etiología altamente genética . [ 26 ]

Los genes implicados varían en los diferentes grupos étnicos, [ 27 ] y el impacto de estos genes en la enfermedad difiere significativamente entre personas de distintos grupos étnicos. Un gen que influye considerablemente en el riesgo de desarrollar tiroiditis de Hashimoto en un grupo étnico podría tener un efecto mucho menor en otro. [ 26 ]

La incidencia de trastornos tiroideos autoinmunes aumenta en personas con trastornos cromosómicos , incluidos los síndromes de Turner , Down y Klinefelter . [ 24 ]

genes HLA

El primer locus genético asociado con la enfermedad tiroidea autoinmune fue la región del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6p21. Codifica los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Ciertos alelos HLA tienen mayor afinidad por los péptidos tiroideos autoantigénicos y pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad tiroidea autoinmune. Específicamente, en la enfermedad de Hashimoto, se ha demostrado la expresión aberrante de HLA II en los tirocitos . Estos pueden presentar autoantígenos tiroideos e iniciar la enfermedad tiroidea autoinmune. [ 27 ] Los alelos de susceptibilidad no son consistentes en la enfermedad de Hashimoto. En caucásicos, se ha informado que varios alelos están asociados con la enfermedad, incluidos DR3 , DR5 y DQ7 . [ 28 ] [ 29 ]

genes CTLA-4

CTLA-4 es el segundo gen inmunorregulador principal relacionado con la enfermedad tiroidea autoinmune. Los polimorfismos del gen CTLA-4 pueden contribuir a la reducción de la inhibición de la proliferación de células T y aumentar la susceptibilidad a la respuesta autoinmune. [ 30 ] CTLA-4 es un gen principal de susceptibilidad a los autoanticuerpos tiroideos. Se demostró una vinculación de la región CTLA-4 con la presencia de autoanticuerpos tiroideos mediante un análisis de ligamiento del genoma completo . [ 31 ] Se confirmó que CTLA-4 es el locus principal para los autoanticuerpos tiroideos. [ 32 ]

gen PTPN22

PTPN22 es el gen inmunorregulador más recientemente identificado asociado con la enfermedad tiroidea autoinmune. Se localiza en el cromosoma 1p13 y se expresa en linfocitos. Actúa como regulador negativo de la activación de las células T. Las mutaciones en este gen constituyen un factor de riesgo para muchas enfermedades autoinmunes. Una señalización de células T más débil puede provocar una eliminación tímica deficiente de las células T autorreactivas, y una mayor función de PTPN22 puede inhibir las células T reguladoras, que protegen contra la autoinmunidad. [ 33 ]

El IFN-γ promueve la citotoxicidad mediada por células contra las mutaciones tiroideas que causan una mayor producción de IFN-γ se asociaron con la gravedad del hipotiroidismo. [ 34 ] El hipotiroidismo grave se asocia con mutaciones que conducen a una menor producción de IL-4 (citoquina Th2 que suprime la autoinmunidad mediada por células), [ 35 ] menor secreción de TGF-β (inhibidor de la producción de citoquinas ), [ 36 ] y mutaciones de FOXP3 , un factor regulador esencial para el desarrollo de las células T reguladoras (Tregs). [ 37 ] El desarrollo de la enfermedad de Hashimoto se asoció con la mutación del gen para TNF-α (estimulador de la producción de IFN-γ), causando su mayor concentración. [ 38 ]

Existencial (ambiental endógeno)

Sexo

Un estudio de gemelos daneses sanos divididos en tres grupos (gemelos monocigóticos y dicigóticos del mismo sexo, y pares de gemelos de sexo opuesto) estimó que la contribución genética a la susceptibilidad a los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea era del 61% en los varones y del 72% en las mujeres, y la contribución a la susceptibilidad a los anticuerpos contra la tiroglobulina era del 39% en los varones y del 75% en las mujeres. [ 39 ]

La alta predominancia femenina en la autoinmunidad tiroidea puede estar asociada con el cromosoma X. Este contiene genes relacionados con el sexo y el sistema inmunitario responsables de la tolerancia inmunitaria . [ 40 ] Se informó una mayor incidencia de autoinmunidad tiroidea en pacientes con una mayor tasa de monosomía del cromosoma X en los leucocitos periféricos. [ 41 ] Otro posible mecanismo podría ser la inactivación sesgada del cromosoma X. [ 5 ]

Embarazo

En un estudio poblacional, dos o más partos fueron un factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo autoinmune en mujeres premenopáusicas. [ 42 ]

Ambiental

Medicamentos

Ciertos medicamentos o fármacos se han asociado con la alteración e interferencia de la función tiroidea. Existen dos mecanismos principales de interferencia: [ 43 ]

Yodo

Tanto la ingesta excesiva como la insuficiente de yodo se han relacionado con el desarrollo de anticuerpos antitiroideos. [ 44 ] [ 45 ] Se ha observado que los autoanticuerpos tiroideos son más prevalentes en áreas geográficas después de un aumento en los niveles de yodo. [ 45 ] Se han propuesto varios mecanismos por los cuales el exceso de yodo puede promover la autoinmunidad tiroidea: [ 44 ]

Comorbilidades

Las enfermedades autoinmunes comórbidas son un factor de riesgo para desarrollar tiroiditis de Hashimoto, y viceversa. [ 3 ] Otra enfermedad tiroidea estrechamente asociada con la tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad de Graves. [ 17 ] Las enfermedades autoinmunes que afectan a otros órganos más comúnmente asociadas con la tiroiditis de Hashimoto incluyen la enfermedad celíaca , la diabetes tipo 1 , el vitíligo , la alopecia areata , [ 47 ] la enfermedad de Addison , la enfermedad de Sjögren y la artritis reumatoide. [ 15 ] [ 48 ] También se ha observado tiroiditis autoinmune en pacientes con síndromes poliendocrinos autoinmunes tipo 1 y 2. [ 17 ]

Estrés psicológico

El estrés psicológico puede afectar la autoinmunidad tiroidea en aquellos susceptibles debido a un desequilibrio entre la respuesta inmune Th1 y Th2. El estrés causa la activación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (eje HPA), lo que luego conduce a la liberación de hormonas del estrés como glucocorticoides y catecolaminas. Estas luego conducen a la diferenciación de células Th2 sobre Th1, lo que conduce a un aumento de la inmunidad humoral. Esto aumenta los anticuerpos en forma de células B, como anti-tiroperoxidasa y anti-tiroglobulina, que causan destrucción del tejido tiroideo. [ 49 ] El estrés crónico continúa este mecanismo y se ha demostrado que aumenta la incidencia de tiroiditis de Hashimoto y otras afecciones autoinmunes [ 50 ] .

Infecciones virales

Hay implicaciones para varias infecciones virales que desencadenan el desarrollo de la tiroiditis de Hashimoto, como la hepatitis C, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple y el parvovirus humano B19 [ 51 ] . Hay varios mecanismos a través de los cuales las infecciones virales pueden conducir al desarrollo de la enfermedad, incluyendo la regulación positiva del sistema inmunitario [ 52 ] y el mimetismo molecular [ 53 ] .

Otro

Otros factores ambientales incluyen la deficiencia de selenio , [ 9 ] otras enfermedades infecciosas como la hepatitis C , la rubéola y posiblemente la COVID-19 , [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] toxinas, [ 5 ] factores dietéticos, [ 17 ] exposición a la radiación, [ 5 ] y disbiosis intestinal , [ 57 ] disminución de la temperatura y la luz solar, contaminantes químicos, metales pesados. [ 58 ]

Mecanismo

La fisiopatología de la tiroiditis autoinmune no se comprende bien. [ 5 ] Sin embargo, una vez establecida la enfermedad, se han observado sus procesos centrales:

La tiroiditis de Hashimoto es un ataque mediado por linfocitos T a la glándula tiroides. [ 14 ] Las células T helper 1 activan macrófagos y linfocitos citotóxicos para destruir las células foliculares tiroideas , mientras que las células T helper 2 estimulan la producción excesiva de células B y células plasmáticas que generan anticuerpos contra los antígenos tiroideos , lo que conduce a la tiroiditis. [ 59 ] Los tres anticuerpos principales son: anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPOAb), anticuerpos contra la tiroglobulina (TgAb) y anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TRAb), [ 25 ] siendo los TPOAb y TgAb los más comúnmente implicados en Hashimoto. [ 5 ] Se postula que los anticuerpos se desarrollan como resultado del daño tiroideo, donde los linfocitos T se sensibilizan a la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina residuales, en lugar de ser la causa inicial del daño tiroideo. [ 5 ] Sin embargo, los anticuerpos pueden exacerbar aún más la destrucción tiroidea al unirse al sistema del complemento y desencadenar la apoptosis de las células tiroideas. [ 5 ] Los niveles de anticuerpos TPO pueden correlacionarse con el grado de infiltración linfocitaria de la tiroides. [ 60 ] [ 46 ] Un metaanálisis de 26 estudios encontró niveles más altos de células T auxiliares inflamatorias 17 y niveles más bajos de células T reguladoras en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. [ 61 ]

Los cambios morfológicos macroscópicos dentro de la tiroides se observan en el agrandamiento general, que es mucho más nodular e irregular localmente que los patrones más difusos (como el del hipertiroidismo ). Mientras la cápsula esté intacta y la glándula en sí aún se distinga del tejido circundante, el examen microscópico puede proporcionar una indicación más reveladora del grado de daño. [ 62 ] El hipotiroidismo es causado por el reemplazo de células foliculares por tejido parenquimatoso . [ 59 ]

Puede producirse una regeneración parcial del tejido tiroideo, pero no se ha observado que esto normalice los niveles hormonales. [ 63 ] [ 64 ]

Patología

Infiltración linfocítica marcada (áreas púrpuras) de la glándula tiroides en un paciente con tiroiditis autoinmune crónica.
Imagen de alta potencia que muestra la infiltración linfocítica de la glándula tiroides en la tiroiditis autoinmune.

La patología macroscópica de una tiroides con tiroiditis autoinmune puede mostrar una tiroides agrandada simétricamente. [ 5 ] A menudo es de color más pálido, en comparación con el tejido tiroideo normal, que es de color marrón rojizo. [ 5 ]

El examen microscópico ( histología ) mostrará linfocitos (incluidas las células plasmáticas B ) infiltrando difusamente el parénquima . [ 62 ] Los linfocitos son predominantemente linfocitos T con representación de células CD4+ y CD8+ . [ 5 ] Las células plasmáticas son policlonales , con centros germinales presentes que se asemejan a la estructura de un ganglio linfático [ 5 ] (también llamados folículos linfoides secundarios, que no deben confundirse con los folículos llenos de coloide normalmente presentes que constituyen la tiroides). [ 62 ]

En las etapas avanzadas de la enfermedad, la tiroides puede atrofiarse . [ 11 ] Los folículos llenos de coloide se encogen y las células cúbicas que normalmente recubren los folículos se convierten en células de Hürthle . [ 5 ] También se puede encontrar tejido fibroso en toda la tiroides afectada. [ 5 ] La atrofia tiroidea grave se presenta a menudo con bandas fibróticas de colágeno más densas que permanecen dentro de los límites de la cápsula tiroidea. [ 62 ]

En general, los hallazgos patológicos de la tiroides se relacionan con la cantidad de función tiroidea restante: a mayor infiltración y fibrosis, menor es la probabilidad de que un paciente tenga una función tiroidea normal. [ 5 ] Una complicación rara pero grave es el linfoma tiroideo , generalmente del tipo de células B, linfoma no Hodgkin . [ 25 ]

Diagnóstico

Ecografía de la glándula tiroides (lóbulo derecho longitudinal) en una persona con tiroiditis de Hashimoto.

Pruebas

examen físico

Los médicos suelen comenzar evaluando los síntomas reportados y realizando un examen físico completo, incluyendo un examen del cuello. [ 11 ] Los pacientes pueden tener un "bocio firme, irregular, simétrico e indoloro"; sin embargo, hasta el 10% de los pacientes pueden tener una tiroides atrofiada . [ 5 ]

Pruebas de anticuerpos antitiroideos

Las pruebas para detectar anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea , la tiroglobulina y los receptores de tirotropina pueden detectar procesos autoinmunes contra la tiroides. El 90 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan niveles elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea. [ 5 ] Sin embargo, también es posible la tiroiditis seronegativa (sin autoanticuerpos circulantes). [ 65 ] Puede haber anticuerpos circulantes antes de la aparición de cualquier síntoma. [ 11 ]

Ultrasonido

Ecografía de la tiroides que muestra tiroiditis de Hashimoto.

Una ecografía puede ser útil para detectar la tiroiditis de Hashimoto, especialmente en aquellos con tiroiditis seronegativa, [ 14 ] o cuando los pacientes tienen valores de laboratorio normales pero síntomas de tiroiditis autoinmune. [ 48 ] Las características clave detectadas en la ecografía de una persona con tiroiditis de Hashimoto incluyen " ecogenicidad , heterogeneidad , hipervascularización y presencia de pequeños quistes ". [ 14 ] Las imágenes obtenidas con la ecografía pueden evaluar el tamaño de la tiroides, revelar la presencia de nódulos o proporcionar indicios para el diagnóstico de otras afecciones tiroideas. [ 48 ]

Medicina nuclear

Las imágenes nucleares que muestran captación tiroidea también pueden ser útiles para diagnosticar la función tiroidea, en particular para el diagnóstico diferencial. [ 5 ]

Prueba de niveles de TSH

Los niveles elevados de hormona estimulante de la tiroides (TSH) pueden indicar hipotiroidismo (tiroides hipoactiva). [ 48 ] El hipotiroidismo es un síntoma común y una posible indicación de la enfermedad de Hashimoto. [ 5 ] A medida que los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas disminuyen debido al hipotiroidismo, la hipófisis anterior aumenta la producción de TSH, lo que estimula una mayor producción de hormonas tiroideas en la tiroides. [ 21 ] La elevación suele ser un aumento marcado por encima del rango normal. [ 15 ] La TSH es la prueba inicial preferida de la función tiroidea, ya que tiene una mayor sensibilidad a los cambios en el estado tiroideo que la T4 libre . [ 66 ]

La biotina puede provocar que esta prueba dé un resultado "falsamente bajo". [ 21 ] La hora del día puede afectar los resultados de esta prueba; la TSH alcanza su pico temprano en la mañana y disminuye al final de la tarde o al principio de la noche, [ 67 ] con "una variación en la TSH de un promedio de entre 0,95 mUI / mL y 2,0 mUI/mL". [ 68 ] El hipotiroidismo se diagnostica con mayor frecuencia en muestras tomadas poco después de despertarse. [ 69 ]

Prueba de niveles de T3 o T4

Estas pruebas detectan los niveles de dos hormonas tiroideas: tiroxina ( T4 ) y triyodotironina ( T3 ) . Los niveles bajos de estas hormonas (hipotiroidismo) pueden indicar daño autoinmune a la tiroides debido a la tiroiditis de Hashimoto, mientras que los niveles elevados pueden indicar un ataque de tirotoxicosis destructiva. [ 5 ] Sin embargo, es posible tener tiroiditis de Hashimoto con niveles normales.

Se pueden medir los niveles libres o totales. Por lo general, la T4 libre es la prueba preferida para el hipotiroidismo, [ 70 ] ya que las pruebas de inmunoensayo de T3 libre son menos fiables para detectar niveles bajos de hormona tiroidea, [ 71 ] y son más susceptibles a la interferencia. [ 70 ] Ambas pruebas de inmunoensayo de T4 libre y T3 libre pueden sobreestimar las concentraciones, particularmente en niveles bajos de hormona tiroidea, razón por la cual los resultados generalmente se leen junto con la TSH, una medida más sensible. [ 72 ] Los ensayos LC-MS/MS son menos comunes, pero son "altamente específicos, sensibles, precisos y pueden detectar hormonas que se encuentran en bajas concentraciones". [ 72 ]

Biopsia muscular

La biopsia muscular no es necesaria para el diagnóstico de miopatía debida a cambios en las fibras musculares por hipotiroidismo ; sin embargo, puede revelar características confirmatorias. [ 16 ]

Tratamiento

No existe cura para la tiroiditis de Hashimoto. [ 57 ] [ 73 ] Actualmente no se conoce ninguna forma de detener la infiltración de linfocitos autoinmunes en la tiroides ni de estimular la regeneración del tejido tiroideo. [ 5 ] Sin embargo, la afección se puede controlar. [ 57 ] [ 73 ]

Estructura molecular de la tiroxina, la levotiroxina, la levotiroxina sódica, la triyodotironina, la liotironina y la liotironina sódica.
Estructura molecular de la tiroxina, la levotiroxina, la levotiroxina sódica, la triyodotironina, la liotironina y la liotironina sódica.

Controlar los niveles hormonales

El hipotiroidismo causado por la tiroiditis de Hashimoto se trata con agentes de reemplazo de hormona tiroidea como la levotiroxina (LT4 ) , [ 21 ] la liotironina (LT3 ) [ 5 ] o el extracto de tiroides desecado (T4 + T3 ) . [ 74 ] En la mayoría de los casos, el tratamiento debe tomarse de por vida. [ 21 ]

El tratamiento estándar es la terapia con levotiroxina (LT4 ) , un medicamento oral con una estructura molecular idéntica a la de la tiroxina endógena ( T4 ). [ 21 ] La levotiroxina sódica contiene una sal sódica añadida para aumentar su absorción gastrointestinal . [ 75 ] La levotiroxina presenta las ventajas de una vida media prolongada [ 76 ] que conduce a niveles estables de hormona tiroidea, [ 77 ] facilidad de monitorización , [ 77 ] excelente seguridad [ 77 ] [ 78 ] y un historial de eficacia, [ 72 ] y utilidad durante el embarazo, ya que puede atravesar la barrera hematoencefálica fetal . [ 14 ]

La dosificación de levotiroxina para normalizar la TSH se basa en la cantidad de función tiroidea endógena residual y el peso del paciente, en particular la masa corporal magra . [ 14 ] La dosis se puede ajustar según cada paciente; por ejemplo, se puede reducir en pacientes ancianos o con ciertas afecciones cardíacas , pero se aumenta en pacientes embarazadas. [ 11 ] Se administra según un esquema constante. [ 21 ] La levotiroxina se puede administrar diaria o semanalmente; sin embargo, la administración semanal puede asociarse con niveles más altos de TSH , niveles elevados de hormona tiroidea y cambios ecocardiográficos transitorios en algunos pacientes después de 2 a 4 horas de la ingesta de tiroxina. [ 79 ] [ 80 ]

Algunos pacientes optan por la terapia combinada con levotiroxina y liotironina (que tiene una estructura molecular idéntica a la triyodotironina ); sin embargo, los estudios sobre la terapia combinada son limitados [ 5 ] y cinco metaanálisis /revisiones no sugirieron una ventaja clara de la terapia combinada [ 14 ] . No obstante, un análisis de subgrupos reveló que los pacientes que siguen presentando los síntomas más intensos mientras toman levotiroxina podrían beneficiarse de una terapia que contenga liotironina [ 14 ] .

Existe una falta de evidencia sobre los beneficios, los efectos secundarios y los riesgos a largo plazo del extracto de tiroides desecado. Ya no se recomienda para el tratamiento del hipotiroidismo. [ 74 ]

Efectos secundarios

Los efectos secundarios de la terapia de reemplazo tiroideo se asocian con "dosis inadecuadas o excesivas". [ 21 ] Los síntomas a tener en cuenta incluyen, entre otros, ansiedad , temblor , pérdida de peso, sensibilidad al calor , diarrea y dificultad para respirar. Los síntomas más preocupantes incluyen fibrilación auricular y pérdida de densidad ósea . [ 21 ] El tratamiento excesivo a largo plazo se asocia con un aumento de la mortalidad y demencia . [ 22 ]

Escucha

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es el principal valor de laboratorio para monitorizar la respuesta al tratamiento con levotiroxina. [ 81 ] Al inicio del tratamiento, los niveles de TSH pueden monitorizarse cada 6-8 semanas. [ 81 ] Cada vez que se ajusta la dosis, los niveles de TSH pueden medirse con esa frecuencia hasta que se determine la dosis correcta. [ 81 ] Una vez ajustada a la dosis adecuada, los niveles de TSH se monitorizarán anualmente. [ 81 ] El nivel objetivo de TSH es objeto de debate, ya que se consideran factores como la edad, el sexo, las necesidades individuales y circunstancias especiales como el embarazo. [ 82 ] Estudios recientes sugieren que ajustar la terapia en función de los niveles de hormona tiroidea (T 4 y/o T 3 ) puede ser importante. [ 21 ]

El seguimiento del tratamiento con liotironina o el tratamiento combinado puede ser complejo. [ 82 ] [ 77 ] [ 83 ] La liotironina puede suprimir la TSH en mayor medida que la levotiroxina. [ 84 ] La corta vida media de la liotironina de acción corta puede provocar grandes fluctuaciones de T3 libre [ 83 ] en el transcurso de 24 horas. [ 85 ]

Es posible que los pacientes deban ajustar su dosis varias veces a lo largo de la enfermedad. Los niveles de hormona tiroidea endógena pueden fluctuar, especialmente al inicio de la enfermedad. [ 86 ] En ocasiones, los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo, incluso después de un tratamiento prolongado. [ 5 ] Esto puede deberse a varios factores, incluidos los ataques agudos de tirotoxicosis destructiva (ataques autoinmunitarios a la tiroides que provocan aumentos en los niveles de hormona tiroidea a medida que las hormonas tiroideas se filtran fuera de los tejidos dañados). [ 19 ] [ 5 ] A esto le suele seguir hipotiroidismo. [ 5 ]

T 3 inverso

La medición de la triyodotironina inversa (rT3 ) se menciona con frecuencia en la prensa popular (no médica) como un posible marcador para orientar la terapia con T4 o T3 ; sin embargo, a fecha de 2023, no existe evidencia que respalde esta aplicación. [ 70 ] Aunque se cita en la prensa popular como un posible competidor de la T3 , es improbable que la rT3 cause síntomas de hipotiroidismo al competir con la T3 por los receptores de hormonas tiroideas , ya que tiene una afinidad de unión 200 veces menor. [ 87 ] También es improbable que la rT3 cause una mala conversión de T4 a T3 ; a pesar de haberse demostrado in vivo que tiene el potencial de inhibir la conversión de T4 a T3 mediada por DIO , esto se considera improbable en concentraciones hormonales corporales normales. [ 87 ]

Síntomas persistentes

Múltiples estudios han demostrado síntomas persistentes en pacientes con tiroiditis de Hashimoto con niveles normales de hormona tiroidea (eutiroideos) [ 21 ] [ 82 ] [ 14 ] [ 76 ] y se estima que entre el 10 % y el 15 % de los pacientes tratados con monoterapia de levotiroxina están insatisfechos debido a síntomas persistentes de hipotiroidismo. [ 88 ] [ 22 ] En la literatura médica se discuten varias causas hipotéticas diferentes : [ 89 ] [ 76 ] [ 14 ]

Hipótesis de bajos niveles de triyodotironina (T3 ) en los tejidos

La conversión de T4 a T3 en los tejidos periféricos puede ser inadecuada: algunos pacientes en monoterapia con LT4 pueden tener niveles de T3 en sangre bajos o por debajo del rango normal, [ 21 ] [ 82 ] y /o pueden tener deficiencia local de T3 en algunos tejidos. [ 90 ] Aunque ambas moléculas pueden tener efectos biológicos, la tiroxina (T4 ) se considera la "forma de almacenamiento" de la hormona tiroidea con un efecto mucho menor, mientras que la triyodotironina (T3 ) se considera la forma activa utilizada por los tejidos del cuerpo . [ 91 ] [ 92 ] Por lo tanto, el cuerpo debe convertir la tiroxina en triyodotironina. [ 92 ] La triyodotironina se produce principalmente por conversión en el hígado , el riñón , el músculo esquelético y la glándula pituitaria . [ 93 ]

La conversión adecuada requiere niveles suficientes de los micronutrientes zinc , [ 94 ] selenio , [ 9 ] hierro , [ 95 ] y posiblemente vitamina A. [ 96 ] Las tasas de conversión pueden disminuir con la edad. [ 97 ] Dado que la deiodinasa tipo 2 es necesaria para la conversión de T4 a T3 en algunos tejidos periféricos, "los pacientes con polimorfismos del gen DIO2 pueden tener una disponibilidad variable de T3 periférica ", lo que lleva a un hipotiroidismo localizado en algunos tejidos. [ 76 ] [ 14 ] [ 9 ] El polimorfismo Thr92Ala de DIO2 está presente en el 12-36% de la población. [ 76 ]

Para estos últimos pacientes, la monoterapia con levotiroxina puede no ser suficiente [ 76 ] y los pacientes pueden mejorar con la terapia combinada de T4 y T3 . [ 21 ] [ 9 ] [ 98 ] Como las pruebas de inmunoensayo estándar pueden sobreestimar los niveles sanguíneos de T4 y T3 , las pruebas de ultrafiltración LC-MS/MS de T4 y T3 pueden ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarían de T3 adicional . [ 72 ]

Hipótesis de marcadores inadecuados

Existe un debate continuo sobre cómo definir el eutiroidismo y si la TSH es su mejor indicador. [ 88 ] La TSH puede ser útil para detectar una producción tiroidea deficiente y puede reflejar el estado de las hormonas tiroideas en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides , pero no la presencia de hormonas en otros tejidos corporales. [ 22 ] [ 82 ] [ 90 ] Como resultado, la monoterapia con LT 4 puede no resultar en un "estado verdaderamente eutiroideo bioquímico". [ 76 ] Los pacientes pueden expresar preferencia por "valores de TSH bajos normales o por debajo de lo normal" [ 90 ] y/o monitorización de T 4 y T 3. También se ha propuesto la monitorización de otros biomarcadores que reflejan la acción de la hormona tiroidea en los tejidos. [ 14 ] [ 99 ] [ 22 ]

Como las pruebas de inmunoensayo de T3 libre y T4 libre pueden sobreestimar los niveles, especialmente en niveles bajos de hormona tiroidea, el hipotiroidismo puede estar insuficientemente tratado. [ 72 ] Las pruebas LC-MS/MS pueden proporcionar mediciones más fiables. [ 72 ]

Hipótesis sobre los efectos extratiroideos de la autoinmunidad

Se plantea la hipótesis de que la autoinmunidad puede desempeñar algún papel en los síntomas eutiroideos. [ 82 ] [ 100 ] [ 76 ] Los mecanismos hipotetizados incluyen la propuesta de que los linfocitos productores de anticuerpos TPO pueden viajar fuera de la tiroides a otros tejidos, creando síntomas e inflamación debido a una reacción cruzada , [ 76 ] [ 101 ] o "la naturaleza inflamatoria de [...] niveles persistentemente elevados de citocinas circulantes". [ 82 ] Múltiples estudios encuentran que los anticuerpos coinciden con los síntomas incluso en pacientes eutiroideos, [ 5 ] [ 76 ] y niveles más altos se asocian con un aumento de los síntomas, [ 21 ] sin embargo, "la asociación encontrada no prueba una causalidad ". [ 76 ] Actualmente no existe tratamiento para la autoinmunidad de Hashimoto, aunque se hipotetiza que las mejoras observadas en el bienestar después de la extirpación quirúrgica de la tiroides se deben a la eliminación del estímulo autoinmune. [ 14 ] [ 101 ]

Hipótesis de comorbilidades físicas y psicosociales

Se plantea la hipótesis de que los síntomas eutiroideos pueden no deberse a la tiroiditis de Hashimoto o al hipotiroidismo, sino a otras " comorbilidades físicas y psicosociales ". [ 89 ] [ 22 ]

Mejorar el bienestar

Algunos pacientes pueden percibir una mejoría en su bienestar durante la tirotoxicosis ; sin embargo, el tratamiento excesivo conlleva riesgos (riesgos conocidos para la levotiroxina y riesgos desconocidos para la liotironina ). [ 22 ] Un estudio demostró que la extirpación quirúrgica de la tiroides puede mejorar sustancialmente la fatiga y el bienestar, [ 82 ] [ 5 ] véase Consideraciones sobre la cirugía, más adelante.

Reducción de anticuerpos

Suplementos

No está establecido que la reducción de anticuerpos antitiroideos en la tiroiditis de Hashimoto tenga beneficios. [ 100 ] [ 14 ] [ 102 ] Una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos con selenio encontraron que, si bien el selenio reduce los anticuerpos TPO, hubo una falta de evidencia de efectos sobre " la remisión de la enfermedad , la progresión, la reducción de la dosis de levotiroxina o la mejora de la calidad de vida ". [ 9 ] Además, se ha encontrado que el selenio es el único suplemento que redujo tanto los TPOab como los TgAb [ 103 ] especialmente en comparación con el uso de mioinositol y vitamina D.

El selenio, [ 104 ] [ 9 ] la vitamina D , [ 105 ] y la metformina [ 106 ] pueden reducir los anticuerpos de la peroxidasa tiroidea. Existe evidencia preliminar de que la levotiroxina, [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]El jugo de aloe vera [ 110 ] y la semilla de comino negro [ 111 ] pueden reducir los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea. La metformina puede reducir los anticuerpos contra la tiroglobulina. [ 106 ]

Dieta

No está establecido que una dieta sin gluten pueda reducir los anticuerpos cuando no hay enfermedad celíaca comórbida . [ 112 ] [ 113 ] Se ha demostrado en varios estudios que las dietas sin gluten reducen los anticuerpos, y en otros estudios que no tienen ningún efecto, sin embargo hubo problemas de confusión significativos en estos estudios, incluyendo no descartar la enfermedad celíaca comórbida . [ 112 ] Una dieta eficaz para controlar los síntomas y mejorar el bienestar general de los pacientes es un plan antiinflamatorio que tiene como objetivo disminuir la cantidad de daño oxidativo que existe en la propagación de la tiroiditis de Hashimoto. Esta dieta incluye ácidos grasos saludables, selenio, componentes antioxidantes como las vitaminas C y E, y nutrientes esenciales [ 114 ] .

Cirugía

Un estudio encontró que la extirpación quirúrgica de la tiroides puede reducir sustancialmente los niveles de anticuerpos antitiroideos, [ 82 ] [ 5 ] ver Consideraciones quirúrgicas, más abajo.

Consideraciones quirúrgicas

La cirugía no es el tratamiento inicial de elección para la enfermedad autoinmune, y la tiroiditis de Hashimoto no complicada no es una indicación para la tiroidectomía . [ 5 ] Los pacientes generalmente pueden hablar sobre la cirugía con su médico si experimentan síntomas de presión significativos, o preocupaciones estéticas, o si tienen nódulos presentes en la ecografía. [ 5 ] Un estudio bien realizado de pacientes con síntomas generales problemáticos y con niveles de anti-tiroperoxidasa (anti-TPO) mayores de 1000 UI/ml (normal <100 UI/ml) mostró que la tiroidectomía total hizo que los síntomas se resolvieran y los niveles medianos de anti-tiroperoxidasa se redujeran de 2232 a 152 UI/ml, [ 5 ] [ 115 ] pero las complicaciones postoperatorias fueron mayores de lo esperado: [ 82 ] infección (4,1%), hipoparatiroidismo permanente (4,1%) y lesión del nervio laríngeo recurrente (5,5%). [ 89 ]

Otro

El zinc puede aumentar los niveles de T3 libre . [ 113 ] Un pequeño estudio piloto encontró que la raíz de Ashwagandha puede aumentar los niveles de T3 y T4; sin embargo, hay una falta de evidencia sólida de este beneficio y la Ashwagandha tiene el potencial de causar insuficiencia suprarrenal . [ 113 ] Hasta 2022, solo se ha realizado un estudio de naltrexona en dosis bajas en la tiroiditis de Hashimoto, el cual no demostró eficacia; por lo tanto, nada respalda su uso. Eliminar los productos lácteos en aquellos sin intolerancia a la lactosa no está respaldado. [ 113 ] Si bien las isoflavonas de soja tienen el potencial de afectar teóricamente la producción de T3 y T4 , los estudios en aquellos con suficiente yodo no encuentran ningún efecto. [ 113 ]

Pronóstico

La disfunción tiroidea manifiesta y sintomática es la complicación más común , y aproximadamente el 5 % de las personas con hipotiroidismo subclínico y tiroiditis autoinmune crónica desarrollan insuficiencia tiroidea cada año. A veces se producen períodos transitorios de tirotoxicosis (hiperactividad de la tiroides) y, rara vez, la enfermedad puede progresar a hipertiroidismo grave con orbitopatía activa (ojos saltones e inflamados). [ 116 ]

Rare cases of fibrous autoimmune thyroiditis present with severe shortness of breath and difficulty swallowing, resembling aggressive thyroid tumors, but such symptoms always improve with surgery or corticosteroid therapy. Although primary thyroid B-cell lymphoma affects fewer than one in 1000 persons, it is more likely to affect those with long-standing autoimmune thyroiditis,[116] as there is a 67- to 80-fold increased risk of developing primary thyroid lymphoma in patients with Hashimoto's thyroiditis.[117]

Myopathy as a result of muscle fibre changes due to thyroid hormone deficiency may take months or years of thyroid hormone treatment to resolve.[16][118]

Anti-thyroid antibodies

Thyroid peroxidase antibodies typically (but not always) decline in patients treated with levothyroxine,[102] with decreases varying between 10% and 90% after a follow-up of 6 to 24 months.[119] One study of patients treated with levothyroxine observed that 35 out of 38 patients (92%) had declines in thyroid peroxidase antibody levels over five years, lowering by 70% on average. 6 of the 38 patients (16%) had thyroid peroxidase antibody levels return to normal.[119]

Children

Many children diagnosed with Hashimoto's disease will experience the same progressive course of the disease that adults do.[120] However, of children who develop anti-thyroid antibodies and hypothyroidism, up to 50% are later observed to have normal antibodies and thyroid hormone levels.[5] One case of true remission has been observed in a 12-year-old girl. Her thyroid was observed via ultrasound to progress from early inflammation to severe end-stage Hashimoto's thyroiditis with hypothyroidism, and then return to "almost normal with only minimal features of inflammation" and euthyroidism.[121]

Epidemiology

Hashimoto's Disease is estimated to affect 2% of the world's population.[5][26] About 1.0 to 1.5 in 1000 people have this disease at any time.[62]

Sex

Cualquier persona puede desarrollar esta enfermedad, pero ocurre entre 8 [ 21 ] y 15 veces más a menudo en mujeres que en hombres. Algunas investigaciones sugieren una conexión con el papel de la placenta como explicación de la diferencia de sexo. [ 122 ] Otras investigaciones sugieren que la diferencia en la prevalencia entre los sexos se debe a los efectos de las hormonas sexuales . [ 17 ]

Alto consumo de yodo

La tiroiditis autoinmune tiene una mayor prevalencia en sociedades con una mayor ingesta de yodo en su dieta, como Estados Unidos y Japón, y entre personas genéticamente susceptibles . [ 123 ] Es la causa más común de hipotiroidismo en áreas con suficiente yodo. [ 11 ] Además, la tasa de infiltración linfocítica aumentó en áreas donde la ingesta de yodo era baja, pero aumentó debido a la suplementación con yodo. [ 25 ] [ 124 ]

El trastorno por deficiencia de yodo se combate aumentando la ingesta de yodo en la dieta. Un cambio drástico en la dieta incrementa el riesgo de desarrollar hipotiroidismo y otros trastornos tiroideos. El tratamiento del trastorno por deficiencia de yodo con una alta ingesta de sal debe realizarse con cuidado y precaución, ya que puede aumentar el riesgo de desarrollar tiroiditis de Hashimoto. [ 124 ]

La geografía influye considerablemente en qué regiones tienen acceso a dietas con bajo o alto contenido de yodo. Los niveles de yodo en el agua y la sal deben ser monitoreados rigurosamente para proteger a las poblaciones en riesgo del desarrollo de hipotiroidismo. [ 125 ] Las tendencias geográficas del hipotiroidismo varían en todo el mundo, ya que diferentes lugares tienen diferentes maneras de definir la enfermedad y reportar los casos. Las poblaciones dispersas o mal definidas pueden distorsionar los datos de maneras inesperadas. [ 26 ]

América del norte

La tiroiditis de Hashimoto puede afectar hasta al 5% de la población de Estados Unidos. [ 126 ] Se cree que el trastorno de tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo primario en Norteamérica. [ 62 ]

Edad

La tiroiditis de Hashimoto puede presentarse a cualquier edad, incluso en niños, [ 123 ] pero es más común en la mediana edad , especialmente en hombres. [ 127 ] La ​​incidencia alcanza su punto máximo en la quinta década de la vida, pero los pacientes suelen ser diagnosticados entre los 30 y los 50 años. [ 48 ] [ 126 ] La mayor prevalencia, según un estudio, se encontró en personas mayores de la comunidad. [ 128 ] Se ha demostrado que la prevalencia de pruebas positivas para anticuerpos tiroideos aumenta con la edad, "con una frecuencia tan alta como el 33 por ciento en mujeres de 70 años o más". [ 25 ]

Carrera

La prevalencia de la tiroiditis de Hashimoto varía geográficamente. La tasa más alta se encuentra en África y la más baja en Asia. [ 10 ] En Estados Unidos, la población afroamericana la padece con menos frecuencia, pero presenta una mayor mortalidad asociada. [ 129 ]

Enfermedades autoinmunes

Quienes ya padecen una enfermedad autoinmune tienen mayor riesgo de desarrollar tiroiditis de Hashimoto, ya que estas enfermedades suelen coexistir. [ 26 ] Véase Causas > Comorbilidades, arriba.

Las tendencias seculares del hipotiroidismo revelan cómo la enfermedad ha cambiado con el tiempo, debido a los avances tecnológicos y las nuevas opciones de tratamiento. Si bien la tecnología de ultrasonido y las opciones de tratamiento han mejorado, la incidencia de hipotiroidismo ha aumentado, según datos de Estados Unidos y Europa. Entre 1993 y 2001, la incidencia varió entre 3,9 y 4,89 casos por cada 1000 mujeres. Entre 1994 y 2001, aumentó de 0,65 a 1,01 casos por cada 1000 hombres. [ 128 ]

Historia

También conocida como enfermedad de Hashimoto, la tiroiditis de Hashimoto recibe su nombre del médico japonés Hakaru Hashimoto (1881-1934) de la facultad de medicina de la Universidad de Kyushu , [ 130 ] quien describió por primera vez los síntomas de las personas con struma lymphomatosa , una intensa infiltración de linfocitos dentro de la tiroides, en 1912 en la revista alemana llamada Archiv für Klinische Chirurgie . [ 4 ] [ 131 ] Este artículo constaba de 30 páginas y 5 ilustraciones que describían los cambios histológicos en el tejido tiroideo. Además, todos los resultados de su primer estudio se recopilaron de cuatro mujeres. Estos resultados explicaron las características patológicas observadas en estas mujeres, especialmente la infiltración de linfocitos y células plasmáticas , así como la formación de folículos linfoides con centros germinales , fibrosis, células epiteliales tiroideas degeneradas y leucocitos en la luz . [ 4 ] Describió que estos rasgos eran histológicamente similares a los de la enfermedad de Mikulic. Como se mencionó anteriormente, una vez que descubrió estos rasgos en esta nueva enfermedad, la denominó struma lymphomatosa. Esta enfermedad destacaba la infiltración de linfocitos y la formación de folículos linfoides con centros germinales, ninguno de los cuales se había descrito previamente. [ 4 ]

A pesar del descubrimiento y la publicación de Hashimoto, la enfermedad no se reconoció como distinta de la tiroiditis de Riedel , que era una enfermedad común en Europa en aquella época. Aunque muchos otros investigadores publicaron artículos, el estruma linfomatoso de Hashimoto solo se reconoció como una fase temprana de la tiroiditis de Riedel a principios del siglo XX. No fue hasta 1931 que la enfermedad se reconoció como una enfermedad independiente, cuando los investigadores Allen Graham y colaboradores de Cleveland describieron sus síntomas y presentación con el mismo detalle que Hashimoto. [ 4 ]

En 1956, los doctores Rose y Witebsky pudieron demostrar cómo la inmunización de ciertos roedores con extractos de la tiroides de otros roedores se asemejaba a la enfermedad que Hakaru y otros investigadores intentaban describir. [ 4 ] Estos médicos también pudieron describir anticuerpos antitiroglobulina en muestras de suero sanguíneo de esos mismos animales. [ 4 ]

Más adelante ese mismo año, investigadores del Hospital Middlesex de Londres realizaron experimentos en humanos con pacientes que presentaban síntomas similares. Purificaron anticuerpos antitiroglobulina de su suero y pudieron concluir que estos pacientes enfermos tenían una reacción inmunológica a la tiroglobulina humana. [ 4 ] A partir de estos datos, se propuso que el estruma de Hashimoto podría ser una enfermedad autoinmune de la glándula tiroides: «Tras estos descubrimientos, se estableció el concepto de enfermedad autoinmune órgano-específica y la HT fue reconocida como una de ellas». [ 4 ]

Tras este reconocimiento, los mismos investigadores del Hospital Middlesex publicaron en 1962 un artículo en The Lancet que incluía un retrato de Hakaru Hashimoto. [ 4 ] A partir de ese momento, la enfermedad se hizo más conocida y la enfermedad de Hashimoto comenzó a aparecer con mayor frecuencia en los libros de texto. [ 132 ]

Embarazo

Concepción

Se recomienda tratar el hipotiroidismo con levotiroxina antes de la concepción para prevenir efectos adversos en el curso del embarazo y el desarrollo del niño. [ 14 ] En la FIV , la transferencia embrionaria mejora cuando se trata el hipotiroidismo. [ 133 ]

Embarazo

La Sociedad Endocrina recomienda realizar pruebas de detección en mujeres embarazadas consideradas de alto riesgo de enfermedad autoinmune tiroidea. [ 134 ] La detección universal de enfermedades tiroideas durante el embarazo es controvertida; sin embargo, un estudio "apoya el beneficio potencial de la detección universal". [ 135 ] Las mujeres embarazadas pueden tener anticuerpos antitiroideos (5%-14% de los embarazos [ 14 ] ), una función tiroidea deficiente que resulta en hipotiroidismo, o ambas. Cada una se asocia con riesgos: [ 14 ]

Anticuerpos antitiroideos durante el embarazo

La presencia de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea al inicio del embarazo se asocia con un mayor riesgo de hipotiroidismo y disfunción tiroidea en la madre durante el primer año después del parto . [ 136 ] La presencia de anticuerpos también se asocia con un aumento de 2 a 4 veces en el riesgo de abortos espontáneos recurrentes y un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de parto prematuro ; sin embargo, la razón no está clara. Se especula que los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea indican otros procesos autoinmunes contra la unidad placentaria-fetal. [ 14 ] El tratamiento con levotiroxina en mujeres eutiroideas con autoinmunidad tiroidea no afecta significativamente el riesgo relativo de aborto espontáneo y parto prematuro, ni los resultados con nacimientos vivos. Por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones firmes sobre la terapia en tales escenarios, pero podría implementarse una consideración caso por caso. [ 14 ]

Hipotiroidismo en el embarazo

Las mujeres con hipotiroidismo no estabilizado corren mayor riesgo de complicaciones tanto para la madre como para el niño. Los riesgos para la madre incluyen hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia) , diabetes gestacional , desprendimiento de placenta y hemorragia posparto . [ 14 ] Los riesgos para el bebé incluyen aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer , dificultad respiratoria neonatal , hidrocefalia , hipospadias , muerte fetal, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales y retrasos en el neurodesarrollo (coeficiente intelectual más bajo, retraso del lenguaje o retraso global del desarrollo ). [ 135 ] [ 133 ] [ 14 ]

Los resultados del embarazo exitoso mejoran cuando se trata el hipotiroidismo. [ 133 ] El tratamiento con levotiroxina puede considerarse con niveles de TSH más bajos durante el embarazo que en el tratamiento estándar. [ 14 ] La liotironina no atraviesa la barrera hematoencefálica fetal, por lo que la terapia con liotironina (T 3 ) sola o liotironina + levotiroxina (T 3 + T 4 ) no está indicada durante el embarazo. [ 14 ]

La estrecha colaboración entre el endocrinólogo y el obstetra beneficia tanto a la mujer como al bebé. [ 135 ] [ 137 ] [ 138 ]

Cambios inmunológicos durante el embarazo

Los cambios hormonales y la expresión de moléculas inmunomoduladoras clave en el trofoblasto conducen a la inmunosupresión y la tolerancia fetal. Los principales actores en la regulación de la respuesta inmune son las células T reguladoras (Tregs) . Tanto la respuesta inmune celular como la humoral se atenúan, lo que resulta en tolerancia inmune y supresión de la autoinmunidad. Se ha informado que durante el embarazo, los niveles de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina disminuyen. [ 139 ]

posparto

Se recomienda realizar pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea a las mujeres que hayan estado embarazadas, independientemente del resultado del embarazo. «El embarazo previo desempeña un papel importante en el desarrollo del hipotiroidismo manifiesto autoinmune en mujeres premenopáusicas , y el número de embarazos previos debe tenerse en cuenta al evaluar el riesgo de hipotiroidismo en una mujer joven [ sic ]». [ 42 ]

La tiroiditis posparto puede ocurrir en mujeres con tiroiditis de Hashimoto. [ 5 ] En mujeres sanas, la tiroiditis posparto puede ocurrir hasta un año después del parto . Debe diferenciarse de la tiroiditis de Hashimoto, ya que se trata de manera diferente. [ 140 ]

Después del parto, los Tregs disminuyen rápidamente y las respuestas inmunitarias se restablecen. Esto puede conducir a la aparición o agravamiento de la enfermedad tiroidea autoinmune. [ 139 ] Hasta en el 50% de las mujeres con anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea al inicio del embarazo, la autoinmunidad tiroidea en el período posparto se exacerba en forma de tiroiditis posparto. [ 141 ] Se ha informado de una mayor secreción de IFN-γ e IL-4 y una menor concentración plasmática de cortisol durante el embarazo en mujeres con tiroiditis posparto que en mujeres sanas. Esto indica que una inmunosupresión más débil durante el embarazo podría contribuir a la disfunción tiroidea posparto. [ 142 ]

Microquimerismo fetal

Varios años después del parto, las células quiméricas masculinas pueden detectarse en la sangre periférica materna, la tiroides, los pulmones, la piel o los ganglios linfáticos. Las células inmunitarias fetales en la glándula tiroides materna pueden activarse y actuar como desencadenantes que inician o exacerban la enfermedad tiroidea autoinmune. En pacientes con enfermedad de Hashimoto, se detectaron células microquiméricas fetales en la tiroides en cantidades significativamente mayores que en mujeres sanas. [ 143 ]

Otros animales

Se sabe que la enfermedad de Hashimoto ocurre en pollos , ratas , ratones , perros y titíes , pero la enfermedad de Graves no. [ 144 ]

Véase también

Referencias

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