Enfermedad

En muchos casos, términos como enfermedad , trastorno , morbilidad , dolencia y enfermedad se utilizan indistintamente; sin embargo, hay situaciones en las que se consideran preferibles términos específicos. ^{[ 3 ]}

Enfermedad

El término enfermedad se refiere ampliamente a cualquier condición que afecta el funcionamiento normal del cuerpo. Por esta razón, las enfermedades se asocian con la disfunción de los procesos homeostáticos normales del cuerpo . ^{[ 4 ]} Comúnmente, el término se usa para referirse específicamente a las enfermedades infecciosas , que son enfermedades clínicamente evidentes que resultan de la presencia de agentes microbianos patógenos , incluidos virus, bacterias , hongos , protozoos, organismos multicelulares y proteínas aberrantes conocidas como priones . Una infección o colonización que no produce ni producirá una alteración clínicamente evidente del funcionamiento normal, como la presencia de bacterias y levaduras normales en el intestino , o de un virus pasajero , no se considera una enfermedad. Por el contrario, una infección que es asintomática durante su período de incubación , pero que se espera que produzca síntomas más adelante, generalmente se considera una enfermedad. Las enfermedades no infecciosas son todas las demás enfermedades, incluidas la mayoría de las formas de cáncer , enfermedades cardíacas y enfermedades genéticas .

Enfermedad adquirida

Una enfermedad adquirida es aquella que se originó en algún momento de la vida, a diferencia de las enfermedades congénitas , que ya estaban presentes al nacer . El término «adquirida » puede sonar como si se contagiara, pero simplemente significa que se contrajo después del nacimiento. También puede implicar una enfermedad secundaria, pero una enfermedad adquirida puede ser primaria.

Enfermedad aguda

Una enfermedad aguda es aquella de corta duración ( aguda ); el término a veces también connota una naturaleza fulminante.

Afección crónica o enfermedad crónica

Una enfermedad crónica es aquella que persiste en el tiempo, a menudo durante al menos seis meses, pero también puede incluir enfermedades que se espera que duren toda la vida natural de una persona.

Trastorno congénito o enfermedad congénita

Un trastorno congénito es aquel que está presente al nacer . A menudo se trata de una enfermedad o trastorno genético y puede ser hereditario . También puede ser consecuencia de una infección transmitida verticalmente de la madre, como el VIH/SIDA .

Enfermedad genética

Un trastorno o enfermedad genética es causado por una o más mutaciones genéticas . A menudo es hereditario, pero algunas mutaciones son aleatorias y de novo .

Enfermedad hereditaria o hereditaria

Una enfermedad hereditaria es un tipo de enfermedad genética causada por mutaciones genéticas que son hereditarias (y pueden transmitirse en familias).

enfermedad iatrogénica

Una enfermedad o afección iatrogénica es aquella causada por una intervención médica, ya sea como efecto secundario de un tratamiento o como resultado no intencionado.

Enfermedad idiopática

Una enfermedad idiopática tiene una causa u origen desconocido. Con el avance de la ciencia médica, muchas enfermedades con causas completamente desconocidas han visto explicados algunos aspectos de su origen y, por lo tanto, han perdido su estatus de idiopáticas. Por ejemplo, cuando se descubrieron los gérmenes, se supo que eran causa de infección, pero no se había establecido una relación entre gérmenes específicos y enfermedades. En otro ejemplo, se sabe que la autoinmunidad es la causa de algunas formas de diabetes mellitus tipo 1 , aunque aún no se comprenden las vías moleculares específicas por las que actúa. También es común saber que ciertos factores están asociados con ciertas enfermedades; sin embargo, la asociación no implica necesariamente causalidad . Por ejemplo, un tercer factor podría estar causando tanto la enfermedad como el fenómeno asociado.

Enfermedad incurable

Una enfermedad que no se puede curar . Las enfermedades incurables no son necesariamente enfermedades terminales , y a veces los síntomas de una enfermedad se pueden tratar lo suficiente como para que la enfermedad tenga poco o ningún impacto en la calidad de vida .

Enfermedad primaria

Una enfermedad primaria es aquella que se origina por una causa raíz , a diferencia de una enfermedad secundaria, que es una secuela o complicación derivada de la enfermedad primaria. Por ejemplo, un resfriado común es una enfermedad primaria, mientras que la rinitis es una posible enfermedad secundaria o secuela . Para decidir si se deben recetar antibióticos, el médico debe determinar qué enfermedad primaria (un resfriado o una infección bacteriana) está causando la rinitis secundaria del paciente .

Enfermedad secundaria

Una enfermedad secundaria es una secuela o complicación de una enfermedad previa, denominada enfermedad primaria o simplemente causa subyacente . Por ejemplo, una infección bacteriana puede ser primaria, cuando una persona sana se expone a bacterias y se infecta, o puede ser secundaria a una causa primaria que predispone al organismo a la infección. Por ejemplo, una infección viral primaria que debilita el sistema inmunitario podría provocar una infección bacteriana secundaria. Del mismo modo, una quemadura primaria que crea una herida abierta podría constituir una vía de entrada para las bacterias y dar lugar a una infección bacteriana secundaria.

enfermedad terminal

Una enfermedad terminal es aquella cuyo desenlace inevitable es la muerte. Anteriormente, el SIDA era una enfermedad terminal; ahora es incurable, pero puede controlarse indefinidamente con medicamentos.

Enfermedad

Los términos enfermedad y dolencia se utilizan generalmente como sinónimos de enfermedad ; sin embargo, el término enfermedad se utiliza ocasionalmente para referirse específicamente a la experiencia personal y subjetiva del paciente de su enfermedad. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]} En este modelo, es posible que una persona tenga una enfermedad sin estar enferma (tener una condición médica objetivamente definible, pero asintomática , como una infección subclínica , o tener una discapacidad física clínicamente aparente pero no sentirse enferma o angustiada por ella), y estar enferma sin estar enferma (como cuando una persona objetivamente sana percibe una experiencia normal como una condición médica, o medicaliza una situación no patológica en su vida, por ejemplo, una persona que se siente mal como resultado de la vergüenza, y que interpreta esos sentimientos como enfermedad en lugar de emociones normales). Los síntomas de la enfermedad a menudo no son el resultado directo de la infección, sino un conjunto de respuestas evolutivas —comportamiento de enfermedad del cuerpo— que ayuda a eliminar la infección y promover la recuperación. Estos aspectos de la enfermedad pueden incluir letargo , depresión , pérdida de apetito , somnolencia , hiperalgesia e incapacidad para concentrarse . ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]}

Trastorno

Un trastorno es una anomalía o alteración funcional que puede o no mostrar signos y síntomas específicos. Los trastornos médicos se pueden clasificar en trastornos mentales , trastornos físicos , trastornos genéticos , trastornos emocionales y conductuales , y trastornos funcionales . ^{[ 12 ]} El término trastorno se considera a menudo más neutral en cuanto a valores y menos estigmatizante que los términos enfermedad o dolencia , y por lo tanto es la terminología preferida en algunas circunstancias. ^{[ 13 ]} En salud mental, el término trastorno mental se utiliza como una forma de reconocer la compleja interacción de factores biológicos, sociales y psicológicos en las afecciones psiquiátricas ; sin embargo, el término trastorno también se utiliza en muchas otras áreas de la medicina, principalmente para identificar trastornos físicos que no son causados ​​por organismos infecciosos, como los trastornos metabólicos .

condición médica o estado de salud

Una condición médica o estado de salud es un concepto amplio que incluye todas las enfermedades, lesiones , trastornos o afecciones no patológicas que normalmente reciben tratamiento médico, como el embarazo o el parto . Si bien el término condición médica generalmente incluye las enfermedades mentales, en algunos contextos se utiliza específicamente para referirse a cualquier enfermedad, lesión o afección, excepto las enfermedades mentales. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ), el manual psiquiátrico de uso generalizado que define todos los trastornos mentales , utiliza el término condición médica general para referirse a todas las enfermedades, dolencias y lesiones, excepto los trastornos mentales. ^{[ 14 ]} Este uso también se observa comúnmente en la literatura psiquiátrica. Algunas pólizas de seguro médico también definen una condición médica como cualquier enfermedad, lesión o afección, excepto las enfermedades psiquiátricas. ^{[ 15 ]}

Dado que es menos sesgado que términos como enfermedad , el término afección médica a veces es preferido por personas con problemas de salud que no consideran perjudiciales. Sin embargo, al enfatizar la naturaleza médica de la afección, este término a veces es rechazado, como por ejemplo por los defensores del movimiento por los derechos de las personas con autismo .

El término «condición médica» también es sinónimo de «estado médico» , en cuyo caso describe el estado actual de un paciente desde un punto de vista médico. Este uso aparece, por ejemplo, en afirmaciones que describen a un paciente como en estado crítico .

Morbosidad

La morbilidad ( del latín morbidus ' enfermo, insalubre ' ) es un estado de enfermedad, discapacidad o mala salud debido a cualquier causa. ^{[ 16 ]} El término puede referirse a la existencia de cualquier forma de enfermedad, o al grado en que la condición de salud afecta al paciente. Entre los pacientes gravemente enfermos, el nivel de morbilidad a menudo se mide mediante sistemas de puntuación de la UCI . La comorbilidad , o enfermedad coexistente, es la presencia simultánea de dos o más afecciones médicas, como la esquizofrenia y el abuso de sustancias . 

En epidemiología y ciencias actuariales , el término morbilidad (también tasa de morbilidad o frecuencia de morbilidad ) puede referirse a la tasa de incidencia , la prevalencia de una enfermedad o afección médica, o el porcentaje de personas que experimentan una determinada afección dentro de un período de tiempo determinado (por ejemplo, el 20 % de las personas contraerán la gripe en un año). ^{[ 17 ]} Esta medida de enfermedad se contrapone a la tasa de mortalidad de una afección, que es la proporción de personas que mueren durante un intervalo de tiempo determinado. Las tasas de morbilidad se utilizan en profesiones actuariales, como seguros de salud, seguros de vida y seguros de cuidados a largo plazo, para determinar las primas que se cobran a los clientes. Las tasas de morbilidad ayudan a las aseguradoras a predecir la probabilidad de que un asegurado contraiga o desarrolle una serie de enfermedades específicas.

Patología o patología

Patosis (plural: patologías ) es sinónimo de enfermedad . La palabra patología también tiene este sentido , en el que es comúnmente utilizada por los médicos en la literatura médica , aunque algunos editores prefieren reservar patología para sus otros significados . A veces, un ligero matiz connotativo hace que se prefiera patología o patología, que implican "algún proceso fisiopatológico [aún poco analizado] ", en lugar de enfermedad , que implica "una entidad patológica específica definida por criterios diagnósticos ya cumplidos". Esto es difícil de cuantificar denotativamente , pero explica por qué la sinonimia cognitiva no es invariable.

Síndrome

Un síndrome es la asociación de varios signos y síntomas , u otras características que suelen presentarse juntas, independientemente de si se conoce la causa. Algunos síndromes, como el síndrome de Down, tienen una sola causa conocida (un cromosoma extra al nacer). Otros, como el síndrome parkinsoniano, tienen múltiples causas posibles. El síndrome coronario agudo , por ejemplo, no es una enfermedad única en sí misma, sino la manifestación de varias enfermedades, incluido el infarto de miocardio secundario a la enfermedad de las arterias coronarias . En otros síndromes, sin embargo, se desconoce la causa . A menudo, se sigue utilizando el nombre de un síndrome conocido incluso después de que se haya encontrado una causa subyacente o cuando existen varias causas primarias posibles. Ejemplos del primer tipo son el síndrome de Turner y el síndrome de DiGeorge, que todavía se denominan con frecuencia "síndrome" a pesar de que también pueden considerarse entidades patológicas y no solo conjuntos de signos y síntomas.

Preenfermedad

La predisposición es una fase subclínica o prodrómica de una enfermedad. La prediabetes y la prehipertensión son ejemplos comunes. Sin embargo, la nosología o epistemología de la predisposición es controvertida, ya que rara vez existe una línea clara que diferencie una preocupación legítima por un estado subclínico o premonitorio de la sobremedicalización (p. ej., por parte de fabricantes farmacéuticos) o la desmedicalización (p. ej., por parte de aseguradoras médicas y de discapacidad) impulsadas por conflictos de interés . Identificar una predisposición legítima puede dar lugar a medidas preventivas útiles, como motivar a la persona a realizar una cantidad saludable de ejercicio físico, ^{[ 18 ]} pero etiquetar a una persona sana con una noción infundada de predisposición puede dar lugar a un sobretratamiento , como tomar medicamentos que solo ayudan a personas con enfermedades graves o pagar por tratamientos con una mala relación beneficio-costo .

Una revisión propuso tres criterios para la predisposición a la enfermedad:

• un alto riesgo de progresión a enfermedad hace que una persona sea "mucho más propensa a desarrollarla" que otras; por ejemplo, una lesión precancerosa casi con certeza se convertirá en cáncer con el tiempo.
• Capacidad de acción para la reducción del riesgo; por ejemplo, la extirpación del tejido precanceroso evita que se convierta en un cáncer potencialmente mortal.
• El beneficio supera el daño de cualquier intervención realizada: la eliminación del tejido precanceroso previene el cáncer y, por lo tanto, previene una posible muerte por cáncer. ^{[ 19 ]}

Mental

La enfermedad mental es un término amplio y genérico que engloba diversas afecciones, como inestabilidad afectiva o emocional , desregulación conductual, disfunción o deterioro cognitivo. Entre las enfermedades mentales específicas se encuentran la depresión mayor , el trastorno de ansiedad generalizada y la esquizofrenia , por mencionar algunas. La enfermedad mental puede tener un origen biológico (p. ej., anatómico, químico o genético) o psicológico (p. ej., trauma o conflicto). Puede afectar la capacidad de la persona para trabajar o estudiar y perjudicar sus relaciones interpersonales.

Orgánico

Una enfermedad orgánica es aquella causada por un cambio físico o fisiológico en algún tejido u órgano del cuerpo. El término a veces excluye las infecciones. Se usa comúnmente en contraposición a los trastornos mentales. Incluye los trastornos emocionales y del comportamiento si se deben a cambios en las estructuras físicas o el funcionamiento del cuerpo (como después de un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral traumática; el término enfermedad cerebral orgánica es obsoleto para estos casos), pero no si se deben a problemas psicosociales .

En una enfermedad infecciosa, el período de incubación es el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los síntomas. El período de latencia es el tiempo que transcurre entre la infección y la capacidad de la enfermedad para contagiarse a otra persona, lo cual puede preceder, seguir o ser simultáneo a la aparición de los síntomas. Algunos virus también presentan una fase latente, denominada latencia viral , en la que el virus permanece oculto en el organismo en estado inactivo. Por ejemplo, el virus varicela-zóster causa la varicela en la fase aguda ; tras la recuperación de la varicela, el virus puede permanecer latente en las células nerviosas durante muchos años y, posteriormente, causar herpes zóster (culebrilla).

Enfermedad aguda

Una enfermedad aguda es una enfermedad de corta duración, como el resfriado común .

Enfermedad crónica

Una enfermedad crónica es aquella que dura mucho tiempo, generalmente al menos seis meses. Durante ese tiempo, puede estar presente de forma constante o entrar en remisión y recaer periódicamente . Una enfermedad crónica puede ser estable (no empeora) o progresiva (empeora con el tiempo). Algunas enfermedades crónicas pueden curarse definitivamente. La mayoría de las enfermedades crónicas pueden tratarse con éxito, aunque no tengan cura definitiva.

Enfermedad clínica

Una que tiene consecuencias clínicas; en otras palabras, la etapa de la enfermedad que produce los signos y síntomas característicos de esa enfermedad. ^{[ 20 ]} El SIDA es la etapa clínica de la infección por VIH .

Curar

La cura es el fin de una enfermedad o un tratamiento que tiene muchas probabilidades de acabar con ella, mientras que la remisión se refiere a la desaparición, posiblemente temporal, de los síntomas. La remisión completa es el mejor resultado posible para las enfermedades incurables.

brote

Un brote puede referirse tanto a la recurrencia de los síntomas como a la aparición de síntomas más graves. ^{[ 21 ]}

Enfermedad progresiva

Una enfermedad progresiva es aquella cuyo curso natural típico consiste en el empeoramiento progresivo hasta la muerte, una debilidad grave o una insuficiencia orgánica. Las enfermedades de progresión lenta también son crónicas ; muchas son, además, degenerativas . Lo opuesto a una enfermedad progresiva es una enfermedad estable o estática : una afección médica que existe, pero que no mejora ni empeora.

Enfermedad refractaria

Una enfermedad refractaria es aquella que se resiste al tratamiento, especialmente un caso individual que se resiste al tratamiento más de lo normal para la enfermedad específica en cuestión.

Enfermedad subclínica

También llamada enfermedad silenciosa , etapa silenciosa o enfermedad asintomática . Esta es una etapa en algunas enfermedades antes de que se noten los primeros síntomas. ^{[ 22 ]}

Fase terminal

Si una persona va a morir pronto a causa de una enfermedad, independientemente de si esa enfermedad suele causar la muerte, entonces la etapa entre el proceso inicial de la enfermedad y la fase terminal es la fase terminal.

Recuperación

La recuperación puede referirse a la reparación de procesos físicos (tejidos, órganos, etc.) y a la reanudación del funcionamiento normal una vez que se han curado los procesos que causaron el daño.

Enfermedad localizada

Una enfermedad localizada es aquella que afecta solo a una parte del cuerpo, como el pie de atleta o una infección ocular .

Enfermedad diseminada

Una enfermedad diseminada se ha extendido a otras partes del cuerpo; en el caso del cáncer, esto se suele denominar enfermedad metastásica .

Enfermedad sistémica

Una enfermedad sistémica es una enfermedad que afecta a todo el cuerpo, como la gripe o la hipertensión arterial .

Aerotransportado

Una enfermedad transmitida por el aire es cualquier enfermedad causada por patógenos y transmitida a través del aire. ^{[ 30 ]}

Transmitido por los alimentos

Las enfermedades transmitidas por los alimentos o intoxicaciones alimentarias son cualquier enfermedad que resulta del consumo de alimentos contaminados con bacterias patógenas, toxinas, virus, priones o parásitos. ^{[ 31 ]}

Infeccioso

Las enfermedades infecciosas , también conocidas como enfermedades transmisibles o contagiosas, comprenden enfermedades clínicamente evidentes (es decir, signos o síntomas médicos característicos de la enfermedad) que resultan de la infección, presencia y crecimiento de agentes biológicos patógenos en un organismo huésped individual. ^{[ 32 ]} En esta categoría se incluyen las enfermedades contagiosas (una infección, como la gripe o el resfriado común , que se transmite comúnmente de una persona a otra) y las enfermedades transmisibles (una enfermedad que puede transmitirse de una persona a otra, pero no necesariamente a través del contacto cotidiano).

Estilo de vida

Una enfermedad relacionada con el estilo de vida es cualquier enfermedad cuya frecuencia parece aumentar a medida que los países se industrializan y las personas viven más, especialmente si los factores de riesgo incluyen elecciones de comportamiento como un estilo de vida sedentario o una dieta rica en alimentos poco saludables como carbohidratos refinados, grasas trans o bebidas alcohólicas. ^{[ 33 ]}

No transmisible

Una enfermedad no transmisible es una afección o enfermedad médica que no es contagiosa. ^{[ 34 ]} Las enfermedades no transmisibles no se pueden transmitir directamente de una persona a otra. Las enfermedades cardíacas y el cáncer son ejemplos de enfermedades no transmisibles en humanos. ^{[ 35 ]}

La carga de enfermedad es el impacto de un problema de salud en un área determinada, medido por el costo financiero, la mortalidad, la morbilidad u otros indicadores.

Existen diversas medidas para cuantificar la carga que las enfermedades imponen a las personas. Los años de vida potencial perdidos (AVPP) son una estimación sencilla del número de años que la vida de una persona se vio acortada debido a una enfermedad. Por ejemplo, si una persona fallece a los 65 años a causa de una enfermedad y probablemente habría vivido hasta los 80 años sin ella, entonces esa enfermedad le ha causado una pérdida de 15 años de vida potencial. Las mediciones de AVPP no tienen en cuenta el grado de discapacidad de una persona antes de fallecer, por lo que la medición equipara a una persona que muere repentinamente con otra que fallece a la misma edad tras décadas de enfermedad. En 2004, la Organización Mundial de la Salud calculó que se perdieron 932 millones de años de vida potencial debido a la muerte prematura. ^{[ 42 ]}

Las métricas de año de vida ajustado por calidad (QALY) y año de vida ajustado por discapacidad (DALY) son similares pero toman en cuenta si la persona estaba sana después del diagnóstico. Además del número de años perdidos debido a muerte prematura, estas mediciones agregan parte de los años perdidos por estar enfermo. A diferencia de los años de vida potencialmente perdidos (YPLL), estas mediciones muestran la carga impuesta a las personas que están muy enfermas, pero que viven una esperanza de vida normal. Una enfermedad que tiene una morbilidad alta, pero una mortalidad baja, tiene un DALY alto y un YPLL bajo. En 2004, la Organización Mundial de la Salud calculó que 1.5  mil millones de años de vida ajustados por discapacidad se perdieron por enfermedad y lesiones. ^{[ 42 ]} En el mundo desarrollado, las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares causan la mayor pérdida de vida, pero las afecciones neuropsiquiátricas como el trastorno depresivo mayor causan la mayor cantidad de años perdidos por estar enfermo.

La narrativa de la enfermedad es una forma de organizar una experiencia médica en una historia coherente que ilustra la experiencia personal del individuo enfermo.

Las personas utilizan metáforas para comprender sus experiencias con la enfermedad. Estas metáforas transforman la enfermedad de un ente objetivo a una experiencia afectiva . Las metáforas más populares se basan en conceptos militares : la enfermedad es un enemigo al que hay que temer, combatir, luchar y derrotar. El paciente o el profesional sanitario es un guerrero , en lugar de una víctima pasiva o un espectador. Los agentes de las enfermedades transmisibles son invasores ; las enfermedades no transmisibles constituyen una insurrección interna o una guerra civil . Debido a que la amenaza es urgente, quizás una cuestión de vida o muerte, medidas impensablemente radicales, incluso opresivas, son un deber moral de la sociedad y del paciente, quienes se movilizan valientemente para luchar contra la destrucción. La « guerra contra el cáncer » es un ejemplo de este uso metafórico del lenguaje. ^{[ 50 ]} Este lenguaje empodera a algunos pacientes, pero hace que otros se sientan fracasados. ^{[ 51 ]}

Otro tipo de metáforas describe la experiencia de la enfermedad como un viaje: la persona viaja hacia o desde un lugar de enfermedad, y se transforma, descubre nueva información o aumenta su experiencia en el camino. Puede viajar "en el camino de la recuperación", realizar cambios para "encaminarse correctamente" o elegir "senderos". ^{[ 50 ] [ 51 ]} Algunas tienen un tema explícito de inmigración: el paciente ha sido exiliado del territorio natal de la salud a la tierra de la enfermedad, cambiando su identidad y sus relaciones en el proceso. ^{[ 52 ]} Este lenguaje es más común entre los profesionales sanitarios británicos que el lenguaje de la agresión física. ^{[ 51 ]}

Algunas metáforas son específicas de ciertas enfermedades. La esclavitud es una metáfora común para las adicciones : el alcohólico está esclavizado por la bebida y el fumador es cautivo de la nicotina. Algunos pacientes con cáncer interpretan la pérdida de cabello causada por la quimioterapia como una metonimia o metáfora de todas las pérdidas ocasionadas por la enfermedad. ^{[ 50 ]}

Algunas enfermedades se utilizan como metáforas de males sociales: «Cáncer» es una descripción común para todo aquello que es endémico y destructivo en la sociedad, como la pobreza, la injusticia o el racismo. El SIDA se consideraba un castigo divino por la decadencia moral, y solo purificándose de la «contaminación» del «invasor» podría la sociedad recuperar la salud. ^{[ 50 ]} Más recientemente, cuando el SIDA parecía menos amenazante, este tipo de lenguaje emotivo se aplicó a la gripe aviar y a la diabetes mellitus tipo 2. ^{[ 53 ]} Los autores del siglo XIX utilizaban comúnmente la tuberculosis como símbolo y metáfora de la trascendencia . En la literatura, las personas con la enfermedad eran retratadas como seres que se elevaban por encima de la vida cotidiana para convertirse en objetos efímeros de logros espirituales o artísticos. En el siglo XX, tras comprenderse mejor su causa, la misma enfermedad se convirtió en el emblema de la pobreza, la miseria y otros problemas sociales. ^{[ 52 ]}