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Articulo de referencia

tripanosomiasis africana

La tripanosomiasis africana es una infección parasitaria transmitida por insectos que afecta a humanos y otros animales, causada por la especie de protozoo Trypanosoma brucei , ...

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La tripanosomiasis africana es una infección parasitaria transmitida por insectos que afecta a humanos y otros animales, causada por la especie de protozoo Trypanosoma brucei , la cual se transmite por la picadura de una mosca tsetsé infectada . [ 3 ] La tripanosomiasis humana africana ( THA ) también se conoce como enfermedad del sueño . [ 3 ] Los humanos se infectan con dos subespecies de T. brucei : T. brucei gambiense se transmite principalmente entre humanos y causa más del 92% de los casos, [ 1 ] mientras que T. brucei rhodesiense es zoonótica , y animales como el ganado actúan como reservorios . [ 6 ]

Durante la primera etapa de la enfermedad, los parásitos T. brucei se replican en la sangre y la linfa , causando fiebre , dolor de cabeza , picazón y dolores articulares aproximadamente de una a tres semanas después de la picadura. [ 1 ] [ 2 ] Semanas o meses después, el parásito cruza la barrera hematoencefálica y comienza la segunda etapa con síntomas neurológicos que incluyen confusión , mala coordinación , entumecimiento y dificultad para dormir . Sin tratamiento, la tripanosomiasis africana casi siempre resulta en la muerte. [ 3 ] El diagnóstico implica la detección del parásito en un frotis de sangre o líquido de ganglio linfático. A menudo se necesita una punción lumbar para diferenciar entre la enfermedad en primera y segunda etapa. [ 2 ] T. brucei gambiense causa una infección crónica que puede tardar meses o años en desarrollar síntomas, mientras que la infección por T. brucei rhodesiense causa síntomas en semanas o meses. [ 3 ]

La prevención implica evitar las picaduras de la mosca tsetsé, por ejemplo, mediante el uso de repelentes de insectos y ropa protectora. Las medidas de control de vectores , como la fumigación con insecticidas y la liberación de moscas tsetsé esterilizadas en áreas endémicas, han reducido significativamente la incidencia de la enfermedad. La detección de la población en riesgo mediante análisis de sangre para T. brucei gambiense puede prevenir el desarrollo de la enfermedad grave. [ 2 ] El tratamiento es más fácil cuando la enfermedad se detecta precozmente y antes de que comiencen los síntomas neurológicos. [ 3 ] El uso de pentamidina o suramina trata la primera etapa de la infección por T. brucei , pero si la enfermedad progresa a la etapa neurológica, las dosis de eflornitina o una combinación de nifurtimox y eflornitina son el tratamiento preferido. El fexinidazol es un tratamiento más reciente que se puede tomar por vía oral para cualquiera de las etapas de T. brucei gambiense . Si bien el melarsoprol funciona para ambos tipos de enfermedad del sueño, generalmente se usa solo para T. brucei rhodesiense , debido a sus graves efectos secundarios. [ 2 ]

La enfermedad ocurre regularmente en algunas regiones del África subsahariana con una población en riesgo de aproximadamente 70 millones en 36 países. [ 7 ] Se estima que 11 000 personas están infectadas actualmente con 2800 nuevas infecciones en 2015. [ 8 ] [ 1 ] En 2024, se registraron 583 casos confirmados. [ 4 ] En 2015, causó alrededor de 3500 muertes, menos que 34 000 en 1990. [ 5 ] [ 9 ] Más del 80 % de estos casos están en la República Democrática del Congo . [ 1 ] Se han producido tres brotes importantes en la historia reciente: uno de 1896 a 1906 principalmente en Uganda y la Cuenca del Congo , y dos en 1920 y 1970, en varios países africanos. [ 1 ] Está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [ 10 ] Otros animales, como las vacas, pueden portar la enfermedad e infectarse, en cuyo caso se conoce como nagana o tripanosomiasis animal . [ 1 ]

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo se incluyen vivir o viajar a zonas rurales del África subsahariana donde hay presencia de moscas tsetsé. Ocupaciones como la agricultura, la pesca y la caza aumentan el riesgo de exposición. [ 11 ]

Signos y síntomas

Los síntomas de la tripanosomiasis africana se presentan en dos etapas: 1) la etapa hemolinfática y 2) la etapa neurológica o meningoencefalítica. La etapa hemolinfática corresponde al período en que los parásitos están presentes en la sangre y el sistema linfático , antes de la afectación del sistema nervioso central. La etapa neurológica, también llamada etapa meningoencefalítica, comienza cuando los parásitos Trypanosoma atraviesan la barrera hematoencefálica e invaden el sistema nervioso central. [ 12 ] [ 13 ] Además de la etapa hemolinfática, pueden presentarse síntomas neurológicos, lo que dificulta la distinción entre las dos etapas basándose únicamente en las características clínicas. [ 13 ]

Se ha informado que la enfermedad presenta síntomas atípicos en individuos infectados que provienen de áreas no endémicas (por ejemplo, viajeros). En estas personas, se dice que la infección se presenta principalmente como fiebre con síntomas gastrointestinales (por ejemplo, diarrea e ictericia ) y con linfadenopatía que rara vez se desarrolla. [ 14 ] Un estudio anterior observó un mayor predominio de los síntomas neurológicos y también informó la presencia de ictericia. [ 15 ] Las razones de esto no están claras y pueden ser genéticas o estar relacionadas con la falta de exposición previa a formas de tripanosomas no patógenas para los humanos. [ 15 ] El bajo número de tales casos también puede haber sesgado los hallazgos. [ 14 ] Estas diferencias sintomatológicas han dado lugar a diagnósticos tardíos o erróneos. [ 15 ]

úlcera tripanosómica

La enfermedad sistémica a veces se manifiesta con una úlcera tripanosómica que se desarrolla en el sitio de la picadura de la mosca infectada dentro de los 2 días posteriores a la infección. La úlcera se observa con mayor frecuencia en la infección por T. b. rhodesiense y raramente en la infección por T. b. gambiense , donde las úlceras son más comunes en personas de áreas no endémicas. [ 13 ]

Etapa hemolinfática

El período de incubación es de 1 a 3 semanas para T. b. rhodesiense, y más largo (pero menos caracterizado con precisión) en la infección por T. b. gambiense . La primera etapa, conocida como etapa hemolinfática, se caracteriza por síntomas generalizados no específicos [ 13 ] como: fiebre (intermitente) , dolores de cabeza (intensos), [ 16 ] dolores articulares , picazón , [ 12 ] [ 13 ] debilidad, malestar general, fatiga, pérdida de peso, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia . [ 13 ]

El diagnóstico puede retrasarse debido a la vaguedad de los síntomas iniciales. La enfermedad también puede confundirse con la malaria (que puede presentarse como una coinfección). [ 14 ]

Fiebre intermitente

La fiebre es intermitente, con ataques que duran de un día a una semana, separados por intervalos de unos pocos días a un mes o más. [ 12 ] [ 13 ] Los episodios de fiebre se vuelven menos frecuentes a lo largo de la enfermedad. [ 13 ]

Linfadenopatía

La invasión de los sistemas circulatorio y linfático por el parásito se asocia con una inflamación grave de los ganglios linfáticos , a menudo de gran tamaño. [ 12 ] Los ganglios linfáticos cervicales posteriores son los más afectados; sin embargo, también puede ocurrir la afectación de los ganglios linfáticos axilares, inguinales y epitrocleares. [ 13 ] El signo de Winterbottom es un hallazgo clínico que implica ganglios linfáticos inflamados en la base del cráneo o a lo largo de la nuca, particularmente característico de las infecciones por T. b. gambiense . [ 12 ] [ 13 ]

Otras características

Los afectados pueden presentar además: erupción cutánea, [ 16 ] anemia hemolítica, hepatomegalia y función hepática anormal, esplenomegalia, alteración endocrina, afectación cardíaca (p. ej., pericarditis e insuficiencia cardíaca congestiva) y afectación oftálmica. [ 14 ]

Etapa neurológica

La segunda etapa de la enfermedad, la etapa neurológica (también llamada etapa meningoencefálica [ 13 ] ), comienza cuando el parásito invade el sistema nervioso central atravesando la barrera hematoencefálica . [ 12 ] La progresión a la etapa neurológica ocurre después de un estimado de 21 a 60 días en el caso de la infección por T. b. rhodesiense , y de 300 a 500 días en el caso de la infección por T. b. gambiense . [ 13 ]

En realidad, las dos etapas de la tripanosomiasis africana —la etapa hemolinfática y la etapa neurológica— a menudo se superponen, y sus características clínicas pueden ser inespecíficas o evolucionar gradualmente, lo que dificulta distinguirlas basándose únicamente en los síntomas. [ 19 ] Si bien signos como ganglios linfáticos agrandados y fiebre intermitente son más característicos de la etapa temprana, y síntomas neuropsiquiátricos como trastornos del sueño, confusión o anomalías motoras sugieren progresión a la etapa posterior, estos indicadores no son definitivos. En consecuencia, para determinar con precisión la etapa de la enfermedad, específicamente para determinar la afectación del sistema nervioso central, se realiza una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) . [ 19 ] La detección de parásitos tripanosomas en el LCR confirma que la infección ha progresado a la etapa neurológica. Esta evaluación es crucial porque los protocolos de tratamiento difieren según si el sistema nervioso central se ha visto afectado o no. En la etapa posterior, se necesitan fármacos más potentes que puedan atravesar la barrera hematoencefálica para eliminar los parásitos del cerebro y la médula espinal.

Trastornos del sueño

Las alteraciones del sueño-vigilia son una característica principal de la etapa neurológica [ 12 ] [ 20 ] y dan a la enfermedad su nombre común de "enfermedad del sueño". [ 12 ] [ 13 ] [ 20 ] Los individuos infectados experimentan un ciclo de sueño-vigilia desorganizado y fragmentado. [ 12 ] Los afectados experimentan inversión del sueño que resulta en sueño diurno [ 12 ] y somnolencia, [ 13 ] y períodos nocturnos de vigilia [ 12 ] e insomnio. [ 13 ] Además, los afectados también experimentan episodios de somnolencia repentina. [ 13 ]

Este trastorno del sueño también está relacionado con alteraciones del ritmo circadiano , el reloj interno del cuerpo, que regula el comportamiento rítmico, incluidos los patrones metabólicos en las células. [ 21 ] Los estudios indican que T. brucei altera la expresión oscilatoria de los genes del reloj en los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) , entre otras regiones cerebrales, encargadas de la regulación circadiana. [ 22 ] Esta alteración de la expresión puede estar moderada por las respuestas inmunitarias del huésped, como la actividad parasitaria y la inflamación resultante de los niveles elevados de TNF-α . [ 22 ]

Síntomas neurológicos

Los síntomas neurológicos incluyen: temblor , debilidad muscular general, hemiparesia , parálisis de una extremidad, [ 23 ] tono muscular anormal, alteración de la marcha, ataxia, trastornos del habla, parestesia, hiperestesia, anestesia, alteraciones visuales, reflejos anormales, convulsiones y coma. [ 13 ] Los movimientos similares a los del Parkinson pueden surgir debido a trastornos del movimiento y del habla no específicos. [ 23 ]

Síntomas psiquiátricos

Los individuos pueden presentar síntomas psiquiátricos, que a veces pueden dominar la presentación clínica. Estos síntomas incluyen agresividad, apatía , [ 13 ] [ 23 ] irritabilidad, reacciones psicóticas [ 23 ] y alucinaciones , ansiedad , labilidad emocional , confusión , manía , déficit de atención y delirio . [ 13 ]

Enfermedad avanzada y resultados

Sin tratamiento, la enfermedad es invariablemente mortal, con un deterioro mental progresivo que conduce al coma, insuficiencia orgánica sistémica y la muerte. Una infección no tratada por T. b. rhodesiense provoca la muerte en cuestión de meses [ 24 ] , mientras que una infección no tratada por T. b. gambiense provoca la muerte después de varios años [ 25 ] . El daño causado en la etapa neurológica es irreversible [ 26 ] .

Interacciones del ritmo circadiano

El ritmo circadiano , un reloj intrínseco que media el ritmo de la función biológica, se ve afectado por la tripanosomiasis africana. [ 22 ] T. brucei altera la actividad rítmica de los genes del reloj en el prosencéfalo basal , el hipotálamo , el tálamo , el locus coeruleus , el tronco encefálico , etc. [ 22 ] Tanto la actividad parasitaria como la inflamación inducida por los niveles elevados de TNF-α perjudican la expresión oscilatoria dentro del huésped. [ 22 ] Se ha demostrado que estas alteraciones en la regulación de la expresión génica circadiana contribuyen a síntomas clave de la tripanosomiasis africana, como el sueño fragmentado, los cambios de temperatura y la liberación anormal de hormonas.

Efecto sobre el ritmo circadiano

La mayoría de los organismos implementan mecanismos de sincronización internos para regular la homeostasis del cuerpo con el entorno. Estos mecanismos, llamados relojes circadianos , regulan las vías de los procesos centrales, donde en los mamíferos el reloj circadiano principal es el núcleo supraquiasmático (NSQ) . La capacidad del NSQ para funcionar como el reloj interno principal del organismo y enviar señales a los relojes adyacentes para sincronizarlos colectivamente puede verse afectada por una variedad de factores. Ciertos factores que inducen inflamación, como virus, bacterias o parásitos, pueden alterar las interacciones entre el reloj circadiano de una célula y el marcapasos central. En el caso de Trypanosoma brucei , el parásito ataca el reloj interno de las células.

La tripanosomiasis africana altera principalmente el ciclo sueño-vigilia, así como la temperatura corporal y la regulación hormonal. Tras el tratamiento, el ciclo sueño-vigilia puede normalizarse, lo que indica que los parásitos son responsables de la alteración del ritmo circadiano y no del daño neuronal. [ 21 ]

La enfermedad del sueño altera tanto el ritmo como la arquitectura del sueño. Se investigaron las causas subyacentes en un modelo de ratón donde los ratones infectados con T. brucei presentaban una capacidad reducida para mantener el sueño REM y una incapacidad para responder homeostáticamente a la privación del sueño. También se observaron respuestas electrofisiológicas reducidas, actividad eléctrica producida por el sistema nervioso y el corazón, y cambios de comportamiento. Esto sugiere la posibilidad de que T. brucei altere la señalización homeostática de la adenosina, además de las respuestas inflamatorias generadas por la infección. [ 27 ]

Efecto de la inflamación en la regulación del ritmo circadiano

La inflamación modifica la fisiología circadiana mediante una alteración de la regulación homeostática. Esto se ve favorecido por la respuesta del SCN a las citocinas proinflamatorias , que provocan, sobre todo, cambios de fase en los ritmos locomotores, como se observa en ratones. [ 28 ] [ 29 ]

En un modelo de ratón estudiado, se analizó la respuesta a una infección por T. brucei , donde se observó la liberación de moléculas inflamatorias, como la citocina proinflamatoria interferón ( IFN-γ ), en correlación positiva con una mayor gravedad de la enfermedad del sueño. Se observó la influencia del IFN-γ en el sistema de sincronización circadiana y la alteración de la función del núcleo supraquiasmático (NSQ). [ 12 ]

Las citocinas proinflamatorias se liberan durante una respuesta inflamatoria, generando reacciones que alteran el reloj circadiano. Citocinas como el TNF-alfa y la IL-1 se asocian con síntomas relacionados con la enfermedad del sueño, como fiebre, fatiga y trastornos del sueño. Actualmente se está investigando el papel de estas citocinas; sin embargo, los sitios de infección por T. brucei generalmente implican una afluencia de células inflamatorias, lo que sugiere su posible papel en la alteración de los ritmos del sueño. [ 12 ] [ 22 ] [ 29 ]

Ciclo circadiano en tripanosoma

Trypanosoma brucei es un parásito extracelular que altera el reloj circadiano del huésped con su propio reloj intrínseco. T. brucei puede regular su metabolismo en dos etapas diferentes in vitro. Los genes que funcionan con un ritmo circadiano en T. brucei muestran una expresión máxima en dos momentos diferentes del día. [ 30 ]

En lugar de un modelo tradicional de bucle de retroalimentación de transcripción y traducción , T. brucei tiene su genoma organizado principalmente en unidades policistrónicas (PCU) que son moléculas de ARNm ya transcritas y tiene la mayor parte de su expresión génica regulada postranscripcionalmente, incluidos los genes cíclicos. [ 30 ]

T. brucei tiene un transcriptoma oscilante circadiano que probablemente está sincronizado con el patrón diario de picaduras de la mosca tsetsé para una transmisión parasitaria más eficaz y desencadena cambios metabólicos parasitarios. [ 30 ]

Causa

El ciclo de vida de los parásitos Trypanosoma brucei

Trypanosoma brucei gambiense es responsable de la mayoría de los casos de tripanosomiasis africana, siendo los humanos el principal reservorio de transmisión. En cambio, Trypanosoma brucei rhodesiense es principalmente zoonótico, con infecciones humanas accidentales. [ 31 ] La epidemiología de la tripanosomiasis africana depende de las interacciones entre el parásito (tripanosoma), el vector ( mosca tsetsé ) y el huésped. [ 31 ]

Trypanosoma brucei (T. brucei)

Existen dos subespecies del parásito responsables de iniciar la enfermedad en humanos. Trypanosoma brucei gambiense causa la enfermedad en África Occidental y Central , mientras que Trypanosoma brucei rhodesiense tiene una distribución geográfica limitada y es responsable de la enfermedad en África Oriental y Meridional. Además, una tercera subespecie del parásito, conocida como Trypanosoma brucei brucei , afecta a los animales pero no a los humanos. [ 23 ]

Los humanos son el principal reservorio de T. b. gambiense, pero esta especie también se puede encontrar en cerdos y otros animales. Los animales de caza y el ganado son el principal reservorio de T. b. rhodesiense . Estos parásitos infectan principalmente a individuos en el África subsahariana porque allí se encuentra el vector (la mosca tsetsé). Las dos formas humanas de la enfermedad también varían mucho en intensidad. T. b. gambiense causa una afección crónica que puede permanecer en una fase pasiva durante meses o años antes de que aparezcan los síntomas, y la infección puede durar aproximadamente tres años antes de que ocurra la muerte. [ 23 ]

T. b. rhodesiense es la forma aguda de la enfermedad, y la muerte puede ocurrir en cuestión de meses, ya que los síntomas aparecen en pocas semanas. Además, es más virulenta y de desarrollo más rápido que T. b. gambiense . Los tripanosomas están rodeados por una capa compuesta de glicoproteínas de superficie variantes (VSG). Estas proteínas protegen al parásito de los factores líticos presentes en el plasma humano. El sistema inmunitario del huésped reconoce las glicoproteínas de la capa del parásito, lo que induce la producción de diferentes anticuerpos (IgM e IgG). [ 23 ]

Estos anticuerpos actuarán entonces para destruir los parásitos que circulan en la sangre. Sin embargo, de los diversos parásitos presentes en el plasma, un pequeño número de ellos experimentará cambios en sus capas superficiales, lo que dará lugar a la formación de nuevos VSG. Por lo tanto, los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario dejarán de reconocer al parásito, lo que provocará su proliferación hasta que se creen nuevos anticuerpos para combatir los nuevos VSG. Finalmente, el sistema inmunitario ya no podrá combatir al parásito debido a los constantes cambios en los VSG, y se producirá una infección. [ 23 ]

Vector

Dibujo de una mosca tsetsé de 1890.

La mosca tsetsé (género Glossina ) es una mosca grande, marrón y picadora que actúa como huésped y vector de los parásitos tripanosomas . Al alimentarse de sangre de un huésped mamífero, una mosca tsetsé infectada inyecta tripomastigotes metacíclicos en el tejido cutáneo. Los tripomastigotes metacíclicos son la forma infecciosa del parásito que se desarrolla en las glándulas salivales del vector y se transmite a través de la picadura. Desde la picadura, los parásitos primero ingresan al sistema linfático y luego pasan al torrente sanguíneo. Dentro del huésped mamífero, se transforman en tripomastigotes sanguíneos y son transportados a otros sitios del cuerpo, alcanzan otros fluidos corporales (por ejemplo, linfa, líquido cefalorraquídeo) y continúan replicándose por fisión binaria . [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]

El ciclo de vida completo de los tripanosomas africanos está representado por etapas extracelulares. Una mosca tsetsé se infecta con tripomastigotes sanguíneos al alimentarse de la sangre de un huésped mamífero infectado. Los parásitos se transforman entonces en tripomastigotes procíclicos, específicamente en el intestino medio de la mosca, se multiplican por fisión binaria, abandonan el intestino medio y se transforman en epimastigotes. Los epimastigotes alcanzan las glándulas salivales de la mosca y continúan multiplicándose por fisión binaria. [ 35 ]

El ciclo de vida completo de la mosca dura aproximadamente tres semanas. Además de la picadura de la mosca tsetsé , la enfermedad puede transmitirse por:

  • Infección de madre a hijo: el tripanosoma a veces puede atravesar la placenta e infectar al feto. [ 36 ]
  • Laboratorios: infecciones accidentales, por ejemplo, a través de la manipulación de sangre de una persona infectada y trasplantes de órganos, aunque esto último es poco común.
  • Transfusión de sangre
  • Contacto sexual [ 37 ]

Los tábanos ( Tabanidae ) y las moscas de los establos ( Muscidae ) posiblemente desempeñan un papel en la transmisión de la nagana (la forma animal de la enfermedad del sueño) y la forma humana de la enfermedad. [ 38 ] Los estudios han señalado una cepa de la mosca Tetste, Glossina palpalis, que ha demostrado representar un desafío para la salud pública en el ganado debido a una alta tasa de portadores de ADN de parásitos tripanosomas. Estudios adicionales pueden observar la tasa de portadores en una variedad de animales domésticos, además de determinar la prevalencia y los factores de riesgo de la nagana en diferentes estaciones y establecer la variación estacional en la transmisión de la tripanosomiasis animal. [ 39 ]

Fisiopatología

El triptofol es un compuesto químico producido por el parásito tripanosómico en la enfermedad del sueño, que induce el sueño en los humanos. [ 40 ]

Diagnóstico

Dos áreas de un frotis de sangre de una persona con tripanosomiasis africana, frotis de sangre fino teñido con Giemsa : estadios típicos de tripomastigote (los únicos estadios encontrados en humanos), con un cinetoplasto posterior, un núcleo ubicado centralmente, una membrana ondulante y un flagelo anterior. Las dos subespecies de Trypanosoma brucei que causan la tripanosomiasis humana , T. b. gambiense y T. b. rhodesiense , son indistinguibles morfológicamente. El rango de longitud de los tripanosomas es de 14 a 33 μm; fuente: CDC.

El método de referencia para el diagnóstico es la identificación de tripanosomas en una muestra mediante examen microscópico. Las muestras que se pueden utilizar para el diagnóstico incluyen líquido de úlcera , aspirados de ganglios linfáticos, sangre, médula ósea y, durante la fase neurológica, líquido cefalorraquídeo . La detección de anticuerpos específicos contra tripanosomas puede ayudar al diagnóstico. La sensibilidad y especificidad de estos métodos son demasiado variables para utilizarlos solos en el diagnóstico clínico. Además, la seroconversión ocurre después del inicio de los síntomas clínicos durante una infección por T. b. rhodesiense , por lo que su utilidad diagnóstica es limitada. [ 41 ]

Los tripanosomas pueden detectarse en muestras mediante dos preparaciones diferentes. Una preparación húmeda permite buscar los tripanosomas móviles. Alternativamente, una extensión fija (seca) puede teñirse con la técnica de Giemsa o Field y examinarse al microscopio. A menudo, la concentración del parásito en la muestra es relativamente baja, por lo que se pueden utilizar técnicas para concentrarlo antes del examen microscópico. Para muestras de sangre, estas incluyen la centrifugación seguida del examen de la capa leucocitaria ; la minicentrifugación/intercambio aniónico; y la técnica cuantitativa de la capa leucocitaria (QBC). Para otras muestras, como el líquido cefalorraquídeo, las técnicas de concentración incluyen la centrifugación seguida del examen del sedimento. [ 41 ]

También se dispone de tres pruebas serológicas para detectar el parásito: la micro-CATT (prueba de aglutinación en tarjeta para la tripanosomiasis), la wb-CATT y la wb-LATEX. [ 42 ] La primera utiliza sangre seca, mientras que las otras dos utilizan muestras de sangre entera. Un estudio de 2002 determinó que la wb-CATT era la más eficaz para el diagnóstico, mientras que la wb-LATEX es una prueba más adecuada para situaciones en las que se requiere mayor sensibilidad. [ 42 ]

Prevención

Dispositivos de captura para moscas tsetsé, en tierra y en un barco en África. Esfuerzos para prevenir la enfermedad del sueño. [ 43 ]

Actualmente, existen pocas opciones de prevención médica para la tripanosomiasis africana; no existe vacuna que confiera inmunidad. Si bien el riesgo de infección por la picadura de una mosca tsetsé es mínimo (se estima en menos del 0,1 %), el uso de repelentes de insectos, vestir ropa de manga larga, evitar zonas con alta densidad de moscas tsetsé, implementar métodos de limpieza de matorrales y el control de la fauna silvestre son las mejores opciones disponibles para los residentes de las zonas afectadas para evitar la infección. [ 23 ]

La vigilancia activa y pasiva regular, que incluye la detección y el tratamiento oportuno de nuevas infecciones, y el control de la mosca tsetsé, son la base de la estrategia utilizada para controlar la enfermedad del sueño. [ 44 ] El cribado sistemático de las comunidades en riesgo es el mejor enfoque, ya que el cribado caso por caso no es práctico en las regiones endémicas. El cribado sistemático puede realizarse mediante clínicas móviles o centros de cribado fijos donde los equipos se desplazan diariamente a zonas con altas tasas de infección. Estos esfuerzos de cribado son importantes porque los síntomas iniciales no son evidentes ni lo suficientemente graves como para que las personas con la enfermedad gambiense busquen atención médica, especialmente en zonas muy remotas. Además, el diagnóstico de la enfermedad es difícil y los trabajadores sanitarios pueden no asociar dichos síntomas generales con la tripanosomiasis. El cribado sistemático permite detectar y tratar la enfermedad en fase inicial antes de que progrese y elimina el posible reservorio humano. [ 45 ] Se ha notificado un único caso de transmisión sexual de la enfermedad del sueño de África Occidental. [ 37 ]

En julio de 2000, se aprobó una resolución para formar la Campaña Panafricana para la Erradicación de la Mosca Tsetse y la Tripanosomiasis (PATTEC). La campaña trabaja para erradicar los niveles de población del vector tsetse y, posteriormente, la enfermedad protozoaria, mediante el uso de objetivos impregnados con insecticida, trampas para moscas, ganado tratado con insecticida, fumigación aérea/terrestre de dosis ultrabaja (SAT) en los lugares de descanso de la tsetse y la técnica del insecto estéril (TIE). [ 46 ] El uso de la TIE en Zanzíbar demostró ser eficaz para eliminar toda la población de moscas tsetse, pero fue costoso y relativamente impráctico para su uso en muchos de los países endémicos afectados por la tripanosomiasis africana. [ 47 ]

Un programa piloto en Senegal ha reducido la población de moscas tsetsé hasta en un 99% mediante la introducción de moscas macho esterilizadas por exposición a rayos gamma . [ 48 ] [ 49 ]

Tratamiento

El tratamiento depende de si la enfermedad se detecta en la primera o segunda etapa. Un requisito para el tratamiento de la segunda etapa es que el fármaco atraviese la barrera hematoencefálica .

Primera etapa

El tratamiento para la enfermedad en estadio inicial es fexinidazol por vía oral o pentamidina por vía inyectable para T. b. gambiense . [ 3 ] La suramina por vía inyectable se usaba anteriormente para T. b. rhodesiense , [ 3 ] pero el fexinidazol la ha reemplazado como tratamiento de primera línea desde 2024. [ 50 ]

Segunda etapa

El fexinidazol puede utilizarse para la segunda etapa de Trypanosoma brucei gambiense , si la enfermedad no es grave. [ 51 ] [ 3 ] De lo contrario, un régimen que incluya la combinación de nifurtimox y eflornitina , el tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina , desarrollado por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas y sus socios, [ 52 ] o la eflornitina sola parecen ser más eficaces y producir menos efectos secundarios. [ 53 ] Estos tratamientos pueden sustituir al melarsoprol cuando esté disponible. [ 53 ] [ 2 ] La combinación tiene la ventaja de requerir menos inyecciones de eflornitina. [ 53 ]

El melarsoprol intravenoso era anteriormente el tratamiento estándar para la enfermedad en estadio secundario (estadio neurológico) y es eficaz para ambos tipos. [ 2 ] El melarsoprol, que causa la muerte en el 5% de las personas que lo toman [ 2 ] y conlleva un riesgo de desarrollo de resistencia, [ 2 ] era anteriormente el único tratamiento para la Tb rhodesiense en estadio secundario . En 2024, fue reemplazado por el fexinidazol como tratamiento de primera línea para la enfermedad del sueño causada por Tb rhodesiense . [ 50 ]

Proyectos de desarrollo de fármacos . Un desafío importante ha sido encontrar fármacos que atraviesen fácilmente la barrera hematoencefálica . El último fármaco que ha entrado en uso clínico es el fexinidazol. También se han obtenido resultados prometedores con el fármaco benzoxaborol acoziborol (SCYX-7158), desarrollado por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas. [ 54 ] La Agencia Europea de Medicamentos adoptó una opinión científica positiva sobre este fármaco de tratamiento oral de dosis única en febrero de 2026, allanando el camino para el registro y la distribución en países endémicos. [ 55 ] Otro campo de investigación que se ha estudiado ampliamente en Trypanosoma brucei es el de dirigirse a su metabolismo de nucleótidos. [ 56 ] Los estudios sobre el metabolismo de los nucleótidos han llevado al desarrollo de análogos de adenosina que parecen prometedores en estudios con animales, y al hallazgo de que la regulación negativa del transportador de adenosina P2 es una forma común de adquirir resistencia parcial a los fármacos de las familias de fármacos arsenicales de melaminofenilo y diamidínicos (que contienen melarsoprol y pentamidina, respectivamente). [ 56 ] La absorción y degradación de los fármacos son dos cuestiones importantes a considerar para evitar el desarrollo de resistencia a los fármacos. En el caso de los análogos de nucleósidos, deben ser absorbidos por el transportador de nucleósidos P1 (en lugar del P2), y también deben ser resistentes a la escisión en el parásito. [ 57 ] [ 58 ]

Pronóstico

Si no se trata, la infección por T. b. gambiense casi siempre resulta mortal, y solo unos pocos individuos, tras un seguimiento a largo plazo de 15 años, sobrevivieron después de rechazar el tratamiento. La infección por T. b. rhodesiense , al ser una forma más aguda y grave de la enfermedad, es consistentemente mortal si no se trata. [ 2 ]

La progresión de la enfermedad varía enormemente según la forma de la enfermedad. En las personas infectadas por T. b. gambiense , que representa el 92 % de todos los casos notificados, una persona puede permanecer infectada durante meses o incluso años sin signos ni síntomas hasta la etapa avanzada de la enfermedad, cuando ya es demasiado tarde para un tratamiento eficaz. En las personas afectadas por T. b. rhodesiense , que representa el 2 % de todos los casos notificados, los síntomas aparecen a las pocas semanas o meses de la infección. La progresión de la enfermedad es rápida e invade el sistema nervioso central, causando la muerte en poco tiempo. [ 59 ]

Epidemiología

Casos notificados de tripanosomiasis africana humana TbG

En 2010, causó alrededor de 9000 muertes, una disminución con respecto a las 34000 de 1990. [ 9 ] En 2000, los años de vida ajustados por discapacidad (9 a 10 años) perdidos debido a la enfermedad del sueño fueron de 2 millones. [ 60 ] Entre 2010 y 2014, se estimó que 55 millones de personas estaban en riesgo de contraer tripanosomiasis africana gambiense y más de 6 millones de personas en riesgo de contraer tripanosomiasis africana rhodesiense . [ 61 ] En 2014, la Organización Mundial de la Salud informó 3797 casos de tripanosomiasis africana humana cuando el número previsto de casos era de 5000. El número total de casos notificados en 2014 representa una reducción del 86 % con respecto al número total de casos notificados en 2000. [ 61 ]

La enfermedad se ha registrado en 37 países, todos en África subsahariana. La República Democrática del Congo es el país más afectado del mundo, representando el 75% de los casos de Trypanosoma brucei gambiense . [ 31 ] En 2009, la población en riesgo se estimó en 69 millones, con un tercio de este número en un riesgo "muy alto" a "moderado" y los dos tercios restantes en un riesgo "bajo" a "muy bajo". [ 7 ] Desde entonces, el número de personas afectadas por la enfermedad ha seguido disminuyendo, con menos de 1000 casos por año notificados desde 2018 en adelante. [ 62 ] En este contexto, la eliminación de la enfermedad del sueño se considera una posibilidad real, con la Organización Mundial de la Salud apuntando a la eliminación de la transmisión de la forma gambiense para 2030. [ 61 ] [ 63 ] Los nuevos tratamientos, como el acoziborol de dosis única , serán fundamentales para la eliminación. [ 64 ]

Al igual que con otras enfermedades infecciosas , el cambio climático afectará la distribución y el riesgo de transmisión de la tripanosomiasis africana. Sin embargo, la disminución o el aumento de la enfermedad dependerá de la región geográfica, las especies portadoras, el escenario específico del cambio climático y muchos otros factores. [ 65 ]

Historia

Los tripanosomas africanos se remontan a tiempos prehistóricos. Tras analizar y reconstruir los genes que codifican el ARN ribosómico de la subunidad pequeña, los investigadores descubrieron que los tripanosomas salivarios, entre los que se incluyen los africanos, se separaron de otros tripanosomas hace aproximadamente 300 millones de años. [ 67 ] Con el tiempo, los tripanosomas africanos se convirtieron en parásitos del sistema digestivo, probablemente precursores de los primeros insectos. Desde la aparición de las moscas tsetsé hace unos 35 millones de años, se ha producido la transmisión de tripanosomas a los mamíferos. Este extenso periodo de exposición a los tripanosomas podría explicar por qué la mayoría de las especies de fauna silvestre africana toleran la tripanosomiasis sin presentar síntomas. [ 68 ] Además de afectar a la fauna silvestre, los tripanosomas africanos han influido en la evolución humana en las regiones subsaharianas de África. Los humanos han evolucionado para ser resistentes a todas las demás especies de tripanosomas africanos, excepto T. b. Gambiense y T. b. Rhodesiense. [ 69 ]

En 1903, David Bruce reconoció a la mosca tsetsé como el vector artrópodo.

Esta condición ha estado presente en África durante millones de años. [ 69 ] A diferencia de los primates arborícolas, que son susceptibles a la tripanosomiasis, los humanos, con la excepción de las infecciones por T. b. gambiense y T. b. rhodesiense, son resistentes al parásito. Esto sirve como marcador en la divergencia evolutiva de la selección natural de los primeros homínidos. [ 69 ] Debido a la falta de viajes entre los pueblos indígenas, la enfermedad del sueño en los humanos se había limitado a focos aislados. Debido al creciente número de muertes causadas por la enfermedad, los primeros relatos de la enfermedad del sueño africana provinieron de médicos en barcos de esclavos a quienes los traficantes de esclavos les imploraron que investigaran esta enfermedad. Los traficantes de esclavos árabes entraron en África central desde el este, siguiendo el río Congo , trayendo consigo los parásitos. La enfermedad del sueño gambiana viajó río arriba por el Congo y luego más al este. [ 70 ]

Un escritor árabe del siglo XIV dejó la siguiente descripción del caso de un sultán del Reino de Malí: «Su fin fue ser alcanzado por la enfermedad del sueño ( illat an-nawm ), una enfermedad que afecta con frecuencia a los habitantes de estos países, especialmente a sus jefes. El sueño los vence de tal manera que resulta casi imposible despertarlos». [ 70 ]

El cirujano naval británico John Atkins describió la enfermedad a su regreso de África Occidental en 1734: [ 70 ]

El síndrome de somnolencia (común entre los negros) no da más aviso previo que la falta de apetito dos o tres días antes; duermen profundamente y tienen muy poca sensibilidad y sensibilidad; pues los tirones, las palizas o los azotes apenas les despiertan la suficiente energía como para moverse; y en el momento en que se deja de golpear, el dolor desaparece y vuelven a caer en un estado de insensibilidad, salivando constantemente por la boca como si estuvieran en un profundo espasmo; respiran lentamente, pero sin agitarse ni resoplar. Los jóvenes son más propensos a padecerlo que los ancianos; y el veredicto generalmente pronunciado es la muerte, y el pronóstico rara vez falla. Si de vez en cuando alguno se recupera, sin duda pierde la poca razón que tenía y se vuelve idiota...

El cirujano naval francés Marie-Théophile Griffon du Bellay trató y describió casos mientras estaba destinado a bordo del buque hospital Caravane en Gabón a finales de la década de 1860. [ 71 ]

En 1901, una devastadora epidemia azotó Uganda , cobrándose la vida de más de 250 000 personas, [ 72 ] incluyendo a cerca de dos tercios de la población en las zonas ribereñas afectadas. Según The Cambridge History of Africa, «Se estima que hasta la mitad de la población murió de la enfermedad del sueño y la viruela en las tierras a ambos lados del curso inferior del río Congo ». [ 73 ]

El agente causal y el vector fueron identificados en 1903 por David Bruce , y las subespecies del protozoo se diferenciaron en 1910. Bruce había demostrado previamente que T. brucei era la causa de una enfermedad similar en caballos y ganado que se transmitía por la mosca tsetsé ( Glossina morsitans ). [ 70 ]

El primer tratamiento eficaz, el atoxil , un fármaco a base de arsénico desarrollado por Paul Ehrlich y Kiyoshi Shiga , se introdujo en 1910, pero la ceguera era un efecto secundario grave.

La suramina fue sintetizada por primera vez por Oskar Dressel y Richard Kothe en 1916 para Bayer . Se introdujo en 1920 para tratar la primera etapa de la enfermedad. Para 1922, la suramina se combinaba generalmente con triparsamida (otro fármaco organoarsénico pentavalente), el primer fármaco que entró en el sistema nervioso y fue útil en el tratamiento de la segunda etapa de la forma gambiense. La triparsamida se anunció en el Journal of Experimental Medicine en 1919 y fue probada en el Congo Belga por Louise Pearce del Instituto Rockefeller en 1920. Se utilizó durante la gran epidemia en África Occidental y Central en millones de personas y fue el pilar de la terapia hasta la década de 1960. [ 74 ] El misionero médico estadounidense Arthur Lewis Piper participó activamente en el uso de triparsamida para tratar la enfermedad del sueño en el Congo Belga en 1925. [ 75 ]

La pentamidina , un fármaco muy eficaz para la primera fase de la enfermedad, se utiliza desde 1937. [ 76 ] Durante la década de 1950, se usó ampliamente como agente profiláctico en África occidental, lo que provocó una fuerte disminución de las tasas de infección. En aquel momento, se creía que la erradicación de la enfermedad estaba cerca. [ 74 ]

El organoarsénico melarsoprol (Arsobal), desarrollado en la década de 1940, es eficaz para personas con la segunda fase de la enfermedad del sueño. Sin embargo, entre el 3 % y el 10 % de quienes reciben la inyección presentan encefalopatía reactiva (convulsiones, coma progresivo o reacciones psicóticas), y entre el 10 % y el 70 % de estos casos resultan en la muerte; puede causar daño cerebral en quienes sobreviven a la encefalopatía. No obstante, debido a su eficacia, el melarsoprol se sigue utilizando en la actualidad. La resistencia al melarsoprol está aumentando y actualmente se está investigando la terapia combinada con nifurtimox. [ 77 ]

La eflornitina (difluorometilornitina o DFMO), el tratamiento más moderno, fue desarrollada en la década de 1970 por Albert Sjoerdsma y se sometió a ensayos clínicos en la década de 1980. El fármaco fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 1990. [ 78 ] Aventis , la empresa responsable de su fabricación, interrumpió la producción en 1999. En 2001, Aventis, en asociación con la Organización Mundial de la Salud , firmó un acuerdo de cinco años para fabricar y donar el fármaco. [ 79 ]

Además de enfermedad del sueño, entre los nombres anteriores se incluyen letargo negro, maladie du sommeil (Fr), Schlafkrankheit (Ger), letargo africano, [ 80 ] y tripanosomiasis del Congo. [ 80 ] [ 81 ]

Investigación

Se ha secuenciado el genoma del parásito y se han identificado varias proteínas como posibles dianas para el tratamiento farmacológico. El análisis del genoma también reveló la razón por la que ha sido tan difícil generar una vacuna contra esta enfermedad. T. brucei posee más de 800 genes y emplea un mecanismo de variación genética, modificando frecuentemente sus proteínas de superficie para evadir la detección por parte del sistema inmunitario del huésped. [ 82 ]

Se está estudiando el uso de una forma genéticamente modificada de una bacteria que se encuentra de forma natural en el intestino de los vectores como método para controlar la enfermedad. [ 83 ]

Hallazgos recientes indican que el parásito no puede sobrevivir en el torrente sanguíneo sin su flagelo , un apéndice crucial para el movimiento y la supervivencia. Este descubrimiento ofrece a los investigadores una nueva perspectiva para combatir el parásito. [ 84 ]

Se están investigando vacunas contra la tripanosomiasis .

El tratamiento combinado de nifurtimox/eflornitina fue desarrollado por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas y sus socios. [ 52 ] Los resultados de un ensayo clínico fundamental de 2009 patrocinado por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas y Médicos Sin Fronteras (MSF), que demostraron que este tratamiento combinado era seguro y eficaz para la enfermedad del sueño, fueron confirmados en un ensayo más amplio realizado en condiciones de campo entre 2009 y 2012. [ 85 ]

Además, la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas ha contribuido a la investigación de la enfermedad del sueño africana mediante el desarrollo de un compuesto llamado fexinidazol . Este proyecto se inició originalmente en abril de 2007 y reclutó a 749 personas en la RDC y la República Centroafricana . Los resultados mostraron eficacia y seguridad en ambas etapas de la enfermedad, tanto en adultos como en niños ≥ 6 años y con un peso ≥ 20  kg. [ 86 ] La Agencia Europea de Medicamentos lo aprobó para la enfermedad en primera y segunda etapa fuera de Europa en noviembre de 2018. [ 87 ] El tratamiento fue aprobado en la RDC en diciembre de 2018. [ 88 ] En agosto de 2024, la Organización Mundial de la Salud recomendó el fexinidazol para reemplazar la suramina y el melarsoprol como tratamiento de primera línea para la enfermedad del sueño causada por Tb rhodesiense . [ 50 ]

Expresión de genes del reloj biológico inducida por la infección con Trypanosoma brucei

Estudios realizados con modelos de ratas transgénicas infectadas con Trypanosoma Brucei y mantenidas en un ciclo LD de 12:12 no mostraron un efecto significativo en las oscilaciones de la expresión de Per1-luciferasa ni en la qPCR en tiempo real. En el tejido del SCN, se observaron alteraciones significativas en los ritmos circadianos en el tejido de la hipófisis, la glándula pineal y el bazo. El tejido de la hipófisis presentó un período significativamente más corto de expresión de Per1-luc en ratas infectadas. En la glándula pineal, Per1 y Bmal1 mostraron diferencias diurnas tanto en ratones infectados como en ratones control, y la expresión del ARNm del gen Clock se redujo significativamente, lo que indica una alteración en la función rítmica de la glándula pineal. El análisis de PCR en tiempo real reveló una expresión significativamente reducida del ARNm de Bmal1 en el bazo de ratas infectadas. [ 89 ]

Fondos

En las estadísticas de financiación actuales, la tripanosomiasis africana humana se agrupa con las infecciones por kinetoplástidos. Los kinetoplástidos son un grupo de protozoos flagelados. [ 90 ] Las infecciones por kinetoplástidos incluyen la enfermedad del sueño africana, la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis . En conjunto, estas tres enfermedades representaron 4,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y 70 075 muertes registradas adicionales anualmente. [ 90 ] Para las infecciones por kinetoplástidos, la financiación global total para investigación y desarrollo fue de aproximadamente 136,3 millones de dólares en 2012. Cada una de las tres enfermedades (enfermedad del sueño africana, enfermedad de Chagas y leishmaniasis) recibió aproximadamente un tercio de la financiación, que fue de unos 36,8 millones de dólares, 38,7 millones de dólares y 31,7 millones de dólares, respectivamente. [ 90 ]

Para la enfermedad del sueño, la financiación se dividió entre investigación básica, descubrimiento de fármacos, vacunas y diagnósticos. La mayor parte de la financiación se destinó a la investigación básica de la enfermedad; aproximadamente 21,6 millones de dólares estadounidenses se invirtieron en este fin. En cuanto al desarrollo terapéutico, se invirtieron aproximadamente 10,9 millones de dólares. [ 90 ]

Las principales fuentes de financiación para la investigación y el desarrollo de las infecciones por kinetoplástidos son públicas. Alrededor del 62 % de la financiación proviene de países de altos ingresos, mientras que el 9 % proviene de países de ingresos bajos y medios. La financiación pública de los países de altos ingresos es la mayor contribuyente a los esfuerzos de investigación sobre enfermedades desatendidas. Sin embargo, en los últimos años, la financiación procedente de los países de altos ingresos ha disminuido progresivamente; en 2007, estos países aportaron el 67,5 % de la financiación total, mientras que, en 2012, los fondos públicos de los países de altos ingresos solo aportaron el 60 % de la financiación total para las infecciones por kinetoplástidos. Esta tendencia a la baja deja un vacío que otros financiadores, como las fundaciones filantrópicas y las empresas farmacéuticas privadas, deben cubrir. [ 90 ]

Gran parte del progreso alcanzado en la investigación sobre la tripanosomiasis africana y las enfermedades desatendidas en general se debe a la financiación de otras entidades no públicas. Una de las principales fuentes de financiación proviene de fundaciones, que en el siglo XXI se han comprometido cada vez más con el descubrimiento de fármacos para enfermedades desatendidas. En 2012, las fuentes filantrópicas aportaron el 15,9 % de la financiación total. [ 90 ] La Fundación Bill y Melinda Gates ha sido líder en la financiación del desarrollo de fármacos para enfermedades desatendidas . En 2012, aportó 444,1 millones de dólares estadounidenses para la investigación de estas enfermedades. Hasta la fecha, ha donado más de 1020 millones de dólares estadounidenses para los esfuerzos de descubrimiento de fármacos para enfermedades desatendidas. [ 91 ]

Para las infecciones por kinetoplástidos específicamente, han donado un promedio de US$28.15 millones anuales entre los años 2007 y 2011. [ 90 ] Han catalogado la tripanosomiasis humana africana como un objetivo de alta oportunidad, lo que significa que es una enfermedad que presenta la mayor oportunidad para el control, la eliminación y la erradicación, a través del desarrollo de nuevos fármacos, vacunas, programas de salud pública y diagnósticos. Son la segunda fuente de financiación más alta para enfermedades desatendidas, inmediatamente después de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. [ 90 ] En un momento en que la financiación pública está disminuyendo y las subvenciones gubernamentales para la investigación científica son más difíciles de obtener, el mundo filantrópico ha intervenido para impulsar la investigación.

Otro componente importante del aumento del interés y la financiación ha provenido de la industria. En 2012, contribuyeron con el 13,1% del total a la investigación y el desarrollo de kinetoplástidos, y además han desempeñado un papel importante al contribuir a las asociaciones público-privadas (APP) y a las asociaciones para el desarrollo de productos (PDP). [ 90 ] Una asociación público-privada es un acuerdo entre una o más entidades públicas y una o más entidades privadas que existe para lograr un resultado de salud específico o para producir un producto de salud. La asociación puede existir de diversas maneras; pueden compartir e intercambiar fondos, propiedades, equipos, recursos humanos y propiedad intelectual. Estas asociaciones público-privadas y asociaciones para el desarrollo de productos se han establecido para abordar los desafíos en la industria farmacéutica, especialmente en lo relacionado con la investigación de enfermedades desatendidas. Estas asociaciones pueden ayudar a aumentar la escala del esfuerzo hacia el desarrollo terapéutico al utilizar diferentes conocimientos, habilidades y experiencia de diferentes fuentes. Este tipo de asociaciones son más eficaces que la industria o los grupos públicos que trabajan de forma independiente. [ 92 ]

En otros animales

Los tripanosomas de los tipos rhodesiense y gambiense pueden afectar a otros animales, como el ganado vacuno y los animales salvajes. [ 1 ] La tripanosomiasis africana se ha considerado generalmente una enfermedad antroponótica, por lo que su programa de control se centró principalmente en detener la transmisión mediante el tratamiento de los casos humanos y la eliminación del vector. Sin embargo, se ha informado que los reservorios animales podrían desempeñar un papel importante en la naturaleza endémica de la tripanosomiasis africana y en su resurgimiento en los focos históricos de África Occidental y Central. [ 93 ] [ 94 ]

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