Insomnio

El insomnio , también conocido como falta de sueño , es un trastorno del sueño que causa dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormido el tiempo deseado. ^{[ 1 ]}^{[ 9 ]}^{[ 11 ]} El insomnio suele ir seguido de somnolencia diurna , falta de energía, irritabilidad y estado de ánimo deprimido . ^{[ 1 ]} Puede resultar en un mayor riesgo de accidentes, así como problemas de concentración y aprendizaje. ^{[ 9 ]} El insomnio puede ser de corta duración, durando días o semanas, o de larga duración, durando más de un mes. ^{[ 1 ]} El concepto de la palabra insomnio tiene dos posibilidades distintas: trastorno de insomnio o síntomas de insomnio. ^{[ 12 ]}

El insomnio puede ocurrir de forma independiente o como resultado de otro problema. ^{[ 2 ]} Las condiciones que pueden causar insomnio incluyen estrés psicológico , dolor crónico , insuficiencia cardíaca , hipertiroidismo , acidez estomacal , síndrome de piernas inquietas , perimenopausia, menopausia , ciertos medicamentos y el uso de drogas como cafeína , nicotina y alcohol . ^{[ 2 ]}^{[ 8 ]} Los factores de riesgo incluyen trabajar en turnos nocturnos y apnea del sueño . ^{[ 9 ]} El diagnóstico se basa en los hábitos de sueño y un examen para buscar causas subyacentes. ^{[ 3 ]} Se puede realizar un estudio del sueño para buscar trastornos del sueño subyacentes. ^{[ 3 ]} La detección puede hacerse con preguntas como "¿Experimenta dificultad para dormir?" o "¿Tiene dificultad para conciliar o mantener el sueño?" ^{[ 9 ]}

La terapia cognitivo-conductual se considera el tratamiento de primera línea. ^{[ 6 ]}^{[ 13 ]}^{[ 14 ]} También se recomiendan cambios en la higiene del sueño y el estilo de vida para el insomnio, aunque su eficacia no está definitivamente establecida. ^{[ 5 ]}^{[ 7 ]}^{[ 14 ]} La higiene del sueño incluye un horario de sueño constante, una habitación tranquila y oscura, exposición a la luz solar durante el día y ejercicio regular . ^{[ 7 ]} Las pastillas para dormir pueden mejorar el sueño, aunque algunas se asocian con caídas, deterioro cognitivo y dependencia . ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} No se recomienda el uso de estos medicamentos durante más de cuatro o cinco semanas, pero pueden usarse durante más tiempo en ciertos casos. ^{[ 6 ]}^{[ 15 ]} Entre estos, el lemborexant y la eszopiclona tienen los perfiles de eficacia y seguridad más favorables. ^{[ 16 ]} La eficacia y seguridad de los tratamientos de medicina alternativa no están claras. ^{[ 6 ]}^{[ 15 ]}

Entre el 10 % y el 30 % de los adultos padecen insomnio en algún momento dado, y hasta la mitad de las personas lo padecen en un año determinado. ^{[ 8 ]}^{[ 9 ]}^{[ 10 ]} Alrededor del 6 % de las personas padecen insomnio que no se debe a otro problema y dura más de un mes. ^{[ 9 ]} Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las más jóvenes. ^{[ 7 ]} Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. ^{[ 8 ]} Existen descripciones del insomnio que se remontan al menos a la antigua Grecia . ^{[ 17 ]}

Signos y síntomas

Síntomas del insomnio: ^{[ 18 ]}

Dificultad para conciliar el sueño, incluyendo dificultad para encontrar una posición cómoda para dormir.
Despertarse durante la noche, no poder volver a dormirse y despertarse temprano ^{[ 19 ]}
Incapacidad para concentrarse en las tareas diarias, dificultad para recordar
Somnolencia diurna , irritabilidad , depresión o ansiedad
Sentirse cansado o tener poca energía durante el día ^{[ 20 ]}
Problemas de concentración
Estar irritable, actuar de forma agresiva o impulsiva
El deterioro de la memoria es uno de los síntomas comunes ^{[ 21 ].}

El insomnio de conciliación es la dificultad para dormirse al comienzo de la noche, a menudo un síntoma de trastornos de ansiedad . El trastorno de fase de sueño retrasada puede diagnosticarse erróneamente como insomnio, ya que el inicio del sueño se retrasa mucho más de lo normal, mientras que el despertar se prolonga hasta las horas diurnas. ^{[ 22 ]}

Es común que las personas que tienen dificultad para conciliar el sueño también tengan despertares nocturnos con dificultad para volver a dormirse. ^{[ 23 ]} Dos tercios de estas personas se despiertan en medio de la noche, y más de la mitad tienen problemas para volver a dormirse después de un despertar en mitad de la noche . ^{[ 24 ]}

El despertar temprano por la mañana ocurre antes (más de 30 minutos) de lo deseado, con incapacidad para volver a dormirse y antes de que el tiempo total de sueño alcance las 6,5 horas. El despertar temprano por la mañana suele ser característico de la depresión . ^{[ 25 ]} Los síntomas de ansiedad pueden provocar insomnio. Algunos de estos síntomas incluyen estrés psicológico , preocupación compulsiva por el futuro, sensación de sobreestimulación y sobreanálisis de eventos pasados. ^{[ 26 ]}

El insomnio crónico puede tener consecuencias mentales, afectando las interacciones sociales, el trabajo y el estilo de vida. ^{[ 14 ]}

Mala calidad del sueño

La mala calidad del sueño puede deberse, por ejemplo, al síndrome de piernas inquietas , la apnea del sueño o la depresión mayor . Se define como mala calidad del sueño la incapacidad del individuo para alcanzar la fase 3 o sueño delta, que posee propiedades reparadoras. ^{[ 27 ]}

La depresión mayor provoca alteraciones en la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal , lo que causa una liberación excesiva de cortisol , que puede derivar en una mala calidad del sueño.

La poliuria nocturna , micción excesiva durante la noche, también puede provocar una mala calidad del sueño. ^{[ 28 ]}

Subjetividad

La percepción errónea del estado de sueño es una condición en la que las personas creen haber estado despiertas toda la noche, aunque las pruebas de sueño demuestren que han dormido durante horas. También llamado insomnio paradójico o insomnio subjetivo, el insomnio paradójico puede afectar solo a alrededor del 5 % de las personas con insomnio. ^{[ 29 ]}

A pesar de dormir varias horas cada noche y, por lo general, no experimentar somnolencia diurna significativa ni otros síntomas de falta de sueño, los pacientes sienten que no han dormido mucho, o incluso nada. Creen erróneamente que tardan mucho tiempo en conciliar el sueño y subestiman cuánto tiempo permanecen dormidos. ^{[ 30 ]}

Uso problemático de los medios digitales

Se ha relacionado la calidad del sueño con el tiempo frente a la pantalla o el uso de medios digitales, incluyendo estudios que analizan el tipo de medio, la hora del día y la edad de la persona. ^{[ 31 ]}^{[ 32 ]}^{[ 33 ]}^{[ 34 ]} Se han estudiado varios problemas o resultados del sueño, incluyendo una reducción en la duración del sueño, un aumento en la latencia de inicio del sueño, modificaciones en el sueño REM y el sueño de ondas lentas , mayor somnolencia y fatiga autopercibida , y deterioro de la capacidad de atención y la memoria verbal después del sueño . ^{[ 35 ]}

Causas

Aunque el insomnio puede ser causado por muchas afecciones, también puede presentarse sin ninguna causa identificable. Esto se conoce como insomnio primario. ^{[ 36 ]} El insomnio primario también puede tener una causa inicial identificable, pero persiste incluso después de que dicha causa haya desaparecido. Por ejemplo, un episodio de insomnio puede desencadenarse por un evento estresante en el trabajo o en la vida. Sin embargo, la afección puede continuar después de que el evento estresante se haya resuelto. En tales casos, el insomnio generalmente se perpetúa por la ansiedad o el miedo causados por la propia falta de sueño, más que por factores externos. ^{[ 37 ]}

Los síntomas del insomnio pueden ser causados por o estar asociados con:

Trastornos respiratorios del sueño, como la apnea del sueño o el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores ^{[ 38 ].}
Uso de drogas psicoactivas (como estimulantes ), incluidos ciertos medicamentos , hierbas , cafeína , nicotina , cocaína , anfetaminas , metilfenidato , aripiprazol , MDMA , modafinilo o consumo excesivo de alcohol ^{[ 39 ]}
Uso o abstinencia de alcohol y otros sedantes , como medicamentos contra la ansiedad y para dormir como las benzodiazepinas ^{[ 39 ]}
Uso o abstinencia de analgésicos como los opioides ^{[ 39 ]}
Enfermedad cardíaca ^{[ 40 ]}
El síndrome de piernas inquietas , que puede causar insomnio de conciliación del sueño debido a las sensaciones incómodas que se sienten y la necesidad de mover las piernas u otras partes del cuerpo para aliviar estas sensaciones ^{[ 41 ].}
Trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (PLMD), que ocurre durante el sueño y puede causar despertares de los que el durmiente no es consciente ^{[ 42 ].}
Dolor : ^{[ 43 ]} una lesión o afección que causa dolor puede impedir que una persona encuentre una posición cómoda para conciliar el sueño y también puede provocar que se despierte.
Cambios hormonales como los que preceden a la menstruación y los que ocurren durante la perimenopausia y la menopausia ^{[ 44 ]}
Eventos de la vida como el miedo , el estrés , la ansiedad , la tensión emocional o mental, los problemas laborales, el estrés financiero, el nacimiento de un hijo y el duelo ^{[ 41 ].}
Problemas gastrointestinales como acidez estomacal o estreñimiento ^{[ 45 ]}
Trastornos mentales , neuroconductuales o del neurodesarrollo como el trastorno bipolar , la depresión clínica , el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de estrés postraumático , la esquizofrenia , el trastorno obsesivo-compulsivo , el autismo , la demencia , ^{[ 46 ]}^{: 326} TDAH , ^{[ 47 ]} y SAF
Las alteraciones del ritmo circadiano , como el trabajo por turnos y el desfase horario , pueden provocar insomnio en ciertos momentos del día y somnolencia excesiva en otros. Los trastornos crónicos del ritmo circadiano se caracterizan por síntomas similares. ^{[ 39 ]}
Ciertos trastornos neurológicos , como lesiones cerebrales o antecedentes de traumatismo craneoencefálico ^{[ 48 ].}
afecciones médicas como el hipertiroidismo ^{[ 2 ]}
El abuso de somníferos de venta libre o con receta ( drogas sedantes o depresoras ) puede producir insomnio de rebote ^{[ 39 ].}
Mala higiene del sueño , por ejemplo, ruido o consumo excesivo de cafeína ^{[ 39 ].}
Una rara afección genética puede causar una forma de insomnio basada en priones , permanente y eventualmente fatal llamada insomnio familiar fatal ^{[ 49 ].}
Ejercicio físico : el insomnio inducido por el ejercicio es común en los atletas en forma de latencia prolongada del inicio del sueño ^{[ 50 ].}
Mayor exposición a la luz azul de fuentes artificiales, como teléfonos o computadoras ^{[ 51 ]}
Dolor crónico ^{[ 52 ]}^{[ 53 ]}
Dolor lumbar ^{[ 53 ]}
Asma ^{[ 53 ]}
enfermedad de Parkinson

Los estudios del sueño mediante polisomnografía han sugerido que las personas con trastornos del sueño presentan niveles nocturnos elevados de cortisol circulante y hormona adrenocorticotrópica . ^{[ 54 ]} También presentan una tasa metabólica elevada, lo cual no ocurre en personas sin insomnio cuyo sueño se interrumpe intencionadamente durante un estudio del sueño. Los estudios del metabolismo cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (PET) indican que las personas con insomnio presentan tasas metabólicas más elevadas tanto de día como de noche. La cuestión sigue siendo si estos cambios son la causa o la consecuencia del insomnio crónico. ^{[ 55 ]}

Genética

Las estimaciones de heredabilidad del insomnio varían entre el 38 % en hombres y el 59 % en mujeres. ^{[ 56 ]} Un estudio de asociación de genoma completo (GWAS) identificó 3 loci genómicos y 7 genes que influyen en el riesgo de insomnio y demostró que el insomnio es altamente poligénico. ^{[ 57 ]} En particular, se observó una fuerte asociación positiva para el gen MEIS1 tanto en hombres como en mujeres. Este estudio demostró que la arquitectura genética del insomnio se superpone en gran medida con los trastornos psiquiátricos y los rasgos metabólicos.

Se ha planteado la hipótesis de que la epigenética también podría influir en el insomnio a través de un proceso de control tanto de la regulación del sueño como de la respuesta cerebral al estrés, teniendo también un impacto en la plasticidad cerebral. ^{[ 58 ]}

Inducido por sustancias

Inducido por el alcohol

El alcohol se usa frecuentemente como automedicación para el insomnio con el fin de conciliar el sueño. Sin embargo, su uso para inducir el sueño puede ser una causa de insomnio. El consumo prolongado de alcohol se asocia con una disminución del sueño NREM en las etapas 3 y 4, así como con la supresión del sueño REM y su fragmentación. Se producen cambios frecuentes entre las etapas del sueño, con despertares debido a dolores de cabeza, necesidad de orinar , deshidratación y sudoración excesiva . El efecto rebote de la glutamina también influye cuando alguien bebe; el alcohol inhibe la glutamina, uno de los estimulantes naturales del cuerpo. Cuando la persona deja de beber, el cuerpo intenta compensar el tiempo perdido produciendo más glutamina de la necesaria.

El aumento de los niveles de glutamina estimula el cerebro mientras el bebedor intenta dormir, impidiéndole alcanzar las fases más profundas del sueño. ^{[ 59 ]} Dejar de consumir alcohol de forma crónica también puede provocar insomnio grave con sueños vívidos. Durante la abstinencia, el sueño REM suele intensificarse como parte de un efecto rebote . ^{[ 60 ]}

Cafeína

Algunas personas experimentan trastornos del sueño o ansiedad si consumen cafeína. ^{[ 61 ]} Dosis tan bajas como 100 mg/día, como una taza de café de 170 g ( 6 oz ) o dos o tres porciones de refresco con cafeína de 340 g ( 12 oz ) , pueden seguir causando trastornos del sueño, entre otras intolerancias. Los consumidores ocasionales de cafeína tienen la menor tolerancia a los trastornos del sueño. ^[⁶²^] Algunos bebedores de café desarrollan tolerancia a sus efectos indeseados que alteran el sueño, pero otros aparentemente no. ^[⁶³^]

Inducido por benzodiazepinas

Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas , como el alprazolam , el clonazepam , el lorazepam y el diazepam , se utilizan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto con receta médica como por automedicación), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiazepinas pueden inducir el sueño (es decir, inhiben las fases 1 y 2 del sueño NREM), durante el sueño alteran la arquitectura del sueño : disminuyen el tiempo de sueño, retrasan el inicio del sueño REM y reducen el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora del sueño para la energía y el estado de ánimo). ^{[ 64 ]}^{[ 65 ]}^{[ 66 ]}

Inducido por opioides

Los opioides, como la hidrocodona , la oxicodona y la morfina, se utilizan para el insomnio asociado al dolor debido a sus propiedades analgésicas y efectos hipnóticos . Los opioides pueden fragmentar el sueño y disminuir las fases REM y 2 del sueño. Al producir analgesia y sedación , los opioides pueden ser apropiados en pacientes cuidadosamente seleccionados con insomnio asociado al dolor. ^{[ 43 ]} Sin embargo, la dependencia a los opioides puede provocar trastornos del sueño a largo plazo. ^{[ 67 ]}

Factores de riesgo

El insomnio afecta a personas de todas las edades, pero las personas de los siguientes grupos tienen una mayor probabilidad de padecerlo: ^{[ 68 ]}

Personas mayores de 60 años
Antecedentes de trastornos de salud mental, incluyendo depresión, etc.
Estrés emocional
Trabajar en turnos nocturnos
Viajar a través de diferentes zonas horarias ^{[ 11 ]}
Tener enfermedades crónicas como diabetes , enfermedad renal, enfermedad pulmonar, Alzheimer o enfermedad cardíaca ^{[ 69 ]}
Trastornos por consumo de alcohol o drogas
Enfermedad por reflujo gastrointestinal
Fumar en exceso
Estrés laboral ^{[ 70 ]}
Individuos de bajo estatus socioeconómico ^{[ 71 ]}
Barrios urbanos ^{[ 71 ]}
Estrés en el hogar ^{[ 71 ]}

Mecanismo

Existen dos modelos principales sobre el mecanismo del insomnio: el cognitivo y el fisiológico. El modelo cognitivo sugiere que la rumiación y la hiperactivación contribuyen a impedir que una persona se duerma y pueden provocar un episodio de insomnio.

El modelo fisiológico se basa en tres hallazgos principales en personas con insomnio; primero, se ha encontrado un aumento del cortisol urinario y las catecolaminas , lo que sugiere una mayor actividad del eje HPA y la activación; segundo, un aumento de la utilización global de glucosa cerebral durante la vigilia y el sueño NREM en personas con insomnio; y por último, un aumento del metabolismo corporal total y la frecuencia cardíaca en aquellos con insomnio. Todos estos hallazgos tomados en conjunto sugieren una desregulación del sistema de activación, el sistema cognitivo y el eje HPA , todos contribuyendo al insomnio. ^{[ 9 ]}^{[ 72 ]} Sin embargo, se desconoce si la hiperactivación es resultado de, o causa de insomnio. Se han encontrado niveles alterados del neurotransmisor inhibidor GABA , pero los resultados han sido inconsistentes, y se desconocen las implicaciones de los niveles alterados de un neurotransmisor tan ubicuo. Los estudios sobre si el insomnio está impulsado por el control circadiano sobre el sueño o un proceso dependiente de la vigilia han mostrado resultados inconsistentes, pero cierta literatura sugiere una desregulación del ritmo circadiano basada en la temperatura central. ^{[ 73 ]} Se ha observado un aumento de la actividad beta y una disminución de la actividad de las ondas delta en los electroencefalogramas ; sin embargo, se desconoce la implicación de esto. ^{[ 74 ]}

Alrededor de la mitad de las mujeres posmenopáusicas experimentan trastornos del sueño, y en general, los trastornos del sueño son aproximadamente el doble de comunes en mujeres que en hombres; esto parece deberse en parte, pero no completamente, a cambios en los niveles hormonales, especialmente en la posmenopausia. ^{[ 44 ]}^{[ 75 ]}

Los cambios en las hormonas sexuales tanto en hombres como en mujeres a medida que envejecen pueden explicar en parte una mayor prevalencia de trastornos del sueño en las personas mayores. ^{[ 76 ]}

Diagnóstico

En medicina, el insomnio se mide utilizando la Escala de Insomnio de Atenas (AIS). ^{[ 77 ]} Esta escala mide ocho parámetros relacionados con el sueño, representados como una escala general que evalúa la calidad del sueño de un individuo. Presenta una excelente consistencia interna y fiabilidad test-retest. ^{[ 78 ]} La Escala de Insomnio de Atenas para Poblaciones No Clínicas (AIS-NCA) se ha desarrollado y validado en inglés, ^{[ 79 ]} chino, ^{[ 80 ]} y alemán ^{[ 79 ]} para identificar manifestaciones subclínicas de insomnio en un lenguaje más sencillo que la Escala de Insomnio de Atenas y más adecuado para el autoinforme. Utiliza cuatro ítems para evaluar los problemas del sueño y tres ítems para evaluar el deterioro del funcionamiento diurno.

Una historia clínica y un examen físico pueden identificar otras afecciones que podrían ser la causa del insomnio. Una historia del sueño completa debe incluir hábitos y entorno de sueño, medicamentos (con y sin receta, incluidos los suplementos), consumo de alcohol, nicotina y cafeína, y enfermedades concomitantes. ^{[ 81 ]} Se puede usar un diario del sueño para registrar la hora de acostarse, el tiempo total de sueño, la hora de inicio del sueño, el número de despertares, el uso de medicamentos, la hora de despertar y las sensaciones subjetivas por la mañana. ^{[ 81 ]} El diario del sueño puede ser reemplazado o validado por el uso de actigrafía ambulatoria durante una semana o más, utilizando un dispositivo no invasivo que mide el movimiento. ^{[ 82 ]}

No todas las personas que padecen insomnio deben someterse de forma rutinaria a un estudio de polisomnografía para detectar trastornos del sueño, ^{[ 83 ]} pero puede estar indicado para quienes presentan factores de riesgo de apnea del sueño , como obesidad, un diámetro del cuello grueso o un exceso de tejido en la orofaringe . ^{[ 83 ]} Para la mayoría de las personas, la prueba no es necesaria para realizar un diagnóstico, y el insomnio a menudo se puede tratar modificando su horario para dedicar tiempo a dormir lo suficiente y mejorando la higiene del sueño . ^{[ 83 ]}

Algunos pacientes pueden necesitar un estudio del sueño nocturno en un laboratorio del sueño. Este estudio suele incluir herramientas de evaluación como una polisomnografía y la prueba de latencia múltiple del sueño . Los especialistas en medicina del sueño están cualificados para diagnosticar trastornos según la ICSD , que consta de 81 categorías principales de diagnóstico de trastornos del sueño. ^{[ 84 ]} A los pacientes con algunos trastornos, incluido el trastorno de fase de sueño retrasada , a menudo se les diagnostica erróneamente insomnio primario; cuando una persona tiene problemas para conciliar el sueño y despertarse a las horas deseadas, pero tiene un patrón de sueño normal una vez dormida, un trastorno del ritmo circadiano es una causa probable.

En muchos casos, el insomnio coexiste con otra enfermedad, efectos secundarios de medicamentos o un problema psicológico. Aproximadamente la mitad de todos los casos de insomnio diagnosticados están relacionados con trastornos psiquiátricos. ^{[ 85 ]} Para quienes padecen depresión, "el insomnio debe considerarse una condición comórbida, en lugar de una secundaria"; el insomnio suele preceder a los síntomas psiquiátricos. ^{[ 85 ]} "De hecho, es posible que el insomnio represente un riesgo significativo para el desarrollo de un trastorno psiquiátrico posterior". ^{[ 9 ]} El insomnio se presenta en entre el 60 % y el 80 % de las personas con depresión y puede ser un efecto secundario de los medicamentos que tratan la depresión. ^{[ 86 ]}

La determinación de la causalidad no es necesaria para un diagnóstico. ^{[ 85 ]}

Criterios del DSM-5

Los criterios del DSM-5 para el insomnio incluyen lo siguiente: ^{[ 87 ]}

"Queja predominante de insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño, asociada con uno (o más) de los siguientes síntomas":

Dificultad para conciliar el sueño. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para conciliar el sueño sin la intervención del cuidador).
Dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertarse. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para volver a dormirse sin la intervención del cuidador).
Despertar temprano por la mañana con incapacidad para volver a conciliar el sueño.

Además:

El trastorno del sueño provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, laborales, educativas, académicas, conductuales u otras áreas importantes del funcionamiento.
La dificultad para dormir se presenta al menos tres noches por semana.
La dificultad para dormir está presente desde hace al menos tres meses.
La dificultad para dormir se produce a pesar de haber tenido suficientes horas para dormir.
El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia ni se produce exclusivamente durante este (por ejemplo, narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia, una parasomnia).
El insomnio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso , un medicamento).

El DSM-IV TR incluye el insomnio, pero no describe los síntomas con tanta profundidad como el DSM-5. En lugar de considerar el despertar temprano como síntoma, el DSM-IV-TR enumera el " sueño no reparador " como síntoma principal. La duración de la experiencia también era imprecisa en el DSM-IV-TR. Este documento indicaba que los síntomas debían estar presentes durante un mes, mientras que el DSM-5 establece que deben estar presentes durante tres meses y ocurrir al menos tres noches por semana (Gillette).

Tipos

El insomnio puede clasificarse como transitorio, agudo o crónico.

El insomnio transitorio dura menos de una semana. Puede ser causado por otro trastorno, por cambios en el entorno del sueño, por el horario de sueño, por depresión grave o por estrés . Sus consecuencias —somnolencia y deterioro del rendimiento psicomotor— son similares a las de la privación del sueño . ^{[ 88 ]}
El insomnio agudo es la incapacidad de dormir bien de forma constante durante menos de un mes. El insomnio se presenta cuando hay dificultad para conciliar o mantener el sueño, o cuando el sueño que se obtiene no es reparador o es de mala calidad. Estos problemas ocurren a pesar de tener oportunidades y circunstancias adecuadas para dormir, y deben resultar en problemas con el funcionamiento diurno.^{[ 89 ]} La hiperactivación puede estar relacionada con el insomnio agudo, ya que activa la respuesta de lucha o huida del cuerpo. Cuando nos enfrentamos al estrés o al peligro, nuestro cuerpo se vuelve naturalmente más alerta, lo que puede interferir con nuestra capacidad tanto para conciliar el sueño como para permanecer dormidos. Este estado elevado de activación puede ser útil a corto plazo durante situaciones amenazantes, pero si continúa durante un período prolongado, puede resultar en insomnio agudo.^{[ 90 ]} El insomnio agudo también se conoce como insomnio a corto plazo o insomnio relacionado con el estrés .^{[ 91 ]}
El insomnio crónico dura más de un mes. Puede ser causado por otro trastorno o puede ser un trastorno primario. Las causas comunes del insomnio crónico incluyen estrés persistente, trauma, horarios de trabajo, malos hábitos de sueño, medicamentos y otros trastornos de salud mental.^{[ 92 ]} Cuando una persona participa constantemente en comportamientos que interrumpen su sueño, como horarios de sueño irregulares, pasar demasiado tiempo despierta en la cama o participar en actividades estimulantes cerca de la hora de acostarse, esto puede conducir a la vigilia condicionada que contribuye al insomnio crónico.^{[ 90 ]} Las personas con altos niveles de hormonas del estrés o cambios en los niveles de citoquinas son más propensas que otras a tener insomnio crónico.^{[ 93 ]} Sus efectos pueden variar según sus causas. Pueden incluir cansancio muscular, alucinaciones y/o fatiga mental .^{[ 88 ]}

Prevención

La prevención y el tratamiento del insomnio pueden requerir una combinación de terapia cognitivo-conductual , ^{[ 13 ]} medicamentos, ^{[ 94 ]} y cambios en el estilo de vida. ^{[ 95 ]}

Entre las prácticas de estilo de vida, acostarse y levantarse a la misma hora todos los días puede crear un patrón constante que puede ayudar a prevenir el insomnio. ^{[ 11 ]} Se recomienda evitar el ejercicio vigoroso y las bebidas con cafeína unas horas antes de acostarse, mientras que hacer ejercicio más temprano en el día puede ser beneficioso. ^{[ 18 ]} Otras prácticas para mejorar la higiene del sueño pueden incluir: ^{[ 18 ]}^{[ 96 ]}

Evitar o limitar las siestas
Tratamiento del dolor antes de acostarse
Evitar comidas copiosas, bebidas, alcohol y nicotina antes de acostarse.
Encontrar formas relajantes de conciliar el sueño, incluido el uso de ruido blanco.
Preparar el dormitorio para que sea propicio para dormir manteniéndolo oscuro, fresco y libre de dispositivos como relojes, teléfonos móviles o televisores.
Mantener un estilo de vida activo
Intenta realizar actividades relajantes antes de dormir.
La lectura antes de dormir debería hacerse preferiblemente en una silla o en otra habitación ^{[ 97 ].}

Gestión

Se recomienda descartar causas médicas y psicológicas antes de decidir el tratamiento para el insomnio. ^{[ 98 ]} La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento de primera línea eficaz para el insomnio crónico. ^{[ 99 ]}^{[ 13 ]} Los efectos beneficiosos, a diferencia de los producidos por los medicamentos, pueden perdurar mucho después de finalizar la terapia. ^{[ 100 ]}

Los medicamentos se han utilizado principalmente para reducir los síntomas del insomnio de corta duración; su papel en el manejo del insomnio crónico sigue sin estar claro. ^{[ 8 ]} Se pueden utilizar varios tipos diferentes de medicamentos. ^{[ 101 ]}^{[ 102 ]}^{[ 94 ]} Muchos médicos no recomiendan depender de pastillas para dormir recetadas para un uso prolongado. ^{[ 18 ]} Estos medicamentos no se recomiendan por más de cuatro o cinco semanas, aunque pueden usarse por más tiempo en ciertos casos. ^{[ 6 ]}^{[ 15 ]} También es importante identificar y tratar otras afecciones médicas que pueden estar contribuyendo al insomnio, como la depresión, los problemas respiratorios y el dolor crónico. ^{[ 18 ]}^{[ 103 ]} A partir de 2022, se informó que muchas personas con insomnio no recibían suficiente sueño en general ni tratamiento para el insomnio. ^{[ 104 ]}^{[ 105 ]}

Sin medicamentos

Las estrategias no farmacológicas tienen una eficacia comparable a la de los hipnóticos para el insomnio y pueden tener efectos más duraderos. Los hipnóticos solo se recomiendan para uso a corto plazo, ya que pueden generar dependencia con síntomas de abstinencia por efecto rebote al suspender el tratamiento o desarrollar tolerancia . ^{[ 106 ]}

Las estrategias no farmacológicas proporcionan mejoras duraderas al insomnio y se recomiendan como estrategia de primera línea y a largo plazo para su tratamiento. La medicina conductual del sueño ofrece estrategias no farmacológicas para abordar el insomnio crónico, incluyendo higiene del sueño , control de estímulos , intervenciones conductuales, terapia de restricción del sueño , intención paradójica , educación del paciente y terapia de relajación . ^{[ 107 ]} Algunos ejemplos son llevar un diario, restringir el tiempo que se pasa despierto en la cama, practicar técnicas de relajación y mantener un horario regular de sueño y de despertar. La terapia conductual puede ayudar al paciente a desarrollar nuevos comportamientos de sueño para mejorar la calidad y la consolidación del sueño. La terapia conductual puede incluir aprender hábitos de sueño saludables para promover la relajación, someterse a terapia de luz para regular el ritmo circadiano y regular el reloj circadiano. ^{[ 103 ]}

La música puede mejorar el insomnio en adultos (véase música y sueño ). ^{[ 108 ]} La biorretroalimentación EEG ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del insomnio, con mejoras tanto en la duración como en la calidad del sueño. ^{[ 109 ]} La terapia de autoayuda (definida como una terapia psicológica que se puede realizar de forma independiente) puede mejorar la calidad del sueño en adultos con insomnio en un grado leve o moderado. ^{[ 110 ]}

La terapia de control de estímulos es un tratamiento para pacientes que se han condicionado a asociar la cama o el sueño en general con una respuesta negativa. Dado que la terapia de control de estímulos implica tomar medidas para controlar el entorno del sueño, a veces se la denomina indistintamente con el concepto de higiene del sueño . Algunos ejemplos de estas modificaciones ambientales incluyen usar la cama solo para dormir y tener relaciones sexuales, no para actividades como leer o ver la televisión; despertarse a la misma hora todas las mañanas, incluso los fines de semana; acostarse solo cuando se tenga sueño y haya una alta probabilidad de conciliarlo; salir de la cama y comenzar una actividad en otro lugar si no se logra conciliar el sueño en un período razonablemente breve después de acostarse (generalmente ~20 min); reducir el esfuerzo subjetivo y la energía gastada al intentar conciliar el sueño; evitar la exposición a la luz brillante durante la noche y eliminar las siestas diurnas. ^{[ 111 ]}

Un componente de la terapia de control de estímulos es la restricción del sueño, una técnica que busca igualar el tiempo que se pasa en la cama con el tiempo real que se pasa durmiendo. Esta técnica implica mantener un horario estricto de sueño-vigilia, durmiendo solo en ciertos momentos del día y durante periodos de tiempo específicos para inducir una privación leve del sueño. El tratamiento completo suele durar hasta 3 semanas e implica dormir solo durante el tiempo mínimo que la persona es capaz de dormir en promedio, y luego, si es capaz (es decir, cuando mejora la eficiencia del sueño ), aumentar gradualmente este tiempo (~15 min) acostándose más temprano mientras el cuerpo intenta reajustar su reloj biológico interno. La terapia de luz brillante puede ser eficaz para el insomnio. ^{[ 112 ]}

La intención paradójica es una técnica de reestructuración cognitiva en la que la persona con insomnio, en lugar de intentar conciliar el sueño por la noche, se esfuerza por mantenerse despierta (es decir, deja de intentar dormirse). Una teoría que podría explicar la eficacia de este método es que, al no obligarse voluntariamente a dormirse, se reduce la ansiedad de desempeño que surge de la necesidad o exigencia de conciliar el sueño, que se supone que es un acto pasivo. Se ha demostrado que esta técnica reduce el esfuerzo por dormir y la ansiedad de desempeño, así como la evaluación subjetiva de la latencia de inicio del sueño y la sobreestimación del déficit de sueño (una característica común en muchas personas con insomnio). ^{[ 113 ]}

Higiene del sueño

La higiene del sueño es un término común que engloba todas las conductas relacionadas con la promoción de un buen descanso. Incluye hábitos que proporcionan una base sólida para dormir y ayudan a prevenir el insomnio. Sin embargo, la higiene del sueño por sí sola puede no ser suficiente para abordar el insomnio crónico. Las recomendaciones de higiene del sueño suelen incluirse como un componente de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). ^{[ 82 ]}^{[ 6 ]} Las recomendaciones incluyen reducir el consumo de cafeína, nicotina y alcohol, maximizar la regularidad y la eficiencia de los episodios de sueño, minimizar el uso de medicamentos y las siestas diurnas, promover el ejercicio regular y facilitar un entorno de sueño positivo. ^{[ 114 ]} La creación de un entorno de sueño positivo también puede ayudar a reducir los síntomas del insomnio. ^{[ 115 ]} Por otro lado, una revisión sistemática de la AASM concluyó que los clínicos no deberían prescribir la higiene del sueño para el insomnio debido a la falta de evidencia de su eficacia y al posible retraso en el tratamiento adecuado, recomendando en cambio que se prefieran terapias efectivas como la TCC-I. ^{[ 14 ]}

Terapia cognitivo-conductual

Existe cierta evidencia de que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es superior no solo a largo plazo, sino también a corto plazo (2 meses) a las benzodiazepinas y a los fármacos no benzodiazepínicos en el tratamiento y manejo del insomnio. ^{[ 116 ]}^{[ 117 ]} En esta terapia, se enseña a los pacientes mejores hábitos de sueño y se les ayudan a superar las ideas erróneas sobre el sueño. Algunas ideas erróneas y expectativas comunes que se pueden modificar incluyen:

Expectativas de sueño poco realistas.
Ideas erróneas sobre las causas del insomnio.
Amplificando las consecuencias del insomnio.
Ansiedad por el rendimiento tras intentar durante tanto tiempo dormir bien por la noche controlando el proceso del sueño.

Numerosos estudios han reportado resultados positivos al combinar la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio con tratamientos como el control de estímulos y las terapias de relajación. Los medicamentos hipnóticos son igualmente efectivos en el tratamiento a corto plazo del insomnio, pero sus efectos disminuyen con el tiempo debido a la tolerancia . Los efectos de la TCC-I son sostenidos y duraderos en el tratamiento del insomnio mucho después de que se haya interrumpido la terapia. ^{[ 118 ]}^{[ 119 ]} La adición de medicamentos hipnóticos a la TCC-I no aporta ningún beneficio en el insomnio. Los beneficios a largo plazo de un ciclo de TCC-I muestran superioridad sobre los fármacos hipnóticos. Incluso a corto plazo, en comparación con medicamentos hipnóticos de acción corta como el zolpidem, la TCC-I sigue mostrando una superioridad significativa. Por lo tanto, la TCC-I se recomienda como tratamiento de primera línea para el insomnio. ^{[ 120 ]}

Las formas comunes de tratamiento de TCC-I incluyen la terapia de control de estímulos, la restricción del sueño, la higiene del sueño, la mejora de los entornos de sueño, el entrenamiento en relajación, la intención paradójica y la biorretroalimentación. ^{[ 121 ]} La restricción del sueño (también llamada "restricción del tiempo en la cama"), el control de estímulos y la reestructuración cognitiva son componentes clave. ^{[ 122 ]}

La TCC es una forma de terapia ampliamente aceptada para el insomnio, ya que no tiene efectos adversos conocidos, mientras que se ha demostrado que tomar medicamentos para aliviar los síntomas del insomnio tiene efectos secundarios adversos. ^{[ 123 ]} Sin embargo, la desventaja de la TCC es que puede requerir mucho tiempo y motivación. ^{[ 124 ]}

Terapia de aceptación y compromiso

Los tratamientos basados en los principios de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la metacognición han surgido como enfoques alternativos para tratar el insomnio. ^{[ 125 ]} La ACT rechaza la idea de que los cambios de comportamiento puedan ayudar a los insomnes a lograr un mejor sueño, ya que requieren "esfuerzos para dormir", acciones que crean más "lucha" y activan el sistema nervioso, lo que lleva a la hiperactivación . ^{[ 126 ]} El enfoque de la ACT postula que la aceptación de los sentimientos negativos asociados con el insomnio puede, con el tiempo, crear las condiciones adecuadas para dormir. La práctica de la atención plena es una característica clave de este enfoque, aunque la atención plena no se practica para inducir el sueño (esto en sí mismo es un esfuerzo para dormir que debe evitarse), sino más bien como una actividad a largo plazo para ayudar a calmar el sistema nervioso y crear las condiciones internas de las cuales puede surgir el sueño.

Una distinción clave entre la TCC-I y la ACT radica en los enfoques divergentes respecto al tiempo que se pasa despierto en la cama. Los defensores de la TCC-I abogan por minimizar el tiempo que se pasa despierto en la cama, basándose en que esto crea una asociación cognitiva entre estar en la cama y estar despierto. El enfoque de la ACT propone que evitar el tiempo en la cama puede aumentar la presión para dormir y activar aún más el sistema nervioso. ^{[ 126 ]}

Las investigaciones han demostrado que "la ACT tiene un efecto significativo sobre el insomnio primario y comórbido y la calidad del sueño, y... puede utilizarse como un método de tratamiento adecuado para controlar y mejorar el insomnio". ^{[ 127 ]}

Intervenciones en Internet

A pesar de la eficacia terapéutica y el éxito comprobado de la TCC, la disponibilidad del tratamiento se ve significativamente limitada por la falta de clínicos capacitados, la escasa distribución geográfica de profesionales con conocimientos y el costo. ^{[ 128 ]} Una forma de superar potencialmente estas barreras es utilizar Internet para brindar el tratamiento, haciendo que esta intervención eficaz sea más accesible y menos costosa. Internet ya se ha convertido en una fuente crítica de atención médica e información médica. ^{[ 129 ]} Aunque la gran mayoría de los sitios web de salud proporcionan información general, ^{[ 129 ]}^{[ 130 ]} existe una creciente literatura de investigación sobre el desarrollo y la evaluación de intervenciones en Internet. ^{[ 131 ]}^{[ 132 ]}

Estos programas en línea suelen ser tratamientos conductuales que se han operacionalizado y transformado para su administración a través de Internet. Generalmente son altamente estructurados, automatizados o con apoyo humano, basados en tratamientos presenciales eficaces; personalizados para el usuario; interactivos; mejorados con gráficos, animaciones, audio y posiblemente video; y adaptados para brindar seguimiento y retroalimentación. ^{[ 132 ]}

Hay buenas pruebas del uso de la TCC basada en computadora para el insomnio. ^{[ 133 ]}

Medicamentos

Muchas personas con insomnio usan pastillas para dormir y otros sedantes . En algunos lugares, se recetan medicamentos en más del 95 % de los casos. ^{[ 134 ]} Sin embargo, son un tratamiento de segunda línea. ^{[ 135 ]} En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) declaró que exigirá advertencias para eszopiclona , zaleplón y zolpidem , debido a la preocupación por lesiones graves resultantes de comportamientos anormales durante el sueño, como sonambulismo o conducir un vehículo mientras se duerme. ^{[ 136 ]}

El porcentaje de adultos que usan somníferos recetados aumenta con la edad. Durante 2005-2010, alrededor del 4% de los adultos estadounidenses de 20 años o más informaron haber tomado somníferos recetados en los últimos 30 días. Las tasas de uso fueron más bajas entre el grupo de edad más joven (de 20 a 39 años), con aproximadamente un 2%, aumentaron al 6% entre los de 50 a 59 años y alcanzaron el 7% entre los de 80 años o más. Más mujeres adultas (5%) informaron usar somníferos recetados que hombres adultos (3%). Los adultos blancos no hispanos informaron un mayor uso de somníferos (5%) que los adultos negros no hispanos (3%) y los mexicoamericanos (2%). No se observaron diferencias entre los adultos negros no hispanos y los mexicoamericanos en el uso de somníferos recetados. ^{[ 137 ]}

Antihistamínicos

Como alternativa a los medicamentos recetados, algunas evidencias muestran que una persona promedio que busca ayuda a corto plazo puede encontrar alivio tomando antihistamínicos de venta libre como la difenhidramina o la doxilamina . ^[¹³⁸^] La difenhidramina y la doxilamina se utilizan ampliamente en somníferos de venta libre. Son los sedantes de venta libre más efectivos disponibles actualmente, al menos en gran parte de Europa, Canadá, Australia y Estados Unidos, y son más sedantes que algunos hipnóticos recetados . ^[¹³⁹^] La efectividad de los antihistamínicos para dormir puede disminuir con el tiempo, y los efectos secundarios anticolinérgicos (como la sequedad bucal) también pueden ser una desventaja con estos medicamentos en particular. Si bien la adicción no parece ser un problema con esta clase de medicamentos, pueden inducir dependencia y efectos de rebote al suspender su uso abruptamente. ^[¹⁴⁰^] Sin embargo, las personas cuyo insomnio es causado por el síndrome de piernas inquietas pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas con los antihistamínicos. ^[¹⁴¹^]

Antidepresivos

Aunque el insomnio es un síntoma común de la depresión, los antidepresivos son eficaces para tratar los problemas del sueño, estén o no asociados a la depresión. Si bien todos los antidepresivos ayudan a regular el sueño, algunos, como la amitriptilina , la doxepina , la mirtazapina , la trazodona y la trimipramina , pueden tener un efecto sedante inmediato y se recetan para tratar el insomnio. ^{[ 142 ]} A principios de la década de 2020, la trazodona era el fármaco más recetado para dormir en Estados Unidos, a pesar de no estar indicado para ello. ^{[ 143 ]}

La amitriptilina, la doxepina y la trimipramina poseen propiedades antihistamínicas , anticolinérgicas , antiadrenérgicas y antiserotoninérgicas , que contribuyen tanto a sus efectos terapéuticos como a sus perfiles de efectos secundarios. Por otro lado, las acciones de la mirtazapina son principalmente antihistamínicas y antiserotoninérgicas, y los efectos de la trazodona son principalmente antiadrenérgicos y antiserotoninérgicos. Se sabe que la mirtazapina disminuye la latencia del sueño (es decir, el tiempo que se tarda en conciliar el sueño), lo que mejora la eficiencia del sueño y aumenta el tiempo total de sueño en personas con depresión e insomnio. ^{[ 144 ]}^{[ 145 ]}

La agomelatina , un antidepresivo melatonérgico con supuestas propiedades para mejorar el sueño que no causa somnolencia diurna, ^{[ 146 ]} está aprobada para el tratamiento de la depresión, aunque no para los trastornos del sueño, en la Unión Europea ^{[ 147 ]} y Australia. ^{[ 148 ]} Tras los ensayos en Estados Unidos, su desarrollo para su uso allí se interrumpió en octubre de 2011 ^{[ 149 ]} por Novartis , que había comprado los derechos para comercializarla allí a la farmacéutica europea Servier . ^{[ 150 ]}

Una revisión Cochrane de 2018 concluyó que la seguridad de tomar antidepresivos para el insomnio es incierta y que no existe evidencia que respalde su uso a largo plazo. ^{[ 151 ]}

Agonistas de la melatonina

Los agonistas del receptor de melatonina, como la melatonina y el ramelteón, se utilizan en el tratamiento del insomnio. La melatonina de liberación prolongada mejora el insomnio principalmente en adultos mayores de 55 años, y el ramelteón mejora el sueño en general; ambos son eficaces frente al placebo, pero menos eficaces que la mayoría de los fármacos autorizados para el insomnio y muestran beneficios limitados a largo plazo. ^{[ 16 ]}^{[ 152 ]}^{[ 153 ]}^{[ 154 ]}

El uso de melatonina como tratamiento para el insomnio en adultos aumentó del 0,4% entre 1999 y 2000 a casi el 2,1% entre 2017 y 2018. ^{[ 155 ]}

Aunque se ha demostrado que el uso de melatonina a corto plazo es generalmente seguro y no se ha comprobado que sea un medicamento que genere dependencia, aún pueden presentarse efectos secundarios. ^{[ 156 ]}

Los efectos secundarios más comunes de la melatonina incluyen: ^{[ 156 ]}

Dolor de cabeza
Mareo
Náuseas
Somnolencia diurna

Los estudios también han demostrado que los niños con un trastorno del espectro autista o una discapacidad de aprendizaje, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o enfermedades neurológicas relacionadas , pueden beneficiarse del uso de melatonina. Esto se debe a que a menudo tienen problemas para dormir debido a sus trastornos. Por ejemplo, los niños con TDAH tienden a tener dificultades para conciliar el sueño debido a su hiperactividad y, como resultado, tienden a estar cansados durante la mayor parte del día. Otra causa de insomnio en niños con TDAH es el uso de estimulantes para tratar su trastorno. A los niños con TDAH, así como a aquellos con los otros trastornos mencionados, se les puede administrar melatonina antes de acostarse para ayudarlos a dormir. ^{[ 157 ]}

Benzodiazepinas

Normison ( temazepam ) es una benzodiazepina comúnmente recetada para el insomnio y otros trastornos del sueño . ^{[ 158 ]}

La clase de hipnóticos más utilizada para el insomnio son las benzodiazepinas . ^{[ 46 ]}^{: 363} Las benzodiazepinas no son significativamente mejores para el insomnio que los antidepresivos . ^{[ 159 ]} Los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos para el insomnio no duermen mejor que los insomnes crónicos que no toman medicamentos. De hecho, los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos tienen más despertares nocturnos regulares que los insomnes que no toman medicamentos hipnóticos. ^{[ 160 ]} Muchos han concluido que estos fármacos causan un riesgo injustificable para el individuo y para la salud pública y carecen de evidencia de efectividad a largo plazo. Se prefiere que los hipnóticos se prescriban solo por unos pocos días a la dosis efectiva más baja y se eviten por completo siempre que sea posible, especialmente en los ancianos. ^{[ 161 ]} Entre 1993 y 2010, la prescripción de benzodiazepinas a personas con trastornos del sueño disminuyó del 24% al 11% en los EE. UU., coincidiendo con el primer lanzamiento de fármacos no benzodiazepínicos . ^{[ 162 ]}

Los medicamentos hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos también tienen varios efectos secundarios, como fatiga diurna, accidentes de tráfico y otros accidentes, deterioro cognitivo, caídas y fracturas. Las personas mayores son más sensibles a estos efectos secundarios. ^[¹⁶³^] Algunas benzodiazepinas han demostrado eficacia en el mantenimiento del sueño a corto plazo, pero a largo plazo pueden provocar tolerancia , dependencia física , síndrome de abstinencia de benzodiazepinas al suspenderlas y empeoramiento del sueño a largo plazo, especialmente después de un uso constante durante largos períodos. Las benzodiazepinas, si bien inducen la inconsciencia, en realidad empeoran el sueño ya que, al igual que el alcohol , promueven el sueño ligero y disminuyen el tiempo que se pasa en sueño profundo. ^[¹⁶⁴^] Otro problema es que, con el uso regular de somníferos de acción corta para el insomnio, puede aparecer ansiedad de rebote diurna . ^[¹⁶⁵^] Aunque hay poca evidencia de los beneficios de las benzodiazepinas en el insomnio en comparación con otros tratamientos y evidencia de daños importantes, las prescripciones han seguido aumentando. ^[¹⁶⁶^] Esto probablemente se deba a su naturaleza adictiva, tanto por el mal uso como porque, a través de su acción rápida, tolerancia y abstinencia, pueden "engañar" a los insomnes haciéndoles creer que les están ayudando a dormir. Existe una conciencia general de que el uso prolongado de benzodiazepinas para el insomnio en la mayoría de las personas es inapropiado y que una retirada gradual suele ser beneficiosa debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado de benzodiazepinas y se recomienda siempre que sea posible. ^[¹⁶⁷^]^[¹⁶⁸^]

^{Las benzodiazepinas se unen de forma no selectiva} al receptor GABA _A.^{[ 159} ] Algunos teorizan que ciertas benzodiazepinas (benzodiazepinas hipnóticas) tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α ₁ del receptor GABA _A en comparación con otras benzodiazepinas (por ejemplo, el triazolam y el temazepam tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α _{1 en comparación con}el alprazolam y el diazepam , lo que los convierte en sedantes-hipnóticos superiores; el alprazolam y el diazepam, a su vez, tienen una actividad mayor en la subunidad α ₂ en comparación con el triazolam y el temazepam, lo que los convierte en agentes ansiolíticos superiores). La modulación de la subunidad α ₁ se asocia con sedación, deterioro motor, depresión respiratoria, amnesia, ataxia y comportamiento reforzador (comportamiento de búsqueda de drogas). La modulación de la subunidad α ₂ se asocia con actividad ansiolítica y desinhibición. Por esta razón, algunas benzodiazepinas pueden ser más adecuadas para tratar el insomnio que otras. ^{[ 115 ]}

Fármacos Z

Los fármacos sedantes-hipnóticos no benzodiazepínicos o fármacos Z , como el zolpidem , el zaleplón , la zopiclona y la eszopiclona , son una clase de medicamentos hipnóticos similares a las benzodiazepinas en su mecanismo de acción y están indicados para el insomnio leve a moderado. Su eficacia para mejorar el tiempo para conciliar el sueño es escasa y tienen perfiles de efectos secundarios similares, aunque potencialmente menos graves, en comparación con las benzodiazepinas. ^{[ 169 ]} La prescripción de fármacos no benzodiazepínicos ha experimentado un aumento general desde su lanzamiento inicial en el mercado estadounidense en 1992, pasando del 2,3 % en 1993 entre las personas con trastornos del sueño al 13,7 % en 2010. ^{[ 162 ]}

antagonistas de la orexina

Los antagonistas del receptor de orexina son una clase de medicamentos para dormir de introducción más reciente e incluyen suvorexant , lemborexant y daridorexant , todos ellos aprobados por la FDA para el tratamiento del insomnio caracterizado por dificultades para conciliar y/o mantener el sueño. ^{[ 170 ]}^{[ 171 ]} Están orientados a bloquear las señales en el cerebro que estimulan la vigilia, por lo que afirman abordar el insomnio sin crear dependencia. Hay tres fármacos antagonistas duales del receptor de orexina (DORA) en el mercado: Belsomra ( Merck ), Dayvigo ( Eisai ) y Quviviq ( Idorsia ). ^{[ 143 ]}

Antipsicóticos

Ciertos antipsicóticos atípicos , en particular quetiapina , olanzapina y risperidona , se utilizan en el tratamiento del insomnio. ^{[ 172 ]}^{[ 173 ]} Sin embargo, aunque común, el uso de antipsicóticos para esta indicación no se recomienda ya que la evidencia no demuestra un beneficio y el riesgo de efectos adversos es significativo. ^{[ 172 ]}^{[ 174 ]}^{[ 175 ]}^{[ 176 ]} Una importante revisión sistemática y metaanálisis en red de 2022 sobre medicamentos para el insomnio en adultos encontró que la quetiapina no demostró ningún beneficio a corto plazo para el insomnio. ^{[ 16 ]} Algunos de los efectos adversos más graves también pueden ocurrir en las dosis bajas utilizadas, como dislipidemia y neutropenia . ^{[ 177 ]}^{[ 178 ]} Estas preocupaciones sobre los riesgos a dosis bajas están respaldadas por estudios observacionales daneses que mostraron una asociación entre el uso de quetiapina a dosis bajas (excluyendo las recetas dispensadas para concentraciones de comprimidos >50 mg) y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con el uso de fármacos Z , siendo la mayor parte del riesgo impulsado por la muerte cardiovascular. ^{[ 179 ]} Los datos de laboratorio de un análisis no publicado de la misma cohorte también respaldan la falta de dependencia de la dosis de los efectos secundarios metabólicos, ya que el nuevo uso de quetiapina a dosis bajas se asoció con un riesgo de aumento de los triglicéridos en ayunas en el seguimiento de un año. ^{[ 180 ]} Las preocupaciones con respecto a los efectos secundarios son mayores en los ancianos. ^{[ 181 ]}

Otros sedantes

Los gabapentinoides como la gabapentina y la pregabalina tienen efectos que favorecen el sueño, pero no se utilizan habitualmente para el tratamiento del insomnio. ^{[ 182 ]} La gabapentina no es eficaz para ayudar con el insomnio relacionado con el alcohol . ^{[ 183 ]}^{[ 184 ]}

Aunque antes se usaban, los barbitúricos ya no se recomiendan para el insomnio debido al riesgo de adicción y otros efectos secundarios. ^{[ 185 ]}

Eficacia comparativa

Los medicamentos para el tratamiento del insomnio tienen una amplia gama de tamaños de efecto . ^{[ 16 ]} Al comparar fármacos como las benzodiazepinas , los fármacos Z , los antidepresivos sedantes y los antihistamínicos , la quetiapina , los antagonistas del receptor de orexina y los agonistas del receptor de melatonina , el antagonista de la orexina lemborexant y el fármaco Z eszopiclona tuvieron los mejores perfiles en general en términos de eficacia , tolerabilidad y aceptabilidad . ^{[ 16 ]}

Medicina alternativa

Los productos herbales , como la valeriana , la kava , la manzanilla y la lavanda , se han utilizado para tratar el insomnio. ^{[ 15 ]}^{[ 186 ]}^{[ 187 ]} Sin embargo, no hay evidencia de calidad que demuestre su eficacia y seguridad. ^{[ 15 ]}^{[ 186 ]}^{[ 187 ]} Lo mismo ocurre con el cannabis y los cannabinoides . ^{[ 188 ]}^{[ 189 ]}^{[ 190 ]}

La acupuntura se suele recomendar para el insomnio, pero la evidencia sobre su eficacia es contradictoria. No está claro si la acupuntura es útil para tratar el insomnio en la población general. ^{[ 191 ]} En personas con cáncer , la acupuntura puede reducir la gravedad del insomnio y mejorar la calidad del sueño, aunque sus efectos suelen ser similares a los de la acupuntura simulada. Si bien la acupuntura puede ayudar a aliviar el insomnio y mejorar el sueño, generalmente es menos eficaz que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). ^{[ 192 ]}

Pronóstico

Una encuesta realizada a 1,1 millones de residentes de Estados Unidos reveló que quienes declararon dormir aproximadamente 7 horas por noche presentaban las tasas de mortalidad más bajas, mientras que quienes dormían menos de 6 horas o más de 8 horas tenían tasas de mortalidad más elevadas. El insomnio severo —dormir menos de 3,5 horas en mujeres y 4,5 horas en hombres— se asocia con un aumento del 15 % en la mortalidad, mientras que dormir 8,5 horas o más por noche se asoció con una tasa de mortalidad un 15 % mayor. ^{[ 193 ]}

Con esta técnica, es difícil distinguir entre la falta de sueño causada por un trastorno, que también es causa de muerte prematura, y un trastorno que causa falta de sueño, y la falta de sueño que causa muerte prematura. La mayor parte del aumento de la mortalidad por insomnio grave se descartó tras controlar los trastornos asociados . Tras controlar la duración del sueño y el insomnio, también se encontró que el uso de pastillas para dormir estaba asociado con una mayor tasa de mortalidad . ^{[ 193 ]}

La menor mortalidad se observó en individuos que dormían entre seis horas y media y siete horas y media por noche. Incluso dormir solo 4,5 horas por noche se asocia con un aumento muy pequeño de la mortalidad. Por lo tanto, el insomnio leve a moderado en la mayoría de las personas se asocia con una mayor longevidad , y el insomnio grave se asocia solo con un efecto muy pequeño en la mortalidad. ^{[ 193 ]} No está claro por qué dormir más de 7,5 horas se asocia con un exceso de mortalidad. ^{[ 193 ]}

Epidemiología

Entre el 10 % y el 30 % de los adultos padecen insomnio en algún momento dado y hasta la mitad de las personas lo padecen en un año determinado, lo que lo convierte en el trastorno del sueño más común. ^{[ 9 ]}^{[ 8 ]}^{[ 10 ]}^{[ 194 ]} Alrededor del 6 % de las personas padecen insomnio que no se debe a otro problema y dura más de un mes. ^{[ 9 ]} Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las personas más jóvenes. ^{[ 7 ]} Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. ^{[ 8 ]} El insomnio es un 40 % más común en mujeres que en hombres. ^{[ 195 ]}

Se han reportado tasas más altas de insomnio entre los estudiantes universitarios en comparación con la población general. ^{[ 196 ]}

Sociedad y cultura

La palabra insomnio proviene del latín : in + somnus "sin sueño" y -ia como sufijo nominalizador .

La prensa popular ha publicado historias sobre personas que supuestamente nunca duermen, como la de Thái Ngọc y Al Herpin . ^{[ 197 ]} Horne escribe que "todo el mundo duerme y necesita hacerlo", y en general esto parece ser cierto. Sin embargo, también relata, a partir de relatos contemporáneos, el caso de Paul Kern, quien fue herido de bala en 1915 mientras luchaba en la Primera Guerra Mundial y luego "nunca volvió a dormir" hasta que murió en 1955. ^{[ 198 ]} Kern parece ser un caso completamente aislado y único.

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