Hispanopedia Wiki
Articulo de referencia

Úlcera venosa

La úlcera venosa es definida por el American Venous Forum como "un defecto de piel de espesor total, más frecuentemente en la región del tobillo, que no cicatriza espontáneament...

Hispanopedia WikiContenido en espanolLectura gratuita

La úlcera venosa es definida por el American Venous Forum como "un defecto de piel de espesor total, más frecuentemente en la región del tobillo, que no cicatriza espontáneamente y se mantiene por una enfermedad venosa crónica , según la ecografía dúplex venosa". [ 1 ] Las úlceras venosas son heridas que se cree que ocurren debido al mal funcionamiento de las válvulas venosas , generalmente de las piernas (de ahí el nombre de úlceras en las piernas ). [ 2 ] : 846 Son una causa importante de heridas crónicas , que afectan al 1% de la población. [ 3 ] Las úlceras venosas se desarrollan principalmente a lo largo de la cara medial distal de la pierna y pueden ser dolorosas con efectos negativos en la calidad de vida. [ 4 ]

El ejercicio, junto con las medias de compresión , aumenta la cicatrización. [ 5 ] La guía NICE recomienda que toda persona con una úlcera venosa en la pierna, incluso si está cicatrizada, sea remitida a un especialista vascular para una ecografía Doppler venosa y una evaluación para cirugía endovenosa. [ 6 ]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de las úlceras venosas incluyen:

  • Dolor moderado que mejora al elevar la cabeza (a diferencia de las úlceras arteriales , que empeoran con la elevación).
  • Bordes irregulares e inclinados
  • Edema asociado, debido al aumento de la presión hidrostática, que contribuye a la 'atrofia blanca'.
  • 'Atrofia blanca', pérdida localizada de pigmentación de la piel debido a la muerte de los eritrocitos y la formación de cicatrices.
  • La lipodermatoesclerosis es un endurecimiento de la piel que puede dar a la pierna una apariencia de "botella de champán invertida".
  • Venas varicosas superficiales asociadas o " expansión del tobillo ", una colección de venas superficiales pequeñas, oscuras y dilatadas [ 7 ].
Insuficiencia venosa crónica y úlcera venosa

Fisiopatología

No se conoce con certeza la causa exacta de las úlceras venosas. Un denominador común suele ser la estasis venosa , que puede ser causada por insuficiencia venosa crónica [ 8 ] y/o insuficiencia cardíaca congestiva [ 9 ] . La estasis venosa provoca un aumento de la presión en las venas [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]. El cuerpo necesita el gradiente de presión entre arterias y venas para que el corazón bombee sangre hacia adelante a través de las arterias y hacia las venas. Cuando existe hipertensión venosa , las arterias ya no tienen una presión significativamente mayor que las venas, y la sangre no se bombea con la misma eficacia hacia dentro o hacia fuera de la zona [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] .

La hipertensión venosa también puede estirar las venas y permitir que las proteínas sanguíneas se filtren al espacio extravascular , aislando las moléculas de la matriz extracelular (MEC) y los factores de crecimiento , impidiendo que ayuden a curar la herida. [ 10 ] [ 13 ] La fuga de fibrinógeno de las venas, así como las deficiencias en la fibrinólisis, también pueden causar que la fibrina se acumule alrededor de los vasos, impidiendo que el oxígeno y los nutrientes lleguen a las células . [ 10 ] La insuficiencia venosa también puede causar que los glóbulos blancos (leucocitos) se acumulen en los vasos sanguíneos pequeños , liberando factores inflamatorios y especies reactivas de oxígeno (ERO, radicales libres ) y contribuyendo aún más a la formación de heridas crónicas. [ 10 ] [ 13 ] La acumulación de glóbulos blancos en los vasos sanguíneos pequeños también puede obstruir los vasos, contribuyendo aún más a la isquemia . [ 14 ] Este bloqueo de los vasos sanguíneos por los leucocitos puede ser responsable del " fenómeno de no reflujo ", en el que el tejido isquémico nunca se reperfunde completamente. [ 14 ] Permitir que la sangre vuelva a fluir hacia la extremidad, por ejemplo elevándola, es necesario pero también contribuye a la lesión por reperfusión . [ 11 ] Otras comorbilidades también pueden ser la causa principal de las úlceras venosas. [ 12 ]

Es en la pierna donde se produce la úlcera clásica por estasis venosa. La estasis venosa se debe a daños en el sistema valvular venoso de la extremidad inferior y, en casos extremos, provoca que la presión en las venas sea mayor que la presión en las arterias. Esta presión produce la transudación de mediadores inflamatorios al tejido subcutáneo de la extremidad inferior y la consiguiente ruptura del tejido, incluida la piel.

Las heridas en la parte distal de las extremidades inferiores que se originan por causas no directamente relacionadas con la insuficiencia venosa (por ejemplo, rasguños, mordeduras, quemaduras o incisiones quirúrgicas) pueden, en última instancia, no cicatrizar si no se trata adecuadamente la enfermedad venosa subyacente (a menudo no diagnosticada).

Diagnóstico

Úlcera venosa (45 x 30 mm)

Clasificación

Se ha desarrollado una escala de gravedad clínica para evaluar las úlceras venosas crónicas. Se basa en el sistema de clasificación CEAP (clínica, etiología, anatomía y fisiopatología) desarrollado por un panel de expertos. Una puntuación alta indica un mal pronóstico. [ 15 ]

Distinción de la úlcera arterial

Una úlcera venosa suele aparecer en la cara interna de la pierna, generalmente alrededor del maléolo medial , en la zona del mentón, mientras que una úlcera arterial tiende a aparecer en la cara externa de la pierna y sobre prominencias óseas. Una úlcera venosa suele ser superficial con bordes irregulares, mientras que una úlcera arterial puede ser profunda y tener un aspecto de perforación. Las úlceras venosas suelen estar húmedas, con un exudado de moderado a abundante, mientras que las arteriales suelen estar secas y con costras. La piel que rodea una úlcera venosa puede estar edematosa (hinchada) y puede presentar varices; la piel que rodea una úlcera arterial puede estar pálida, fría, brillante y sin vello. Tanto las úlceras venosas como las arteriales pueden ser dolorosas; sin embargo, las arteriales tienden a ser más dolorosas, especialmente al elevar la pierna, por ejemplo, al estar en cama.

Diagnóstico diferencial

Las úlceras en las piernas pueden ser consecuencia de diversos procesos patológicos. Las causas comunes incluyen un flujo sanguíneo y un suministro de oxígeno inadecuados a los tejidos , como se observa en la enfermedad arterial periférica y las úlceras por estasis venosa. Otras causas incluyen afecciones cutáneas neutrofílicas como el pioderma gangrenoso o el síndrome de Sweet ; procesos vasculíticos como la crioglobulinemia ; calcifilaxis (frecuente en personas con enfermedad renal terminal , pero que también puede ocurrir con medicamentos como la warfarina ); cánceres como el carcinoma de células escamosas ( úlcera de Marjolin ) o el síndrome mielodisplásico ; neuropatía (por ejemplo, neuropatía periférica diabética ); o infecciones atípicas como la nocardiosis , la esporotricosis o las infecciones micobacterianas .

Prevención

Las medias de compresión parecen prevenir la formación de nuevas úlceras en personas con antecedentes de úlceras venosas. [ 16 ]

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo crear un entorno que permita el crecimiento de la piel sobre la úlcera. En la mayoría de los casos, esto requiere detectar y tratar el reflujo venoso subyacente. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda derivar a un servicio vascular a cualquier persona con una úlcera en la pierna que no haya cicatrizado en dos semanas o a cualquier persona con una úlcera en la pierna ya cicatrizada. [ 6 ]

La mayoría de las úlceras venosas responden a la educación del paciente, la elevación del pie, la compresión elástica y la evaluación (conocida como el régimen de Bisgaard). [ 17 ] El ejercicio junto con las medias de compresión aumenta la curación. [ 5 ] No hay evidencia de que los antibióticos , ya sean administrados por vía intravenosa u oral, sean útiles. [ 18 ] Los productos de plata tampoco suelen ser útiles, mientras que hay cierta evidencia de beneficio de las cremas de yodo cadexómero . [ 18 ] Hay una falta de evidencia de calidad con respecto al uso de miel de grado médico para úlceras venosas en las piernas. [ 19 ]

Las recomendaciones sobre apósitos para el tratamiento de úlceras venosas varían entre países. El uso de antibióticos suele recomendarse únicamente bajo prescripción médica debido a la aparición de resistencia bacteriana a estos fármacos. Esto representa un problema para las úlceras venosas, ya que tienden a cicatrizar más lentamente que las heridas agudas, por ejemplo. Existen en el mercado alternativas naturales aptas para uso prolongado, como la miel y las pomadas de resina . Estos productos se consideran dispositivos médicos en la UE y deben llevar el marcado CE. [ 20 ] [ 21 ]

El azúcar se conoce desde hace tiempo por su eficacia en el tratamiento de heridas , especialmente mediante el uso de miel o azúcar en polvo. Varios artículos demuestran la eficacia de la aplicación de azúcar en el tratamiento de úlceras de origen diabético , [ 22 ] así como de heridas necróticas . [ 23 ] Un estudio de 50 pacientes con úlceras en las piernas demostró la eficacia de un tratamiento semanal consistente únicamente en una mezcla de glucosa / vaselina al 60 %/40 % aplicada a la herida, sin desbridamiento . La terapia de compresión complementaria se utiliza para reducir los efectos de la insuficiencia venosa. [ 24 ]

Existe evidencia incierta sobre si el apósito de alginato es eficaz en la cicatrización de úlceras venosas en comparación con el apósito hidrocoloide o el apósito simple no adherente. [ 25 ]

No se sabe con certeza si el ultrasonido terapéutico mejora la cicatrización de las úlceras venosas. [ 26 ]

Terapia de compresión

La compresión no elástica, ambulatoria, por debajo de la rodilla (BK) contrarresta el impacto del reflujo en la insuficiencia de la bomba venosa. La terapia de compresión se utiliza para úlceras venosas en las piernas y puede disminuir el diámetro y la presión de los vasos sanguíneos, lo que aumenta su eficacia, evitando que la sangre fluya hacia atrás. [ 10 ] La compresión también se utiliza [ 10 ] [ 27 ] para disminuir la liberación de citocinas inflamatorias , reducir la cantidad de líquido que se filtra de los capilares y, por lo tanto, prevenir la hinchazón , y prevenir la coagulación al disminuir la activación de la trombina y aumentar la de la plasmina . [ 3 ] La compresión se aplica mediante vendajes elásticos o botas diseñadas específicamente para este fin. [ 10 ]

Una revisión sistemática de 2021 encontró que los apósitos de compresión probablemente reducen el dolor y ayudan a que las úlceras cicatricen más rápidamente (generalmente dentro de 12 meses) y también pueden mejorar la calidad de vida. [ 28 ] [ 29 ] Sin embargo, no está claro si los vendajes de compresión tienen algún efecto no deseado o si los beneficios potenciales para la salud del uso de compresión superan sus costos. [ 28 ] No está claro si los sistemas no elásticos son mejores que un sistema elástico multicapa. [ 29 ] Los pacientes deben usar tanta compresión como les resulte cómoda. [ 30 ] En el tratamiento de una úlcera existente, el tipo de apósito aplicado debajo de la compresión no parece importar, y el hidrocoloide no es mejor que los apósitos simples de baja adherencia. [ 31 ] Se mostraron buenos resultados en el tratamiento de úlceras después de la aplicación de medias de doble compresión, por ejemplo, medias para úlceras. Estos sistemas contienen dos medias diferentes, una a menudo de color blanco. Esta debe colocarse primero, también se usa durante la noche y ejerce una presión básica de 20 mmHg o menos. Además, mantiene el apósito de la herida en su lugar. Una segunda media, generalmente marrón, a veces negra, alcanza una presión de 20–30 mmHg y se coloca sobre la otra media durante el día. [ 32 ]

Se pueden utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente, pero no está claro que sean superiores a los vendajes de compresión simples. [ 33 ]

No está claro si las intervenciones que buscan ayudar a las personas a adherirse a la terapia de compresión son efectivas. [ 34 ] Se necesita más investigación en este campo.

Medicamentos

La pentoxifilina es un tratamiento complementario útil para las medias de compresión y también puede ser beneficiosa por sí sola. [ 35 ] Actúa reduciendo la agregación plaquetaria y la formación de trombos. Se han notificado trastornos gastrointestinales como posible efecto adverso. [ 35 ]

La sulodexida , que reduce la formación de coágulos sanguíneos y la inflamación, puede mejorar la cicatrización de las úlceras venosas cuando se administra junto con un cuidado local adecuado de la herida. [ 36 ] Se necesitan más investigaciones para determinar los posibles efectos adversos, la eficacia y el protocolo de dosificación del tratamiento con sulodexida .

Se está investigando la administración oral de aspirina como posible opción de tratamiento para personas con úlceras venosas. Una revisión sistemática de Cochrane de 2016 concluyó que se necesita más investigación antes de que se pueda confirmar que esta opción de tratamiento es segura y eficaz. [ 37 ]

No se ha demostrado que los suplementos orales de zinc sean eficaces para favorecer la cicatrización de las úlceras venosas; sin embargo, se necesita más investigación para confirmar estos resultados. [ 38 ]

Se han sugerido tratamientos dirigidos a disminuir la actividad de las proteasas para promover la cicatrización de heridas crónicas; sin embargo, el beneficio sigue siendo incierto. [ 39 ] También hay una falta de evidencia sobre la efectividad de las pruebas para detectar proteasas elevadas en úlceras venosas y su tratamiento con terapia moduladora de proteasas. [ 40 ] Existe evidencia de baja certeza de que el tratamiento de la matriz moduladora de proteasas sea útil en la cicatrización de úlceras venosas. [ 41 ]

Los flavonoides pueden ser útiles para tratar las úlceras venosas, pero la evidencia debe interpretarse con cautela. [ 42 ]

Soluciones para la limpieza de heridas

No existe suficiente evidencia para determinar si la limpieza de heridas es beneficiosa o si las soluciones de limpieza de heridas (biguanida de polihexametileno, peróxido de oxígeno acuoso, etc.) son mejores que el agua estéril o las soluciones salinas para ayudar a cicatrizar las úlceras venosas de las piernas. [ 43 ] No está claro si la elección de la solución de limpieza o el método de aplicación influye en la cicatrización de las úlceras venosas de las piernas. [ 43 ]  

Injertos de piel y piel artificial

Dos capas de piel creadas a partir de fuentes animales como injerto de piel son útiles en úlceras venosas de la pierna. [ 44 ]

La piel artificial , compuesta de colágeno y células cutáneas cultivadas , también se utiliza para cubrir úlceras venosas y liberar factores de crecimiento que favorecen su cicatrización. [ 45 ] Una revisión sistemática encontró que la piel artificial bicapa con vendaje compresivo es útil para la cicatrización de úlceras venosas en comparación con los apósitos simples. [ 44 ]

Cirugía

Un ensayo controlado aleatorio encontró que la cirugía "reduce la recurrencia de úlceras a los cuatro años y resulta en una mayor proporción de tiempo libre de úlceras". [ 46 ]

La cirugía endovenosa con anestesia local mediante termoablación (ablación láser endovenosa o radiofrecuencia), cierre de perforantes (TRLOP) y escleroterapia con espuma mostró una tasa de éxito de curación del 85 %, sin recurrencia de úlceras curadas en un promedio de 3,1 años, y una mejoría clínica del 98 % en un grupo seleccionado de úlceras venosas en las piernas. [ 47 ]

Se ha demostrado (evidencia de alta calidad) que la ablación endovenosa, en combinación con compresión, en casos de insuficiencia venosa superficial mejora la cicatrización de las úlceras en las piernas en comparación con la compresión sola. [ 48 ] El uso de la cirugía endoscópica subfascial de perforantes es incierto en la cicatrización de las úlceras venosas. [ 49 ]

Aderezos

No se sabe con certeza qué apósitos y agentes tópicos son más eficaces para curar las úlceras venosas de las piernas. [ 50 ] [ 51 ] Los apósitos que contienen plata pueden aumentar la probabilidad de curación de las úlceras venosas de las piernas. [ 50 ]

Una revisión sistemática Cochrane de 2013 tuvo como objetivo determinar la eficacia de los apósitos de espuma para ayudar a curar las úlceras venosas de las piernas. Los autores concluyeron que no está claro si los apósitos de espuma son más eficaces que otros tipos de apósitos y que se necesitan más ensayos controlados aleatorizados para ayudar a responder esta pregunta de investigación. [ 52 ] Sin embargo, existe cierta evidencia de que los apósitos de ibuprofeno pueden ofrecer alivio del dolor a las personas con úlceras venosas de las piernas. [ 53 ]

Pronóstico

Las úlceras venosas son costosas de tratar y existe una probabilidad significativa de que reaparezcan tras su curación ; [ 3 ] [ 10 ] un estudio halló que hasta el 48 % de las úlceras venosas habían reaparecido al quinto año de su curación. [ 10 ] Sin embargo, el tratamiento con técnicas endovenosas con anestesia local sugiere que es posible reducir esta alta tasa de recurrencia. [ 47 ]

Sin los cuidados adecuados, la úlcera puede infectarse, lo que puede provocar celulitis o gangrena y, en última instancia, requerir la amputación de la extremidad afectada en el futuro.

Algunos medicamentos tópicos utilizados para tratar la úlcera venosa pueden causar eccema venoso . [ 54 ]

Investigación

La práctica "óptima" actual en el Reino Unido consiste en tratar el reflujo venoso subyacente una vez que la úlcera ha cicatrizado. Es cuestionable si el tratamiento endovenoso debería ofrecerse antes de la cicatrización de la úlcera, ya que la evidencia actual no respalda este enfoque como atención estándar. El ensayo EVRA (Ablación Temprana del Reflujo Venoso), un ensayo clínico aleatorizado financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) para comparar el tratamiento endovenoso temprano versus tardío del reflujo venoso superficial en pacientes con úlcera venosa crónica, comenzó a reclutar participantes en octubre de 2013. El estudio espera demostrar un aumento en las tasas de cicatrización del 60 % al 75 % a las 24 semanas. [ 55 ]

Una investigación de la Universidad de Surrey , financiada por la organización Leg Ulcer Charity, analizó el impacto psicológico de tener una úlcera en la pierna, en los familiares y amigos de la persona afectada, y la influencia del tratamiento. [ 56 ]

Referencias

  1. ↑ O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, et  al. (agosto de 2014). "Manejo de úlceras venosas en las piernas: guías de práctica clínica de la Sociedad de Cirugía Vascular ® y el Foro Venoso Americano" . Journal of Vascular Surgery . 60 (2 Suppl): 3S– 59S. doi : 10.1016/j.jvs.2014.04.049 . PMID 24974070 . 
  2. ↑ James WD, Berger TG, Elston DM (2006). Enfermedades de la piel de Andrews: dermatología clínica . Saunders Elsevier. ISBN 978-0-7216-2921-6OCLC 968428064​​ 
  3. 1 2 3 Lal BK (marzo de 2015). "Úlceras venosas de las extremidades inferiores: definición, epidemiología y cargas económicas y sociales". Seminars in Vascular Surgery . 28 (1): 3– 5. doi : 10.1053/j.semvascsurg.2015.05.002 . PMID 26358303 . 
  4. ↑ Phillips P, Lumley E, Duncan R, Aber A, Woods HB, Jones GL, et al. (marzo de 2018). "Una revisión sistemática de la investigación cualitativa sobre las experiencias de las personas que viven con úlceras venosas en las piernas" (PDF) . Journal of Advanced Nursing . 74 (3): 550– 563. doi : 10.1111/jan.13465 . PMID 28960514. S2CID 206018724 .   
  5. 1 2 Jull A, Slark J, Parsons J (noviembre de 2018). "Ejercicio prescrito con compresión frente a compresión sola en el tratamiento de pacientes con úlceras venosas en las piernas: una revisión sistemática y metaanálisis" . JAMA Dermatology . 154 (11): 1304– 1311. doi : 10.1001/jamadermatol.2018.3281 . PMC 6248128. PMID 30285080 .  
  6. 1 2 NICE (23 de julio de 2013). "Venas varicosas en las piernas: diagnóstico y tratamiento de las venas varicosas. 1.2 Derivación a un servicio vascular" . Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención . Recuperado el 15 de junio de 2019 .
  7. ↑ Hugo F, Norris-Cervetto E, Warbrick-Smith J (2015). Casos de Oxford en medicina y cirugía (Segunda edición). Oxford: Oxford University Press. ISBN  978-0-19-871622-8OCLC 923846134​​ 
  8. ↑ "Insuficiencia venosa crónica (IVC)" . Clínica Cleveland .Última revisión realizada por un profesional médico de la Cleveland Clinic el 14/05/2019.
  9. ↑ Zhu R, Hu Y, Tang L (2017). " Función cardíaca reducida y riesgo de tromboembolismo venoso en países asiáticos" . Thrombosis Journal . 15 (1) 12. doi : 10.1186/s12959-017-0135-3 . PMC 5404284. PMID 28450810 .  
  10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Brem H, Kirsner RS, Falanga V (julio de 2004). "Protocolo para el tratamiento exitoso de úlceras venosas" . American Journal of Surgery . 188 (1A Suppl): 1– 8. doi : 10.1016/S0002-9610(03)00284-8 . PMID 15223495 . 
  11. 1 2 3 Mustoe T (mayo de 2004). "Comprender las heridas crónicas: una hipótesis unificadora sobre su patogénesis e implicaciones para la terapia". American Journal of Surgery . 187 (5A): 65S– 70S. doi : 10.1016/S0002-9610(03)00306-4 . PMID 15147994 . 
  12. 1 2 3 Moreo K (2005). "Comprender y superar los desafíos de la gestión eficaz de casos para pacientes con heridas crónicas". The Case Manager . 16 (2): 62– 3, 67. doi : 10.1016/j.casemgr.2005.01.014 . PMID 15818347 . 
  13. 1 2 3 4 Stanley AC, Lounsbury KM, Corrow K, Callas PW, Zhar R, Howe AK, et al. (septiembre de 2005). "La elevación de la presión ralentiza la respuesta de los fibroblastos a la cicatrización de heridas" . Journal of Vascular Surgery . 42 (3): 546– 551. doi : 10.1016/j.jvs.2005.04.047 . PMID 16171604 .  
  14. 1 2 "eMedicine - Lesión por reperfusión en el accidente cerebrovascular: artículo de Wayne M Clark, MD" . Recuperado el 5 de agosto de 2007 .
  15. ↑ Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. (diciembre de 2004). "Revisión de la clasificación CEAP para trastornos venosos crónicos: declaración de consenso" . Journal of Vascular Surgery . 40 (6): 1248– 1252. doi : 10.1016/j.jvs.2004.09.027 . PMID 15622385 .  
  16. ↑ de Moraes Silva MA, Nelson A, Bell-Syer SE, Jesus-Silva SG, Miranda F (marzo de 2024). "Compresión para prevenir la recurrencia de úlceras venosas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2024 (3) CD002303. doi : 10.1002/14651858.CD002303.pub4 . PMC 10919450. PMID 38451842 .  
  17. ^ van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C (noviembre de 2010). "Manejo de la úlcera venosa". BMJ . 341c6045 . doi : 10.1136/bmj.c6045 . PMID 21075818 . S2CID 5218584 .  
  18. 1 2 O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R (enero de 2014). "Antibióticos y antisépticos para úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1 (1) CD003557. doi : 10.1002/14651858.CD003557.pub5 . PMC 10580125. PMID 24408354 .  
  19. ↑ Jull AB, Cullum N, Dumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N (marzo de 2015). "La miel como tratamiento tópico para heridas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 3 (3) CD005083. doi : 10.1002/14651858.CD005083.pub4 . PMC 9719456. PMID 25742878 .  
  20. ↑ Lohi J, Sipponen A, Jokinen JJ (marzo de 2010). "Apósitos locales para úlceras por presión: ¿cuál es la mejor herramienta para aplicar en atención primaria y secundaria?". Journal of Wound Care . 19 (3): 123– 127. doi : 10.12968/jowc.2010.19.3.47282 . PMID 20559190 . 
  21. ↑ «Reglamento (UE) 2017/745 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre productos sanitarios» . Diario Oficial de la Unión Europea . 5 de abril de 2017.
  22. ↑ Biswas A, Bharara M, Hurst C, Gruessner R, Armstrong D, Rilo H (septiembre de 2010). "Uso del azúcar en la curación de úlceras diabéticas: una revisión" . Journal of Diabetes Science and Technology . 4 (5): 1139– 1145. doi : 10.1177/193229681000400512 . PMC 2956799. PMID 20920433 .  
  23. ↑ Murandu M, Webber MA, Simms MH, Dealey C (mayo de 2011). "Uso de la terapia con azúcar granulada en el tratamiento de heridas necróticas o con tejido escamoso: un estudio piloto". Journal of Wound Care . 20 (5): 206, 208, 210 passim. doi : 10.12968/jowc.2011.20.5.206 . PMID 21647066 . 
  24. ↑ Franceschi C, Bricchi M, Delfrate R (10 de mayo de 2017). "Efectos antiinfecciosos de la mezcla de azúcar y vaselina en úlceras de pierna" . Veins and Lymphatics . 6 (2). doi : 10.4081/vl.2017.6652 . ISSN 2279-7483 . 
  25. ↑ O'Meara S, Martyn-St James M, Adderley UJ, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (agosto de 2015). "Apósitos de alginato para úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2015 (8) CD010182. doi : 10.1002/14651858.CD010182.pub3 . PMC 7087437. PMID 26286189 .   
  26. ↑ Cullum N, Liu Z, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (mayo de 2017). "Ecografía terapéutica para úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2017 (5) CD001180. doi : 10.1002/14651858.CD001180.pub4 . PMC 6481488. PMID 28504325 .   
  27. ↑ Taylor JE, Laity PR, Hicks J, Wong SS, Norris K, Khunkamchoo P, et al. (octubre de 2005). "Grado de captación de hierro en materiales de poliuretano acoplados a deforoxamina para el tratamiento de heridas crónicas". Biomaterials . 26 (30): 6024– 6033. doi : 10.1016/j.biomaterials.2005.03.015 . PMID 15885771 .  
  28. 1 2 Shi C, Dumville JC, Cullum N, Connaughton E, Norman G, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (julio de 2021). "Vendajes o medias de compresión versus sin compresión para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2021 (7) CD013397. doi : 10.1002/14651858.CD013397.pub2 . PMC 8407020. PMID 34308565 .   
  29. 1 2 Nelson EA, Cullum N, Jones J (junio de 2006). "Úlceras venosas en las piernas". Clinical Evidence (15): 2607– 2626. PMID 16973096 . 
  30. ↑ Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV (octubre de 2006). "Prevención de la recurrencia de la ulceración venosa: ensayo controlado aleatorizado de compresión elástica de clase 2 y clase 3" . Journal of Vascular Surgery . 44 (4): 803–808 . doi : 10.1016/j.jvs.2006.05.051 . PMID 17012004 . 
  31. ↑ Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA (agosto de 2007). "Apósitos para úlceras venosas en las piernas: revisión sistemática y metaanálisis" . BMJ . 335 (7613): 244. doi : 10.1136/bmj.39248.634977.AE . PMC 1939774. PMID 17631512 .  
  32. ↑ Partsch H, Mortimer P (agosto de 2015). "Compresión para heridas en las piernas" . The British Journal of Dermatology . 173 (2): 359– 369. doi : 10.1111/bjd.13851 . PMID 26094638 . 
  33. ↑ Nelson EA, Hillman A, Thomas K (mayo de 2014). "Compresión neumática intermitente para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 5 (5) CD001899. arXiv : quant-ph/0403227 . doi : 10.1002/14651858.CD001899.pub4 . PMC 10788769. PMID 24820100 .  
  34. ↑ Weller CD, Buchbinder R , Johnston RV (marzo de 2016). "Intervenciones para ayudar a las personas a adherirse a los tratamientos de compresión para la úlcera venosa de la pierna" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (3) CD008378. doi : 10.1002/14651858.CD008378.pub3 . PMC 6823259. PMID 26932818 .  
  35. 1 2 Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J (diciembre de 2012). "Pentoxifilina para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2012 (12) CD001733. doi : 10.1002/14651858.CD001733.pub3 . PMC 7061323. PMID 23235582 .  
  36. ↑ Wu B, Lu J, Yang M, Xu T (junio de 2016). "Sulodexida para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (6) CD010694. doi : 10.1002/14651858.CD010694.pub2 . PMC 9308373. PMID 27251175 .  
  37. ↑ de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, Weller CD (febrero de 2016). "Aspirina oral para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2016 (2) CD009432. doi : 10.1002/14651858.CD009432.pub2 . PMC 8627253. PMID 26889740 .  
  38. ↑ Wilkinson EA (septiembre de 2014). "Zinc oral para úlceras arteriales y venosas en las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2014 (9) CD001273. doi : 10.1002/14651858.CD001273.pub3 . PMC 6486207. PMID 25202988 .  
  39. ↑ Westby MJ, Dumville JC, Stubbs N, Norman G, Wong JK, Cullum N, et al. (septiembre de 2018). "Actividad de la proteasa como factor pronóstico para la cicatrización de heridas en úlceras venosas de las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2018 (9) CD012841. doi : 10.1002/14651858.CD012841.pub2 . PMC 6513613. PMID 30171767 .   
  40. ↑ Norman G, Westby MJ, Stubbs N, Dumville JC, Cullum N, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (enero de 2016). "Una estrategia de 'prueba y tratamiento' para la actividad elevada de proteasas de heridas para la cicatrización de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2016 (1) CD011753. doi : 10.1002/14651858.CD011753.pub2 . PMC 8627254. PMID 26771894 .   
  41. ↑ Westby MJ, Norman G, Dumville JC, Stubbs N, Cullum N, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (diciembre de 2016). "Tratamientos de matriz moduladora de proteasas para la curación de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 12 (4) CD011918. doi : 10.1002/14651858.CD011918.pub2 . PMC 6463954. PMID 27977053 .   
  42. ↑ Scallon C, Bell-Syer SE, Aziz Z, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (mayo de 2013). "Flavonoides para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (5) CD006477. doi : 10.1002/14651858.CD006477.pub2 . PMC 11513187. PMID 23728661 .   
  43. 1 2 McLain NE, Moore ZE, Avsar P, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (marzo de 2021). "Limpieza de heridas para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2021 (3) CD011675. doi : 10.1002/14651858.CD011675.pub2 . PMC 8092712. PMID 33734426 .   
  44. 1 2 Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A (enero de 2013). "Injerto de piel para úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1 (1) CD001737. doi : 10.1002/14651858.CD001737.pub4 . PMC 7061325. PMID 23440784 .  
  45. ↑ Mustoe T (17-18 de marzo de 2005). Cicatrización de úlceras dérmicas: avances en su comprensión . Reparación tisular y cicatrización de úlceras/heridas: mecanismos moleculares, objetivos terapéuticos y perspectivas futuras. París, Francia.
  46. ↑ Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, et al. (julio de 2007). " Resultados a largo plazo de la terapia de compresión sola versus compresión más cirugía en la úlcera venosa crónica (ESCHAR): ensayo controlado aleatorizado" . BMJ . 335 (7610): 83. doi : 10.1136/bmj.39216.542442.BE . PMC 1914523. PMID 17545185 .   
  47. 1 2 Thomas CA, Holdstock JM, Harrison CC, Price BA, Whiteley MS (abril de 2013). "Tasas de curación tras cirugía venosa para úlceras venosas crónicas en las piernas en una unidad venosa especializada independiente". Flebología . 28 ( 3): 132– 139. doi : 10.1258/phleb.2012.011097 . PMID 22833505. S2CID 9186619 .  
  48. ↑ Cai PL, Hitchman LH, Mohamed AH, Smith GE, Chetter I, Carradice D (julio de 2023). "Ablación endovenosa para úlceras venosas en las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2023 (7) CD009494. doi : 10.1002/14651858.CD009494.pub3 . PMC 10373122. PMID 37497816 .  
  49. ↑ Lin ZC, Loveland PM, Johnston RV, Bruce M, Weller CD, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (marzo de 2019). "Cirugía endoscópica subfascial de perforantes (SEPS) para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2019 (3) CD012164. doi : 10.1002/14651858.CD012164.pub2 . PMC 6397791. PMID 30827037 .   
  50. 1 2 Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC (junio de 2018). "Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (6) CD012583. doi : 10.1002/14651858.CD012583.pub2 . PMC 6513558. PMID 29906322 .  
  51. ↑ Ribeiro CT, Dias FA, Fregonezi GA, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (agosto de 2022). "Apósitos de hidrogel para úlceras venosas en las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2022 (8) CD010738. doi : 10.1002/14651858.CD010738.pub2 . PMC 9354941. PMID 35930364 .   
  52. ↑ O'Meara S, Martyn-St James M (mayo de 2013). "Apósitos de espuma para úlceras venosas en las piernas" . The Cochrane Database of Systematic Reviews (5) CD009907. doi : 10.1002/14651858.cd009907.pub2 . PMC 11531896. PMID 23728697 .  
  53. ↑ Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M, et al. (Grupo Cochrane de Heridas) (noviembre de 2012). "Agentes tópicos o apósitos para el dolor en úlceras venosas de las piernas" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 11 (11) CD001177. doi : 10.1002/14651858.CD001177.pub3 . PMC 7054838. PMID 23152206 .   
  54. ↑ Marks R (30 de abril de 2003). Enfermedades comunes de la piel de Roxburgh (17.ª ed.). CRC Press. pág. 127. ISBN   978-0-340-76232-5.
  55. ↑ Davies A, Heatley F. "EVRA (Ablación temprana del reflujo venoso) Ensayo sobre úlceras" . Facultad de Medicina del Imperial College de Londres.
  56. ↑ Tollow P (abril de 2014). "Impacto de las úlceras en las piernas en los familiares y cuidadores de los pacientes afectados: un estudio de doctorado financiado por The Leg Ulcer Charity" . The Leg Ulcer Charity. Archivado del original el 26 de agosto de 2014. Recuperado el 25 de agosto de 2014 .