Medicare (Estados Unidos)

La Parte A cubre las estancias hospitalarias para pacientes internados . La duración máxima de la estancia que cubre Medicare Parte A en una estancia hospitalaria o serie de estancias es generalmente de 90 días. Los primeros 60 días serían pagados por Medicare en su totalidad, excepto un copago (también y más comúnmente denominado "deducible") al comienzo de los 60 días de $1632 a partir de 2024. ^{[ 35 ]} Los días 61 a 90 requieren un copago de $408 por día a partir de 2024. ^{[ 35 ]} El beneficiario también tiene asignados "días de reserva de por vida" que puede usar después de 90 días. Estos días de reserva de por vida requieren un copago de $816 por día a partir de 2024, y el beneficiario puede usar un total de solo 60 de estos días a lo largo de su vida. ^{[ 36 ]} Un nuevo fondo de 90 días de hospitalización, con nuevos copagos de $1632 en 2024 y $408 por día para los días 61 a 90, comienza solo después de que el beneficiario tenga 60 días consecutivos sin pago de Medicare por confinamiento en hospital o centro de enfermería especializada. ^{[ 37 ]}

Algunos "servicios hospitalarios" se prestan como servicios de hospitalización, que se reembolsarían bajo la Parte A; o como servicios ambulatorios, que se reembolsarían, no bajo la Parte A, sino bajo la Parte B. La "Regla de las Dos Medianoches" decide cuál es cuál. En agosto de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron una norma final sobre la elegibilidad para los servicios de hospitalización, vigente a partir del 1 de octubre de 2013. Según la nueva norma, si un médico admite a un beneficiario de Medicare como paciente hospitalizado con la expectativa de que el paciente requerirá atención hospitalaria que "supere las dos medianoches", el pago de la Parte A de Medicare es "generalmente apropiado". Sin embargo, si se prevé que el paciente requerirá atención hospitalaria por menos de dos medianoches, el pago de la Parte A de Medicare generalmente no es apropiado; el pago aprobado se realizará bajo la Parte B. ^{[ 38 ]} El tiempo que un paciente pasa en el hospital antes de que se ordene formalmente una admisión como paciente hospitalizado se considera tiempo ambulatorio. Pero los hospitales y los médicos pueden tener en cuenta el tiempo previo al ingreso hospitalario al determinar si se espera razonablemente que la atención de un paciente supere las dos medianoches para estar cubierta por la Parte A. ^{[ 39 ]} Además de decidir qué fondo fiduciario se utiliza para pagar estos diversos cargos ambulatorios frente a los de hospitalización, el número de días durante los cuales una persona es considerada formalmente un paciente ingresado afecta la elegibilidad para los servicios de enfermería especializada de la Parte A.

Medicare penaliza a los hospitales por reingresos . Después de realizar los pagos iniciales por las estancias hospitalarias, Medicare recuperará estos pagos del hospital, más una penalización de 4 a 18 veces el pago inicial, si un número superior al promedio de pacientes del hospital son readmitidos dentro de los 30 días. Estas penalizaciones por reingreso se aplican después de algunos de los tratamientos más comunes: neumonía , insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , EPOC , reemplazo de rodilla y reemplazo de cadera . ^{[ 40 ] [ 41 ]} Un estudio de 18 estados realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que 1.8 millones de pacientes de Medicare de 65 años o más fueron readmitidos dentro de los 30 días de una estancia hospitalaria inicial en 2011; las afecciones con las tasas de reingreso más altas fueron insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis , neumonía y EPOC y bronquiectasias . ^{[ 42 ]}

Las mayores sanciones para los hospitales se aplican después de reemplazos de rodilla o cadera, $265,000 por cada reingreso adicional. ^{[ 43 ]} Los objetivos son fomentar una mejor atención posterior al alta hospitalaria y más derivaciones a cuidados paliativos y al final de la vida en lugar de tratamiento, ^{[ 44 ] [ 45 ]} mientras que el efecto también es reducir la cobertura en hospitales que atienden a pacientes pobres y frágiles. ^{[ 46 ] [ 47 ]} Las sanciones totales por reingresos por encima del promedio en 2013 son $280 millones, ^{[ 48 ]} por 7,000 reingresos adicionales, o $40,000 por cada reingreso por encima de la tasa promedio de EE. UU. ^{[ 49 ]}

La Parte A cubre completamente las estancias breves para rehabilitación o convalecencia en un centro de enfermería especializada y hasta 100 días por necesidad médica con un copago si se cumplen ciertos criterios: ^{[ 36 ] [ 50 ]}

1. La estancia hospitalaria previa debe ser de al menos tres días como paciente interno, tres noches, sin contar la fecha de alta.
2. La estancia en un centro de enfermería especializada debe deberse a una afección diagnosticada durante la hospitalización o a la causa principal de la misma.
3. Si el paciente no está recibiendo rehabilitación, pero padece alguna otra dolencia que requiere supervisión de enfermería especializada (por ejemplo, curación de heridas), entonces la estancia en la residencia de ancianos estaría cubierta.
4. La atención que se brinda en el hogar de ancianos debe ser especializada. Medicare Parte A no cubre las estancias que solo brindan cuidados básicos, no especializados o de larga duración , incluidas las actividades de la vida diaria (AVD), como la higiene personal, la cocina, la limpieza, etc.
5. La atención debe ser médicamente necesaria y se debe avanzar según un plan establecido y un cronograma determinado por un médico.

Los primeros 20 días serían pagados en su totalidad por Medicare, mientras que los 80 días restantes requerirían un copago de $204 por día a partir de 2024. ^{[ 36 ]} Muchos planes de seguro grupales para jubilados, Medigap y de la Parte C tienen una disposición para la cobertura adicional de atención de enfermería especializada en las pólizas de seguro de indemnización que venden o los planes de salud que patrocinan. Si un beneficiario usa alguna parte de su beneficio de la Parte A y luego pasa al menos 60 días sin recibir servicios especializados en un centro, el reloj de 90 días para el hospital y el reloj de 100 días para el hogar de ancianos se reinician y la persona califica para nuevos períodos de beneficios.

Los beneficios de cuidados paliativos también se proporcionan bajo la Parte A de Medicare para personas con enfermedades terminales con una esperanza de vida menor a seis meses, según lo determine el médico del paciente. La persona con la enfermedad terminal debe firmar una declaración en la que conste que ha optado por los cuidados paliativos en lugar de otros beneficios cubiertos por Medicare (por ejemplo, residencia asistida u hospitalización). ^{[ 51 ]} El tratamiento proporcionado incluye productos farmacéuticos para el control de los síntomas y el alivio del dolor, así como otros servicios no cubiertos por Medicare, como el asesoramiento para el duelo . Los cuidados paliativos están cubiertos al 100% sin copago ni deducible por la Parte A de Medicare, excepto que los pacientes son responsables de un copago por los medicamentos ambulatorios y la atención de relevo, si fuera necesaria. ^{[ 52 ]}

La prima mensual para la Parte B para 2025 es de $185.00 por mes (para 2024 era de $174.70 por mes). ^{[ 36 ]}

La cobertura de la Parte B comienza una vez que el paciente alcanza su deducible ($257 para 2025), luego, por lo general, Medicare cubre el 80% de la tarifa establecida por RUC para los servicios aprobados, mientras que el 20% restante es responsabilidad del paciente, ^{[ 36 ] [ 53 ]} ya sea directa o indirectamente a través de un seguro privado de jubilados o Medigap . La cobertura de la Parte B cubre el 100% para servicios preventivos como exámenes de detección anuales de mamografía, detección de osteoporosis y muchos otros exámenes preventivos.

La Parte B también cubre equipos médicos duraderos (EMD), que incluyen, entre otros, bastones , andadores , sillones elevadores , sillas de ruedas y scooters de movilidad para personas con discapacidades de movilidad . También se cubren prótesis como miembros artificiales y prótesis mamarias después de una mastectomía , así como un par de anteojos después de una cirugía de cataratas y oxígeno para uso domiciliario. ^{[ 54 ]}

El transporte en ambulancia de emergencia médicamente necesario está cubierto por la Parte B si el transporte por cualquier otro método es peligroso para la salud. ^{[ 55 ]} El transporte en ambulancia no urgente, o el transporte cuando no se sufre una emergencia médica, puede estar cubierto si un médico ordena que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. El transporte en ambulancia aérea , ya sea de ala fija o helicóptero , también puede estar cubierto si se requieren servicios especializados que no pueden ser proporcionados por los servicios terrestres. ^{[ 56 ]}

Quienes recibían la Seguridad Social (SS) en 2019 quedan exentos de cualquier aumento en su prestación mensual si este no cubre el incremento en la prima de la Parte B entre 2019 y 2020. Esta cláusula de exención es importante en años donde la Seguridad Social no aumenta, pero este no es el caso para 2020. Existen recargos adicionales ponderados por ingresos para quienes perciben ingresos superiores a $85,000 anuales.

Los planes públicos de Medicare Advantage de la Parte C y otros planes de salud de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por Medicare Original, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (el plan debe ser actuarialmente equivalente a los beneficios de Medicare Original). Después de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, si un plan de la Parte C decide cubrir menos que Medicare Original para algunos beneficios, como la atención en centros de enfermería especializada, los ahorros pueden trasladarse a los consumidores ofreciendo copagos aún más bajos para las consultas médicas (o cualquier otra agregación más o menos aprobada por CMS). ^{[ 57 ]}

Los miembros de los planes de salud públicos de Medicare Advantage de la Parte C también suelen pagar una prima mensual además de la prima de Medicare Parte B para cubrir elementos no cubiertos por Medicare Original (Partes A y B), como el límite de gastos de bolsillo (OOP), medicamentos recetados autoadministrados, atención dental, atención oftalmológica, exámenes físicos anuales, cobertura fuera de los Estados Unidos e incluso membresías de gimnasios o clubes de salud, así como —y probablemente lo más importante— reducir los copagos del 20 % y los deducibles altos asociados con Medicare Original. ^{[ 58 ]} Pero en algunas situaciones los beneficios son más limitados (pero nunca pueden ser más limitados que Medicare Original y siempre deben incluir un límite de OOP) y no hay prima. El límite de OOP puede ser tan bajo como $1500 y tan alto como, pero no más alto de $9350 (como con todos los seguros, cuanto menor sea el límite, mayor será la prima). En algunos casos, el patrocinador incluso reembolsa parte o la totalidad de la prima de la Parte B, aunque este tipo de planes de la Parte C se están volviendo raros.

La Parte D de Medicare entró en vigor el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con la Parte A o B es elegible para la Parte D, que cubre principalmente medicamentos autoadministrados. Esto fue posible gracias a la aprobación de la Ley de Modernización de Medicare de 2003. Para recibir este beneficio, una persona con Medicare debe inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados (PDP) independiente o en un plan de salud público de la Parte C con cobertura integrada de medicamentos recetados (MA-PD). Estos planes están aprobados y regulados por el programa Medicare, pero en realidad son diseñados y administrados por diversos patrocinadores, incluyendo organizaciones benéficas, sistemas integrados de prestación de servicios de salud, sindicatos y compañías de seguros de salud; casi todos estos patrocinadores, a su vez, utilizan administradores de beneficios farmacéuticos de la misma manera que los utilizan los patrocinadores de seguros de salud para quienes no tienen Medicare. A diferencia del Medicare original (Partes A y B), la cobertura de la Parte D no está estandarizada (aunque está altamente regulada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Los planes eligen qué medicamentos desean cubrir (pero deben cubrir al menos dos medicamentos en 148 categorías diferentes y cubrir todos o "prácticamente todos" los medicamentos en las siguientes clases protegidas: anticancerígenos; antipsicóticos; anticonvulsivos, antidepresivos, inmunosupresores y medicamentos para el VIH y el SIDA). Los planes también pueden especificar, con la aprobación de CMS, en qué nivel (o categoría) desean cubrirlo, y se les recomienda usar la terapia escalonada . Algunos medicamentos están excluidos de la cobertura por completo y los planes de la Parte D que cubren medicamentos excluidos no pueden transferir esos costos a Medicare, y los planes están obligados a reembolsar a CMS si se descubre que facturaron a Medicare en estos casos. ^{[ 59 ]}

Parte A —Por cada período de beneficios , un beneficiario paga una cantidad ajustada anualmente:

• Un deducible de la Parte A de $1,632 en 2024 para una estancia hospitalaria de 1 a 60 días. ^{[ 35 ]}
• Un copago de 408 dólares por día en 2024 para los días 61 a 90 de una estancia hospitalaria. ^{[ 35 ]}
• Un copago de $816 por día en 2024 para los días 91 a 150 de una estadía hospitalaria, como parte de sus limitados Días de Reserva de por Vida . ^{[ 35 ]}
• Todos los costos por cada día después de los 150 días ^{[ 66 ]}
• El coseguro para un centro de enfermería especializada es de $204 por día en 2024 para los días 21 a 100 de cada período de beneficios (sin copago durante los primeros 20 días). ^{[ 35 ]}
• Se aplica un deducible por las primeras 3 pintas de sangre necesarias en un año calendario, a menos que se repongan. Existe un deducible de 3 pintas tanto para la Parte A como para la Parte B, y estos deducibles separados no se superponen.

Parte B —Después de que los beneficiarios alcancen el deducible anual de $240 para 2024, deberán pagar un coseguro del 20% del monto aprobado por Medicare para todos los servicios cubiertos por la Parte B ^{[ 35 ]} con la excepción de la mayoría de los servicios de laboratorio, que están cubiertos al 100%. Anteriormente, los servicios ambulatorios de salud mental estaban cubiertos al 50%, pero bajo la Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 , se redujo gradualmente durante varios años y ahora coincide con el 20% requerido para otros servicios. ^{[ 67 ]} También deben pagar un cargo adicional del 15% por los servicios prestados por médicos que no aceptan la asignación.

Los deducibles, copagos y coseguros de los planes de las Partes C y D varían según el plan. Todos los planes de la Parte C incluyen un límite máximo anual de gastos de bolsillo. Medicare Original no incluye un límite de gastos de bolsillo.

Todas las compañías de seguros que venden pólizas Medigap están obligadas a ofrecer el Plan A, y si ofrecen cualquier otra póliza, también deben ofrecer el Plan C. El Plan F ya no se ofrece desde 2020, pero quien tenga un Plan F puede conservarlo. ^{[ 68 ]} Muchas de las compañías de seguros que ofrecen pólizas de seguro Medigap también patrocinan planes de salud de la Parte C, pero la mayoría de los planes de salud de la Parte C son patrocinados por sistemas integrados de prestación de servicios de salud y sus derivados, organizaciones benéficas y sindicatos, en lugar de compañías de seguros.

Para la atención institucional, como la atención hospitalaria y en residencias de ancianos, Medicare utiliza sistemas de pago prospectivo . En un sistema de pago prospectivo, la institución sanitaria recibe una cantidad fija de dinero por cada episodio de atención proporcionado a un paciente, independientemente de la cantidad real de atención. La asignación real de fondos se basa en una lista de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). La cantidad real depende del diagnóstico principal que se realiza en el hospital. Existen algunos problemas en torno al uso de los GRD por parte de Medicare, ya que si el paciente recibe menos atención, el hospital se queda con el resto. En teoría, esto debería equilibrar los costes para el hospital. Sin embargo, si el paciente recibe más atención, el hospital tiene que cubrir sus propias pérdidas. Esto da lugar al problema de la "sobrecodificación", cuando un médico realiza un diagnóstico más grave para protegerse contra costes accidentales. ^{[ 70 ]}

El sistema de pago por servicios médicos de Medicare ha evolucionado desde su creación en 1965. Inicialmente, Medicare compensaba a los médicos en función de sus honorarios y les permitía facturar a los beneficiarios el importe que excedía el reembolso de Medicare. En 1975, el Índice Económico de Medicare (IEM) limitó los aumentos anuales de los honorarios médicos. El IEM se diseñó para medir las variaciones en los costos del tiempo y los gastos operativos de los médicos, ajustadas según las variaciones en su productividad. Entre 1984 y 1991, la variación anual de los honorarios se determinó por ley, debido a que los honorarios médicos estaban aumentando más rápido de lo previsto.

La Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1989 introdujo varios cambios en los pagos a los médicos en el marco de Medicare. En primer lugar, introdujo el baremo de honorarios de Medicare, que entró en vigor en 1992. En segundo lugar, limitó la cantidad que los proveedores no afiliados a Medicare podían facturar a los beneficiarios de Medicare. En tercer lugar, introdujo los Estándares de Rendimiento por Volumen de Medicare (MVPS) como una forma de controlar los costes. ^{[ 71 ]}

El 1 de enero de 1992, Medicare introdujo el Programa de Tarifas de Medicare (MFS, por sus siglas en inglés), una lista de aproximadamente 7000 servicios facturables. Cada servicio se cotiza dentro de la Escala de Valor Relativo Basada en Recursos (RBRVS, por sus siglas en inglés), donde tres Unidades de Valor Relativo (UVR) determinan en gran medida el precio. Las tres UVR de un procedimiento se ponderan geográficamente y el valor ponderado de la UVR se multiplica por un Factor de Conversión (FC) global, lo que da como resultado un precio en dólares. Las UVR son decididas principalmente por un grupo privado de 29 médicos (en su mayoría especialistas ): el Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC, por sus siglas en inglés) de la Sociedad de Especialidades de la Asociación Médica Estadounidense . ^{[ 72 ]}

Entre 1992 y 1997, los ajustes a los pagos a los médicos se realizaron utilizando el MEI y el MVPS, que básicamente intentaban compensar el creciente volumen de servicios prestados por los médicos disminuyendo su reembolso por servicio.

En 1998, el Congreso sustituyó el VPS por la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR). Esto se debió a la gran variabilidad de las tasas de pago bajo el MVPS. La SGR busca controlar el gasto estableciendo objetivos de gasto anuales y acumulados. Si el gasto real de un año determinado supera el objetivo de gasto para ese año, las tasas de reembolso se ajustan a la baja disminuyendo el Factor de Conversión (CF) para las Unidades de Valor Relativo (RVU) del RBRVS.

En 2002, las tasas de pago se redujeron en un 4,8 %. En 2003, se programó una reducción del 4,4 %. Sin embargo, el Congreso aumentó el objetivo acumulado de SGR en la Resolución de Asignaciones Consolidadas de 2003 (PL 108-7), lo que permitió un aumento del 1,6 % en los pagos por servicios médicos. En 2004 y 2005, se programó nuevamente una reducción en las tasas de pago. La Ley de Modernización de Medicare (PL 108-173) incrementó los pagos en un 1,5 % durante esos dos años.

En 2006, el mecanismo SGR tenía previsto reducir los pagos a los médicos en un 4,4 %. (Esta cifra resulta de una reducción del 7 % en los pagos a los médicos multiplicada por un ajuste por inflación del 2,8 %). El Congreso anuló esta reducción en la Ley de Reducción del Déficit (PL 109-362) y mantuvo los pagos a los médicos en 2006 a los niveles de 2005. De manera similar, otra ley del Congreso mantuvo los pagos de 2007 a los niveles de 2006, y la HR 6331 mantuvo los pagos a los médicos de 2008 a los niveles de 2007 y previó un aumento del 1,1 % en los pagos a los médicos en 2009. Sin una intervención continua del Congreso, se espera que el SGR reduzca los pagos a los médicos entre un 25 % y un 35 % en los próximos años.

MFS ha sido criticado por no pagar lo suficiente a los médicos debido al bajo factor de conversión. Mediante ajustes al factor de conversión de MFS, es posible realizar ajustes globales en los pagos a todos los médicos. ^{[ 73 ]}

El SGR fue objeto de una posible legislación de reforma nuevamente en 2014. El 14 de marzo de 2014, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Derogación del SGR y Modernización del Pago a Proveedores de Medicare de 2014 (HR 4015; 113.º Congreso) , un proyecto de ley que habría reemplazado la fórmula (SGR) con nuevos sistemas para establecer esas tasas de pago. ^{[ 74 ]} Sin embargo, el proyecto de ley pagaría estos cambios retrasando el requisito del mandato individual de la Ley de Cuidado de Salud Asequible , una propuesta que fue muy impopular entre los demócratas. ^{[ 75 ]} Se esperaba que el SGR causara recortes en los reembolsos de Medicare del 24 por ciento el 1 de abril de 2014, si no se encontraba una solución para reformar o retrasar el SGR. ^{[ 76 ]} Esto dio lugar a otro proyecto de ley, la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (HR 4302; 113.º Congreso) , que retrasaría esos recortes hasta marzo de 2015. ^{[ 76 ]} Este proyecto de ley también fue controvertido. La Asociación Médica Estadounidense y otros grupos médicos se opusieron a él, pidiendo al Congreso que proporcionara una solución permanente en lugar de solo otro aplazamiento. ^{[ 77 ]}

El proceso SGR fue reemplazado por nuevas reglas tras la aprobación de MACRA en 2015.

Varias medidas sirven como indicadores de la situación financiera a largo plazo de Medicare. Estas incluyen el gasto total de Medicare como porcentaje del producto interno bruto (PIB), la solvencia del fondo fiduciario de Medicare HI, el crecimiento del gasto per cápita de Medicare en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita; los ingresos del fondo general como porcentaje del gasto total de Medicare; y las estimaciones actuariales del pasivo no financiado durante el período de 75 años y el horizonte infinito (que compensa los ingresos esperados por primas/impuestos con los costos esperados). El principal problema con estos indicadores es comparar las proyecciones futuras con la legislación actual frente a lo que los actuarios prevén que sucederá. Por ejemplo, la legislación actual especifica que los pagos de la Parte A a hospitales y centros de enfermería especializada se reducirán sustancialmente después de 2028 y que los médicos no recibirán aumentos después de 2025. Los actuarios prevén que la legislación cambiará para evitar que esto ocurra.

Esta medida, que examina el gasto de Medicare en el contexto de la economía estadounidense en su conjunto, se proyecta que aumente del 3,7 por ciento en 2017 al 6,2 por ciento para 2092 ^{[ 118 ]} bajo la ley actual y más del 9 por ciento según lo que los actuarios realmente esperan que suceda (llamado un "ejemplo ilustrativo" en los informes de los fideicomisarios de años recientes).

Esta medida afecta solo a la Parte A de Medicare. El fondo fiduciario se considera insolvente cuando los ingresos disponibles más los saldos existentes no cubren el 100 por ciento de los costos anuales proyectados. Según la estimación de 2018 de los fideicomisarios de Medicare, se esperaba que el fondo fiduciario se volviera insolvente en 8 años (2026), momento en el que los ingresos disponibles cubrirán alrededor del 85 por ciento de los costos anuales proyectados para los servicios de la Parte A. ^{[ 119 ]} Desde que comenzó Medicare, esta proyección de solvencia ha oscilado entre dos y 28 años, con un promedio de 11,3 años. ^{[ 120 ]} Esta y otras proyecciones en los informes de los fideicomisarios de Medicare se basan en lo que sus actuarios llaman el escenario intermedio, pero los informes también incluyen proyecciones del peor y del mejor caso que son bastante diferentes (otros escenarios suponen que el Congreso cambiará la ley actual).

El gasto per cápita en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita iban a ser un factor importante que utilizaría la Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB, por sus siglas en inglés), estipulada en la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (PPACA), para determinar si debía recomendar al Congreso propuestas para reducir los costos de Medicare. Sin embargo, la IPAB nunca se constituyó y fue formalmente derogada por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.

Esta medida, establecida en virtud de la Ley de Modernización de Medicare (MMA), examina el gasto de Medicare en el contexto del presupuesto federal. Cada año, la MMA exige a los administradores de Medicare que determinen si se prevé que los ingresos del fondo general superen el 45 % del gasto total del programa en un período de siete años. Si los administradores de Medicare realizan esta determinación durante dos años consecutivos, se emite una "alerta de financiación". En respuesta, el presidente debe presentar al Congreso una legislación para reducir costos, la cual debe considerarla con carácter prioritario. Este umbral se alcanzó y se emitió una advertencia cada año entre 2006 y 2013, pero no se ha vuelto a alcanzar desde entonces y no se esperaba que se alcanzara en el período 2016-2022. Esto refleja la reducción del crecimiento del gasto impuesta por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), según los administradores.

La obligación no financiada de Medicare es el monto total que se debería reservar hoy para que el capital y los intereses cubran la diferencia entre los ingresos proyectados (principalmente las primas de la Parte B y los impuestos sobre la nómina de la Parte A que se pagarían durante el plazo establecido por la ley actual) y los gastos durante un período determinado. Por ley, el plazo utilizado es de 75 años, aunque los actuarios de Medicare también ofrecen una estimación a horizonte infinito, ya que la esperanza de vida aumenta constantemente y otros factores económicos subyacentes a las estimaciones varían.

Al 1 de enero de 2016, la obligación no financiada de Medicare durante el período de 75 años es de $3.8 billones para el Fondo Fiduciario de la Parte A y de $28.6 billones para la Parte B. En un período de tiempo infinito, el pasivo no financiado combinado para ambos programas combinados supera los $50 billones, con la diferencia principalmente en la estimación de la Parte B. ^{[ 119 ]} Estas estimaciones suponen que CMS pagará todos los beneficios según lo especificado actualmente durante esos períodos, aunque eso sería contrario a la ley actual de los Estados Unidos. Además, como se analiza en cada informe anual de los Fideicomisarios, "las proyecciones de Medicare mostradas podrían estar sustancialmente subestimadas como resultado de otros elementos potencialmente insostenibles de la ley actual". Por ejemplo, la ley actual efectivamente no prevé aumentos para los médicos después de 2025; es improbable que eso suceda. Es imposible para los actuarios estimar el pasivo no financiado, salvo que se cumpla la legislación vigente (excepto en lo relativo a las prestaciones, como se ha señalado). Los fideicomisarios afirman que "los valores actuales reales a largo plazo para los gastos de la (Parte A) y los gastos e ingresos de la (Parte B/D) podrían superar las cantidades estimadas por un margen sustancial".

Las encuestas de opinión pública muestran que la ciudadanía considera graves los problemas de Medicare, pero no tan urgentes como otras preocupaciones. En enero de 2006, el Centro de Investigación Pew constató que el 62 % de la población opinaba que abordar los problemas financieros de Medicare debería ser una prioridad para el gobierno, aunque aún así, esta prioridad se situaba por detrás de otras. ^{[ 121 ]} Las encuestas sugieren que no existe consenso público sobre ninguna estrategia específica para mantener la solvencia del programa. ^{[ 122 ]}

La Oficina de Responsabilidad Gubernamental cataloga a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" que necesita reforma, en parte debido a su vulnerabilidad al fraude y en parte debido a sus problemas financieros a largo plazo. ^{[ 123 ] [ 124 ] [ 125 ]} Menos del 5% de las reclamaciones de Medicare son auditadas. ^{[ 126 ]}

Bruce Vladeck, director de la Administración de Financiamiento de la Atención Médica en la administración Clinton , ha argumentado que los grupos de presión han cambiado el programa Medicare "de uno que proporciona un derecho legal a los beneficiarios a uno que proporciona un derecho político de facto a los proveedores". ^{[ 129 ]}

Un estudio de 2001 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental evaluó la calidad de las respuestas proporcionadas por los representantes de servicio al cliente de los contratistas administrativos de Medicare (MAC) a las preguntas de los proveedores (médicos). Los evaluadores elaboraron una lista de preguntas, que formularon durante un muestreo aleatorio de llamadas a los MAC. La tasa de información completa y precisa proporcionada por los representantes de servicio al cliente de Medicare fue del 15 %. ^{[ 130 ]} Desde entonces, se han tomado medidas para mejorar la calidad del servicio al cliente proporcionado por los MAC, específicamente el contratista 1-800-MEDICARE . Como resultado, los representantes de servicio al cliente (CSR) de 1-800-MEDICARE han visto un aumento en la capacitación, el monitoreo de garantía de calidad ha aumentado significativamente y se ofrece una encuesta de satisfacción del cliente a las personas que llaman aleatoriamente.

En la mayoría de los estados, la Joint Commission , una organización privada sin fines de lucro encargada de la acreditación de hospitales, decide si un hospital puede participar o no en Medicare, ya que actualmente no existen organizaciones competidoras reconocidas por CMS.

Otras organizaciones también pueden acreditar hospitales para Medicare. Entre ellas se incluyen el Programa de Acreditación de Salud Comunitaria , la Comisión de Acreditación para la Atención Médica , el Equipo de Cumplimiento y la Asociación de Calidad de la Atención Médica para la Acreditación .

La acreditación es voluntaria y una organización puede optar por ser evaluada por su Agencia Estatal de Inspección o directamente por CMS. ^{[ 131 ]}

Medicare financia la gran mayoría de la formación de residentes en los EE. UU. Esta financiación basada en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes mediante pagos denominados Pagos Directos de Educación Médica. Medicare también utiliza impuestos para la Educación Médica Indirecta, un subsidio que se paga a los hospitales universitarios a cambio de la formación de médicos residentes. ^{[ 132 ]} Para el año fiscal 2008, estos pagos fueron de 2700 millones de dólares y 5700 millones de dólares, respectivamente. ^{[ 133 ]} Los niveles generales de financiación se han mantenido iguales desde 1996, por lo que se ha formado al mismo número o menos de residentes bajo este programa. ^{[ 134 ]} Mientras tanto, la población de EE. UU. sigue envejeciendo y aumentando de tamaño, lo que ha generado una mayor demanda de médicos, en parte debido a las mayores tasas de enfermedades entre las personas mayores en comparación con las personas más jóvenes. Al mismo tiempo, el costo de los servicios médicos sigue aumentando rápidamente y muchas áreas geográficas enfrentan escasez de médicos, tendencias que sugieren que la oferta de médicos sigue siendo demasiado baja. ^{[ 135 ]}

Medicare se encuentra así en la extraña posición de haber asumido el control de la principal fuente de financiación para la formación médica de posgrado, enfrentando actualmente importantes restricciones presupuestarias y, como resultado, congelando la financiación para dicha formación, así como las tarifas de reembolso a los médicos. Esto ha obligado a los hospitales a buscar fuentes alternativas de financiación para las plazas de residencia. ^{[ 134 ]} Esta interrupción de la financiación, a su vez, agrava el problema que Medicare pretendía resolver desde un principio: mejorar la disponibilidad de atención médica. Sin embargo, algunos expertos en administración sanitaria creen que la escasez de médicos puede ser una oportunidad para que los proveedores reorganicen sus sistemas de prestación de servicios para que sean menos costosos y más eficientes. Los asistentes médicos y los enfermeros practicantes avanzados pueden empezar a asumir más responsabilidades que tradicionalmente recaían en los médicos, pero que no necesariamente requieren la formación y las habilidades avanzadas de un médico. ^{[ 136 ]}

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) de 2010 introdujo varios cambios en el programa Medicare. Diversas disposiciones de la ley se diseñaron para reducir el costo de Medicare. Las disposiciones más importantes frenaron el ritmo de crecimiento de los pagos a hospitales y centros de enfermería especializada bajo la Parte A de Medicare, mediante diversos métodos (por ejemplo, recortes porcentuales, sanciones por reingresos).

El Congreso también intentó reducir los pagos a los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare, alineando las reglas que establecen las tarifas capitadas de los planes de la Parte C con el pago por servicio (FFS) pagado por atención comparable a "beneficiarios similares" bajo las Partes A y B de Medicare. Principalmente, estas reducciones implicaron mucha discreción por parte de CMS. Ejemplos de lo que hizo CMS incluyeron la finalización efectiva de un programa de la Parte C que el Congreso había iniciado previamente para aumentar el uso de la Parte C en áreas rurales (el llamado plan PFFS de la Parte C) y la reducción gradual de un programa que incentivaba a los empleadores y sindicatos a crear sus propios planes de la Parte C no disponibles para la base general de beneficiarios de Medicare (los llamados planes EGWP de la Parte C) al proporcionar un mayor reembolso. MedPAC había identificado estos dos tipos de planes de la Parte C como los programas que más afectaban negativamente la paridad entre el costo de los beneficiarios de Medicare en las Partes A/B/C y los costos de los beneficiarios que no están en las Partes A/B/C. Estos esfuerzos para lograr la paridad han sido más que exitosos. En 2015, todos los beneficiarios de los programas A/B/C costaban un 4 % menos por persona que todos los beneficiarios que no pertenecían a dichos programas. Sin embargo, se desconoce si esto se debe a que el costo de los primeros disminuyó o al que aumentó el de los segundos.

La PPACA también redujo ligeramente los aumentos anuales en los pagos a médicos y hospitales que atienden a una proporción desproporcionada de pacientes de bajos ingresos. Junto con otros ajustes menores, estos cambios redujeron el costo proyectado de Medicare durante la próxima década en 455 mil millones de dólares. ^{[ 148 ]}

Además, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (PPACA) creó la Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB, por sus siglas en inglés), facultada para presentar propuestas legislativas que redujeran el costo de Medicare si el gasto per cápita del programa crecía más rápido que el PIB per cápita más un uno por ciento. La IPAB nunca se constituyó y fue derogada formalmente por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.

La PPACA también introdujo algunos cambios en los beneficios de los afiliados a Medicare. Para 2020, "cerró" el llamado "agujero de la dona" entre los límites de cobertura de la fase de gasto inicial de los planes de la Parte D y el tope catastrófico del gasto de bolsillo, reduciendo la exposición de los afiliados a la Parte D al costo de los medicamentos recetados en un promedio de $2,000 al año. ^{[ 149 ]} Es decir, el copago modelo en la brecha (que legalmente aún existe) será el mismo que el copago modelo en la fase de gasto inicial, 25%. Esto redujo los costos para aproximadamente el 5% de las personas en Medicare. También se impusieron límites a los gastos de bolsillo para la atención dentro de la red para los afiliados a los planes de salud públicos de la Parte C. ^{[ 150 ]} La mayoría de estos planes tenían dicho límite, pero la ACA formalizó el límite anual de gasto de bolsillo. Los beneficiarios de Medicare tradicional no obtienen dicho límite, pero pueden obtenerlo efectivamente a través de un seguro privado.

Mientras tanto, las primas de Medicare Parte B y D se reestructuraron de manera que se redujeron los costos para la mayoría de las personas, al tiempo que se incrementaron las contribuciones de las personas más ricas con Medicare. ^{[ 151 ]} La ley también amplió la cobertura o eliminó los copagos para algunos servicios preventivos. ^{[ 152 ]}

La PPACA instituyó una serie de medidas para controlar el fraude y el abuso en Medicare, tales como períodos de supervisión más prolongados, evaluaciones de proveedores, estándares más estrictos para ciertos proveedores, la creación de bases de datos para compartir información entre agencias federales y estatales, y sanciones más severas para los infractores. La ley también creó mecanismos, como el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid, para financiar experimentos que identifiquen nuevos modelos de pago y prestación de servicios que podrían ampliarse para reducir el costo de la atención médica y, al mismo tiempo, mejorar la calidad. ^{[ 112 ]}

Mientras los legisladores siguen buscando nuevas formas de controlar el coste de Medicare, en los últimos años se han presentado varias propuestas nuevas para reformar este programa.

• Medicare en cms.gov
• Medicare.gov : el sitio web oficial del gobierno de EE. UU. para Medicare.
• Introducción a Medicare Archivado el 14 de marzo de 2021 en Wayback Machine Servicio de Investigación del Congreso
• Cómo encontrar estadísticas de inscripción en Medicare (Archivado el 24 de febrero de 2021 en Wayback Machine , Servicio de Investigación del Congreso)

• Ley de Seguridad Social – Título XVIII Seguro de Salud para Ancianos y Discapacitados ( PDF / detalles ) según enmendada en la colección de Compilaciones de Estatutos de la GPO

• Página de ssa.gov sobre la promulgación de la ley de Medicare : material sobre la ceremonia de firma del proyecto de ley.
• Antecedentes históricos y desarrollo de la Seguridad Social (de ssa.gov): incluye información sobre Medicare.
• Cronología detallada de la SSA de ssa.gov: incluye información sobre Medicare.
• Cartel informativo sobre Medicare para principiantes de ssa.gov

• Informes del consumidor sobre la gestión de Medicare
• Fundación Kaiser Family : Investigación y análisis sustanciales relacionados con el programa Medicare y la población de personas mayores y personas con discapacidades a la que cubre.
  • Datos a nivel estatal sobre los beneficiarios de Medicare, como la inscripción, datos demográficos (como edad, sexo, raza/etnia), gastos, otras fuentes de cobertura sanitaria, participación en la atención médica gestionada y uso de servicios.
  • Historia de Medicare en una cronología interactiva de los principales acontecimientos.
• ¿Los precios de los servicios médicos pueden ser mucho más altos con seguro médico que sin él? ( The New York Times , 22 de agosto de 2021).