Poliquistosis renal

La enfermedad renal poliquística ( PKD o PCKD , también conocida como síndrome renal poliquístico ) es un trastorno genético ^{[ 5 ] [ 6 ]} en el que los túbulos renales se vuelven estructuralmente anormales, lo que resulta en el desarrollo y crecimiento de múltiples quistes dentro del riñón. ^{[ 7 ]} Estos quistes pueden comenzar a desarrollarse en el útero, en la infancia, la niñez o en la edad adulta. ^{[ 8 ]} Los quistes son túbulos no funcionales llenos de líquido bombeado hacia ellos, que varían en tamaño desde microscópicos hasta enormes, aplastando los túbulos normales adyacentes y eventualmente volviéndolos también no funcionales.

La PKD es causada por genes anormales que producen una proteína anormal específica; esta proteína daña el desarrollo de los túbulos. PKD es un término general para dos tipos, cada uno con su propia patología y causa genética: enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) y enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD). El gen anormal está presente en todas las células del cuerpo; como resultado, pueden aparecer quistes en el hígado , las vesículas seminales y el páncreas . Este defecto genético también puede causar aneurismas de la raíz aórtica y aneurismas en las arterias cerebrales del polígono de Willis , que, si se rompen, pueden causar una hemorragia subaracnoidea .

El diagnóstico puede sospecharse a partir de uno, algunos o todos los siguientes síntomas: dolor de aparición reciente en el flanco o orina roja; antecedentes familiares positivos; palpación de riñones agrandados en el examen físico; hallazgo incidental en una ecografía abdominal ; o hallazgo incidental de función renal anormal en análisis de laboratorio de rutina ( nitrógeno ureico en sangre , creatinina sérica o TFGe ). El diagnóstico definitivo se realiza mediante una tomografía computarizada abdominal .

Las complicaciones incluyen hipertensión debido a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), infecciones quísticas frecuentes, sangrado urinario y disminución de la función renal. La hipertensión se trata con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( IECA ) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II). Las infecciones se tratan con antibióticos. La disminución de la función renal se trata con terapia de reemplazo renal (TRR): diálisis y/o trasplante . El manejo desde el momento del diagnóstico, ya sea sospechado o definitivo, está a cargo de un médico debidamente capacitado.

Los signos y síntomas incluyen presión arterial alta, dolores de cabeza, dolor abdominal, sangre en la orina y micción excesiva . ^{[ 1 ]} Otros síntomas incluyen dolor de espalda y formación de quistes (renales y de otros órganos). ^{[ 9 ]}

La PKD es causada por genes anormales que producen una proteína anormal específica, la cual perjudica el desarrollo de los túbulos renales. PKD es un término general que engloba dos tipos, cada uno con su propia patología y causa genética: la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) y la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD). ^{[ 10 ] [ 11 ]}

Autosómico dominante

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) es la más común de todas las enfermedades renales quísticas hereditarias ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]} con una incidencia de 1:500 nacidos vivos. ^{[ 12 ] [ 14 ]} Los estudios muestran que el 10% de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) que reciben diálisis en Europa y EE. UU. fueron diagnosticados y tratados inicialmente por ERPAD. ^{[ 12 ] [ 11 ]}

Las mutaciones genéticas en cualquiera de los tres genes PKD1 , PKD2 y PKD3 presentan manifestaciones fenotípicas similares. ^{[ 15 ]}

• El gen PKD1 se localiza en el cromosoma 16 y codifica una proteína implicada en la regulación del ciclo celular y el transporte intracelular de calcio en las células epiteliales, siendo responsable del 85% de los casos de ADPKD. ^{[ 16 ]}
• El gen PKD2 se identifica mediante un estudio de ligamiento genético, ^{[ 17 ] [ 18 ]} en el cromosoma 4. ^{[ 19 ]} Un grupo de canales catiónicos dependientes del voltaje, con selectividad ^de entrada para K>Na>>Ca y selectividad de salida para Ca2+ ≈ Ba2+ > Na+ ≈ K+, están codificados por PKD2 en el cromosoma 4. ^{[ 20} ]
• PKD3 apareció recientemente en artículos de investigación como un tercer gen postulado. ^{[ 12 ] [ 13 ]} Menos del 10% de los casos de ADPKD aparecen en familias sin ADPKD. La formación de quistes comienza en el útero desde cualquier punto a lo largo de la nefrona , aunque se cree que menos del 5% de las nefronas están afectadas. A medida que los quistes acumulan líquido, se agrandan, se separan de la nefrona, comprimen el parénquima renal vecino y comprometen progresivamente la función renal . ^{[ 11 ]}

La formación de quistes en la enfermedad renal poliquística autosómica dominante y recesiva está relacionada con una señalización anómala mediada por cilios . Las proteínas policistina-1 y policistina-2 parecen estar implicadas en ambas formas de enfermedad renal poliquística debido a defectos en ambas proteínas. ^{[ 22 ]} Ambas proteínas interactúan con las proteínas de los canales de calcio y provocan una reducción del calcio intracelular (en reposo) y del almacenamiento de calcio en el retículo endoplasmático. ^{[ 23 ]}

La enfermedad se caracteriza por un fenómeno de "segundo impacto", en el que se hereda un alelo dominante mutado de uno de los padres, y la formación de quistes ocurre solo después de que el gen normal, de tipo silvestre, sufre un segundo "impacto" genético posterior, lo que resulta en la formación de quistes tubulares renales y la progresión de la enfermedad. ^{[ 22 ]}

La PKD resulta de defectos en el cilio primario , un orgánulo celular inmóvil, similar a un pelo, presente en la superficie de la mayoría de las células del cuerpo, anclado en el cuerpo celular por el cuerpo basal. ^{[ 22 ]} En el riñón, los cilios primarios están presentes en la mayoría de las células de la nefrona, proyectándose desde la superficie apical del epitelio renal hacia la luz del túbulo. Se creía que los cilios se doblaban en el flujo de orina, lo que provocaba cambios en la señalización; sin embargo, posteriormente se demostró que esto era un error experimental (la flexión de los cilios era un artefacto de la compensación del plano focal, y también el efecto real sobre la micción por hipertensión grave y paro cardíaco) y que la flexión de los cilios no contribuye a alteraciones en el flujo de Ca. Aunque se desconoce cómo los defectos en el cilio primario conducen al desarrollo de quistes, se cree que posiblemente estén relacionados con la alteración de alguna de las numerosas vías de señalización reguladas por el cilio primario, como el calcio intracelular, la vía Wnt/β-catenina, el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) o la polaridad celular planar (PCP). La función del cilio primario se ve afectada, lo que provoca la alteración de varias cascadas de señalización intracelular que producen la diferenciación del epitelio quístico, un aumento de la división celular, un aumento de la apoptosis y la pérdida de la capacidad de reabsorción. ^{[ 11 ] [ 22 ]}

La enfermedad renal poliquística se puede determinar mediante una tomografía computarizada (TC) del abdomen, así como una resonancia magnética (RM) y una ecografía de la misma zona. ^{[ 24 ]} Un examen físico puede revelar agrandamiento del hígado , soplos cardíacos y presión arterial elevada . ^{[ 1 ]}

En 2018, Jynarque ( tolvaptán ) se introdujo ^{[ 25 ]} como el primer tratamiento aprobado por la FDA para la PKD. En un estudio reciente a largo plazo, los pacientes que usaron tolvaptán tuvieron una función renal un 6,4% mayor después de 5 años en comparación con el tratamiento estándar. ^{[ 26 ]} En 2019, un equipo de investigadores de la UCSB descubrió que una dieta cetogénica podría detener, o incluso revertir la progresión en ratones, ^{[ 27 ]} y los resultados de un primer estudio de serie de casos humanos están mostrando un beneficio potencial. ^{[ 28 ]} Los resultados de un ensayo clínico de intervención dietética prospectivo y aleatorizado de 3 meses están pendientes. ^{[ 29 ]} Además, investigaciones recientes indican que la restricción calórica leve a moderada o la alimentación con restricción de tiempo ^{[ 30 ]} ralentizan la progresión de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD) en ratones. ^{[ 31 ] [ 32 ]} Las comunidades de pacientes han estado combinando dietas cetogénicas ^{[ 33 ]} y alimentación con restricción de tiempo con una dieta baja en oxalatos para prevenir la formación de cálculos ^{[ 34 ]} y los primeros informes muestran un aumento promedio del 17% en la función renal después de aproximadamente un año con un régimen dietético cetogénico con restricción de tiempo. ^{[ 35 ]} Si la enfermedad progresa lo suficiente en un caso dado, el nefrólogo u otro profesional y el paciente tendrán que decidir qué forma de terapia de reemplazo renal se utilizará para tratar la enfermedad renal en etapa terminal ( insuficiencia renal , típicamente etapa 4 o 5 de enfermedad renal crónica). ^{[ 36 ]}

Eso será alguna forma de diálisis , que puede realizarse de al menos dos maneras diferentes con distintas frecuencias y duraciones (si se realiza en casa o en la clínica depende del método utilizado y de la estabilidad y el estado del paciente) y, finalmente, si son elegibles debido a la naturaleza y gravedad de su condición y si se puede encontrar un donante compatible, un trasplante renal unilateral o bilateral . ^{[ 36 ]}

Un estudio de revisión Cochrane sobre la enfermedad renal poliquística autosómica dominante señaló la importancia de controlar en todo momento las infecciones de los quistes renales y, si se ven afectados, también las del hígado, durante un tiempo determinado para combatir la infección, mediante el uso de fármacos bacteriostáticos y bactericidas . ^{[ 11 ] [ 36 ]}

Las personas con ADPKD pueden llevar una vida normal; por el contrario, la ARPKD puede causar disfunción renal y provocar insuficiencia renal entre los 40 y los 60 años. La ADPKD1 y la ADPKD2 son muy diferentes, ya que la ADPKD2 es mucho más leve. ^{[ 37 ]}

Actualmente, no existen terapias cuya eficacia haya sido demostrada para prevenir la progresión de la ADPKD. ^{[ 38 ]}

La PKD es una de las enfermedades hereditarias más comunes en Estados Unidos, afectando a más de 600 000 personas. Es la causa de casi el 10 % de todos los casos de enfermedad renal terminal. Afecta por igual a hombres, mujeres y personas de todas las razas. Causa alrededor del 5 % de todos los casos de insuficiencia renal ^{[ 39 ]} . La PKD también se presenta en algunos animales, además de en humanos ^{[ 40 ] [ 41 ] .}

• enfermedad renal poliquística autosómica recesiva