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Articulo de referencia

Síndrome de QT largo

El síndrome de QT largo ( SQTL ) es una afección que afecta la repolarización (relajación) del corazón después de un latido , lo que da lugar a un intervalo QT anormalmente prol...

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El síndrome de QT largo ( SQTL ) es una afección que afecta la repolarización (relajación) del corazón después de un latido , lo que da lugar a un intervalo QT anormalmente prolongado . [ 7 ] Esto conlleva un mayor riesgo de arritmias cardíacas que pueden provocar desmayos , ahogamiento , convulsiones o muerte súbita . [ 1 ] Estos episodios pueden desencadenarse por el ejercicio o el estrés. [ 6 ] Algunas formas raras de SQTL se asocian con otros síntomas y signos, como sordera y periodos de debilidad muscular . [ 1 ]

El síndrome de QT largo puede estar presente al nacer o desarrollarse más adelante en la vida. [ 1 ] La forma hereditaria puede presentarse por sí sola o como parte de un trastorno genético más amplio . [ 1 ] El inicio más tarde en la vida puede ser resultado de ciertos medicamentos, niveles bajos de potasio en sangre , niveles bajos de calcio en sangre o insuficiencia cardíaca . [ 2 ] Los medicamentos implicados incluyen ciertos antiarrítmicos , antibióticos y antipsicóticos . [ 2 ] El síndrome de QT largo se puede diagnosticar mediante un electrocardiograma (ECG) si se encuentra un intervalo QT corregido mayor de 450-500 milisegundos, pero los hallazgos clínicos, otras características del ECG y las pruebas genéticas pueden confirmar el diagnóstico con intervalos QT más cortos. [ 4 ] [ 5 ] [ 8 ]

El tratamiento puede incluir evitar el ejercicio extenuante, obtener suficiente potasio en la dieta, el uso de betabloqueantes o un desfibrilador cardíaco implantable . [ 6 ] Para las personas con SQTL que sobreviven a un paro cardíaco y no reciben tratamiento, el riesgo de muerte en 15 años es superior al 50 %. [ 9 ] [ 6 ] Con el tratamiento adecuado, este riesgo disminuye a menos del 1 % en 20 años. [ 3 ]

Se estima que el síndrome de QT largo afecta a 1 de cada 7000 personas. [ 6 ] Afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres. [ 6 ] La mayoría de las personas con esta afección desarrollan síntomas antes de los 40 años. [ 6 ] Es una causa relativamente común de muerte súbita, junto con el síndrome de Brugada y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho . [ 3 ] En Estados Unidos, provoca alrededor de 3500 muertes al año. [ 6 ] La afección se describió claramente por primera vez en 1957. [ 10 ]

Signos y síntomas

Síndrome de QT largo adquirido

Muchas personas con síndrome de QT largo no presentan signos ni síntomas. Cuando aparecen síntomas, generalmente son causados ​​por ritmos cardíacos anormales (arritmias), con mayor frecuencia una forma de taquicardia ventricular llamada Torsades de pointes (TdP). Si la arritmia vuelve a un ritmo normal espontáneamente, la persona afectada puede experimentar mareos (conocidos como presíncope ) o desmayos . Una sensación de aleteo en el pecho puede preceder al desmayo. [ 6 ] Si la arritmia continúa, la persona afectada puede sufrir un paro cardíaco , que, si no se trata, puede provocar la muerte súbita. [ 11 ] Quienes padecen síndrome de QT largo también pueden experimentar crisis no epilépticas como resultado de la reducción del flujo sanguíneo al cerebro durante una arritmia. [ 12 ] [ 13 ] La epilepsia también se asocia con ciertos tipos de síndrome de QT largo. [ 13 ]

Las arritmias que provocan desmayos y muerte súbita tienen más probabilidades de ocurrir en circunstancias específicas, determinadas en parte por la variante genética presente. Si bien las arritmias pueden ocurrir en cualquier momento, en algunas formas del síndrome de QT largo (SQTL) se observan con mayor frecuencia en respuesta al ejercicio o al estrés mental (SQTL1), en otras tras un ruido fuerte repentino (SQTL2) y en algunas durante el sueño o inmediatamente después de despertar (SQTL3). [ 11 ] [ 14 ]

Algunas formas raras del síndrome de QT largo afectan otras partes del cuerpo, provocando sordera en la forma de Jervell y Lange-Nielsen de la afección, y parálisis periódica en la forma de Andersen-Tawil (LQT7). [ 4 ]

Riesgo de arritmias

Si bien las personas con síndrome de QT largo tienen un mayor riesgo de desarrollar ritmos cardíacos anormales, el riesgo absoluto de arritmias es muy variable. [ 15 ] El predictor más importante de si alguien desarrollará TdP es si ha experimentado esta arritmia u otra forma de paro cardíaco en el pasado. [ 16 ] Las personas con SQTL que han experimentado síncope sin que se haya registrado un ECG en ese momento también tienen un mayor riesgo, ya que el síncope en estos casos se debe frecuentemente a una arritmia autolimitada no documentada. [ 16 ]

Además de los antecedentes de arritmias, el grado de prolongación del QT predice el riesgo. [ 17 ] [ 18 ] Mientras que algunos tienen intervalos QT muy prolongados, otros tienen solo una ligera prolongación del QT, o incluso un intervalo QT normal en reposo (LQTS oculto). Aquellos con los intervalos QT más largos tienen más probabilidades de experimentar TdP, y se cree que un intervalo QT corregido mayor de 500 ms representa a aquellos con mayor riesgo. [ 19 ] A pesar de esto, aquellos con solo una sutil prolongación del QT o LQTS oculto todavía tienen cierto riesgo de arritmias. [ 11 ] En general, cada aumento de 10 ms en el intervalo QT corregido se asocia con un aumento del 15 % en el riesgo de arritmias. [ 18 ]

Como los efectos de prolongación del QT de las variantes genéticas y las causas adquiridas del SQTL son aditivos, quienes tienen SQTL hereditario tienen más probabilidades de experimentar TdP si se les administran fármacos que prolongan el QT o si experimentan problemas electrolíticos como niveles bajos de potasio en sangre ( hipopotasemia ). De manera similar, quienes toman medicamentos que prolongan el QT tienen más probabilidades de experimentar TdP si tienen una tendencia genética a un intervalo QT prolongado, incluso si esta tendencia está oculta. [ 15 ] Las arritmias ocurren más comúnmente en el SQTL inducido por fármacos si el medicamento en cuestión se ha administrado rápidamente por vía intravenosa , o si hay altas concentraciones del fármaco en la sangre de la persona. [ 19 ] El riesgo de arritmias también es mayor si la persona que recibe el fármaco tiene insuficiencia cardíaca , está tomando digitalis , o ha sido cardiovertida recientemente de fibrilación auricular . [ 19 ] Otros factores de riesgo para desarrollar torsades de pointes entre las personas con LQTS incluyen el sexo femenino, el aumento de la edad, la enfermedad cardiovascular preexistente y la función hepática o renal anormal . [ 20 ]

Causas

Existen varios subtipos del síndrome de QT largo. Estos se pueden dividir a grandes rasgos en aquellos causados ​​por mutaciones genéticas con las que nacen las personas afectadas, que portan durante toda su vida y que pueden transmitir a sus hijos (síndrome de QT largo hereditario o congénito), y aquellos causados ​​por otros factores que no se transmiten y que a menudo son reversibles (síndrome de QT largo adquirido).

Heredado

Electrocardiogramas de una misma familia que muestran a un miembro de la familia no afectado (arriba), síndrome de Romano-Ward (en el medio) y síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (abajo).

Las anomalías genéticas causan el síndrome de QT largo hereditario o congénito. El SQTL puede surgir de variantes en varios genes, lo que en algunos casos da lugar a características muy diferentes. [ 21 ] El denominador común que vincula estas variantes es que afectan a una o más corrientes iónicas, lo que provoca la prolongación del potencial de acción ventricular y, por lo tanto, el alargamiento del intervalo QT. [ 7 ] Se han propuesto sistemas de clasificación para distinguir entre subtipos de la afección en función de las características clínicas (y nombrados en honor a quienes describieron la afección por primera vez) y subdivididos por la variante genética subyacente. [ 22 ] El más común de estos, que representa el 99% de los casos, es el síndrome de Romano-Ward (genéticamente SQTL1-6 y SQTL9-16), una forma autosómica dominante en la que la actividad eléctrica del corazón se ve afectada sin involucrar a otros órganos. [ 11 ] Una forma menos común es el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, una forma autosómica recesiva de SQTL que combina un intervalo QT prolongado con sordera congénita. [ 23 ] Otras formas raras incluyen el síndrome de Andersen-Tawil (LQT7) con características que incluyen un intervalo QT prolongado, parálisis periódica y anomalías de la cara y el esqueleto; y el síndrome de Timothy (LQT8) en el que un intervalo QT prolongado se asocia con anomalías en la estructura del corazón y trastorno del espectro autista . [ 4 ]

Síndrome de Romano-Ward

El LQT1 es el subtipo más común del síndrome de Romano-Ward, responsable del 30 al 35% de todos los casos. [ 24 ] El gen responsable, KCNQ1, se ha aislado en el cromosoma 11p 15.5 y codifica la subunidad alfa del canal de potasio KvLQT1 . Esta subunidad interactúa con otras proteínas (en particular, la subunidad beta minK) para crear el canal, que transporta la corriente rectificadora de potasio retardada I Ks responsable de la fase de repolarización del potencial de acción cardíaco . [ 24 ] Las variantes en KCNQ1 que disminuyen I Ks (variantes con pérdida de función) ralentizan la repolarización del potencial de acción. Esto causa el subtipo LQT1 del síndrome de Romano-Ward cuando se hereda una sola copia de la variante (heterocigoto, herencia autosómica dominante). La herencia de dos copias de la variante (homocigoto, herencia autosómica recesiva) manifiesta el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, más grave. [ 24 ] Por el contrario, las variantes en KCNQ1 que aumentan I Ks conducen a una repolarización más rápida y al síndrome de QT corto . [ 25 ]

El subtipo LQT2 es la segunda forma más común del síndrome de Romano-Ward, responsable del 25 al 30% de todos los casos. [ 24 ] Es causado por variantes en el gen KCNH2 (también conocido como hERG ) en el cromosoma 7, que codifica el canal de potasio que transporta la corriente rectificadora de entrada rápida I Kr . [ 24 ] Esta corriente contribuye a la fase de repolarización terminal del potencial de acción cardíaco y, por lo tanto, a la duración del intervalo QT. [ 24 ]

El subtipo LQT3 del síndrome de Romano-Ward es causado por variantes en el gen SCN5A , ubicado en el cromosoma 3p22-24. SCN5A codifica la subunidad alfa del canal de sodio cardíaco, Na V 1.5, responsable de la corriente de sodio I Na que despolariza las células cardíacas al inicio del potencial de acción. [ 24 ] Los canales de sodio cardíacos normalmente se inactivan rápidamente, pero las mutaciones involucradas en LQT3 ralentizan su inactivación, lo que conduce a una pequeña corriente de sodio "tardía" sostenida. Esta corriente de entrada continua prolonga el potencial de acción y, por lo tanto, el intervalo QT. [ 24 ] Si bien algunas variantes en SCN5A causan LQT3, otras variantes pueden causar afecciones muy diferentes. Las variantes que causan una reducción en la corriente pico temprana pueden causar el síndrome de Brugada y enfermedad de la conducción cardíaca, mientras que otras variantes se han asociado con miocardiopatía dilatada . Algunas variantes que afectan tanto la corriente de sodio temprana como la tardía pueden causar síndromes superpuestos que combinan aspectos tanto de LQT3 como del síndrome de Brugada. [ 11 ]

Subtipos raros de Romano-Ward (LQT4-6 y LQT9-16)

El LQT5 es causado por variantes en el gen KCNE1, responsable de la subunidad beta del canal de potasio MinK. Esta subunidad, junto con la subunidad alfa codificada por KCNQ1, es responsable de la corriente de potasio I Ks , que se encuentra disminuida en el LQTS. [ 24 ] El LQT6 es causado por variantes en el gen KCNE2, responsable de la subunidad beta del canal de potasio MiRP1, que genera la corriente de potasio I Kr . [ 24 ] Las variantes que disminuyen esta corriente se han asociado con la prolongación del intervalo QT. [ 23 ] Sin embargo, evidencia posterior, como el hallazgo relativamente común de variantes en el gen en personas sin síndrome de QT largo, y la necesidad general de un segundo factor estresante, como la hipopotasemia, para revelar la prolongación del QT, ha sugerido que este gen representa, en cambio, un modificador de la susceptibilidad a la prolongación del QT. [ 22 ] Por lo tanto, algunos cuestionan si las variantes en KCNE2 son suficientes para causar el síndrome de Romano-Ward por sí solas. [ 22 ]

El síndrome de QT largo tipo 9 (LQT9) es causado por variantes en la proteína estructural de membrana caveolina -3 . [ 24 ] Las caveolinas forman dominios de membrana específicos llamados caveolas , donde se ubican los canales de sodio dependientes de voltaje. Al igual que en el LQT3, estas variantes de caveolina aumentan la corriente de sodio sostenida tardía, lo que altera la repolarización celular . [ 24 ]

LQT10 es un subtipo extremadamente raro causado por variantes en el gen SCN4B . El producto de este gen es una subunidad beta auxiliar (Na V β4) que forma canales de sodio cardíacos, cuyas variantes aumentan la corriente de sodio sostenida tardía. [ 24 ] LQT13 es causado por variantes en GIRK4, [ 26 ] una proteína involucrada en la modulación parasimpática del corazón. [ 24 ] Clínicamente, los pacientes se caracterizan por una prolongación del QT solo moderada, pero una mayor propensión a las arritmias auriculares. LQT14, LQT15 y LQT16 son causados ​​por variantes en los genes responsables de la calmodulina ( CALM1, CALM2 y CALM3 respectivamente). [ 24 ] La calmodulina interactúa con varios canales iónicos y sus funciones incluyen la modulación de la corriente de calcio de tipo L en respuesta a las concentraciones de calcio y el transporte de las proteínas producidas por KCNQ1 , influyendo así en las corrientes de potasio. [ 24 ] Los mecanismos precisos por los cuales estas variantes genéticas prolongan el intervalo QT siguen siendo inciertos. [ 24 ]

Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen

El síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (SJLN) es una forma rara de síndrome de QT largo (SQTL) que se hereda de forma autosómica recesiva. Además de una prolongación severa del intervalo QT, los afectados nacen con sordera neurosensorial severa que afecta a ambos oídos. El síndrome es causado por la herencia de dos copias de una variante específica en los genes KCNE1 o KCNQ1 . Las mismas variantes genéticas dan lugar a las formas LQT5 y LQT1 del síndrome de Romano-Ward si solo se hereda una copia de la variante. [ 11 ] El SJLN generalmente se asocia con un mayor riesgo de arritmias que la mayoría de las otras formas de SQTL. [ 4 ]

Síndrome de Andersen-Tawil (LQT7)

El síndrome de QT largo tipo 7 (LQT7), también conocido como síndrome de Andersen-Tawil , se caracteriza por una tríada de rasgos: además de un intervalo QT prolongado, los afectados pueden experimentar debilidad intermitente que suele ocurrir cuando las concentraciones de potasio en sangre son bajas (parálisis periódica hipopotasémica), y anomalías faciales y esqueléticas características, como una mandíbula inferior pequeña ( micrognatia ), orejas de implantación baja y dedos de manos y pies fusionados o con ángulos anormales ( sindactilia y clinodactilia ). [ 27 ] La afección se hereda de forma autosómica dominante. Es causada por mutaciones en el gen KCNJ2 , que codifica la proteína del canal de potasio Kir 2.1 . [ 28 ]

Síndrome de Timothy (LQT8)

El síndrome de QT largo tipo 8 ( LQT8), también conocido como síndrome de Timothy , combina un intervalo QT prolongado con la fusión de los dedos de las manos o de los pies (sindactilia). Es común observar anomalías en la estructura del corazón, como la comunicación interventricular , la tetralogía de Fallot y la miocardiopatía hipertrófica . [ 29 ] La afección se manifiesta en la infancia y la esperanza de vida promedio es de 2,5 años, siendo la muerte la causa más frecuente de arritmias ventriculares. Muchos niños con síndrome de Timothy que sobreviven más tiempo presentan características del trastorno del espectro autista . El síndrome de Timothy es causado por variantes en el canal de calcio Cav1.2, codificado por el gen CACNA1c . [ 30 ]

Tabla de genes asociados

La siguiente es una lista de genes asociados con el síndrome de QT largo:

Adquirido

Aunque el síndrome de QT largo suele ser una afección genética, un intervalo QT prolongado asociado a un mayor riesgo de arritmias cardíacas también puede ocurrir en personas sin una anomalía genética, comúnmente debido a un efecto secundario de los medicamentos. La prolongación del QT inducida por fármacos suele ser consecuencia del tratamiento con antiarrítmicos como la amiodarona y el sotalol , antibióticos como la eritromicina o antihistamínicos como la terfenadina . [ 20 ] Otros fármacos que prolongan el intervalo QT incluyen algunos antipsicóticos como el haloperidol y la ziprasidona , y el antidepresivo citalopram . [ 31 ] [ 19 ] Se pueden encontrar en línea listas de medicamentos asociados a la prolongación del intervalo QT, como la base de datos CredibleMeds . [ 32 ]

Otras causas del síndrome de QT largo adquirido incluyen niveles anormalmente bajos de potasio ( hipopotasemia ) o magnesio ( hipomagnesemia ) en la sangre. Esto puede agravarse tras una reducción repentina del suministro de sangre al corazón ( infarto de miocardio ), niveles bajos de hormona tiroidea ( hipotiroidismo ) y una frecuencia cardíaca lenta ( bradicardia ). [ 33 ]

La anorexia nerviosa se ha asociado con la muerte súbita, posiblemente debido a la prolongación del intervalo QT. La desnutrición que se observa en esta afección a veces puede afectar la concentración sanguínea de sales como el potasio, lo que podría conducir al síndrome de QT largo adquirido y, a su vez, causar la muerte súbita cardíaca . La desnutrición y los cambios asociados en el equilibrio de sales se desarrollan durante un período prolongado, y la realimentación rápida puede alterar aún más los desequilibrios de sales, aumentando el riesgo de arritmias. Por lo tanto, se debe tener cuidado de controlar los niveles de electrolitos para evitar las complicaciones del síndrome de realimentación . [ 34 ]

Los factores que prolongan el intervalo QT son aditivos, lo que significa que una combinación de factores (como tomar un fármaco que prolonga el QT y tener niveles bajos de potasio) puede causar una prolongación del QT mayor que la que produciría cada factor por separado. Esto también se aplica a algunas variantes genéticas, que por sí solas solo prolongan mínimamente el intervalo QT, pero pueden hacer que las personas sean más susceptibles a una prolongación significativa del QT inducida por fármacos. [ 33 ]

Mecanismos

Mecanismos celulares que provocan arritmias en el síndrome de QT largo.

Las diversas formas del síndrome de QT largo, tanto congénitas como adquiridas, producen ritmos cardíacos anormales (arritmias) al influir en las señales eléctricas que coordinan las células cardíacas individuales. El denominador común es una prolongación del potencial de acción cardíaco : el patrón característico de cambios de voltaje a través de la membrana celular que ocurren con cada latido. [ 11 ] Las células cardíacas, cuando están relajadas normalmente, tienen menos iones con carga positiva en el lado interno de su membrana celular que en el lado externo, lo que se denomina polarización de la membrana . Cuando las células cardíacas se contraen , los iones con carga positiva, como el sodio y el calcio, entran en la célula, igualando o invirtiendo esta polaridad, o despolarizando la célula. Después de una contracción, la célula restaura su polaridad (o se repolariza ) al permitir que los iones con carga positiva, como el potasio, salgan de la célula, restaurando la membrana a su estado relajado y polarizado. En el síndrome de QT largo, esta repolarización tarda más en ocurrir, lo que se muestra en las células individuales como un potencial de acción más prolongado, mientras que en el ECG de superficie se marca como un intervalo QT largo. [ 11 ]

Los potenciales de acción prolongados pueden provocar arritmias a través de varios mecanismos. La arritmia característica del síndrome de QT largo, la taquicardia ventricular polimórfica ( torsades de pointes ) , comienza cuando un potencial de acción inicial desencadena potenciales de acción anormales adicionales en forma de posdespolarizaciones . Las posdespolarizaciones tempranas (EAD), que ocurren antes de que la célula se haya repolarizado completamente, son particularmente probables cuando los potenciales de acción se prolongan y surgen debido a la reactivación de los canales de calcio y sodio que normalmente se desactivarían hasta el siguiente latido cardíaco. [ 35 ] En las condiciones adecuadas, la reactivación de estas corrientes, facilitada por el intercambiador sodio-calcio, puede causar una mayor despolarización de la célula. [ 35 ] Las posdespolarizaciones tempranas que desencadenan arritmias en el síndrome de QT largo tienden a originarse en las fibras de Purkinje del sistema de conducción cardíaca. [ 36 ] Las posdespolarizaciones tempranas pueden ocurrir como eventos únicos, pero pueden ocurrir repetidamente, lo que lleva a múltiples activaciones rápidas de la célula. [ 35 ]

Algunas investigaciones sugieren que las posdespolarizaciones tardías (DAD), que ocurren después de que la repolarización se ha completado, también pueden desempeñar un papel en el síndrome de QT largo. [ 36 ] Esta forma de posdespolarización se origina por la liberación espontánea de calcio del reservorio intracelular de calcio conocido como retículo sarcoplásmico , lo que fuerza la salida de calcio de la célula a través del intercambiador sodio-calcio a cambio de sodio, generando una corriente neta de entrada. [ 35 ]

Si bien existe evidencia sólida de que el desencadenante de la taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) proviene de posdespolarizaciones, no está tan claro qué mantiene esta arritmia. Algunas evidencias sugieren que las posdespolarizaciones repetidas de múltiples fuentes contribuyen a la persistencia de la arritmia. [ 36 ] Sin embargo, otros sugieren que la arritmia se mantiene mediante un mecanismo conocido como reentrada. Según este modelo, la prolongación del potencial de acción ocurre en grado variable en diferentes capas del músculo cardíaco , con potenciales de acción más largos en algunas capas que en otras. [ 36 ] En respuesta a un impulso desencadenante, las ondas de despolarización se propagan a través de regiones con potenciales de acción más cortos, pero se bloquean en regiones con potenciales de acción más largos. Esto permite que el frente de onda despolarizante se curve alrededor de las áreas bloqueadas, formando potencialmente un bucle completo y volviéndose autoperpetuante. El patrón de torsión en el ECG puede explicarse por el movimiento del núcleo del circuito de reentrada en forma de una onda espiral serpenteante . [ 36 ]

Diagnóstico

Medición del intervalo QT con intervalos QT normales y prolongados.
Rango de intervalos QT esperados en hombres sanos, mujeres sanas y personas con síndrome de QT largo.

Diagnosticar el síndrome de QT largo es un desafío. Si bien la característica principal del SQTL es la prolongación del intervalo QT, este intervalo es muy variable tanto en personas sanas como en personas con SQTL. Esto genera una superposición entre los intervalos QT de quienes tienen y quienes no tienen SQTL. El 25 % de las personas con SQTL genéticamente confirmado tienen un intervalo QT dentro del rango normal. [ 23 ] Por el contrario, dada la distribución normal de los intervalos QT, una proporción de personas sanas tendrá un intervalo QT más largo que cualquier punto de corte arbitrario. [ 23 ] Por lo tanto, al realizar un diagnóstico, se deben considerar otros factores además del intervalo QT, algunos de los cuales se han incorporado a los sistemas de puntuación. [ 4 ]

Electrocardiograma

Patrones electrocardiográficos característicos asociados a los tres subtipos principales del síndrome de QT largo hereditario.

El síndrome de QT largo se diagnostica principalmente midiendo el intervalo QT corregido para la frecuencia cardíaca (QTc) en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. El síndrome de QT largo se asocia con un QTc prolongado, aunque en algunos casos de síndrome de QT largo genéticamente confirmado, esta prolongación puede estar oculta, lo que se conoce como síndrome de QT largo oculto. [ 23 ] El QTc es menor de 450 ms en el 95 % de los hombres sanos y menor de 460 ms en el 95 % de las mujeres sanas. Se sospecha síndrome de QT largo si el QTc es mayor que estos valores límite. Sin embargo, dado que el 5 % de las personas sanas también se encuentran en esta categoría, algunos sugieren valores límite de 470 y 480 ms para hombres y mujeres, respectivamente, que corresponden a los percentiles 99 de los valores normales. [ 23 ]

Los principales subtipos del síndrome de QT largo hereditario se asocian con características electrocardiográficas específicas. El síndrome de QT largo tipo 1 (SQTL1) se asocia típicamente con ondas T de base ancha , mientras que las ondas T en el SQTL2 son escotadas y de menor amplitud, y en el SQTL3 las ondas T suelen tener un inicio tardío, precedidas por un segmento isoeléctrico largo. [ 23 ]

Puntuación de Schwartz

Alternancia de la onda T en un individuo con síndrome de QT largo

La puntuación de Schwartz se ha propuesto como un método para combinar factores clínicos y electrocardiográficos con el fin de evaluar la probabilidad de que un individuo tenga una forma hereditaria del síndrome de QT largo (SQTL). [ 7 ] La tabla a continuación enumera los criterios utilizados para calcular la puntuación.

Otras investigaciones

En casos de incertidumbre diagnóstica, otras investigaciones pueden ser útiles para desenmascarar un QT prolongado. Además de prolongar el intervalo QT en reposo, el síndrome de QT largo (SQTL) puede afectar cómo cambia el QT en respuesta al ejercicio y a la estimulación por catecolaminas como la adrenalina. Las pruebas de provocación, en forma de pruebas de tolerancia al ejercicio o infusión directa de adrenalina, pueden utilizarse para detectar estas respuestas anormales. [ 38 ] Estas investigaciones son más útiles para identificar a aquellos con SQTL tipo 1 congénito oculto (SQTL1) que tienen un intervalo QT normal en reposo. Mientras que en personas sanas el intervalo QT se acorta durante el ejercicio, en aquellos con SQTL1 oculto, el ejercicio o la infusión de adrenalina pueden provocar una prolongación paradójica del intervalo QT, revelando la afección subyacente. [ 23 ]

Límites de referencia

Las guías de consenso internacionales difieren en cuanto al grado de prolongación del intervalo QT necesario para diagnosticar el síndrome de QT largo ( SQTL). La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que, con o sin síntomas u otras pruebas, el SQTL se puede diagnosticar si el intervalo QT corregido es mayor de 480 ms. Recomiendan que se puede considerar el diagnóstico en presencia de un QTc mayor de 460 ms si se ha producido un síncope inexplicable. [ 4 ] Las guías de la Sociedad de Ritmo Cardíaco son más estrictas y recomiendan un valor de corte de QTc mayor de 500 ms en ausencia de otros factores que prolonguen el QT, o mayor de 480 ms con síncope. [ 5 ] Ambos conjuntos de guías coinciden en que el SQTL también se puede diagnosticar si un individuo tiene una puntuación de Schwartz mayor de 3 o si se identifica una variante genética patogénica asociada al SQTL, independientemente del intervalo QT. [ 4 ] [ 5 ]

Tratamiento

A quienes se les diagnostica LQTS generalmente se les recomienda evitar medicamentos que puedan prolongar aún más el intervalo QT o disminuir el umbral para TDP, cuyas listas se pueden encontrar en bases de datos públicas en línea . [ 39 ] Además de esto, se conocen dos opciones de intervención para las personas con LQTS: prevención de arritmias y terminación de arritmias.

Prevención de arritmias

La supresión de arritmias implica el uso de medicamentos o procedimientos quirúrgicos que atacan la causa subyacente de las arritmias asociadas con el síndrome de QT largo (SQTL). Dado que la causa de las arritmias en el SQTL son las posdespolarizaciones tempranas (PDE), y que estas aumentan en estados de estimulación adrenérgica, se pueden tomar medidas para atenuar dicha estimulación en estos individuos. Estas incluyen la administración de betabloqueantes , que disminuyen el riesgo de arritmias inducidas por estrés. Se ha demostrado que el nadolol , un potente betabloqueante no selectivo , reduce el riesgo de arritmias en los tres genotipos principales (SQTL1, SQTL2 y SQTL3). [ 18 ]

El genotipo y la duración del intervalo QT son predictores independientes de la recurrencia de eventos potencialmente mortales. [ 18 ]

  • Los fármacos bloqueadores de los canales de sodio, como la mexiletina , se han utilizado para prevenir arritmias en el síndrome de QT largo. [ 40 ] Si bien la indicación más convincente es para aquellos cuyo síndrome de QT largo es causado por canales de sodio defectuosos que producen una corriente tardía sostenida (LQT3), [ 40 ] la mexiletina también acorta el intervalo QT en otras formas de síndrome de QT largo, incluyendo LQT1, LQT2 y LQT8. [ 41 ] Dado que la acción predominante de la mexiletina es sobre la corriente de sodio de pico temprano, existen razones teóricas por las que los fármacos que suprimen preferentemente la corriente de sodio tardía, como la ranolazina , pueden ser más efectivos. La evidencia de que esto sea así en el mundo real es limitada. [ 41 ]
  • Amputación de la cadena simpática cervical ( estellectomía izquierda ). Esta terapia se suele reservar para el síndrome de QT largo causado por el síndrome de Lyme, [ 7 ] pero puede utilizarse como terapia complementaria a los betabloqueantes en ciertos casos. En la mayoría de los casos, la terapia moderna favorece la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) si la terapia con betabloqueantes no funciona.
  • En pacientes considerados de alto riesgo de eventos arrítmicos potencialmente mortales, [ 18 ] [ 42 ] la implantación de un DAI puede considerarse como una medida preventiva. [ 4 ]

Terminación de la arritmia

La terminación de la arritmia implica detener una arritmia potencialmente mortal una vez que ya se ha producido. Una forma eficaz de terminar la arritmia en personas con síndrome de QT largo es la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). La desfibrilación externa puede utilizarse para restablecer el ritmo sinusal. Los DCI se utilizan comúnmente en pacientes con episodios de desmayo a pesar del tratamiento con betabloqueantes y en pacientes que han sufrido un paro cardíaco. [ 4 ] Como se mencionó anteriormente, los DCI también pueden utilizarse en pacientes considerados de alto riesgo de eventos arrítmicos potencialmente mortales. [ 4 ] [ 18 ] [ 42 ]

Nuevos tratamientos en desarrollo

Se ha demostrado que SGK1 modula la función y la expresión superficial de los canales iónicos cardíacos. Al activarse, SGK1 actúa sobre estos canales y puede provocar una prolongación adversa del intervalo QT, una afección conocida como síndrome de QT largo (SQTL). SGK1 está implicada tanto en el SQTL congénito (causado por mutaciones genéticas) como en el SQTL adquirido (inducido por fármacos), ambos con potencial para desarrollar arritmias cardíacas letales.

En el síndrome de QT largo (LQTS), la inhibición de SGK1 aborda la patología subyacente de los canales iónicos responsable de la señalización eléctrica anormal. A diferencia de los fármacos que bloquean directamente los canales iónicos y no abordan la patología subyacente ni la implicación de múltiples canales iónicos, la inhibición de SGK1 puede abordar la patología subyacente debida a la remodelación eléctrica y estructural de los cardiomiocitos.

Actualmente se están realizando estudios clínicos con inhibidores de SGK1.

https://clinicaltrials.gov/study/NCT07277582

Con una mejor comprensión de la genética subyacente al LQTS, es de esperar que se disponga de tratamientos más precisos. [ 43 ]

Resultados

El genotipo y la duración del intervalo QTc son los predictores más fuertes del resultado para los pacientes con LQTS. [ 17 ] [ 18 ] Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022 [ 44 ] han respaldado el uso de una calculadora de puntuación de riesgo validada de forma independiente, llamada Calculadora de Riesgo 1-2-3-LQTS, [ 45 ] que permite calcular el riesgo individual a 5 años de eventos arrítmicos potencialmente mortales. [ 46 ]

Para las personas que sufren un paro cardíaco o un desmayo causado por el síndrome de QT largo (SQTL) y que no reciben tratamiento, el riesgo de muerte en un plazo de 15 años es de alrededor del 50 %. [ 9 ] Con un tratamiento cuidadoso, este riesgo disminuye a menos del 1 % en 20 años. [ 3 ] Quienes presentan síntomas antes de los 18 años tienen mayor probabilidad de sufrir un paro cardíaco. [ 23 ] [ 47 ]

Epidemiología

Se estima que el síndrome de QT largo hereditario afecta a entre una de cada 2500 y 7000 personas. [ 7 ]

Historia

El primer caso documentado de LQTS fue descrito en Leipzig por Meissner en 1856, cuando una niña sorda murió después de que su maestra le gritara. Poco después de ser notificados, los padres de la niña informaron que su hermano mayor, también sordo, había muerto anteriormente después de un terrible susto. [ 48 ] Esto fue varias décadas antes de que se inventara el ECG, pero es probable que sea el primer caso descrito del síndrome de Jervell y Lange-Nielsen. En 1957, el primer caso documentado por ECG fue descrito por Anton Jervell y Fred Lange-Nielsen , trabajando en Tønsberg , Noruega . [ 49 ] El pediatra italiano Cesarino Romano, en 1963, [ 50 ] y el pediatra irlandés Owen Conor Ward, en 1964, [ 51 ] describieron por separado la variante más común de LQTS con audición normal, más tarde llamada síndrome de Romano-Ward. El establecimiento del Registro Internacional del Síndrome de QT Largo en 1979 permitió evaluar exhaustivamente numerosos pedigríes . Esto ayudó a detectar muchos de los genes implicados. [ 52 ] Los modelos animales transgénicos del SQTL ayudaron a definir las funciones de varios genes y hormonas implicados, [ 53 ] [ 54 ] y recientemente se publicaron terapias farmacológicas experimentales para normalizar la repolarización anormal en animales. [ 55 ] [ 56 ]

Referencias

Citas

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