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Hiperplasia prostática benigna

Hiperplasia prostática benigna, evidencia de obstrucción del cuello vesical. La hiperplasia prostática benigna ( HPB ), también llamada agrandamiento de la próstata , es un aume...

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Hiperplasia prostática benigna, evidencia de obstrucción del cuello vesical.

La hiperplasia prostática benigna ( HPB ), también llamada agrandamiento de la próstata , es un aumento no canceroso del tamaño de la glándula prostática . [ 1 ] Los síntomas pueden incluir micción frecuente , dificultad para comenzar a orinar, chorro débil, incapacidad para orinar o pérdida del control de la vejiga . [ 1 ] Las complicaciones pueden incluir infecciones del tracto urinario , cálculos en la vejiga y problemas renales crónicos . [ 2 ]

La causa no está clara. [ 1 ] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, obesidad , diabetes tipo 2 , falta de ejercicio y disfunción eréctil . [ 1 ] Medicamentos como la pseudoefedrina , los anticolinérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio pueden empeorar los síntomas. [ 2 ] El mecanismo subyacente implica que la próstata presiona la uretra , lo que dificulta la salida de la orina de la vejiga . [ 1 ] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y el examen después de descartar otras posibles causas. [ 2 ]

Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos, varios procedimientos y cirugía. [ 1 ] [ 2 ] En aquellos con síntomas leves, se recomienda la pérdida de peso, la disminución de la ingesta de cafeína y el ejercicio, aunque la calidad de la evidencia para el ejercicio es baja. [ 2 ] [ 4 ] En aquellos con síntomas más significativos, los medicamentos pueden incluir bloqueadores alfa como terazosina o inhibidores de la 5α-reductasa como finasterida . [ 1 ] La extirpación quirúrgica de parte de la próstata puede realizarse en aquellos que no mejoran con otras medidas. [ 2 ] Algunos estudios han sugerido que ciertos extractos de plantas pueden ayudar a mitigar los síntomas de la HBP. [ 5 ] Ejemplos incluyen palma enana americana ( Serenoa repens ), [ 6 ] raíz de ortiga ( Urtica dioica ), [ 7 ] beta-sitosterol [ 8 ] de la hierba estrella africana ( Hypoxis rooperi ) y pygeum (extraído de la corteza de Prunus africana ). [ 9 ] Sin embargo, los metaanálisis han puesto en duda estas conclusiones, [ 10 ] destacando problemas metodológicos que no muestran diferencias con respecto a un placebo y la falta de respaldo de ensayos a mayor escala. [ 11 ]

A partir de 2019Aproximadamente 94 millones de hombres de 40 años o más se ven afectados a nivel mundial. [ 3 ] La HBP generalmente comienza después de los 40 años. [ 1 ] La prevalencia de HBP diagnosticada clínicamente alcanza su punto máximo en un 24% en hombres de 75 a 79 años. [ 3 ] Según estudios de autopsia , la mitad de los hombres de 50 años o más se ven afectados, y esta cifra aumenta al 80% después de los 80 años. [ 3 ] Aunque los niveles de antígeno prostático específico pueden estar elevados en hombres con HBP, la condición no aumenta el riesgo de cáncer de próstata . [ 12 ]

Prevalencia de la hiperplasia prostática benigna y síntomas de la misma en hombres de diferentes edades. [ 13 ] [ 14 ] Gráfico del NHS England. [ 15 ]

Signos y síntomas

La HBP es la causa más común de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), que se dividen en síntomas de almacenamiento, de vaciado y síntomas que ocurren después de la micción. [ 16 ] Los síntomas de almacenamiento incluyen la necesidad de orinar con frecuencia, despertarse por la noche para orinar , urgencia (necesidad imperiosa de orinar que no se puede posponer), micción involuntaria , incluyendo micción involuntaria nocturna, o incontinencia de urgencia (pérdida de orina después de una necesidad repentina e intensa de orinar). [ 17 ] Los síntomas de vaciado incluyen dificultad para orinar (un retraso entre el intento de orinar y el inicio del flujo), intermitencia (no continua), [ 18 ] interrupción involuntaria de la micción, chorro urinario débil, esfuerzo para orinar, sensación de vaciado incompleto y pérdida incontrolable después de finalizar la micción. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] Estos síntomas pueden ir acompañados de dolor en la vejiga o dolor al orinar, llamado disuria . [ 22 ]

La obstrucción del tracto de salida vesical (OTSV) puede ser causada por la hiperplasia prostática benigna (HPB). [ 23 ] Los síntomas incluyen dolor abdominal, sensación continua de vejiga llena, micción frecuente, retención urinaria aguda (incapacidad para orinar), dolor al orinar (disuria), dificultad para iniciar la micción (dificultad para orinar), flujo urinario lento, inicio y detención intermitentes (micción intermitente) y nicturia. [ 24 ]

La HBP puede ser una enfermedad progresiva, especialmente si no se trata. La micción incompleta produce orina residual o estasis urinaria, lo que puede aumentar el riesgo de infección del tracto urinario . [ 25 ]

Causas

Hormonas

La mayoría de los expertos consideran que los andrógenos ( testosterona y hormonas relacionadas ) desempeñan un papel permisivo en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna (HPB). Esto significa que los andrógenos deben estar presentes para que se produzca la HPB, pero no necesariamente la causan directamente. Esto se ve respaldado por evidencia que sugiere que los niños castrados no desarrollan HPB al envejecer. En un estudio de 26 eunucos del palacio de la dinastía Qing que aún vivían en Beijing en 1960, no se pudo palpar la próstata en el 81% de los eunucos estudiados. [ 26 ] El tiempo promedio desde la castración fue de 54 años (rango, 41-65 años). Por otro lado, algunos estudios sugieren que la administración de testosterona exógena no se asocia con un aumento significativo en el riesgo de síntomas de HPB, por lo que el papel de la testosterona en el cáncer de próstata y la HPB aún no está claro. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios con más participantes para cuantificar cualquier riesgo de administrar testosterona exógena. [ 27 ]

La dihidrotestosterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es un mediador fundamental del crecimiento prostático. La DHT se sintetiza en la próstata a partir de la testosterona circulante mediante la acción de la enzima 5α-reductasa tipo 2. La DHT puede actuar de forma autocrina sobre las células del estroma o de forma paracrina , difundiéndose en las células epiteliales cercanas . En ambos tipos celulares, la DHT se une a los receptores de andrógenos nucleares e induce la transcripción de factores de crecimiento mitogénicos para las células epiteliales y del estroma. La DHT es diez veces más potente que la testosterona porque se disocia del receptor de andrógenos más lentamente. La importancia de la DHT en la hiperplasia nodular se ve respaldada por observaciones clínicas en las que se administra un inhibidor de la 5α-reductasa, como la finasterida , a hombres con esta afección. La terapia con un inhibidor de la 5α-reductasa reduce notablemente el contenido de DHT de la próstata y, a su vez, reduce el volumen prostático y los síntomas de la HBP. [ 28 ] [ 29 ]

La testosterona promueve la proliferación de células prostáticas, [ 30 ] pero se encuentran niveles relativamente bajos de testosterona sérica en pacientes con HBP. [ 31 ] [ 32 ] Un pequeño estudio ha demostrado que la castración médica reduce los niveles séricos y hormonales prostáticos de manera desigual, teniendo un menor efecto sobre los niveles de testosterona y DHT en la próstata. [ 33 ]

Además de la testosterona y la DHT , se sabe que otros andrógenos también desempeñan un papel crucial en el desarrollo de la HBP.Se han identificado 21 esteroides 11-oxigenados (pregnanos) como precursores de andrógenos 11-oxigenados que también son agonistas potentes del receptor de andrógenos. [ 34 ] Específicamente, esteroides comola 11β-hidroxiprogesteronayla 11-cetoprogesteronapueden convertirse en11-cetodihidrotestosterona, una forma 11-oxo de DHT con la misma potencia. Estos precursores también se han detectado ende biopsiade pacientes con HBP, así como en sus niveles séricos. [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] Además, los andrógenos biosintetizados a través de unavía alternativapueden contribuir al desarrollo de la HBP. [ 35 ]

Si bien existe cierta evidencia de que el estrógeno puede desempeñar un papel en la causa de la HBP, este efecto parece estar mediado principalmente por la conversión local de andrógenos a estrógeno en el tejido prostático, en lugar de un efecto directo del estrógeno en sí. [ 38 ] En estudios in vivo en perros , la castración, que redujo significativamente los niveles de andrógenos pero dejó los niveles de estrógeno sin cambios, causó una atrofia significativa de la próstata. [ 39 ] Los estudios que buscan una correlación entre la hiperplasia prostática y los niveles séricos de estrógeno en humanos generalmente no han mostrado ninguna. [ 32 ] [ 40 ]

En 2008, Gat et al. publicaron evidencia de que la HBP es causada por una falla en el sistema de drenaje venoso espermático que resulta en un aumento de la presión hidrostática y niveles locales de testosterona elevados más de 100 veces por encima de los niveles séricos. [ 41 ] De confirmarse, este mecanismo explica por qué los niveles séricos de andrógenos no parecen correlacionarse con la HBP y por qué la administración de testosterona exógena no tendría un efecto significativo.

Dieta

Los estudios indican que los patrones dietéticos pueden afectar el desarrollo de la HBP, pero se necesita más investigación para aclarar cualquier relación importante. [ 42 ] Estudios de China sugieren que una mayor ingesta de proteínas puede ser un factor en el desarrollo de la HBP. Los hombres mayores de 60 años en áreas rurales tuvieron tasas muy bajas de HBP clínica, mientras que los hombres que viven en ciudades y consumen más proteína animal tuvieron una mayor incidencia. [ 43 ] [ 44 ] Por otro lado, un estudio en hombres japoneses-estadounidenses en Hawái encontró una fuerte asociación negativa con la ingesta de alcohol, pero una débil asociación positiva con la ingesta de carne de res. [ 45 ] En un gran estudio de cohorte prospectivo en los EE. UU. (el Estudio de Seguimiento de Profesionales de la Salud), los investigadores informaron asociaciones modestas entre la HBP (hombres con fuertes síntomas de HBP o HBP confirmada quirúrgicamente) y la ingesta total de energía y proteínas, pero no de grasas. [ 46 ] También hay evidencia epidemiológica que vincula la HBP con el síndrome metabólico ( obesidad concurrente , metabolismo de la glucosa alterado y diabetes , niveles altos de triglicéridos , niveles altos de colesterol LDL e hipertensión ). [ 47 ]

Degeneración

La hiperplasia prostática benigna es una enfermedad relacionada con la edad. La teoría del envejecimiento por acumulación y reparación defectuosa [ 48 ] sugiere que el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna es consecuencia de la fibrosis y el debilitamiento del tejido muscular de la próstata. [ 49 ] El tejido muscular es importante para la funcionalidad de la próstata y proporciona la fuerza necesaria para la expulsión del líquido producido por las glándulas prostáticas. Sin embargo, las contracciones y dilataciones repetidas de las miofibrillas inevitablemente causan lesiones y roturas. Las miofibrillas tienen un bajo potencial de regeneración; por lo tanto, es necesario utilizar fibras de colágeno para reemplazar las miofibrillas dañadas. Estas reparaciones defectuosas debilitan el tejido muscular y el líquido secretado por las glándulas no puede excretarse por completo. Entonces, la acumulación de líquido en las glándulas aumenta la resistencia del tejido muscular durante los movimientos de contracción y dilatación, y cada vez más miofibrillas se rompen y son reemplazadas por fibras de colágeno. [ 50 ]

Fisiopatología

Hiperplasia prostática benigna

Con la edad, las enzimas aromatasa y 5-alfa reductasa aumentan su actividad. Estas enzimas son responsables de convertir los andrógenos en estrógeno y DHT , respectivamente. Este metabolismo de los andrógenos provoca una disminución de la testosterona, pero un aumento de los niveles de DHT y estrógeno.

Tanto las células epiteliales glandulares como las células estromales (incluidas las fibras musculares) experimentan hiperplasia en la HBP. [ 2 ] La mayoría de las fuentes coinciden en que, de los dos tejidos, predomina la hiperplasia estromal, pero la proporción exacta de ambos no está clara. [ 51 ] : 694

Anatómicamente, los lóbulos medio y lateral suelen estar agrandados, debido a su composición altamente glandular. El lóbulo anterior tiene poco tejido glandular y rara vez está agrandado. ( El carcinoma de próstata suele ocurrir en el lóbulo posterior, de ahí la capacidad de discernir un contorno irregular mediante el tacto rectal). Los primeros signos microscópicos de HBP suelen comenzar entre los 30 y los 50 años en la PUG, que es posterior a la uretra proximal. [ 51 ] : 694 En la HBP, la mayor parte del crecimiento ocurre en la zona de transición (ZT) de la próstata. [ 51 ] : 694 Además de estas dos áreas clásicas, la zona periférica (ZP) también está involucrada en menor medida. [ 51 ] : 695 El cáncer de próstata suele ocurrir en la ZP. Sin embargo, los nódulos de HBP, generalmente de la ZT, a menudo se biopsian de todos modos para descartar cáncer en la ZT. [ 51 ] : 695 La HBP puede ser un crecimiento progresivo que en raras ocasiones conduce a un agrandamiento excepcional. [ 52 ] En algunos hombres, el agrandamiento de la próstata supera los 200 a 500 gramos. [ 52 ] Esta condición se ha definido como hiperplasia prostática gigante (HPG). [ 52 ]

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la hiperplasia prostática benigna (HPB) se basa en los antecedentes de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), un tacto rectal y la exclusión de otras causas de signos y síntomas similares. El grado de STUI no se corresponde necesariamente con el tamaño de la próstata. Una próstata agrandada, simétrica y de superficie lisa, detectada mediante tacto rectal, apoya el diagnóstico de HPB. [ 2 ] Sin embargo, si la próstata se palpa asimétrica, firme o nodular, esto puede generar sospecha de cáncer de próstata. [ 2 ]

Los cuestionarios validados, como el Índice de Síntomas de la Asociación Urológica Americana (AUA-SI), la Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS) y, más recientemente, la puntuación UWIN (urgencia, chorro débil, vaciado incompleto y nicturia), son útiles para diagnosticar la HBP y cuantificar la gravedad de los síntomas. [ 2 ] [ 53 ] [ 54 ]

Investigaciones de laboratorio

El análisis de orina se realiza típicamente cuando hay síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y se sospecha hiperplasia prostática benigna (HPB) para evaluar signos de infección del tracto urinario, glucosa en la orina (sugestiva de diabetes) o proteínas en la orina (sugestivas de enfermedad renal). [ 2 ] A menudo se solicitan análisis de sangre, incluidas pruebas de función renal y antígeno prostático específico (PSA), para evaluar daño renal y cáncer de próstata, respectivamente. [ 2 ] Sin embargo, la determinación de los niveles de PSA en sangre para la detección del cáncer de próstata es controvertida y no necesariamente está indicada en todas las evaluaciones de HPB. [ 2 ] Tanto la hiperplasia prostática benigna como el cáncer de próstata pueden aumentar los niveles de PSA en sangre, y la elevación del PSA no permite diferenciar bien estas dos afecciones. [ 2 ] Si se miden los niveles de PSA y son altos, entonces se justifica una investigación adicional. Medidas como la densidad de PSA, el PSA libre, el tacto rectal y la ecografía transrectal pueden ayudar a determinar si un aumento del PSA se debe a HPB o cáncer de próstata. [ 2 ]

Pruebas de imagen y otras investigaciones

La uroflujometría se realiza para medir la velocidad del flujo urinario y el volumen total de orina eliminada cuando el sujeto está orinando. [ 55 ]

La ecografía abdominal de próstata y riñones se realiza con frecuencia para descartar hidronefrosis e hidroureter. De forma incidental, se pueden encontrar quistes, tumores y cálculos en la ecografía. Un volumen residual posmiccional superior a 100 ml puede indicar una obstrucción significativa. [ 56 ] Un tamaño de próstata de 30 cc o más indica agrandamiento de la próstata. [ 57 ]

La calcificación prostática se puede detectar mediante ecografía transrectal (TRUS). La calcificación se debe a la solidificación de las secreciones prostáticas o a la calcificación de los cuerpos amiláceos ( masas hialinas en la glándula prostática). La calcificación también se encuentra en diversas afecciones, como la prostatitis, el síndrome de dolor pélvico crónico y el cáncer de próstata. [ 58 ] [ 59 ] En aquellos con niveles elevados de PSA, se realiza una biopsia guiada por TRUS para obtener una muestra de la próstata para su análisis. [ 60 ] Si bien la resonancia magnética (RM) es más precisa que la TRUS para determinar el volumen prostático, la TRUS es menos costosa y casi tan precisa como la RM. Por lo tanto, la TRUS sigue siendo la preferida para medir el volumen prostático. [ 61 ]

Diagnóstico diferencial

Condiciones médicas

El diagnóstico diferencial de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) es amplio e incluye diversas afecciones médicas, trastornos neurológicos y otras enfermedades de la vejiga, la uretra y la próstata, como cáncer de vejiga , infección del tracto urinario, estenosis uretral , cálculos uretrales (piedras) , prostatitis crónica y cáncer de próstata. [ 2 ] La vejiga neurógena puede causar retención urinaria y síntomas similares a los de la hiperplasia prostática benigna (HPB). Esto puede ocurrir como resultado de una contracción descoordinada del músculo de la vejiga o una alteración en la sincronización de la contracción del músculo de la vejiga y la relajación del esfínter uretral. [ 2 ] Las causas notables de vejiga neurógena incluyen trastornos del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson , la esclerosis múltiple y las lesiones de la médula espinal, así como trastornos del sistema nervioso periférico como la diabetes mellitus , la deficiencia de vitamina B12 y el daño nervioso inducido por el alcohol . [ 2 ] Las personas afectadas por insuficiencia cardíaca a menudo experimentan despertares nocturnos para orinar debido a la redistribución del líquido acumulado en las piernas hinchadas. [ 2 ]

Medicamentos

Ciertos medicamentos pueden aumentar las dificultades para orinar al incrementar la resistencia de la salida de la vejiga debido al aumento del tono muscular liso en la próstata o el cuello de la vejiga y contribuir a los síntomas del tracto urinario inferior (STUI). [ 2 ] Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos , como los descongestionantes con pseudoefedrina, pueden aumentar la resistencia de la salida de la vejiga. [ 2 ] Por el contrario, los bloqueadores de los canales de calcio y los medicamentos anticolinérgicos pueden empeorar la retención urinaria al promover la relajación del músculo vesical. [ 2 ] Los medicamentos diuréticos, como los diuréticos de asa (p. ej., furosemida ) o las tiazidas (p. ej., clortalidona ), pueden causar o empeorar la frecuencia urinaria y los despertares nocturnos para orinar. [ 2 ]

Gestión

Al tratar y controlar la hiperplasia prostática benigna, el objetivo es prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y mejorar o aliviar los síntomas. [ 62 ] Los enfoques utilizados incluyen modificaciones del estilo de vida, medicamentos, cateterismo y cirugía.

Estilo de vida

Si sufres síntomas, entrena tu vejiga gradualmente. Aguanta cuando necesites orinar y retrasa cada vez más tiempo. Haz esto lentamente durante varias semanas. Intenta orinar de forma consecutiva. Esto consiste en esperar unos momentos después de haber terminado de orinar y volver a intentarlo. Puede ayudarte a vaciar tu vejiga correctamente. Usa compresas o una funda para absorber las fugas o goteos. Las compresas se pueden usar dentro de la ropa interior o reemplazarla. Intenta mantener un peso saludable. El sobrepeso puede empeorar tus síntomas. Si tienes goteo después de orinar. Los ejercicios del suelo pélvico pueden ayudar. Empuja manualmente las últimas gotas de orina (pis). Después de orinar, espera unos segundos, coloca las yemas de los dedos detrás del escroto y masajea suavemente hacia adelante y hacia arriba. Repite dos veces.
Cosas que puedes probar si tienes síntomas de agrandamiento de próstata, según el NHS de Inglaterra. [ 15 ]
Beba menos bebidas con edulcorantes artificiales y menos alcohol. Estos pueden afectar la vejiga. Evite la cafeína por completo. La cafeína puede irritar la mucosa de la vejiga, lo que puede provocar ganas urgentes de orinar y pérdidas de orina. Pueden ser necesarias de 4 a 6 semanas de evitar la cafeína por completo para notar una diferencia en los síntomas. Los zumos de frutas a veces pueden empeorar los síntomas. Esto se debe a que son ácidos y pueden irritar la vejiga, especialmente si se ha sometido a una cirugía de próstata. Evite el estreñimiento. Puede ejercer presión sobre la vejiga. Incluya fibra en su dieta, como frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. Evite los medicamentos con descongestionantes o antihistamínicos. Estos pueden empeorar los síntomas.
Cosas que se deben evitar si se tienen síntomas de agrandamiento de la próstata, según el NHS de Inglaterra. [ 15 ]

Las modificaciones del estilo de vida para abordar los síntomas de la HBP incluyen la actividad física, [ 4 ] disminuir la ingesta de líquidos antes de acostarse, moderar el consumo de alcohol y productos que contienen cafeína, y seguir un horario de micción programado.

Los pacientes también pueden intentar evitar productos y medicamentos con propiedades anticolinérgicas que puedan exacerbar los síntomas de retención urinaria de la HBP, incluidos los antihistamínicos , descongestionantes , opioides y antidepresivos tricíclicos ; sin embargo, los cambios en la medicación deben realizarse con la orientación de un profesional médico. [ 63 ]

Actividad física

Se ha recomendado la actividad física como tratamiento para los síntomas del tracto urinario. Una revisión Cochrane de 2019 analizó seis estudios con 652 hombres que evaluaron los efectos de la actividad física sola y como parte de un programa de autocuidado, entre otros. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy baja, por lo que aún no se sabe con certeza si la actividad física es útil en hombres con síntomas urinarios causados ​​por hiperplasia prostática benigna. [ 64 ]

Posición de vaciado

La posición al orinar puede influir en los parámetros urodinámicos (tasa de flujo urinario, tiempo de micción y volumen residual posmiccional). [ 65 ] Un metaanálisis no encontró diferencias entre las posiciones de pie y sentado para hombres sanos, pero que, para hombres mayores con síntomas del tracto urinario inferior, orinar en posición sentada [ 66 ]

  • disminuyó el volumen residual posmiccional;
  • aumentó el flujo urinario máximo, comparable con la intervención farmacológica; y
  • disminuyó el tiempo de micción.

Este perfil urodinámico se asocia con un menor riesgo de complicaciones urológicas, como cistitis y cálculos vesicales .

Medicamentos

Las dos clases principales de medicamentos para el tratamiento de la HBP son los bloqueadores alfa y los inhibidores de la 5α-reductasa . [ 67 ]

Bloqueadores alfa

Los bloqueadores α 1 selectivos son la opción más común para la terapia inicial. [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] Incluyen alfuzosina , [ 71 ] [ 72 ] doxazosina , [ 73 ] silodosina , tamsulosina , terazosina y naftopidil . [ 62 ] Tienen un beneficio pequeño a moderado en la mejora de los síntomas. [ 74 ] [ 62 ] [ 75 ] Los bloqueadores alfa-1 selectivos son similares en efectividad pero tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes. [ 74 ] [ 62 ] [ 75 ] Los bloqueadores alfa relajan el músculo liso en la próstata y el cuello de la vejiga, disminuyendo así la obstrucción del flujo de orina. Los efectos secundarios comunes de los alfabloqueantes incluyen hipotensión ortostática (un mareo o sensación de aturdimiento al ponerse de pie o estirarse), cambios en la eyaculación , disfunción eréctil , [ 76 ] dolores de cabeza, congestión nasal y debilidad. Para los hombres con STUI debido a una próstata agrandada, los efectos de naftopidil, tamsulosina y silodosina sobre los síntomas urinarios y la calidad de vida pueden ser similares. [ 62 ] Naftopidil y tamsulosina pueden tener niveles similares de efectos secundarios sexuales no deseados, pero menos efectos secundarios no deseados que silodosina. [ 62 ]

La tamsulosina y la silodosina son bloqueadores selectivos del receptor α1 que se unen preferentemente al receptor α1A en la próstata en lugar del receptor α1B en los vasos sanguíneos. Los bloqueadores del receptor α1 menos selectivos, como la terazosina y la doxazosina, pueden disminuir la presión arterial. El bloqueador α1-adrenérgico prazosina, más antiguo y menos selectivo, no es una opción de primera línea ni para la hipertensión arterial ni para la hiperplasia prostática; es una opción para pacientes que presentan ambos problemas al mismo tiempo. Los medicamentos alfa-bloqueadores más antiguos y ampliamente no selectivos, como la fenoxibenzamina , no se recomiendan para el control de la HBP. [ 77 ] Los alfa-bloqueadores no selectivos, como la terazosina y la doxazosina, también pueden requerir ajustes de dosis lentos, ya que pueden disminuir la presión arterial y causar síncope (desmayo) si la respuesta al medicamento es demasiado fuerte.

inhibidores de la 5α-reductasa

Los inhibidores de la 5α-reductasa finasterida y dutasterida también pueden usarse en personas con HBP. [ 78 ] Estos medicamentos inhiben la enzima 5α-reductasa , que, a su vez, inhibe la producción de DHT , una hormona responsable del agrandamiento de la próstata. Los efectos pueden tardar más en aparecer que los de los alfabloqueantes, pero persisten durante muchos años. [ 79 ] Cuando se usan junto con alfabloqueantes, no se informó ningún beneficio en ensayos a corto plazo, pero en un estudio a más largo plazo (3-4 años) hubo una mayor reducción en la progresión de la HBP a retención urinaria aguda y cirugía que con cualquiera de los agentes por separado, especialmente en personas con síntomas más graves y próstatas más grandes. [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] Otros ensayos han confirmado reducciones en los síntomas, dentro de 6 meses en un ensayo, un efecto que se mantuvo después de la suspensión del alfabloqueante. [ 81 ] [ 83 ] Los efectos secundarios incluyen disminución de la libido y disfunción eyaculatoria o eréctil. [ 84 ] [ 85 ] Los inhibidores de la 5α-reductasa están contraindicados en mujeres embarazadas debido a su teratogenicidad por interferencia con el metabolismo de la testosterona fetal, y como precaución, las mujeres embarazadas no deben manipular comprimidos triturados o rotos. [ 86 ]

La eficacia de los alfabloqueantes y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI), y una combinación de ambos, frente a píldoras de placebo, para mejorar los síntomas de la hiperplasia prostática benigna. [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] Gráfico del NHS England. [ 15 ]
Frecuencia de efectos secundarios de los alfabloqueadores y los 5-ARI. [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] Gráfico del NHS England. [ 15 ]

Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)

Una revisión Cochrane de 2018 de estudios en hombres mayores de 60 años con síntomas moderados a graves del tracto urinario inferior analizó los impactos de los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) en comparación con otros fármacos. [ 93 ] Estos fármacos pueden mejorar ligeramente los síntomas urinarios y reducir las molestias urinarias, pero también pueden causar más efectos secundarios que el placebo. La evidencia en esta revisión encontró que probablemente no hay diferencia entre los PDE y los alfabloqueantes , sin embargo, cuando se usan en combinación pueden proporcionar una mayor mejoría en los síntomas (con más efectos secundarios). Es probable que los PDE también mejoren los síntomas cuando se usan con inhibidores de la 5-alfa reductasa .

Varios inhibidores de la fosfodiesterasa-5 también son eficaces, pero pueden requerir múltiples dosis diarias para mantener un flujo urinario adecuado. [ 94 ] [ 95 ] El tadalafilo , un inhibidor de la fosfodiesterasa-5, fue considerado y posteriormente rechazado por el NICE en el Reino Unido para el tratamiento de los síntomas asociados con la HBP. [ 96 ] En 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el tadalafilo para tratar los signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna, y para el tratamiento de la HBP y la disfunción eréctil (DE), cuando ambas afecciones se presentan simultáneamente. [ 97 ]

Otros

También se pueden usar antimuscarínicos como la tolterodina , especialmente en combinación con alfabloqueantes. [ 98 ] Actúan disminuyendo los efectos de la acetilcolina en el músculo liso de la vejiga , lo que ayuda a controlar los síntomas de la vejiga hiperactiva . [ 99 ]

Autocateterismo

El cateterismo urinario intermitente se utiliza para aliviar la vejiga en personas con retención urinaria . El autocateterismo es una opción en la hiperplasia prostática benigna (HPB) cuando es difícil o imposible vaciar la vejiga. [ 100 ] La infección del tracto urinario es la complicación más común del cateterismo intermitente. [ 101 ] Existen varias técnicas y tipos de catéteres, incluidos los estériles (de un solo uso) y los limpios (de usos múltiples), pero, según la información actual, ninguno es superior a los demás en la reducción de la incidencia de infección del tracto urinario. [ 102 ]

Cirugía

Resección transuretral de la próstata (RTUP)

Si el tratamiento médico no es efectivo, se puede recurrir a la cirugía. Las técnicas quirúrgicas utilizadas incluyen las siguientes:

Procedimientos mínimamente invasivos

Además de los enfoques quirúrgicos tradicionales, existen varios tratamientos mínimamente invasivos para la HBP, que pueden ofrecer ventajas según los factores individuales del paciente y el tamaño de la próstata. [ 105 ] Estos procedimientos generalmente se realizan de forma ambulatoria bajo anestesia local o sedación leve y permiten una recuperación más rápida con un riesgo reducido de complicaciones: [ 106 ]

Técnicas de enucleación:

  • Enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP): realizada con un láser de holmio:YAG [ 107 ].
  • Enucleación prostática con láser de tulio (ThuLEP): realizada con un láser de tulio:YAG o, cada vez más, con un láser de fibra de tulio (TFL) [ 108 ].

Tanto la HoLEP como la ThuLEP son técnicas de enucleación endoscópica en las que el tejido del adenoma prostático se diseca ("se extrae") de la cápsula quirúrgica y posteriormente se retira. Los estudios han demostrado resultados funcionales comparables o superiores a la resección transuretral de la próstata (RTUP), con menor sangrado, menor tiempo de cateterización y menor estancia hospitalaria. [ 109 ] Las guías actuales (2026) de la Asociación Urológica Americana (AUA) incluyen la HoLEP y la ThuLEP como opciones de tratamiento para los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados con la HBP, y la selección del procedimiento depende de la experiencia del cirujano y de factores específicos del paciente. [ 110 ]

Técnicas de ablación y vaporización:

  • Ablación prostática con láser de holmio (HoLAP)
  • Vaporización fotoselectiva de la próstata (PVP, 532 nm) mediante tecnología láser de luz verde.
  • Vaporización con láser de diodo (980-1470 nm): Extracción endoscópica de tejido prostático con sangrado mínimo (ya que se conserva el tejido circundante) y buenas propiedades hemostáticas; los ajustes de mayor potencia permiten una ablación tisular eficiente, lo que hace que el procedimiento sea particularmente adecuado para próstatas más grandes [ 111 ].
  • Vaporesección transuretral de la próstata con láser de tulio (ThuVARP)

Estos procedimientos eliminan el tejido prostático mediante vaporización láser o coagulación, en lugar de enucleación mecánica. Se asocian con buenas propiedades hemostáticas y sangrado mínimo, lo que los hace particularmente adecuados para pacientes que reciben terapia anticoagulante o aquellos con mayor riesgo de sangrado. [ 112 ]

Procedimientos de implante no ablativos/mecánicos:

  • Elevación uretral prostática (comercializada como UroLift): Esta intervención consiste en un sistema de un dispositivo y un implante diseñado para separar el lóbulo prostático de la uretra. [ 113 ]
  • Dispositivo implantable temporal de nitinol (TIND e iTIND ): es un dispositivo que se coloca en la uretra y que, al liberarse, se expande, remodelando la uretra y el cuello de la vejiga. [ 114 ]

Terapias basadas en energía térmica:

  • Terapia térmica con vapor de agua (comercializada como Rezum): Se trata de un procedimiento ambulatorio más reciente para eliminar el tejido prostático mediante vapor, con el objetivo de preservar la función sexual.

Técnicas endovasculares/de embolización:

Técnicas novedosas, emergentes o menos establecidas:

La efectividad de diferentes cirugías y procedimientos mínimamente invasivos para la próstata agrandada. [ 117 ] [ 118 ] [ 119 ] [ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] [ 123 ] [ 124 ] [ 125 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ] [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] [ 135 ] [ 136 ] [ 137 ] [ 138 ] [ 139 ] [ 140 ] [ 141 ] [ 142 ] [ 143 ] Gráfico del NHS England. [ 15 ]
Resultados de diferentes cirugías y procedimientos mínimamente invasivos para la hiperplasia prostática benigna. Gráfico del NHS de Inglaterra. [ 15 ]
Frecuencia de efectos secundarios de diferentes cirugías y procedimientos mínimamente invasivos para el agrandamiento de la próstata. [ 144 ] [ 92 ] [ 145 ] [ 146 ] [ 147 ] [ 118 ] [ 132 ] [ 148 ] [ 122 ] [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 129 ] [ 152 ] [ 153 ] [ 154 ] [ 133 ] [ 155 ] [ 138 ] [ 117 ] [ 156 ] [ 125 ] [ 157 ] [ 123 ] [ 158 ] [ 143 ] [ 159 ] [ 142 ] [ 127 ] [ 126 ] [ 160 ] [ 161 ] [ 162 ] [ 163 ] [ 128 ] [ 164 ] [ 165 ] Gráfico del NHS de Inglaterra. [ 15 ]

Medicina alternativa

Aunque los remedios a base de hierbas se usan comúnmente, una revisión de 2016 encontró que las hierbas estudiadas no eran mejores que los placebos . [ 166 ] En particular, varias revisiones encontraron que el extracto de palma enana americana , aunque es uno de los más usados, no es mejor que un placebo tanto para el alivio de los síntomas como para la disminución del tamaño de la próstata. [ 167 ] [ 168 ] [ 169 ]

Epidemiología

Años de vida ajustados por discapacidad por hiperplasia prostática benigna por cada 100.000  habitantes en 2004 [ 170 ]
  no hay datos
  menos de 20
  20–28
  28–36
  36–44
  44–52
  52–60
  60–68
  68–76
  76–84
  84–92
  92–100
  más de 100

A nivel mundial, la hiperplasia prostática benigna afecta a unos 94  millones de hombres, según datos de 2019.. [ 3 ]

La próstata aumenta de tamaño en la mayoría de los hombres a medida que envejecen. Para un hombre asintomático de 46 años, el riesgo de desarrollar hiperplasia prostática benigna (HPB) en los próximos 30 años es del 45 %. Las tasas de incidencia aumentan de 3 casos por cada 1000 hombres-año entre los 45 y los 49 años, a 38 casos por cada 1000 hombres-año entre los 75 y los 79 años. Si bien la prevalencia es del 2,7 % para los hombres de 45 a 49 años, aumenta al 24 % a los 80 años. [ 171 ]

Referencias

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  • Compresión extrínseca por la próstata