psicosis posparto

Algunos hallazgos sugieren una asociación entre la PPP y la variación en los genes transportadores de serotonina y la señalización o cambios en cromosomas específicos (por ejemplo, 16p13 o METTL13). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones dedicadas a la comprensión genética de la PPP han evaluado a pacientes con trastorno bipolar conocido, por lo que estas asociaciones podrían no ser específicas de la PPP. ^{[ 6 ] [ 11 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}

A pesar de los cambios hormonales significativos que ocurren alrededor del embarazo y el parto, hay poca evidencia que respalde las causas hormonales detrás de la PPP. ^{[ 6 ] [ 11 ]} Los cambios en la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), así como los cambios rápidos en el estrógeno y la progesterona , son efectos conocidos asociados con el parto, y están presentes tanto en las afectadas como en las no afectadas por la PPP; por lo tanto, una relación entre el cambio hormonal y el inicio de la psicosis no está bien respaldada, ^{[ 6 ] [ 11 ]} aunque algunos investigadores continúan explorando si los trastornos posparto podrían estar relacionados con diferencias en la sensibilidad a los cambios hormonales rápidos. ^{[ 23 ]} El estrógeno tiene impactos conocidos en varios neurotransmisores , incluyendo la serotonina y la dopamina ), ^{[ 24 ]} que teorías prominentes asocian con la esquizofrenia; ^{[ 25 ]} Sin embargo, las investigaciones sobre las concentraciones de estrógeno y la sensibilidad del receptor de dopamina, y los ensayos de reemplazo de estrógeno después del parto, no respaldan una asociación entre los cambios de estrógeno y el inicio de la PPP. ^{[ 11 ]}

Debido a las tasas superiores al promedio de PPP en individuos que experimentan complicaciones inmunológicas como encefalitis por anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) y trastornos tiroideos autoinmunes, ^{[ 5 ] [ 6 ]} así como la conocida respuesta inmune aumentada después del parto, algunas teorías sugieren una conexión entre la PPP y el sistema inmunitario. ^{[ 6 ] [ 26 ]} Hay cierta evidencia que relaciona la PPP con cambios en los niveles de células inmunitarias periféricas (por ejemplo, linfocitos y células NK o asesinas naturales ) que viajan en el torrente sanguíneo, pero se requiere más investigación para identificar los mecanismos específicos y los tipos de células involucradas que podrían estar relacionados con el inicio de la PPP. ^{[ 5 ]} No hay evidencia directa que haya mostrado un vínculo entre los niveles de citoquinas y la PPP. ^{[ 5 ]}

La evidencia actual no respalda firmemente un vínculo entre la dificultad para dormir y la PPP; sin embargo, algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de psicosis posparto en mujeres con trastorno bipolar que han tenido episodios maníacos desencadenados por trastornos del sueño ^{[ 6 ] [ 27 ]} ( trastorno del sueño ),

Actualmente, no existen herramientas de detección para evaluar el PPP, aunque los proveedores pueden optar por utilizar pruebas de detección estándar para la depresión y la manía posparto para evaluar la presencia de estos síntomas particulares. ^{[ 6 ]}

Puede resultar difícil para los profesionales sanitarios y los familiares identificar el PPP, debido a la presencia de varios síntomas que se asocian clásicamente con otras afecciones posparto, como la depresión posparto, así como a la superposición con cambios a menudo benignos que acompañan a la nueva paternidad (ansiedad, irritabilidad, insomnio). ^{[ 4 ] [ 6 ]} Por lo tanto, las recomendaciones clínicas aconsejan a los profesionales sanitarios que pregunten directamente a las nuevas madres sobre pensamientos de hacerse daño a sí mismas o a sus hijos. ^{[ 2 ]}

La presentación del PPP incluye un amplio diagnóstico diferencial que incluye enfermedades y síndromes neurológicos y psiquiátricos superpuestos. Los síntomas neurológicos o cognitivos, como la desorientación y la confusión, generan preocupación por afecciones que afectan orgánicamente al cerebro: esto puede incluir procesos autoinmunitarios que resultan en diversas formas de encefalitis, embolia (y otros trastornos vasculares) y procesos infecciosos. ^{[ 3 ] [ 6 ]} También deben evaluarse las causas físicas como resultado de una enfermedad hormonal crónica (p. ej., enfermedades tiroideas, hiperparatiroidismo ) o complicaciones derivadas del parto, como el síndrome de Sheehan u otras complicaciones derivadas de una pérdida excesiva de sangre. ^{[ 4 ] [ 6 ]} También deben considerarse otras afecciones psiquiátricas: la tristeza posparto, la depresión posparto, los trastornos de ansiedad y el TOC posparto pueden tener muchos síntomas superpuestos con el PPP. ^{[ 6 ]} Finalmente, debe descartarse la psicosis como resultado de diversas sustancias (incluidos medicamentos como los esteroides). ^{[ 6 ]} Si se trata de un primer episodio de psicosis, no se puede descartar un trastorno bipolar de inicio reciente ni esquizofrenia; el diagnóstico de estos trastornos se basa en el tiempo y la recurrencia de los episodios. ^{[ 3 ]}

La terapia electroconvulsiva (TEC) tiene una larga y bien documentada historia como tratamiento psiquiátrico, que comenzó en 1938, con una gran cantidad de literatura que respalda su efectividad y seguridad en varias afecciones psiquiátricas, incluida la psicosis. ^{[ 30 ] [ 31 ]} Sin embargo, si bien se ha utilizado para la PPP durante más de 50 años, los datos sobre su eficacia en la PPP específicamente se limitan a un número significativo de series de casos y varios estudios retrospectivos de cohortes emparejadas. ^{[ 30 ]} Hay pocos efectos adversos asociados con la TEC, aunque se ha informado de alteraciones de la memoria a corto plazo (< 6 meses). ^{[ 31 ]} Las pacientes que son adversas a los medicamentos psiquiátricos a largo plazo pueden preferir la TEC, particularmente dado el impacto mínimo y a corto plazo que los medicamentos relacionados con la TEC (por ejemplo, fármacos para la relajación muscular y la anestesia) parecen tener en la lactancia materna (en comparación con los medicamentos psiquiátricos). ^{[ 30 ]} Según las recomendaciones actuales, la TEC se considera una opción para la PPP cuando los medicamentos son ineficaces. ^{[ 6 ]}

El litio es un medicamento psiquiátrico comúnmente clasificado como un "estabilizador del estado de ánimo" y a menudo se usa para el tratamiento del trastorno bipolar. ^{[ 32 ]} Para la PPP, el litio se puede administrar como medicamento solo ("monoterapia") o como medicamento adicional con otros fármacos psiquiátricos ("terapia adyuvante"). ^{[ 6 ]} La investigación ha mostrado evidencia sólida de la efectividad del litio como monoterapia para prevenir episodios repetidos de psicosis, particularmente cuando se compara con el uso de antipsicóticos solos, ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 11 ]} y las recomendaciones actuales lo sugieren como un tratamiento de primera línea para la PPP en pacientes para quienes esto es seguro ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 6 ]} (el litio no se recomienda para pacientes con enfermedad renal o cardíaca grave, disfunción tiroidea, síndrome de Brugada o que tengan alergias conocidas al medicamento). ^{[ 33 ]} El litio se ha asociado con efectos secundarios en el feto cuando se toma durante el embarazo, incluidas anomalías corporales y cardíacas (por ejemplo, anomalía de Ebstein ); Estos efectos se han documentado en todos los trimestres, pero los riesgos más elevados, en particular los de problemas cardíacos estructurales y aborto espontáneo , suelen observarse con la exposición en el primer trimestre. ^{[ 33 ] [ 34 ]}

El litio también es actualmente el medicamento recomendado para la prevención de episodios psicóticos en personas con antecedentes conocidos de trastorno bipolar y/o episodios previos de PPP. ^{[ 4 ] [ 6 ]} La estrategia preferida para la medicación preventiva es comenzar con litio inmediatamente después del parto, minimizando la exposición del feto al litio mientras está en el útero. ^{[ 6 ]} Sin embargo, el tratamiento durante todo el embarazo puede estar justificado según sea apropiado para el tratamiento del trastorno bipolar, ^{[ 16 ]} y se dosifica de acuerdo con las recomendaciones médicas apropiadas para el trimestre de la paciente. ^{[ 12 ]} La eficacia del litio se basa en alcanzar un nivel óptimo en la sangre del individuo, lo que generalmente requiere análisis de sangre más frecuentes y ajuste de la dosis del medicamento para encontrar y mantener un nivel apropiado. ^{[ 33 ]} La interrupción del litio requiere una suspensión lenta y gradual; la suspensión repentina del medicamento puede provocar una recaída de los síntomas y pensamientos suicidas. ^{[ 33 ]}

Las benzodiazepinas son una clase de fármacos comúnmente utilizados para los trastornos de ansiedad y el insomnio , aunque también desempeñan un papel como medicación complementaria para la psicosis y el delirio. ^{[ 35 ]} Según un pequeño estudio de 64 mujeres, las benzodiazepinas tuvieron un efecto menor pero positivo en la reducción de la psicosis como medicación añadida secuencialmente para el tratamiento de la PPP (además del litio y los antipsicóticos); ^{[ 36 ]} debido a la escasez de datos que las respalden, actualmente las benzodiazepinas solo se recomiendan como medicación complementaria al litio y/o a los antipsicóticos, generalmente en el contexto de trastornos del sueño persistentes a pesar del uso de los otros medicamentos. ^{[ 4 ] [ 6 ]}

Los antipsicóticos son la clase de fármacos de elección para tratar la psicosis general, incluidos los trastornos del espectro de la esquizofrenia . ^{[ 35 ]} Pocos estudios aportan evidencia de la eficacia del uso de antipsicóticos en la psicosis psicótica, con la excepción de un estudio de 64 mujeres que examinó el uso de antipsicóticos solos y combinados con litio. ^{[ 36 ]} En este estudio, el uso de antipsicóticos fue eficaz en ambos escenarios, pero no tan eficaz como el litio solo. ^{[ 36 ]} A pesar de esta evidencia limitada en la psicosis psicótica en particular, las recomendaciones actuales incluyen el uso de antipsicóticos como medicación adicional para pacientes que reciben litio, o el uso de antipsicóticos solos para aquellos que no toleran el litio. ^{[ 6 ]}

La elección del antipsicótico depende del médico y del caso, y existe una gran cantidad de medicamentos disponibles que ofrecen una gama de efectos sutiles. Las pautas de tratamiento se basan principalmente en recomendaciones y datos de pacientes con esquizofrenia que quedan embarazadas. ^{[ 37 ]} Los antipsicóticos de primera generación tienen una trayectoria más larga de uso, eficacia y seguridad durante el embarazo, en particular la clorpromazina y el haloperidol . ^{[ 37 ]} Aun así, los antipsicóticos de segunda generación pueden preferirse a los de primera generación debido al menor riesgo de síntomas extrapiramidales (p. ej., movimientos incontrolables, temblores o contracciones musculares). ^{[ 38 ]}

La interrupción del contacto continuo con el bebé puede ocurrir durante la hospitalización y el tratamiento, lo que puede afectar la capacidad de amamantar; ^{[ 6 ]} las unidades hospitalarias pueden proporcionar el uso de un extractor de leche para mitigar esta preocupación. ^{[ 6 ]} También se deben discutir las estrategias y preocupaciones con respecto a la lactancia materna y su impacto en el sueño, ya que la falta de sueño relacionada con las tomas nocturnas puede empeorar o retrasar la recuperación de la paciente; las alternativas pueden incluir apoyo social y alimentación con biberón durante la noche para permitir que la paciente tenga tiempo para un descanso adecuado. ^{[ 6 ]} Además, la investigación sugiere que la separación madre-bebé durante la hospitalización psiquiátrica puede aumentar el malestar psicológico materno, lo que lleva a resultados más negativos tanto para la madre como para el bebé. Las adaptaciones psiquiátricas madre-bebé pueden apoyar permitir el contacto continuo entre la madre y el bebé durante el tratamiento, apoyando en general el vínculo y los resultados de la lactancia materna. ^{[ 39 ]}

Los efectos de diversos medicamentos durante la lactancia materna están poco estudiados. ^{[ 37 ]} Según una revisión sistemática que evaluó 37 informes diferentes sobre el uso de antipsicóticos en 206 lactantes, la olanzapina cuenta con la evidencia más sólida que respalda una baja exposición infantil a través de la leche materna, mientras que un menor número de informes respalda una exposición igualmente baja para el uso de quetiapina y ziprasidona . ^{[ 40 ]} La clorpromazina también demuestra una transferencia mínima al lactante a través de la leche materna. ^{[ 41 ]}

Actualmente no existe consenso sobre la seguridad o el nivel de litio presente en la leche materna, aunque varias guías y revisiones no lo consideran un peligro absoluto para el lactante que deba excluir su uso. ^{[ 42 ]} Varios informes describen el uso seguro de litio durante la lactancia sin efectos notables en el lactante, aunque los posibles efectos a largo plazo no se han estudiado a fondo. ^{[ 42 ]} Al igual que en los adultos, el uso de litio en lactantes requiere un control cuidadoso de los niveles séricos, el ajuste de la dosis y cualquier efecto secundario; por lo tanto, también debe tenerse en cuenta la capacidad de la paciente para mantener el seguimiento médico cuando se utilice litio. ^{[ 42 ]}

Las benzodiazepinas de acción corta, como el lorazepam , son las preferidas de esta clase de fármacos, ya que demuestran niveles más bajos que se transmiten a través de la leche materna y no se han reportado efectos secundarios en los lactantes. ^{[ 43 ] [ 44 ]}

Persisten importantes barreras y estigmas que limitan el acceso a la atención adecuada para las mujeres que experimentan PPP. El temor a ser juzgadas, las preocupaciones sobre la custodia de los hijos y la falta general de conocimiento sobre la PPP pueden retrasar significativamente la búsqueda de ayuda e impedir intervenciones que se consideran oportunas. Además, la limitada disponibilidad de unidades psiquiátricas especializadas para madres y bebés contribuye a la restricción de una atención suficiente. En conjunto, las barreras y los estigmas que rodean la PPP limitan los resultados positivos para quienes la experimentan. ^{[ 45 ]}

Aproximadamente el 40% de las pacientes que experimentan trastorno bipolar posparto presentan manía puerperal , ^{[ 60 ] [ 61 ] : 217} con aumento de energía o actividad y sociabilidad, menor necesidad de sueño, pensamiento rápido y habla acelerada, euforia e irritabilidad, pérdida de inhibición, violencia, imprudencia y grandiosidad (incluidos delirios religiosos y expansivos); la manía puerperal se considera particularmente grave, con habla muy desorganizada, excitación extrema y erotismo . ^{[ 61 ] : 212–213}

Se han asociado delirios con este trastorno (incluyendo parasitosis delirante , ^{[ 62 ]} síndrome de identificación errónea delirante , ^{[ 63 ]} y negación de embarazo o nacimiento ^{[ 64 ]} ), así como alucinaciones, ^{[ 65 ]} trastornos de la voluntad y del yo, ^{[ 66 ]} catalepsia y otros síntomas de catatonia , ^{[ 67 ]} automutilación ^{[ 68 ]} y otras alteraciones graves del estado de ánimo. ^{[ 12 ]} Históricamente, la literatura del siglo XVIII también describe síntomas que no suelen documentarse hoy en día, como el habla rimada, ^{[ 69 ]} intelecto aumentado, ^{[ 70 ]} y percepción aumentada. ^{[ 71 ]}

Otro 25% presenta un síndrome polimórfico agudo (cicloide), que es un estado clínico cambiante, con delirios transitorios, fragmentos de otros síndromes, miedo o éxtasis extremos, perplejidad, confusión y alteraciones de la motilidad. En el pasado, algunos expertos lo consideraban patognomónico (específico) de la psicosis puerperal, pero este síndrome se encuentra en otros contextos, no solo en el proceso reproductivo, y en hombres. Estas psicosis se incluyen en la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud bajo la rúbrica de trastornos psicóticos agudos y transitorios. ^{[ 72 ]} En psiquiatría general, los síndromes maníaco y cicloide se consideran distintos, pero, en estudios a largo plazo entre mujeres en edad fértil, las variantes bipolar y cicloide se entremezclan en una amplia variedad de combinaciones; en este contexto, parece más apropiado considerarlas como miembros del mismo grupo "bipolar/cicloide". En conjunto, las variantes maníaca y cicloide constituyen aproximadamente dos tercios de las psicosis en mujeres en edad fértil. ^{[ 58 ] : 177}

Los trastornos bipolares posparto deben distinguirse de una larga lista de psicosis orgánicas que pueden presentarse en el puerperio , y de otras psicosis no orgánicas; ambos grupos se describen a continuación. También es necesario diferenciarlos de otros trastornos psiquiátricos asociados al parto , como los trastornos de ansiedad , la depresión, el trastorno de estrés postraumático , los trastornos de la queja y los trastornos del vínculo (rechazo emocional del bebé), que en ocasiones dificultan el diagnóstico.

La evaluación clínica requiere obtener la historia clínica de la propia madre y, dado que a menudo se encuentra gravemente enferma, con falta de autocrítica e incapacidad para relatar con claridad los hechos, también de al menos un familiar cercano. El informe del servicio social y, en el caso de madres hospitalizadas, las observaciones de enfermería, constituyen fuentes de información muy valiosas. La exploración física y las pruebas de laboratorio pueden revelar enfermedades somáticas que complican los eventos obstétricos y que, en ocasiones, provocan psicosis. Es importante obtener los historiales clínicos de episodios previos de enfermedad mental y, en pacientes con múltiples episodios, elaborar un resumen de toda su historia psiquiátrica en relación con su vida.

En la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades , publicada en 1992, se recomienda clasificar estos casos según la forma de la enfermedad, sin destacar el estado posparto. Sin embargo, existe la categoría F53.1, denominada «trastornos mentales y del comportamiento graves asociados al puerperio», que puede utilizarse cuando no es posible diagnosticar algún tipo de trastorno afectivo o esquizofrenia. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, cuya quinta edición se publicó en mayo de 2013, permite el uso de un «especificador de inicio periparto» en episodios de manía, hipomanía o depresión mayor si los síntomas se presentan durante el embarazo o las primeras cuatro semanas del puerperio. No reconocer la psicosis posparto, y su complejidad, resulta contraproducente para clínicos, epidemiólogos y otros investigadores. ^{[ 58 ] : 166}

El trastorno bipolar posparto pertenece al espectro bipolar, cuyos trastornos se presentan en dos formas contrastantes: manía y depresión. Son altamente hereditarios ^{[ 73 ]} y las personas afectadas (menos del 1% de la población ^{[ 74 ]} ) tienen una predisposición de por vida (diátesis) a desarrollar episodios psicóticos en determinadas circunstancias. Los desencadenantes incluyen diversos fármacos, intervenciones quirúrgicas, corticosteroides suprarrenales, cambios estacionales, la menstruación y el parto. Por lo tanto, la investigación sobre la manía puerperal no es el estudio de una enfermedad en sí misma, sino una investigación sobre los desencadenantes del trastorno bipolar relacionados con el parto.

Las psicosis desencadenadas en las dos primeras semanas después del parto, entre el primer día posparto (o incluso durante el parto ^{[ 58 ] : 115-116} hasta aproximadamente el día 15), complican aproximadamente 1/1000 embarazos. ^{[ 56 ]} A veces se da la impresión de que este es el único desencadenante asociado con el parto. Pero hay evidencia de otros cuatro desencadenantes: posparto tardío, ^{[ 58 ] : 200-204} preparto, ^{[ 58 ] : 190-195} posaborto ^{[ 58 ] : 184-190} y destete. ^{[ 58 ] : 204-206} Marcé, ampliamente considerado una autoridad en psicosis puerperales, ^{[ 75 ]} afirmó que podían dividirse en formas tempranas y tardías; la forma tardía comienza aproximadamente seis semanas después del parto, asociada con el retorno de la menstruación. ^{[ 76 ]} Su punto de vista es respaldado por el gran número de casos en la literatura con inicio 4–13 semanas después del parto, madres con inicios seriales 4–13 semanas y algunas evidencias de encuestas. ^{[ 77 ]} La evidencia de un desencadenante que actúa en el embarazo también se basa en el gran número de casos reportados, y particularmente en la frecuencia de madres que experimentan dos o más episodios preparto. Hay evidencia, especialmente de encuestas, ^{[ 78 ]} de episodios bipolares desencadenados por el aborto (aborto espontáneo o interrupción del embarazo ). La evidencia de un desencadenante del destete se basa en 32 casos en la literatura, de los cuales 14 fueron recurrentes. La frecuencia relativa de estos cinco desencadenantes viene dada por el número de casos en la literatura: poco más de la mitad inicio posparto temprano, 20% cada uno inicio posparto tardío y preparto, y el resto inicio posaborto y destete.

Además, los episodios que comienzan después del parto pueden ser desencadenados por corticosteroides suprarrenales, operaciones quirúrgicas (como la cesárea) o bromocriptina como alternativa o además del desencadenante posparto. ^{[ 79 ]}

Con el tratamiento moderno, se puede esperar una recuperación completa en 6 a 10 semanas. ^{[ 80 ] : 38 [ 58 ] : 214} Después de recuperarse de la psicosis, algunas madres presentan depresión, que puede durar semanas o meses. Alrededor de un tercio sufre una recaída, con el retorno de los síntomas psicóticos unas semanas después de la recuperación; estas recaídas no se deben a la falta de cumplimiento de la medicación, ya que a menudo se describían ^{[ 81 ]} antes de que se descubriera el tratamiento farmacológico. ^{[ 82 ]} Una minoría presenta una serie de recaídas periódicas relacionadas con el ciclo menstrual. ^{[ 58 ] : 214} La recuperación completa, con la reanudación de la vida normal y una relación madre-hijo normal, es la norma. ^{[ 80 ] : 23}

Muchas de estas madres experimentan otros episodios bipolares, en promedio uno cada seis años. Si bien el suicidio es prácticamente desconocido en un episodio maníaco o cicloide puerperal agudo, los episodios depresivos en etapas posteriores de la vida conllevan un mayor riesgo, ^{[ 83 ] [ 84 ]} y es recomendable que las madres mantengan contacto con servicios psiquiátricos a largo plazo.

En caso de un nuevo embarazo, la tasa de recurrencia es alta; en la serie más extensa, aproximadamente tres cuartas partes presentaron recurrencia, pero no siempre al inicio del puerperio; la recurrencia podía ocurrir durante el embarazo o más tarde en el período posparto. ^{[ 58 ] : 214–215}

La causa del trastorno bipolar posparto se divide en dos partes: la naturaleza de las anomalías cerebrales que predisponen a los síntomas maníacos y depresivos, y los desencadenantes que provocan estos síntomas en quienes presentan predisposición al trastorno bipolar. La base genética, anatómica y neuroquímica del trastorno bipolar se desconoce actualmente y constituye uno de los proyectos más importantes en psiquiatría; sin embargo, no es el tema principal de este estudio. El reto y la oportunidad que presentan las psicosis posparto radican en identificar los desencadenantes del inicio temprano posparto y de otros grupos de inicio.

Considerando que estas psicosis se conocen desde hace siglos, hasta ahora se ha hecho poco esfuerzo para comprender la biología subyacente. ^{[ 102 ]} La investigación se ha quedado muy rezagada con respecto a otras áreas de la medicina y la psiquiatría. ^{[ 103 ]} Hay una escasez de conocimiento y de teorías. Hay evidencia de heredabilidad, tanto de estudios familiares ^{[ 99 ] [ 83 ] [ 85 ]} como de genética molecular. ^{[ 104 ]} Los casos de inicio temprano ocurren con mayor frecuencia en madres primerizas, ^{[ 56 ]} pero esto no es cierto para el inicio tardío posparto o embarazo. No hay muchos otros predictores. Se ha sugerido la privación del sueño. ^{[ 105 ]} La inhibición de la esteroide sulfatasa causó anomalías de comportamiento en ratones. ^{[ 106 ]} Una hipótesis reciente, ^{[ 80 ] : 75–82} respaldada por estudios colaterales, invoca el resurgimiento de la autoinmunidad después de su supresión durante el embarazo, en el modelo de esclerosis múltiple o tiroiditis autoinmune ; una hipótesis relacionada ha propuesto que los procesos anormales del sistema inmunitario ( biología de las células T reguladoras ) y los cambios consecuentes en la mielinogénesis pueden aumentar el riesgo de psicosis posparto. ^{[ 107 ]} La regulación aberrante dependiente de hormonas esteroides de la entrada de calcio neuronal a través de proteínas de la matriz extracelular y receptores de membrana involucrados en la respuesta al microambiente de la célula podría ser importante para conferir riesgo biológico. ^{[ 108 ]} Otra pista prometedora se basa en la similitud de la psicosis puerperal y menstrual bipolar-cicloide ; muchas mujeres han tenido ambas. Las psicosis puerperales de inicio tardío y las recaídas pueden estar vinculadas a la menstruación. Dado que casi todos los inicios reproductivos ocurren cuando el ciclo menstrual se libera de un largo período de inhibición, este puede ser un factor común, pero difícilmente puede explicar los episodios que comienzan en el segundo y tercer trimestre del embarazo. ^{[ 58 ] : 320–330}

La falta de un diagnóstico formal en el DSM y la CIE ha obstaculizado la investigación. ^{[ 88 ]} Se necesita investigación para mejorar la atención y el tratamiento de las madres afectadas, pero es de suma importancia investigar las causas, porque esto puede conducir al control a largo plazo y la eliminación de la enfermedad. Las oportunidades se encuentran bajo el epígrafe de observación clínica, el estudio del episodio agudo, estudios a largo plazo, epidemiología, genética y neurociencia. ^{[ 58 ] : 369–371} En un trastorno con un fuerte componente genético y vínculos con el proceso reproductivo, las costosas investigaciones de imágenes, genética molecular y neuroendocrinológicas serán decisivas. Estas dependen de métodos de laboratorio expertos. Es importante que el estudio clínico también sea "de vanguardia", que los científicos comprendan la complejidad de estas psicosis y la necesidad de múltiples y confiables fuentes de información para establecer el diagnóstico.

Este es el nombre que se le da a una psicosis cuyo tema, inicio y curso están relacionados con un evento extremadamente estresante. ^{[ 109 ]} El síntoma psicótico suele ser un delirio . Se han descrito más de 50 casos, pero generalmente en circunstancias inusuales, como el aborto ^{[ 110 ]} o la adopción , ^{[ 111 ]} o en padres al momento del nacimiento de uno de sus hijos. ^{[ 112 ]} Ocasionalmente se observan después de un parto normal. ^{[ 58 ] : 169–171}

Estos casos son tan poco frecuentes en el puerperio que parece razonable considerarlos eventos esporádicos, no complicaciones puerperales.

Se han descrito estados breves de estupor en raras ocasiones durante las primeras horas o días posteriores al parto. ^{[ 58 ] : 119–122} Son similares al delirio y estupor parturientos, que se encuentran entre los trastornos psiquiátricos del parto .

La psicosis posparto orgánica más común es el delirio infeccioso. Hipócrates lo mencionó: ^{[ 116 ]} hay 8 casos de sepsis puerperal o posaborto entre las 17 mujeres en los libros 1 y 3 de epidemias, todos complicados por delirio. En Europa y América del Norte, la fundación de los hospitales de maternidad metropolitanos, junto con los partos instrumentales y la práctica de asistir a las necropsias , condujo a epidemias de fiebre puerperal estreptocócica, que resultaron en tasas de mortalidad materna de hasta el 10%. El pico se produjo alrededor de 1870, después de lo cual la antisepsia y la asepsia las controlaron gradualmente. Estas infecciones graves a menudo se complicaban con delirio, pero no fue hasta los avances nosológicos de Chaslin ^{[ 117 ]} y Bonhöffer ^{[ 118 ]} que se pudieron distinguir de otras causas de psicosis posparto. El delirio infeccioso rara vez comienza durante el embarazo y generalmente comienza en la primera semana posparto. El inicio de la sepsis y el delirio están estrechamente relacionados, y el curso es paralelo a la infección, aunque alrededor del 20% de los pacientes continúan teniendo estados confusionales crónicos después de recuperarse de la infección. Las recurrencias después de otro embarazo son raras. Su frecuencia comenzó a disminuir a finales del siglo XIX, ^{[ 119 ]} y cayó drásticamente después del descubrimiento de las sulfonamidas. La sepsis puerperal sigue siendo común en Bangladesh, ^{[ 120 ]} Nigeria ^{[ 121 ]} y Zambia. ^{[ 122 ]} Incluso en el Reino Unido, todavía se ven casos ocasionalmente. ^{[ 58 ] : 27} Sería un error olvidar esta causa de psicosis puerperal.

La eclampsia es la aparición repentina de convulsiones en una mujer embarazada, generalmente alrededor del momento del parto. Es la complicación tardía de la toxemia preeclámptica (gestosis). Aunque su frecuencia en naciones con excelentes servicios obstétricos ha disminuido a menos de 1/500 embarazos, todavía es común en muchos otros países. La patología primaria está en la placenta, que secreta un factor antiangiogénico en respuesta a la isquemia, lo que conduce a la disfunción endotelial. ^{[ 123 ] [ 124 ]} En los casos fatales, hay lesiones arteriales en muchos órganos, incluido el cerebro. Esta es la segunda psicosis orgánica más frecuente y la segunda en ser descrita. ^{[ 125 ]} Las psicosis ocurren en aproximadamente el 5% de los casos, y se han informado alrededor de 240 casos detallados. ^{[ 58 ] : 28–35} Afecta particularmente a las madres primerizas. Las convulsiones pueden comenzar antes, durante o después del parto, pero el inicio de la psicosis es casi siempre posparto. Estas madres suelen experimentar delirio, aunque algunas presentan síntomas maníacos. La duración es notablemente corta, con una media de 8 días. Esto, junto con la ausencia de antecedentes familiares y de recaídas, contrasta con las psicosis bipolares/cicloides puerperales. Tras la recuperación, pueden presentarse amnesia y, en ocasiones, pérdida de memoria retrógrada, así como otras lesiones cerebrales permanentes como disfasia, hemiplejia o ceguera.

Una variante fue descrita por Donkin. ^{[ 126 ]} Había sido formado por Simpson (uno de los primeros en reconocer la importancia de la albuminuria) en Edimburgo, y reconoció que algunos casos de psicosis eclámptica ocurrían sin convulsiones; esto explica el intervalo entre las convulsiones (o el coma) y la psicosis, un lapso que ocasionalmente ha superado los 4 días: las convulsiones y la psicosis son dos consecuencias diferentes de la gestosis grave. La psicosis de Donkin puede no ser rara: una serie británica incluyó 13 casos posibles; ^{[ 58 ] : 35} pero aclarar su distinción del trastorno bipolar posparto requiere investigaciones prospectivas en colaboración con obstetras.

Esto fue descrito por Wernicke ^{[ 127 ]} y Korsakoff. ^{[ 128 ]} La patología es daño al núcleo del cerebro incluyendo el tálamo y los cuerpos mamilares. Su característica clínica más llamativa es la pérdida de memoria , que puede ser permanente. Generalmente se encuentra en alcohólicos severos , pero también puede ser resultado de vómitos perniciosos del embarazo ( hiperémesis gravídica ), porque el requerimiento de tiamina aumenta mucho durante el embarazo; se han reportado casi 200 casos. ^{[ 58 ] : 36–41} La causa es deficiencia de vitamina B ₁ ( tiamina ). Esto ha estado disponible para tratamiento y prevención desde 1936, ^{[ 129 ]} por lo que la aparición de este síndrome en el embarazo debería estar erradicada. Pero estos casos continúan reportándose – más de 50 en este siglo – de todo el mundo, incluyendo algunos de países con servicios médicos avanzados; ^{[ 130 ]} la mayoría se deben a rehidratación sin suplementos vitamínicos. Una mujer embarazada que se presenta deshidratada debido a vómitos perniciosos necesita urgentemente tiamina, así como líquidos intravenosos.

Diversos trastornos vasculares ocasionalmente causan psicosis, especialmente trombosis venosa cerebral . Las mujeres puérperas son propensas a la trombosis , especialmente tromboflebitis de las venas de las piernas y pélvicas; también pueden formarse trombos asépticos en los senos venosos durales y las venas cerebrales que drenan en ellos. La mayoría de los pacientes presentan dolor de cabeza , vómitos, convulsiones y signos focales como hemiplejía o disfasia , pero una minoría de casos tiene una presentación psiquiátrica. ^{[ 131 ]} La incidencia es de aproximadamente 1 en 1,000 nacimientos en Europa y América del Norte, ^{[ 132 ]} pero mucho mayor en India , donde se han recopilado grandes series. ^{[ 133 ]} La psicosis ocasionalmente se asocia con otras lesiones arteriales o venosas: la anestesia epidural puede, si se perfora la duramadre , provocar fuga de líquido cefalorraquídeo y hematoma subdural . ^{[ 134 ]} La oclusión arterial puede deberse a trombos , fragmentos amnióticos o embolia gaseosa. La angiopatía cerebral posparto es un espasmo arterial transitorio de arterias cerebrales de calibre medio; se describió por primera vez en adictos a la cocaína y las anfetaminas , pero también puede complicar el uso de ergot y bromocriptina prescritos para inhibir la lactancia . La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto. Todas estas afecciones suelen presentarse con síntomas neurológicos y, ocasionalmente, con delirio.

Las mujeres con antecedentes de epilepsia de por vida son propensas a sufrir psicosis durante el embarazo, el parto y el puerperio. En ocasiones, las mujeres desarrollan epilepsia por primera vez en relación con su primer embarazo, y se han descrito episodios psicóticos. Existen más de 30 casos en la literatura. ^{[ 58 ] : 56–58}

La necrosis hipofisaria posterior a una hemorragia posparto ( síndrome de Sheehan ) provoca insuficiencia y atrofia de las gónadas , las glándulas suprarrenales y la tiroides . Años después pueden aparecer psicosis crónicas, debidas a mixedema , hipoglucemia o crisis addisoniana . Sin embargo, estas pacientes también pueden desarrollar psicosis agudas y recurrentes, incluso desde el puerperio. ^{[ 135 ] [ 58 ] : 59–62}

La hiponatremia (que provoca delirio) puede complicar el tratamiento con oxitocina , generalmente cuando se administra para inducir un aborto. Hasta 1975, se habían notificado 29 casos, de los cuales tres fueron graves o mortales. ^{[ 136 ]}

Los errores congénitos del ciclo de la urea de Krebs-Henseleit provocan hiperamonemia . En portadores y heterocigotos , puede desarrollarse encefalopatía durante el embarazo o el puerperio. Se han descrito casos de deficiencia de carbamoilfosfato sintetasa 1 , arginosuccinato sintetasa y ornitina carbamoiltransferasa . ^{[ 58 ] : 63–65}

La forma más reciente de psicosis orgánica relacionada con el parto descrita es la encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor NMDA; estas mujeres suelen presentar teratomas ováricos. Una revisión japonesa encontró diez casos reportados durante el embarazo y cinco después del parto. ^{[ 137 ]}

La corea de Sydenham, de la cual la corea gravídica es una variante grave, tiene varias complicaciones psiquiátricas, que incluyen psicosis. Esta suele desarrollarse durante el embarazo y, ocasionalmente, después del parto o el aborto. Sus síntomas incluyen alucinaciones hipnagógicas graves ( hipnagogia ), ^{[ 138 ] [ 139 ]} posiblemente como resultado del trastorno extremo del sueño. Esta forma de corea fue causada por infecciones estreptocócicas, que actualmente responden a los antibióticos; todavía ocurre como resultado del lupus eritematoso sistémico o los síndromes antifosfolípidos. Solo se han reportado alrededor de 50 psicosis coreicas, y solo una en este siglo; pero podría reaparecer si el estreptococo escapa al control. Los estados de abstinencia de alcohol ( delirium tremens ) ocurren en adictos cuyo consumo se ha interrumpido por un traumatismo o una cirugía; esto puede suceder después del parto. También se han reportado estados confusionales posparto durante la abstinencia de opio ^{[ 140 ]} y barbitúricos. ^{[ 141 ]} Cabría esperar que la encefalitis por síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) se presentara durante el embarazo o el puerperio, ya que es una enfermedad venérea que puede progresar rápidamente; se ha notificado un caso de encefalitis por SIDA, que se presentó en la semana 28 de gestación, en Haití, ^{[ 142 ]} y puede haber otros en países donde el SIDA es frecuente. La anemia es común durante el embarazo y el puerperio, y la deficiencia de folato se ha relacionado con la psicosis. ^{[ 143 ]}

Las psicosis mencionadas anteriormente tenían una conexión reconocida con el parto. Pero los trastornos médicos sin un vínculo específico han presentado síntomas psicóticos en el puerperio; en ellos la asociación parece ser fortuita. ^{[ 58 ] : 6–73} Estos incluyen neurosífilis , encefalitis, incluida la de von Economo, meningitis , tumores cerebrales, enfermedad tiroidea y cardiopatía isquémica .

En el Reino Unido, en 2011 se llevó a cabo una serie de talleres llamados "Desenredando a Eva" en los que mujeres que habían experimentado depresión posparto compartieron sus historias. ^{[ 144 ]}

Guy de Maupassant , en su novela Mont-Oriol (1887), describió un breve episodio psicótico posparto.

Charlotte Perkins Gilman , en su cuento " El papel pintado amarillo " (1892), describió una depresión severa con rasgos psicóticos que comenzaba después del parto, quizás similar a la que experimentó la propia autora.

Stacey Slater , un personaje ficticio de la longeva telenovela de la BBC EastEnders , sufrió psicosis posparto en 2016, y fue una de las tramas más importantes del programa ese año. ^{[ 156 ]}

En el episodio "Forever " de House, MD , House aborda el caso de una madre con psicosis posparto.

La psicosis posparto, especialmente cuando hay un componente marcado de depresión, tiene un pequeño riesgo de filicidio. En casos maníacos o cicloides agudos, este riesgo es de aproximadamente el 1%. ^{[ 58 ] : 240–246} La mayoría de estos incidentes han ocurrido antes de que la madre recibiera tratamiento, y algunos han sido accidentales. Varias naciones, incluyendo Canadá, el Reino Unido, Australia e Italia, reconocen la enfermedad mental posparto como un factor atenuante en casos donde las madres matan a sus hijos . ^{[ 157 ]} El uso de la psicosis posparto como una defensa legal importante en el infanticidio ha sido inconsistente entre jurisdicciones, ya que tiende a haber diferentes estándares sobre cómo los tribunales interpretan la relación entre la enfermedad mental y la responsabilidad penal. ^{[ 158 ]} En los Estados Unidos, tal distinción legal no se hizo hasta 2009, ^{[ 157 ]} y la defensa por demencia no está disponible en todos los estados. ^{[ 159 ]} En general, las legalidades de la PPP plantean preocupaciones sobre cómo se aborda la enfermedad psiquiátrica grave dentro de los sistemas de justicia penal. En algunos casos, las mujeres que experimentan PPP tienen más probabilidades de ser criminalizadas por comportamientos demostrados durante una emergencia psiquiátrica en lugar de ser tratadas como alguien que necesita una intervención urgente en una crisis de salud mental. ^{[ 160 ]}

El Reino Unido cuenta con la Ley de Infanticidio desde 1922.