Neumotórax

Generalmente se considera que existe neumotórax a tensión cuando un neumotórax (espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático) provoca una alteración significativa de la respiración y/o la circulación sanguínea . ^{[ 19 ]} Esto causa un tipo de choque circulatorio, denominado choque obstructivo . El neumotórax a tensión tiende a ocurrir en situaciones clínicas como ventilación, reanimación, traumatismos o en personas con enfermedades pulmonares. ^{[ 18 ]} Es una emergencia médica y puede requerir tratamiento inmediato sin más investigaciones (véase la sección Tratamiento ). ^{[ 18 ] [ 19 ]}

Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax a tensión son dolor torácico y dificultad respiratoria, a menudo con aumento de la frecuencia cardíaca ( taquicardia ) y respiración rápida ( taquipnea ) en las etapas iniciales. Otros hallazgos pueden incluir ruidos respiratorios más débiles en un lado del tórax, niveles bajos de oxígeno y presión arterial , y desplazamiento de la tráquea hacia el lado opuesto al afectado. Raramente, puede haber cianosis , alteración del nivel de conciencia , una nota de percusión hiperresonante al examinar el lado afectado con expansión reducida y disminución del movimiento, dolor en el epigastrio (parte superior del abdomen), desplazamiento del latido apical (impulso cardíaco) y sonido resonante al golpear el esternón . ^{[ 19 ]}

El neumotórax a tensión también puede ocurrir en una persona que recibe ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil de detectar ya que la persona suele estar sedada ; a menudo se observa debido a un deterioro repentino de su estado. ^{[ 19 ]} Estudios recientes han demostrado que el desarrollo de las características del neumotórax a tensión no siempre es tan rápido como se pensaba anteriormente. La desviación de la tráquea hacia un lado y la presencia de presión venosa yugular elevada (distensión de las venas del cuello) no son signos clínicos fiables. ^{[ 19 ]}

Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario , que ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar conocida, y secundario , que ocurre en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente. ^{[ 20 ]} Se desconoce la causa del neumotórax espontáneo primario, pero los factores de riesgo establecidos incluyen ser hombre, fumar , antecedentes familiares de neumotórax y una complexión alta y delgada. ^{[ 21 ] [ 22 ]} Fumar cannabis o tabaco aumenta el riesgo. ^{[ 3 ]} Los diversos mecanismos subyacentes sospechados se analizan a continuación . ^{[ 15 ] [ 16 ]}

El neumotórax espontáneo secundario se produce en el contexto de diversas enfermedades pulmonares. La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 70 % de los casos. ^{[ 21 ]} Las siguientes enfermedades pulmonares conocidas pueden aumentar significativamente el riesgo de neumotórax.

En los niños, las causas adicionales incluyen el sarampión , la equinococosis , la inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas ( malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y enfisema lobar congénito ). ^{[ 23 ]}

El 11,5% de las personas con neumotórax espontáneo tienen un familiar que ha experimentado previamente un neumotórax. Varias afecciones hereditarias —síndrome de Marfan , homocistinuria , síndromes de Ehlers-Danlos , deficiencia de alfa 1-antitripsina (que conduce a enfisema ) y síndrome de Birt-Hogg-Dubé— se han relacionado con el neumotórax familiar. ^{[ 24 ]} Generalmente, estas afecciones también causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el hallazgo principal. ^{[ 24 ]} El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17p 11.2), que codifica una proteína llamada foliculina . ^{[ 23 ] [ 24 ]} También se han identificado mutaciones de FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax donde están ausentes otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé. ^{[ 23 ]} Además de las asociaciones genéticas, el haplotipo HLA A ₂ B ₄₀ también es una predisposición genética a la PSP. ^{[ 25 ] [ 26 ]}

Un neumotórax traumático puede ser consecuencia de un traumatismo contuso o de una lesión penetrante en la pared torácica. ^{[ 16 ]} El mecanismo más común es la penetración de puntas óseas afiladas en una fractura de costilla reciente , que daña el tejido pulmonar. ^{[ 21 ]} También se puede observar neumotórax traumático en personas expuestas a explosiones , incluso cuando no hay una lesión aparente en el tórax. ^{[ 11 ]}

Los neumotórax traumáticos pueden clasificarse como "abiertos" o "cerrados". En un neumotórax abierto, existe un conducto desde el exterior hacia el espacio pleural a través de la pared torácica. Cuando el aire es aspirado hacia el espacio pleural a través de este conducto, se conoce como "herida torácica aspirativa". Un neumotórax cerrado se produce cuando la pared torácica permanece intacta. ^{[ 27 ]}

Se informó de un neumotórax como evento adverso causado por sondas nasogástricas mal colocadas . El sistema de colocación de sondas de alimentación CORTRAK* 2 EAS de Avanos Medical fue retirado del mercado en mayo de 2022 por la FDA debido a eventos adversos reportados, incluido el neumotórax, que provocó 60 lesiones y 23 muertes, según comunicó la FDA. ^{[ 28 ]}

Los procedimientos médicos, como la inserción de un catéter venoso central en una de las venas del tórax o la toma de muestras de biopsia del tejido pulmonar, también pueden provocar neumotórax. La administración de ventilación con presión positiva , ya sea ventilación mecánica o ventilación no invasiva , puede producir barotrauma (lesión relacionada con la presión) que conduce a un neumotórax. ^{[ 16 ]}

Los buceadores que respiran con un equipo subacuático reciben gas respiratorio a presión ambiente , lo que provoca que sus pulmones contengan gas a una presión superior a la atmosférica. Los buceadores que respiran aire comprimido (como en el buceo con escafandra autónoma ) pueden desarrollar un neumotórax como resultado de un barotrauma al ascender tan solo 1 metro (3 pies) mientras contienen la respiración con los pulmones completamente inflados. ^{[ 29 ]} Un problema adicional en estos casos es que aquellos con otros síntomas de la enfermedad por descompresión suelen ser tratados en una cámara hiperbárica ; esto puede provocar que un pequeño neumotórax se agrande rápidamente y cause síntomas de tensión. ^{[ 29 ]} 

El neumotórax es más frecuente en neonatos que en cualquier otro grupo de edad. Se estima que la incidencia de neumotórax neonatal sintomático es de aproximadamente 1 a 3 por cada 1000 nacidos vivos. La prematuridad, el bajo peso al nacer y la asfixia son los principales factores de riesgo, y la mayoría de los casos en recién nacidos ocurren durante las primeras 72 horas de vida. ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 17 ]}

A finales del siglo XIX y principios del XX, médicos como Carlo Forlanini , de Italia, comenzaron a experimentar con el colapso intencional de los pulmones de pacientes infectados con tuberculosis . ^{[ 32 ]} El objetivo del tratamiento era privar a la micobacteria dependiente del oxígeno de los recursos que necesita para multiplicarse y propagarse. ^{[ 32 ]} Aunque este método cayó en desuso tras los avances farmacéuticos, algunas investigaciones muestran que, en casos donde los medicamentos no son efectivos, la PA tiene resultados exitosos. ^{[ 33 ]} Sin embargo, pueden presentarse las mismas complicaciones que con otros mecanismos, lo que plantea interrogantes sobre el riesgo y el beneficio. ^{[ 33 ]}

Una radiografía simple de tórax , idealmente con los haces de rayos X proyectados desde la espalda (posteroanterior o "PA"), y durante la inspiración máxima (conteniendo la respiración), es la primera investigación más apropiada. ^{[ 36 ]} No se cree que tomar imágenes de forma rutinaria durante la espiración aporte ningún beneficio. ^{[ 37 ]} Sin embargo, pueden ser útiles en la detección de un neumotórax cuando la sospecha clínica es alta pero la radiografía inspiratoria parece normal. ^{[ 38 ]} Además, si la radiografía PA no muestra un neumotórax pero hay una fuerte sospecha de uno, se pueden realizar radiografías laterales (con haces proyectados desde el lateral), pero esta no es una práctica rutinaria. ^{[ 18 ] [ 23 ]}

No es raro que el mediastino (la estructura entre los pulmones que contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos y las vías respiratorias principales) se desplace alejándose del pulmón afectado debido a las diferencias de presión. Esto no equivale a un neumotórax a tensión, que se determina principalmente por el conjunto de síntomas, hipoxia y shock . ^{[ 16 ]}

El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) se puede determinar con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y el pulmón. Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax más pequeños pueden manejarse de manera diferente. Un borde de aire de 2  cm significa que el neumotórax ocupa aproximadamente el 50% del hemitórax. ^{[ 18 ]} Las guías profesionales británicas han establecido tradicionalmente que la medición debe realizarse a la altura del hilio (donde los vasos sanguíneos y las vías respiratorias entran al pulmón) con 2  cm como punto de corte, ^{[ 18 ]} mientras que las guías estadounidenses establecen que la medición debe hacerse en el ápice (parte superior) del pulmón con 3  cm diferenciando entre un neumotórax "pequeño" y uno "grande". ^{[ 39 ]} Este último método puede sobreestimar el tamaño de un neumotórax si se localiza principalmente en el ápice, lo cual es una ocurrencia común. ^{[ 18 ]} Los diversos métodos presentan una baja correlación, pero son las mejores formas fácilmente disponibles de estimar el tamaño del neumotórax. ^{[ 18 ] [ 23 ]} La tomografía computarizada (véase más adelante) puede proporcionar una determinación más precisa del tamaño del neumotórax, pero no se recomienda su uso rutinario en este contexto. ^{[ 39 ]}

No todos los neumotórax son uniformes; algunos solo forman una bolsa de aire en un lugar específico del tórax. ^{[ 18 ]} En la radiografía de tórax se puede observar una pequeña cantidad de líquido ( hidroneumotórax ); este puede ser sangre ( hemoneumotórax ). ^{[ 16 ]} En algunos casos, la única anomalía significativa puede ser el " signo del surco profundo ", en el que el espacio normalmente pequeño entre la pared torácica y el diafragma aparece agrandado debido a la presencia anormal de líquido. ^{[ 19 ]}

Una tomografía computarizada (TC) no es necesaria para el diagnóstico de neumotórax, pero puede ser útil en situaciones particulares. En algunas enfermedades pulmonares, especialmente el enfisema, es posible que áreas pulmonares anormales, como las bullas (grandes sacos llenos de aire), tengan la misma apariencia que un neumotórax en la radiografía de tórax, y puede no ser seguro aplicar ningún tratamiento antes de que se haga la distinción y antes de que se determine la ubicación y el tamaño exactos del neumotórax. ^{[ 18 ]} En casos de traumatismo, donde puede no ser posible realizar una radiografía en posición vertical, la radiografía de tórax puede pasar por alto hasta un tercio de los neumotórax, mientras que la TC sigue siendo muy sensible . ^{[ 21 ]}

Otro uso de la TC es la identificación de lesiones pulmonares subyacentes. En el neumotórax primario presunto, puede ayudar a identificar bullas o lesiones quísticas (en previsión del tratamiento, véase más adelante), y en el neumotórax secundario, puede ayudar a identificar la mayoría de las causas enumeradas anteriormente. ^{[ 18 ] [ 23 ]}

La ecografía se utiliza comúnmente en la evaluación de personas que han sufrido traumatismos físicos, por ejemplo, con el protocolo FAST . ^{[ 40 ]} La ecografía puede ser más sensible que las radiografías de tórax en la identificación de neumotórax después de un traumatismo torácico cerrado . ^{[ 41 ]} La ecografía también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permite cuantificar el tamaño del neumotórax. Varias características particulares en la ecografía de tórax pueden utilizarse para confirmar o descartar el diagnóstico. ^{[ 42 ] [ 43 ]}

• Ecografía que muestra un neumotórax ^{[ 44 ]}
• Ecografía que muestra un falso punto pulmonar y no un neumotórax ^{[ 45 ]}

Los neumotórax espontáneos pequeños no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que progresen a insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión, y generalmente se resuelven espontáneamente. Este enfoque es el más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como <50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay enfermedad pulmonar subyacente. ^{[ 23 ] [ 39 ]} Puede ser apropiado tratar un PSP más grande de forma conservadora si los síntomas son limitados. ^{[ 18 ]} A menudo no se requiere ingreso hospitalario, siempre que se den instrucciones claras para regresar al hospital si hay empeoramiento de los síntomas. Se pueden realizar más investigaciones de forma ambulatoria , en cuyo momento se repiten las radiografías para confirmar la mejoría y se da consejo con respecto a la prevención de la recurrencia (ver más adelante). ^{[ 18 ]} Las tasas estimadas de reabsorción están entre el 1,25% y el 2,2% del volumen de la cavidad por día. Esto significaría que incluso un neumotórax completo se resolvería espontáneamente en un período de aproximadamente 6  semanas. ^{[ 18 ]} Sin embargo, no existe evidencia de alta calidad que compare el manejo conservador con el no conservador. ^{[ 50 ]}

Los neumotórax secundarios solo se tratan de forma conservadora si su tamaño es muy pequeño (1  cm o menos de aire) y los síntomas son limitados. Generalmente se recomienda la hospitalización. La administración de oxígeno a un flujo elevado puede acelerar la reabsorción hasta cuatro veces. ^{[ 18 ] [ 51 ]}

En un neumotórax espontáneo primario (NEP) grande (>50%), o en un NEP asociado con disnea, algunas guías recomiendan que la reducción del tamaño mediante aspiración es igual de efectiva que la inserción de un tubo torácico. Esto implica la administración de anestesia local y la inserción de una aguja conectada a una llave de tres vías; se extraen hasta 2,5  litros de aire (en adultos). Si se ha observado una reducción significativa del tamaño del neumotórax en la radiografía posterior, el resto del tratamiento puede ser conservador. Se ha demostrado que este enfoque es efectivo en más del 50% de los casos. ^{[ 15 ] [ 18 ] [ 23 ]} En comparación con el drenaje con tubo, la aspiración de primera línea en el NEP reduce el número de personas que requieren hospitalización, sin aumentar el riesgo de complicaciones. ^{[ 52 ]}

La aspiración también puede considerarse en neumotórax secundario de tamaño moderado (borde aéreo de 1 a 2  cm) sin disnea, con la diferencia de que se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso. ^{[ 18 ]} Las guías profesionales estadounidenses establecen que todos los neumotórax grandes, incluso aquellos debidos a PSP, deben tratarse con un tubo torácico. ^{[ 39 ]} Los neumotórax traumáticos iatrogénicos de tamaño moderado (debido a procedimientos médicos) pueden tratarse inicialmente con aspiración. ^{[ 16 ]}

Un tubo torácico (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo para un neumotórax. Estos se insertan típicamente en un área debajo de la axila (axila) llamada " triángulo seguro ", donde se puede evitar el daño a los órganos internos; este está delimitado por una línea horizontal a la altura del pezón y dos músculos de la pared torácica ( dorsal ancho y pectoral mayor ). Se aplica anestesia local. Se pueden usar dos tipos de tubos. En el neumotórax espontáneo, se pueden insertar tubos de pequeño calibre (menor de 14 F , 4,7 mm de diámetro) mediante la técnica de Seldinger , y los tubos de mayor calibre no tienen ventaja. ^{[ 18 ] [ 53 ]} En el neumotórax traumático, se usan tubos de mayor calibre (28 F, 9,3 mm). ^{[ 47 ]} Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo contuso o penetrante, los antibióticos disminuyen los riesgos de complicaciones infecciosas. ^{[ 54 ]}    

Se requieren tubos torácicos en neumotórax espontáneo primario (NEP) que no han respondido a la aspiración con aguja, en NEP grandes (>50%) y en casos de neumotórax a tensión. Se conectan a un sistema de válvula unidireccional que permite la salida del aire, pero no su reingreso. Este sistema puede incluir una botella con agua que funciona como un sello hidráulico o una válvula de Heimlich . Normalmente no se conectan a un circuito de presión negativa, ya que esto provocaría una rápida reexpansión del pulmón y un riesgo de edema pulmonar ("edema pulmonar por reexpansión"). El tubo se deja colocado hasta que no se observa salida de aire durante un período de tiempo y las radiografías confirman la reexpansión del pulmón. ^{[ 18 ] [ 23 ] [ 39 ]}

Si después de 2 a 4  días persiste la fuga de aire, existen diversas opciones. Se puede intentar la succión por presión negativa (a bajas presiones de -10 a -20 _cmH₂O ) con un flujo elevado, especialmente en el neumotórax espontáneo primario (NEP); se cree que esto puede acelerar la cicatrización de la fuga. Si esto no funciona, puede ser necesaria la cirugía, sobre todo en el neumotórax espontáneo secundario (NES). ^{[ 18 ]} 

Los tubos torácicos se utilizan como tratamiento de primera línea cuando se produce un neumotórax en personas con SIDA , generalmente debido a una neumonía por Pneumocystis (PCP) subyacente, ya que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada. El neumotórax bilateral (neumotórax en ambos lados) es relativamente común en personas con neumonía por Pneumocystis, y a menudo se requiere cirugía. ^{[ 18 ]}

Es posible que una persona con un tubo torácico sea tratada en un entorno de atención ambulatoria mediante el uso de una válvula de Heimlich, aunque la investigación para demostrar la equivalencia con la hospitalización ha sido de calidad limitada. ^{[ 55 ]}

La pleurodesis es un procedimiento que elimina permanentemente el espacio pleural y une el pulmón a la pared torácica. No se ha realizado ningún estudio a largo plazo (20 años o más) sobre sus consecuencias. Se obtienen buenos resultados a corto plazo con una toracotomía (apertura quirúrgica del tórax) con identificación de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de blebs seguido de pleurectomía (desprendimiento del revestimiento pleural) de la capa pleural externa y abrasión pleural (raspado de la pleura) de la capa interna. Durante el proceso de cicatrización, el pulmón se adhiere a la pared torácica, obliterando efectivamente el espacio pleural. Las tasas de recurrencia son aproximadamente del 1%. ^{[ 15 ] [ 18 ]} El dolor postoracotomía es relativamente común.

Un enfoque menos invasivo es la toracoscopia , generalmente en forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica videoasistida (VATS). Los resultados de la abrasión pleural basada en VATS son ligeramente peores que los obtenidos mediante toracotomía a corto plazo, pero producen cicatrices más pequeñas en la piel. ^{[ 15 ] [ 18 ]} En comparación con la toracotomía abierta, la VATS ofrece estancias hospitalarias más cortas, menor necesidad de control del dolor postoperatorio y un riesgo reducido de problemas pulmonares después de la cirugía. ^{[ 18 ]} La VATS también puede utilizarse para lograr la pleurodesis química; esto implica la insuflación de talco , que activa una reacción inflamatoria que hace que el pulmón se adhiera a la pared torácica. ^{[ 15 ] [ 18 ]}

Si ya se ha colocado un tubo torácico, se pueden instilar diversos agentes a través del tubo para lograr una pleurodesis química , como talco, tetraciclina , minociclina o doxiciclina . Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se utilizan enfoques quirúrgicos, ^{[ 15 ] [ 18 ]} pero se ha observado que la pleurodesis con talco tiene pocas consecuencias negativas a largo plazo en personas jóvenes. ^{[ 15 ]}

Si se produce un neumotórax en un fumador, se considera una oportunidad para destacar el riesgo notablemente mayor de recurrencia en quienes continúan fumando y los numerosos beneficios de dejar de fumar . ^{[ 18 ]} Puede ser recomendable que una persona permanezca de baja laboral hasta una semana después de un neumotórax espontáneo. Si la persona realiza habitualmente trabajos manuales pesados, pueden ser necesarias varias semanas. Quienes se hayan sometido a una pleurodesis pueden necesitar de dos a tres semanas de baja laboral para recuperarse. ^{[ 56 ]}

Se desaconseja viajar en avión hasta siete días después de la resolución completa de un neumotórax si no hay recurrencia. ^{[ 18 ]} El buceo se considera inseguro después de un episodio de neumotórax a menos que se haya realizado un procedimiento preventivo. Las guías profesionales sugieren que se realice una pleurectomía en ambos pulmones y que las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada se normalicen antes de reanudar el buceo. ^{[ 18 ] [ 39 ]} Los pilotos de aeronaves también pueden requerir una evaluación para cirugía. ^{[ 18 ]}

Para los recién nacidos con neumotórax, se han sugerido diferentes estrategias de manejo, incluyendo la observación cuidadosa, la toracocentesis (aspiración con aguja) o la inserción de un tubo torácico . ^{[ 31 ]} La aspiración con aguja puede reducir la necesidad de un tubo torácico; sin embargo, la eficacia y seguridad de ambos procedimientos invasivos no se han estudiado completamente. ^{[ 31 ]}