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Cirugía cardiotorácica

La cirugía cardiotorácica (CT) es la rama de la medicina que se ocupa del tratamiento quirúrgico de los órganos situados dentro de la cavidad torácica , generalmente el tratamie...

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La cirugía cardiotorácica (CT) es la rama de la medicina que se ocupa del tratamiento quirúrgico de los órganos situados dentro de la cavidad torácica , generalmente el tratamiento de afecciones del corazón ( enfermedades cardíacas ), los pulmones ( enfermedades pulmonares ) y otras estructuras pleurales o mediastínicas .

En la mayoría de los países, la cirugía cardiotorácica se subespecializa en cirugía cardíaca (que involucra el corazón y los grandes vasos ) y cirugía torácica (que involucra los pulmones, el esófago , el timo , etc.); las excepciones son Estados Unidos , Australia , Nueva Zelanda , el Reino Unido , India y algunos países de la Unión Europea como Portugal . [ 1 ]

Capacitación

Una residencia en cirugía cardíaca generalmente comprende entre cuatro y seis años (o más) de formación para convertirse en un cirujano plenamente cualificado. [ 2 ] La formación en cirugía cardíaca puede combinarse con cirugía torácica y/o vascular y denominarse cirugía cardiovascular (CV) / cardiotorácica (CT) / cardiovascular torácica (CVT). Los cirujanos cardíacos pueden acceder a una residencia en cirugía cardíaca directamente después de la facultad de medicina , o bien completar primero una residencia en cirugía general seguida de una subespecialización . Los cirujanos cardíacos pueden subespecializarse aún más en cirugía cardíaca realizando una subespecialización en diversos temas, como cirugía cardíaca pediátrica , trasplante cardíaco , cardiopatía adquirida en adultos, problemas cardíacos y muchos otros problemas del corazón.

Australia y Nueva Zelanda

El programa de Formación Quirúrgica (SET) en Cirugía Cardiotorácica, altamente competitivo, tiene una duración de seis años y suele comenzar varios años después de finalizar la carrera de Medicina. La formación se imparte y supervisa mediante un programa binacional (Australia y Nueva Zelanda). A lo largo de la formación se realizan múltiples exámenes, que culminan con un examen final de especialización en el último año. Al finalizar la formación, los cirujanos reciben el título de Miembro del Real Colegio Australiano de Cirujanos (FRACS), que los acredita como especialistas cualificados. Los residentes que hayan completado un programa de formación en Cirugía General y hayan obtenido su FRACS podrán optar por realizar una especialización en Cirugía Cardiotorácica de cuatro años de duración, sujeta a la aprobación del colegio. Se requieren entre ocho y diez años como mínimo de formación de posgrado (tras la carrera de Medicina) para obtener la cualificación de cirujano cardiotorácico. La competencia por las plazas de formación y por las plazas en hospitales públicos (docentes) es muy alta actualmente, lo que genera preocupación en cuanto a la planificación de la fuerza laboral en Australia.

Canadá

Históricamente, los cirujanos cardíacos en Canadá completaban la cirugía general seguida de una subespecialización en cirugía cardiovascular/cardiotomía/cirugía cardiovascular. Durante la década de 1990, los programas de formación en cirugía cardíaca canadienses cambiaron a programas de "ingreso directo" de seis años tras la facultad de medicina. El formato de ingreso directo proporciona a los residentes experiencia relacionada con la cirugía cardíaca que no obtendrían en un programa de cirugía general (por ejemplo, ecocardiografía , unidad de cuidados coronarios , cateterismo cardíaco, etc.). Los residentes en este programa también dedican tiempo a la formación en cirugía torácica y vascular . Por lo general, esto va seguido de una subespecialización en cirugía cardíaca de adultos, insuficiencia cardíaca/trasplante, cirugía cardíaca mínimamente invasiva, cirugía aórtica, cirugía torácica, cirugía cardíaca pediátrica o UCI cardíaca. Los candidatos canadienses actuales que completan la cirugía general y desean especializarse en cirugía cardíaca a menudo realizan una subespecialización en cirugía cardiotorácica en los Estados Unidos. El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá también ofrece una beca de tres años en cirugía cardíaca para cirujanos generales cualificados, que se imparte en varios centros de formación, entre ellos la Universidad de Alberta , la Universidad de Columbia Británica y la Universidad de Toronto .

En Canadá, la cirugía torácica constituye una subespecialización independiente de 2 a 3 años dentro de la cirugía general o cardíaca.

Programas de cirugía cardíaca en Canadá:

Estados Unidos

Cirujano operando

La formación en cirugía cardíaca en Estados Unidos se combina con la cirugía torácica general y se denomina cirugía cardiotorácica o cirugía torácica. Un cirujano cardiotorácico en EE. UU. es un médico que primero completa una residencia en cirugía general (normalmente de 5 a 7 años), seguida de una subespecialización en cirugía cardiotorácica (normalmente de 2 a 3 años). La subespecialización en cirugía cardiotorácica suele durar dos o tres años, pero la certificación se basa en el número de cirugías realizadas como cirujano principal, no en el tiempo dedicado al programa, además de aprobar rigurosos exámenes de certificación. Se han desarrollado otras dos vías para acortar la duración de la formación: (1) una residencia combinada de cirugía general y torácica que consta de cuatro años de formación en cirugía general y tres años de formación en cirugía cardiotorácica en la misma institución y (2) una residencia integrada de seis años en cirugía cardiotorácica (en lugar de la residencia en cirugía general más la residencia en cirugía cardiotorácica), las cuales se han establecido en muchos programas (más de 20). [ 3 ] Los solicitantes son admitidos en los programas integrados de seis años (I-6) directamente después de graduarse de la facultad de medicina, y el proceso de solicitud ha sido extremadamente competitivo para estas plazas, ya que hubo aproximadamente 160 solicitantes para 10 plazas en los EE. UU. en 2010. A mayo de 2013, hay 20 programas aprobados, que incluyen los siguientes:

Programas integrados de cirugía cardiotorácica de seis años en los Estados Unidos:

La Junta Estadounidense de Cirugía Torácica ofrece un certificado especial en cirugía cardíaca congénita que generalmente requiere un año adicional de especialización. Este certificado formal es único, ya que los cirujanos cardíacos congénitos de otros países no cuentan con una evaluación y reconocimiento formal de su formación pediátrica por parte de un organismo certificador.

Cirugía cardíaca

Las primeras operaciones en el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero (1801) [ 4 ] Dominique Jean Larrey , Henry Dalton y Daniel Hale Williams . [ 5 ] La primera cirugía en el corazón en sí fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en el Rikshospitalet en Kristiania, ahora Oslo . Ligó una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y estaba en shock profundo a su llegada. El acceso fue a través de una toracotomía izquierda . El paciente despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó con aumento de la fiebre y finalmente murió de lo que la autopsia demostró que era mediastinitis al tercer día postoperatorio. [ 6 ] [ 7 ] La primera cirugía exitosa del corazón, realizada sin complicaciones, fue realizada por Ludwig Rehn de Frankfurt , Alemania , quien reparó una herida punzante en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896. [ 8 ] [ 9 ]

La cirugía de grandes vasos ( reparación de la coartación aórtica , creación de la derivación de Blalock-Taussig , cierre del conducto arterioso persistente ) se popularizó a principios del siglo XX y se enmarca dentro de la cirugía cardíaca, aunque técnicamente no puede considerarse cirugía del corazón. Uno de los procedimientos de cirugía cardíaca más conocidos es el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) , también conocido como "cirugía de bypass".

Enfoques tempranos para las malformaciones cardíacas

En 1925, las operaciones de las válvulas cardíacas eran desconocidas. Henry Souttar operó con éxito a una joven con estenosis mitral . Realizó una abertura en la orejuela de la aurícula izquierda e introdujo un dedo en esta cavidad para palpar y explorar la válvula mitral dañada. La paciente sobrevivió durante varios años [ 10 ] , pero los colegas médicos de Souttar en aquel entonces decidieron que el procedimiento no estaba justificado y que no podía continuar. [ 11 ] [ 12 ]

La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial . En 1948, cuatro cirujanos realizaron operaciones exitosas para la estenosis mitral resultante de la fiebre reumática . Horace Smithy (1914-1948) revivió una operación del Dr. Dwight Harken del Hospital Peter Bent Brigham que utilizaba un punzón para extirpar una porción de la válvula mitral . Charles Bailey (1910-1993) en el Hospital Hahnemann de Filadelfia , Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Hospital Guy's adoptaron el método de Souttar. Todos estos hombres comenzaron a trabajar de forma independiente, en cuestión de meses. En esta ocasión, la técnica de Souttar fue ampliamente adoptada, aunque con algunas modificaciones. [ 11 ] [ 12 ]

En 1947, Thomas Holmes Sellors (1902-1987), del Hospital Middlesex, operó a un paciente con tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar , seccionando con éxito la válvula pulmonar estenosada . En 1948, Russell Brock , probablemente sin conocer el trabajo de Sellors, utilizó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar . Más tarde, en 1948, diseñó un punzón para resecar la estenosis del músculo infundibular , frecuentemente asociada a la tetralogía de Fallot . Se realizaron miles de estas operaciones "a ciegas" hasta que la introducción del bypass cardíaco hizo posible la cirugía directa de las válvulas. [ 11 ]

Cirugía a corazón abierto

La cirugía a corazón abierto es un procedimiento en el que se abre el corazón del paciente y se realiza una cirugía en las estructuras internas del corazón. Wilfred G. Bigelow, de la Universidad de Toronto, descubrió que la reparación de patologías intracardíacas se realizaba mejor en un entorno sin sangre ni movimiento, lo que significa que el corazón debe detenerse y drenarse de sangre. La primera corrección intracardíaca exitosa de un defecto cardíaco congénito mediante hipotermia fue realizada por C. Walton Lillehei y F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. Al año siguiente, el cirujano soviético Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy realizó la primera cirugía cardíaca bajo anestesia local .

Los cirujanos se percataron de las limitaciones de la hipotermia: las reparaciones intracardíacas complejas requieren más tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo al cuerpo, especialmente al cerebro . El paciente necesita la función del corazón y los pulmones proporcionada por un método artificial, de ahí el término derivación cardiopulmonar . John Heysham Gibbon, de la Facultad de Medicina Jefferson en Filadelfia, informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea mediante un oxigenador , pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954, Lillehei realizó una serie exitosa de operaciones con la técnica de circulación cruzada controlada , en la que se utilizó a la madre o al padre del paciente como " máquina de corazón-pulmón ". John W. Kirklin, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a utilizar una bomba-oxigenador tipo Gibbon en una serie de operaciones exitosas, y pronto fue imitado por cirujanos de diversas partes del mundo.

Nazih Zuhdi realizó la primera cirugía a corazón abierto con hemodilución intencional total en Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960, en el Hospital Mercy de Oklahoma City, OK. La operación fue un éxito; sin embargo, Nix falleció tres años después, en 1963. [ 13 ] En marzo de 1961, Zuhdi, Carey y Greer realizaron una cirugía a corazón abierto en un niño de 3 años y medio , utilizando la máquina de hemodilución intencional total. En 1985, Zuhdi realizó el primer trasplante de corazón exitoso de Oklahoma a Nancy Rogers en el Hospital Bautista. El trasplante fue exitoso, pero Rogers, que tenía cáncer , falleció a causa de una infección 54 días después de la cirugía. [ 14 ]

Cirugía moderna a corazón latiendo

Desde la década de 1990, los cirujanos han comenzado a realizar la " cirugía de bypass sin circulación extracorpórea ", es decir, la cirugía de bypass de la arteria coronaria sin la mencionada circulación extracorpórea . En estas operaciones, el corazón late durante la cirugía, pero se estabiliza para proporcionar un área de trabajo prácticamente inmóvil en la que conectar el vaso conductor que sortea la obstrucción; en los EE. UU., la mayoría de los vasos conductores se obtienen por vía endoscópica, utilizando una técnica conocida como extracción endoscópica de vasos (EVH, por sus siglas en inglés).

Algunos investigadores creen que la cirugía sin circulación extracorpórea reduce las complicaciones postoperatorias, como el síndrome de perfusión posoperatoria , y mejora los resultados generales. Los resultados de los estudios son controvertidos (a fecha de 2007), y la preferencia del cirujano y los resultados del hospital siguen siendo factores determinantes.

Cirugía mínimamente invasiva

Una nueva forma de cirugía cardíaca que ha ganado popularidad es la cirugía cardíaca asistida por robot . En este procedimiento, se utiliza una máquina para realizar la cirugía bajo el control del cirujano cardíaco. La principal ventaja radica en el tamaño de la incisión realizada en el paciente. En lugar de que la incisión sea lo suficientemente grande como para que el cirujano pueda introducir sus manos, no es necesario que sea mayor que el tamaño de un lápiz para que las "manos" mucho más pequeñas del robot accedan al cuerpo del paciente. [ 15 ]

En septiembre de 2024, se realizó con éxito el primer trasplante cardíaco totalmente robótico en el King Faisal Specialist Hospital and Research Centre de Riad , dirigido por el cirujano Feras Khaliel , jefe de cirugía cardíaca del hospital y director de su Programa de Robótica y Cirugía Mínimamente Invasiva. [ 16 ] En diciembre de 2024, se realizó con éxito la primera cirugía robótica para un reemplazo combinado de válvula aórtica (RVA) y revascularización coronaria (CABG) a través de una pequeña incisión en la Universidad de West Virginia , dirigida por el cirujano Vinay Badhwar , presidente ejecutivo del WVU Heart and Vascular Institute y vicepresidente de la Society of Thoracic Surgeons . [ 17 ] [ 18 ]

Cirugía cardiovascular pediátrica

La cirugía cardiovascular pediátrica es la cirugía del corazón de los niños. Las primeras operaciones para reparar defectos cardiovasculares [ 19 ] en niños fueron realizadas por Clarence Crafoord en Suecia cuando reparó la coartación de la aorta en un niño de 12 años. [ 20 ] Los primeros intentos de paliar la cardiopatía congénita fueron realizados por Alfred Blalock con la asistencia de William Longmire, Denton Cooley y el técnico experimentado de Blalock, Vivien Thomas en 1944 en el Hospital Johns Hopkins. [ 21 ] Las técnicas para reparar defectos cardíacos congénitos sin el uso de una máquina de bypass se desarrollaron a finales de la década de 1940 y principios de la de 1950. Entre ellas se encontraba una reparación abierta de un defecto del tabique auricular utilizando hipotermia, oclusión del flujo de entrada y visión directa en un niño de 5 años realizada en 1952 por Lewis y Lillihei. Lillihei utilizó la circulación cruzada entre un niño y su padre para mantener la perfusión mientras realizaba una reparación directa de un defecto del tabique ventricular en un niño de 4 años en 1954. [ 22 ] Continuó utilizando la circulación cruzada y realizó las primeras correcciones de la tetralogía de Fallot, presentando esos resultados en 1955 en la Asociación Quirúrgica Americana. A largo plazo, la cirugía cardiovascular pediátrica dependería de la máquina de derivación cardiopulmonar desarrollada por Gibbon y Lillihei, como se mencionó anteriormente.

Riesgos de la cirugía cardíaca

El desarrollo de la cirugía cardíaca y las técnicas de derivación cardiopulmonar ha reducido las tasas de mortalidad de estas cirugías a niveles relativamente bajos. Por ejemplo, se estima que las reparaciones de defectos cardíacos congénitos tienen actualmente tasas de mortalidad del 4 al 6 %. [ 23 ] [ 24 ] Una preocupación importante con la cirugía cardíaca es la incidencia de daño neurológico . El accidente cerebrovascular ocurre en el 5 % de todas las personas que se someten a cirugía cardíaca, y es mayor en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular. [ 25 ] Un conjunto más sutil de déficits neurocognitivos atribuidos a la derivación cardiopulmonar se conoce como síndrome de posperfusión , a veces llamado "cabeza de bomba". Inicialmente se pensó que los síntomas del síndrome de posperfusión eran permanentes, [ 26 ] pero se demostró que son transitorios y no causan deterioro neurológico permanente. [ 27 ]

Para evaluar el desempeño de las unidades quirúrgicas y los cirujanos individuales, se ha creado un modelo de riesgo popular llamado EuroSCORE . Este modelo toma varios factores de salud del paciente y, mediante coeficientes de regresión logística precalculados, intenta proporcionar un porcentaje de probabilidad de supervivencia hasta el alta. En el Reino Unido, este EuroSCORE se utilizó para desglosar todos los centros de cirugía cardiotorácica y para indicar si las unidades y sus cirujanos individuales se desempeñaban dentro de un rango aceptable. Los resultados están disponibles en el sitio web de la CQC. [ 28 ] Sin embargo, la metodología precisa utilizada no se ha publicado hasta la fecha, ni tampoco los datos brutos en los que se basan los resultados.

La infección representa la principal complicación no cardíaca de la cirugía cardiotorácica. Entre las infecciones se incluyen la mediastinitis, la miocarditis o pericarditis infecciosa, la endocarditis, la infección de dispositivos cardíacos, la neumonía, el empiema y las infecciones del torrente sanguíneo. La colitis por Clostridioides difficile puede desarrollarse cuando se utilizan antibióticos profilácticos o posoperatorios.

Los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica en el postoperatorio corren el riesgo de sufrir náuseas, vómitos, disfagia y neumonía por aspiración. [ 29 ]

Cirugía torácica

La pleurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa parte de la pleura . A veces se utiliza en el tratamiento del neumotórax y el mesotelioma . [ 30 ] En caso de neumotórax, solo se extirpan las porciones apical y diafragmática de la pleura parietal.

Cirugía de reducción del volumen pulmonar

La cirugía de reducción de volumen pulmonar, o LVRS, puede mejorar la calidad de vida de ciertos pacientes con EPOC de tipo enfisematoso , cuando otras opciones de tratamiento no son suficientes. Se eliminan las partes del pulmón que están particularmente dañadas por el enfisema, lo que permite que el pulmón restante, relativamente sano, se expanda y funcione de manera más eficiente. Los efectos beneficiosos se correlacionan con la reducción lograda en el volumen residual. [ 31 ] La LVRS convencional implica la resección de las áreas más gravemente afectadas del pulmón enfisematoso, no bulloso (el objetivo es del 20-30%). Esta es una opción quirúrgica que implica una minitoracotomía para pacientes en etapa terminal de EPOC debido a enfisema subyacente, y puede mejorar la retracción elástica del pulmón , así como la función diafragmática .

El Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema (NETT) fue un estudio multicéntrico a gran escala (N = 1218) que comparó la reducción de volumen pulmonar (LVRS) con el tratamiento no quirúrgico. Los resultados sugirieron que no hubo una ventaja en la supervivencia general en el grupo de LVRS, excepto principalmente en casos de enfisema del lóbulo superior con baja capacidad de ejercicio, y se observaron mejoras significativas en la capacidad de ejercicio en el grupo de LVRS. [ 32 ] Estudios posteriores han demostrado un mayor alcance del tratamiento con mejores resultados. [ 33 ]

Las posibles complicaciones de la LVRS incluyen fugas de aire prolongadas (la duración media posterior a la cirugía hasta la extracción de todos los tubos torácicos es de 10,9 ± 8,0 días. [ 34 ]

En personas que tienen enfisema predominantemente en el lóbulo superior, la cirugía de reducción del volumen pulmonar podría resultar en un mejor estado de salud y función pulmonar, aunque también aumenta el riesgo de mortalidad temprana y eventos adversos. [ 35 ]

El LVRS se utiliza ampliamente en Europa, aunque su aplicación en Estados Unidos es mayoritariamente experimental. [ 36 ]

Existe un tratamiento menos invasivo disponible como procedimiento de reducción del volumen pulmonar por broncoscopia . [ 37 ]

Cirugía de cáncer de pulmón

No todos los cánceres de pulmón son aptos para cirugía. El estadio , la localización y el tipo celular son factores limitantes importantes. Además, las personas muy enfermas con un estado general deficiente o con una reserva pulmonar insuficiente tienen pocas probabilidades de sobrevivir. Incluso con una selección cuidadosa, la tasa general de mortalidad operatoria es de aproximadamente el 4,4 %. [ 38 ]

En la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas , los estadios IA, IB, IIA y IIB son adecuados para la resección quirúrgica. [ 39 ]

La reserva pulmonar se mide mediante espirometría . Si no hay evidencia de disnea excesiva ni enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa , y el FEV1 supera los 2 litros o el 80 % del valor previsto, la persona es apta para la neumonectomía . Si el FEV1 supera los 1,5 litros, el paciente es apto para la lobectomía. [ 40 ]

Hay evidencia débil que indica que la participación en programas de ejercicio antes de la cirugía de cáncer de pulmón puede reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [ 41 ]

Complicaciones

Una fuga de aire prolongada (FAP) puede ocurrir en el 8-25% de las personas después de una cirugía de cáncer de pulmón. [ 42 ] [ 43 ] Esta complicación retrasa la extracción del tubo torácico y se asocia con una mayor duración de la estancia hospitalaria después de una resección pulmonar (cirugía de cáncer de pulmón). [ 44 ] [ 45 ] El uso de selladores quirúrgicos puede reducir la incidencia de fugas de aire prolongadas; sin embargo, no se ha demostrado que esta intervención por sí sola reduzca la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía de cáncer de pulmón. [ 46 ]

No existe evidencia sólida que respalde el uso de ventilación con presión positiva no invasiva después de la cirugía de cáncer de pulmón para reducir las complicaciones pulmonares. [ 47 ]

Tipos

  • Lobectomía (extirpación de un lóbulo del pulmón) [ 48 ]
  • Resección sublobar (extirpación de parte de un lóbulo del pulmón)
  • Segmentectomía (extirpación de una división anatómica de un lóbulo pulmonar específico)
  • Neumonectomía (extirpación de un pulmón completo)
  • resección en cuña
  • Resección broncoplástica/en manga (extirpación de una sección tubular asociada del conducto bronquial principal durante la lobectomía con posterior reconstrucción del conducto bronquial).
  • Lobectomía VATS (enfoque mínimamente invasivo para la lobectomía que puede permitir una disminución del dolor, un retorno más rápido a la actividad completa y una disminución de los costos hospitalarios) [ 49 ] [ 50 ]
  • esofagectomía (extirpación del esófago)

Véase también

Referencias

  1. ^ "Portuguese Ordem dos Médicos - Especialidades médicas" (en portugues). Archivado desde el original el 23 de enero de 2012.
  2. ↑ "Descripción de la especialidad de cirugía torácica" . Asociación Médica Estadounidense . Consultado el 28 de septiembre de 2020 .
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  • La Red de Cirugía Cardiotorácica
  • La Sociedad de Cirujanos Torácicos
  • Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica
  • Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva