Año de vida ajustado por calidad

El año de vida ajustado por calidad ( AVAC ) es una medida genérica de la carga de enfermedad , que incluye tanto la calidad como la cantidad de vida vivida. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Se utiliza en la evaluación económica para valorar las intervenciones médicas . ^{[ 1 ]} Un AVAC equivale a un año de salud perfecta. ^{[ 2 ]} Las puntuaciones de AVAC van de 1 (salud perfecta) a 0 (muerte). ^{[ 3 ]} Los AVAC pueden utilizarse para fundamentar las decisiones sobre la cobertura del seguro médico , las decisiones de tratamiento, la evaluación de programas y el establecimiento de prioridades para programas futuros. ^{[ 3 ]}

Los críticos argumentan que el AVAC simplifica en exceso la forma en que los pacientes reales evaluarían los riesgos y los resultados, y que su uso puede restringir el acceso al tratamiento a pacientes con discapacidades. ^{[ 4 ]} Los defensores de la medida reconocen que el AVAC tiene algunas limitaciones, pero que su capacidad para cuantificar las compensaciones y los costos de oportunidad desde la perspectiva del paciente y de la sociedad lo convierten en una herramienta fundamental para la asignación equitativa de recursos. ^{[ 4 ]}

Una medida del estado de salud de una persona o grupo en la que los beneficios, en términos de duración de la vida, se ajustan para reflejar la calidad de vida. Un año de vida ajustado por calidad (AVAC) es igual a 1 año de vida con salud perfecta. ^{[ 2 ]} Combina dos beneficios diferentes del tratamiento —duración de la vida y calidad de vida— en un solo número que se puede comparar entre diferentes tipos de tratamientos. Por ejemplo, un año vivido con salud perfecta equivale a 1 AVAC. Esto se puede interpretar como que una persona obtiene el 100% del valor de ese año. Un año vivido en un estado de salud menos que perfecto también se puede expresar como la cantidad de valor acumulado para la persona que lo vive. Por ejemplo, 1 año de vida vivido en una situación con utilidad 0,5 produce 0,5 AVAC; una persona que experimenta este estado está obteniendo solo el 50% del valor posible de ese año. En otras palabras, valoran la experiencia de tener una salud imperfecta durante un año completo tanto como valoran vivir medio año con una salud perfecta (0,5 años × 1 utilidad). ^{[ 5 ]}

Por lo tanto, el cálculo de un AVAC requiere dos entradas. Una es el valor de utilidad (o ponderación de utilidad) asociado a un estado de salud determinado por los años vividos en ese estado. La medida subyacente de utilidad se deriva de ensayos clínicos y estudios que miden cómo se sienten las personas en estos estados de salud específicos. La forma en que se sienten en un estado de salud perfecta equivale a un valor de 1 (o 100%). A la muerte se le asigna una utilidad de 0 (o 0%), y en algunas circunstancias es posible acumular AVAC negativos para reflejar estados de salud considerados "peores que la muerte". ^{[ 3 ]} El valor que las personas perciben en estados de salud menos que perfectos se expresa como una fracción entre 0 y 1.

El segundo dato es el tiempo que las personas viven en diferentes estados de salud. Esta información suele provenir de ensayos clínicos.

El cálculo de los AVAC (años de vida ajustados por calidad) es sencillo: el cambio en el valor de utilidad inducido por el tratamiento se multiplica por la duración del efecto del tratamiento para obtener el número de AVAC ganados. Los AVAC se pueden incorporar a los costos médicos para llegar a un denominador común final de costo/AVAC. Este parámetro se puede utilizar para comparar la rentabilidad de cualquier tratamiento. ^{[ 5 ]}

Los datos sobre costes médicos suelen combinarse con los AVAC (años de vida ajustados por calidad) en los análisis de coste-utilidad para estimar el coste por AVAC asociado a una intervención sanitaria. Este parámetro puede utilizarse para desarrollar un análisis de coste-efectividad de cualquier tratamiento. Esta razón de coste-efectividad incremental (RCEI) puede utilizarse posteriormente para asignar recursos sanitarios , a menudo mediante un enfoque de umbral. ^{[ 8 ]}

En el Reino Unido , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), que asesora sobre el uso de tecnologías sanitarias dentro del Servicio Nacional de Salud , ha utilizado "£ por QALY" para evaluar su utilidad desde su fundación en 1999. ^{[ 9 ]}

En 1989, el estado de Oregón intentó reformar su sistema de Medicaid incorporando la métrica QALY. Esto se consideró discriminatorio y una violación de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades en 1992. ^{[ 10 ]} Louis W. Sullivan , entonces Secretario de Salud y Servicios Humanos, criticó el plan afirmando que "el plan de Oregón, en gran medida, valora menos la vida de una persona con discapacidad que la de una persona sin discapacidad". ^{[ 11 ]}

La primera mención de los Años de Vida Ajustados por Calidad apareció en una tesis doctoral en la Universidad de Harvard por Joseph S. Pliskin (1974). La necesidad de considerar la calidad de vida se atribuye al trabajo de Klarman et al. (1968), ^{[ 12 ]} Fanshel y Bush (1970) ^{[ 13 ]} y Torrance et al. (1972) ^{[ 14 ]} quienes sugirieron la idea de la duración de la vida ajustada por índices de funcionalidad o salud. ^{[ 15 ]} Un artículo de 1976 de Zeckhauser y Shepard ^{[ 16 ]} fue la primera aparición impresa del término. ^{[ 17 ]} Los AVAC fueron promovidos posteriormente a través de evaluaciones de tecnología médica realizadas por la Oficina de Evaluación de Tecnología del Congreso de los Estados Unidos .

En 1980, Pliskin et al. justificaron el indicador QALY utilizando la teoría de la utilidad multiatributo : si se verifica un conjunto de condiciones relativas a las preferencias del agente sobre los años de vida y la calidad de vida, entonces es posible expresar las preferencias del agente sobre pares (número de años de vida/estado de salud) mediante una función de utilidad de intervalo (neumanniana). ^{[ 18 ]} Esta función de utilidad sería igual al producto de una función de utilidad de intervalo sobre "años de vida" y una función de utilidad de intervalo sobre "estado de salud".

Según Pliskin et al., el modelo QALY requiere un comportamiento de compensación proporcional constante, neutral al riesgo e independiente de la utilidad . ^{[ 18 ]} Para el caso más general de un perfil de salud a lo largo de la vida (es decir, experimentar más de un estado de salud durante los años restantes de vida), la utilidad de un perfil de salud a lo largo de la vida debe ser igual a la suma de las utilidades de un solo período. ^{[ 19 ]} Debido a estos supuestos teóricos, el significado y la utilidad del QALY son objeto de debate. ^{[ 5 ] [ 20 ] [ 21 ]} La salud perfecta es difícil, si no imposible, de definir. Algunos argumentan que hay estados de salud peores que estar muerto y que, por lo tanto, debería haber valores negativos posibles en el espectro de la salud (de hecho, algunos economistas de la salud han incorporado valores negativos en los cálculos). Determinar el nivel de salud depende de medidas que, según algunos, otorgan una importancia desproporcionada al dolor físico o la discapacidad sobre la salud mental. ^{[ 22 ]}

El método de clasificar las intervenciones en función de su ratio coste por AVAC ganado (o ICER ) es controvertido porque implica un cálculo cuasi utilitarista para determinar quién recibirá o no tratamiento. ^{[ 23 ]} Sin embargo, sus defensores argumentan que, dado que los recursos sanitarios son inevitablemente limitados, este método permite asignarlos de la forma aproximadamente óptima para la sociedad, incluyendo a la mayoría de los pacientes. Otra preocupación es que no tiene en cuenta cuestiones de equidad, como la distribución general de los estados de salud, especialmente porque las cohortes más jóvenes y sanas tienen muchos más AVAC que las personas mayores o con enfermedades más graves. Como resultado, el análisis de AVAC puede infravalorar los tratamientos que benefician a las personas mayores o a otras con una menor esperanza de vida. Además, muchos argumentarían que, en igualdad de condiciones, se debería priorizar a los pacientes con enfermedades más graves sobre los pacientes con enfermedades menos graves si ambos obtuvieran el mismo aumento absoluto de utilidad. ^{[ 24 ]}

Ya en 1989, Loomes y McKenzie recomendaron que se realizara una investigación sobre la validez de los AVAC. ^{[ 25 ]} En 2010, con financiación de la Comisión Europea , el Consorcio Europeo de Investigación sobre Resultados de la Atención Sanitaria y Coste-Beneficio (ECHOUTCOME) inició un importante estudio sobre los AVAC tal como se utilizan en la evaluación de tecnologías sanitarias . ^{[ 26 ]} Ariel Beresniak , autor principal del estudio, fue citado diciendo que era el "estudio más grande jamás dedicado específicamente a probar los supuestos de los AVAC". ^{[ 27 ]} En enero de 2013, en su conferencia final, ECHOUTCOME publicó los resultados preliminares de su estudio que encuestó a 1361 personas "de la academia" en Bélgica, Francia, Italia y el Reino Unido. ^{[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]} Los investigadores pidieron a los sujetos que respondieran a 14 preguntas sobre sus preferencias por diversos estados de salud y la duración de dichos estados (por ejemplo, 15 años cojeando frente a 5 años en silla de ruedas). ^{[ 29 ]} Concluyeron que:

• "Las preferencias expresadas por los encuestados no coincidían con los supuestos teóricos de los AVAC";
• La calidad de vida se puede medir a intervalos regulares;
• Los años de vida y la calidad de vida son independientes entre sí;
• La gente es neutral respecto al riesgo; y
• La disposición a ganar o perder años de vida es constante a lo largo del tiempo. ^{[ 29 ]}

ECHOUTCOME también publicó las "Directrices europeas para la evaluación de la rentabilidad de las tecnologías sanitarias", que recomendaban no utilizar los AVAC (años de vida ajustados por calidad) en la toma de decisiones sanitarias. ^{[ 30 ]} En su lugar, las directrices recomendaban que los análisis de rentabilidad se centraran en los "costes por resultado clínico relevante". ^{[ 27 ] [ 30 ]}

En respuesta al estudio ECHOUTCOME, representantes del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) , el Consorcio Escocés de Medicamentos (Scottish Medicines Consortium ) y la OCDE destacaron los siguientes puntos.

• En primer lugar, los AVAC son mejores que las medidas alternativas. ^{[ 27 ] [ 28 ]}
• En segundo lugar, el estudio fue "limitado". ^{[ 27 ] [ 28 ]}
• En tercer lugar, los problemas con los AVAC ya eran ampliamente reconocidos. ^{[ 28 ]}
• En cuarto lugar, los investigadores no tuvieron en cuenta las limitaciones presupuestarias. ^{[ 28 ]}
• En quinto lugar, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido utiliza AVAC (años de vida ajustados por calidad) basados ​​en 3395 entrevistas con residentes del Reino Unido, en lugar de residentes de varios países europeos. ^{[ 27 ]}
• Finalmente, según Franco Sassi, economista de salud sénior de la OCDE, las personas que piden la eliminación de los AVAC pueden tener " intereses creados ". ^{[ 27 ]}

Si bien los defensores alaban la eficiencia de los AVAC (años de vida ajustados por calidad), los críticos argumentan que su uso puede causar ineficiencias médicas, ya que un medicamento menos efectivo y más barato podría aprobarse basándose en su cálculo de AVAC. ^{[ 31 ]}

El uso de los AVAC (años de vida ajustados por calidad) ha sido criticado por defensores de las personas con discapacidad porque individuos que, por lo demás, gozan de buena salud, no pueden recuperarse por completo ni alcanzar una puntuación alta en los AVAC. Los tratamientos para personas con cuadriplejia, esclerosis múltiple u otras discapacidades se valoran menos en un sistema basado en los AVAC. ^{[ 32 ]}

Los críticos también argumentan que un sistema basado en AVAC limitaría la investigación sobre tratamientos para enfermedades raras, ya que los costos iniciales de los tratamientos tienden a ser más altos. En el Reino Unido, las autoridades se vieron obligadas a crear el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer para financiar nuevos fármacos independientemente de su calificación AVAC, debido al estancamiento de la innovación desde la fundación del NICE. En aquel entonces, uno de cada siete medicamentos era rechazado. ^{[ 33 ]} Además, existe una tendencia a que el AVAC se posicione como una herramienta de asignación de capital, aunque numerosas fuentes y publicaciones demuestran que el AVAC presenta deficiencias significativas como fórmula y como mecanismo de gestión organizacional en el sector sanitario. ^{[ 34 ]}

La Alianza para Mejorar la Atención al Paciente, un grupo que se opone a la adopción de métricas basadas en AVAC (años de vida ajustados por calidad), argumentó que un sistema basado en AVAC podría exacerbar las disparidades raciales en la medicina porque no se tienen en cuenta los antecedentes genéticos, la demografía o las comorbilidades que pueden ser más frecuentes en los grupos raciales minoritarios, los cuales no tienen tanto peso al considerar el promedio de un año de salud perfecta. ^{[ 35 ]}

Los críticos también han señalado que el QALY solo considera la calidad de vida cuando los pacientes pueden optar por sufrir efectos secundarios negativos para vivir lo suficiente como para asistir a un evento importante, como una boda o una graduación. ^{[ 31 ]}

La regla del rescate (el deber percibido de salvar a un único individuo identificable incluso cuando los mismos recursos podrían salvar a un gran número de individuos anónimos) suele llevar a ignorar el análisis de costo-efectividad y el uso de AVAC (años de vida ajustados por calidad). Las respuestas nacionales a la pandemia de COVID-19 pueden haber representado una forma masiva de "regla del rescate" y un desprecio por el análisis de costo-efectividad. ^{[ 36 ]}

Tanto la regla del rescate como el comportamiento inmoral son duramente criticados por Shepley Orr y Jonathan Wolff en su artículo de 2014 "Conciliando la rentabilidad con la regla del rescate: la división institucional del trabajo moral". ^{[ 37 ]} Argumentaron que la "regla del rescate" es el resultado de un razonamiento erróneo, y que el razonamiento de rentabilidad con la ayuda de los AVAC siempre conduce a resultados moralmente superiores y a un resultado óptimo de salud pública, aunque no siempre perfecto, dadas las limitaciones de recursos.

El Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y otros están explorando mejoras o reemplazos para los AVAC. ^{[ 38 ]} Entre otras posibilidades se encuentran ampliar los datos utilizados para calcular los AVAC (por ejemplo, mediante el uso de diferentes instrumentos de encuesta); "utilizar el bienestar para valorar los resultados" (por ejemplo, mediante el desarrollo de un "año de vida ajustado por bienestar"); y valorar los resultados en términos monetarios. ^{[ 38 ]} En 2018, el Tesoro de Su Majestad estableció una tasa de descuento del 1,5 % para los AVAC, que es inferior a las tasas de descuento para otros costos y beneficios, porque el AVAC es una medida de utilidad directa. ^{[ 39 ]}

Unidades relacionadas:

• Año de vida ajustado por discapacidad (AVAD)
• Año de vida ajustado por bienestar (WALY) y año de bienestar ( WELLBY )
• Años de vida perdidos
• Escala de valor relativo basada en recursos
• Valor de una vida estadística (VSL)

Otro:

• índice de mezcla de casos
• Registro de análisis de rentabilidad
• Análisis de costo-utilidad
• Relación coste-efectividad incremental
• Calidad de vida y mediciones como MANSA y el Índice de Calidad de Vida