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Carcinoma de células pequeñas

El carcinoma de células pequeñas es un tipo de cáncer altamente agresivo que se origina con mayor frecuencia en los pulmones , [ 1 ] pero también puede aparecer ocasionalmente e...

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El carcinoma de células pequeñas es un tipo de cáncer altamente agresivo que se origina con mayor frecuencia en los pulmones , [ 1 ] pero también puede aparecer ocasionalmente en el cuello uterino , [ 2 ] la próstata , [ 3 ] [ 4 ] la vejiga [ 5 ] y el tracto gastrointestinal . En comparación con el carcinoma de células no pequeñas , el carcinoma de células pequeñas es más agresivo, con un tiempo de duplicación más corto, una mayor fracción de crecimiento y un desarrollo más temprano de metástasis. [ 6 ]

El carcinoma de células pequeñas es un tumor neuroendocrino , lo que significa que sus células se originaron en el sistema neuroendocrino . Por consiguiente, los carcinomas de células pequeñas suelen secretar diversas hormonas , como la hormona adrenocorticotrópica o la vasopresina . La secreción hormonal impredecible del carcinoma de células pequeñas agrava el curso agresivo del cáncer, aumentando los síntomas y la mortalidad. [ 7 ]

El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio avanzado se clasifica como un trastorno raro. [ 8 ] La tasa de supervivencia relativa a diez años (CPCP limitado y avanzado combinados) es del 3,5 % (4,3 % para mujeres, 2,8 % para hombres). [ 9 ] La supervivencia puede ser mayor o menor según una combinación de factores que incluyen el estadio, la edad, el sexo y la raza. [ 10 ] Si bien la mayoría de los cánceres de pulmón están asociados con el tabaquismo , el CPCP está muy fuertemente asociado con el tabaquismo. [ 6 ]

Tipos

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Alrededor del 15% de todos los cánceres de pulmón (también llamados carcinomas) son cánceres de pulmón de células pequeñas, y alrededor del 85% son cánceres de pulmón de células no pequeñas . [ 11 ] El carcinoma de pulmón de células pequeñas (CPCP) se ha dividido durante mucho tiempo en dos estadios clinicopatológicos, denominados estadio limitado (EL) y estadio extenso (EE). [ 12 ] El estadio generalmente se determina por la presencia o ausencia de metástasis , si el tumor parece o no limitado al tórax , y si toda la carga tumoral dentro del tórax puede o no ser abarcada factiblemente dentro de un solo campo de radioterapia. [ 13 ] En general, si el tumor está confinado a un pulmón y los ganglios linfáticos cercanos a ese pulmón, se dice que el cáncer es EL. Si el cáncer se ha diseminado más allá de eso, se dice que es EE.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo, con las tasas de mortalidad más altas tanto en hombres como en mujeres. Cuando se asocia con el pulmón, el carcinoma de células pequeñas de pulmón (CCPP) a veces se denomina "carcinoma de células de avena" debido a la forma plana de las células y al escaso citoplasma . El mesotelioma de células pequeñas, un subtipo extremadamente raro de cáncer de pulmón, puede confundirse con el carcinoma de células pequeñas de pulmón. [ 14 ]

El carcinoma de células pequeñas suele metastatizar de forma más rápida y extensa que el carcinoma de pulmón de células no pequeñas [ 15 ] (y, por lo tanto, se estadifica de forma diferente). Generalmente, se observa una afectación temprana de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos. [ 16 ] Los mecanismos de su progresión metastásica no se comprenden del todo. [ 17 ]

Conjunto

Cuando el carcinoma de pulmón de células pequeñas (CPCP) se encuentra junto con una o más formas diferenciadas de cáncer de pulmón, como el carcinoma de células escamosas o el adenocarcinoma , el tumor maligno se diagnostica y clasifica como carcinoma de pulmón de células pequeñas combinado (CPCPc). [ 18 ] El carcinoma de pulmón de células pequeñas puede presentarse en combinación con una amplia variedad de otras variantes histológicas de cáncer de pulmón , [ 18 ] incluyendo mezclas de tejido maligno extremadamente complejas. [ 19 ] [ 20 ] El CPCPc es el único subtipo de CPCP reconocido actualmente. [ 18 ]

Extrapulmonar

Muy raramente, el sitio primario del carcinoma de células pequeñas está fuera de los pulmones y el espacio pleural; en estos casos, se denomina carcinoma de células pequeñas extrapulmonar (EPSCC). Fuera del tracto respiratorio, el carcinoma de células pequeñas puede aparecer en el cuello uterino, la próstata, el hígado, el páncreas, el tracto gastrointestinal o la vejiga. [ 21 ] Se estima que representa 1000 casos nuevos al año en los EE. UU. Histológicamente similar al cáncer de pulmón de células pequeñas, las terapias para el cáncer de pulmón de células pequeñas se suelen utilizar para tratar el EPSCC. [ 22 ] El tratamiento de primera línea suele ser con cisplatino y etopósido. En Japón, el tratamiento de primera línea está cambiando a irinotecán y cisplatino. Cuando el sitio primario está en la piel, se denomina carcinoma de células de Merkel . [ 23 ]

Extrapulmonar localizada en los ganglios linfáticos

Este es un tipo de carcinoma de células pequeñas extremadamente raro, y existe poca información al respecto en la comunidad científica. Parece presentarse únicamente en uno o más ganglios linfáticos, y en ninguna otra parte del cuerpo. El tratamiento es similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas, pero las tasas de supervivencia son mucho más altas que en otros carcinomas de células pequeñas. [ 24 ]

Próstata

El carcinoma de células pequeñas de próstata (CCPP) es una forma rara de cáncer de próstata (aproximadamente el 1% de los cánceres de próstata). [ 25 ] La metástasis sintomática de CCPP al cerebro es rara y conlleva un mal pronóstico. [ 26 ]

Signos y síntomas

Radiografía de tórax frontal que muestra un probable carcinoma de células pequeñas S2-S3 en el pulmón derecho.

El carcinoma de células pequeñas de pulmón suele presentarse en las vías respiratorias centrales e infiltrar la submucosa, lo que provoca el estrechamiento de los bronquios. Los síntomas comunes incluyen tos, disnea, pérdida de peso y debilidad. Más del 70 % de los pacientes con carcinoma de células pequeñas presentan metástasis; los sitios más frecuentes son el hígado, las glándulas suprarrenales, los huesos y el cerebro. [ 27 ] [ 28 ]

Debido a su naturaleza neuroendocrina de alto grado , los carcinomas de células pequeñas pueden producir hormonas ectópicas , incluyendo la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la hormona antidiurética (ADH). [ 7 ] La producción ectópica de grandes cantidades de ADH conduce al síndrome de hipersecreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). [ 29 ] [ 16 ] El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es una condición paraneoplásica bien conocida vinculada al carcinoma de células pequeñas. [ 30 ] [ 7 ] Aproximadamente la mitad de todas las personas diagnosticadas con síndrome miasténico de Lambert-Eaton eventualmente tendrán un carcinoma de células pequeñas de pulmón. [ 30 ]

Genética

TP53 está mutado en el 70 al 90% de los SCLC. RB1 y la vía del retinoblastoma están inactivados en la mayoría de los SCLC. PTEN está mutado en el 2 al 10%. Se encuentran amplificaciones de MYC y miembros de la familia MYC en el 30% de los SCLC. La pérdida de heterocigosidad en el brazo cromosómico 3p se encuentra en más del 80% de los SCLC, incluyendo la pérdida de FHIT . [ 31 ] Se han reportado cien translocaciones en SCLC. [ 32 ] [ 33 ]

Diagnóstico

Histopatología del carcinoma de células pequeñas, con hallazgos típicos. [ 34 ]
Imagen histopatológica de carcinoma de células pequeñas de pulmón. Biopsia con aguja gruesa guiada por TC. Tinción de H&E .

El carcinoma de células pequeñas es una neoplasia indiferenciada compuesta por células de apariencia primitiva. Como su nombre lo indica, las células en los carcinomas de células pequeñas son más pequeñas que las células normales y apenas tienen espacio para el citoplasma. Algunos investigadores identifican esto como una falla en el mecanismo que controla el tamaño de las células. [ 35 ]

En el momento del diagnóstico, entre el 60 y el 70 % de las personas ya tienen metástasis. [ 17 ]

LS-SCLC

Las radiografías de tórax suelen ser el primer paso para evaluar a una persona en busca de cualquier tipo de cáncer de pulmón. Si las imágenes muestran manchas sospechosas en el pulmón del paciente, un profesional de la salud puede solicitar una tomografía computarizada (TC) de tórax , una tomografía por emisión de positrones (PET) , una biopsia con aguja o una broncoscopia para un examen más exhaustivo. [ 36 ]

Es posible utilizar la biopsia broncoscópica para diagnosticar el carcinoma de células pequeñas de pulmón. Sin embargo, el tejido de carcinoma de células pequeñas obtenido mediante broncoscopia es propenso a la compresión tisular y a una morfología poco clara. No obstante, los patólogos pueden teñir las lesiones con inmunohistoquímica para Ki-67 , CD56 , TTF-1 , CgA , Syn , P63 , CK5/6 , LCA y 34βE12 para ayudar a realizar un diagnóstico diferencial . [ 37 ]

ES-SCLC

Los sitios de metástasis más comunes del cáncer de pulmón de células pequeñas incluyen el pulmón, el cerebro, el hueso, la glándula suprarrenal, el hígado, el colon y el recto, y los ganglios linfáticos.

Si el tumor hace metástasis en el cerebro, es necesario evaluar de forma integral el estado del paciente en combinación con PET/CT y RM. En pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón de células pequeñas, la RM tiene una especificidad y sensibilidad del 75% al ​​90% y del 70% al 85%, respectivamente. [ 38 ] En la RM, las imágenes ponderadas en T1 y T2 tenían una intensidad de señal media a alta. [ 39 ] Actualmente, el diagnóstico de metástasis cerebrales por FDG-PET/CT a menudo utiliza TBR ≥1,6 de absorción aumentada como índice diagnóstico apropiado para metástasis cerebral positiva. [ 39 ] [ 40 ] Los investigadores también encontraron que el cerebelo es el sitio de riesgo con una alta incidencia de metástasis. [ 41 ] En pacientes con metástasis cerebrales de CPCP, la manifestación general en la TC simple es de densidad baja y media, y las señales de alta densidad de las lesiones son raras. Sin embargo, la imagen con TC con contraste es más clara, mostrando señales de realce evidentes de las lesiones cancerosas. Se puede observar la extensa zona de edema de baja densidad del edema digital. [ 40 ] Además, es difícil detectar metástasis pequeñas en el cerebro <0,5 cm, lo que contribuye a la alta tasa de falsos positivos de la TC cerebral. [ 39 ] [ 42 ]

Tratamiento

LS-SCLC

En casos de LS-SCLC , se administra quimioterapia combinada junto con radioterapia torácica concomitante . [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] Se ha demostrado que la radioterapia torácica mejora la supervivencia en LS-SCLC. [ 46 ] Debido a que el SCLC suele metastatizar ampliamente muy pronto en la historia natural del tumor, y debido a que casi todos los casos responden de manera espectacular a la quimioterapia y/o radioterapia, la cirugía ha tenido poco papel en esta enfermedad desde la década de 1970. [ 47 ] Sin embargo, en casos de SCLC pequeños, asintomáticos y sin afectación ganglionar ("estadio muy limitado"), la escisión quirúrgica puede mejorar la supervivencia cuando se utiliza antes de la quimioterapia. [ 48 ]

ES-SCLC

En el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio extenso (ES-SCLC), la quimioterapia combinada basada en platino es el tratamiento estándar. [ 49 ]

La quimioterapia combinada consiste en una amplia variedad de agentes, incluidos cisplatino , ciclofosfamida , vincristina y carboplatino . Las tasas de respuesta son altas incluso en la enfermedad avanzada, con entre el 15 % y el 30 % de los sujetos que presentan una respuesta completa a la quimioterapia combinada , y la gran mayoría presenta al menos alguna respuesta objetiva. Las respuestas en el CPCP-EA suelen ser de corta duración, y la evidencia sobre el riesgo del tratamiento en comparación con el beneficio potencial de la quimioterapia para las personas con CPCP avanzado no es concluyente. [ 49 ]

Quimioterapia

El cáncer de pulmón de células pequeñas se trata con mayor frecuencia con quimioterapia mediante una combinación de dos fármacos, lo cual es más eficaz que un solo fármaco.

  1. Cisplatino y etopósido ,
  2. Carboplatino y etopósido .

Resistencia al cisplatino

El fármaco paclitaxel puede ser útil en el tratamiento del cáncer resistente al cisplatino. Alrededor del 68,1% de las células resistentes al cisplatino parecen ser sensibles al paclitaxel y el 66,7% de las células resistentes al paclitaxel al cisplatino. Se desconoce el mecanismo de esta actividad. [ 50 ] La quimioterapia basada en paclitaxel mostró una actividad modesta en pacientes con CPCP refractarios a la quimioterapia basada en etopósido y camptotecina. [ 51 ] El agente más reciente , lurbinectedina, es activo en el CPCP recidivante y fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en junio de 2020. [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ]

Inmunoterapia

La FDA ha aprobado tres inmunoterapias para el cáncer de pulmón de células pequeñas:

El regulador canadiense rechazó la financiación de Tecentriq (Atezolizumab) para el cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio avanzado en 2020 "por ser demasiado costoso", seguido por el Reino Unido, que también citó "la rentabilidad del fármaco". [ 63 ] [ 64 ]

Radioterapia

La radiación torácica ayuda a los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas a vivir más tiempo al destruir las células cancerosas y ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer. [ 65 ] Otro tipo de radiación, la radiación craneal profiláctica, previene la recurrencia del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia en pacientes con buen estado funcional que han tenido una respuesta completa o una muy buena respuesta parcial a la quimiorradiación en la enfermedad limitada o a la quimioterapia en la enfermedad en estadio extendido. [ 44 ]

En caso de recaída

Si el cáncer de pulmón de células pequeñas reaparece después del tratamiento, se puede utilizar la siguiente combinación de fármacos como terapia de rescate: [ 66 ]

  1. Ciclofosfamida (Cytoxan, Procytox),
  2. Doxorrubicina (Adriamicina) y
  3. Vincristina (Oncovin)
  4. Paclitaxel (Taxol)
  5. Irinotecán (Camptosar) [ 67 ]

Las guías de 2018 recomendaban que los pacientes que recaen más de 6 meses después del tratamiento inicial recibieran nuevamente el régimen de quimioterapia original. Para los pacientes que recaen en menos de 6 meses, se puede utilizar quimioterapia con un solo agente, ya sea topotecán como tratamiento de segunda línea o paclitaxel . [ 68 ]

Nuevos agentes

Varios agentes más recientes, como la temozolomida y la bendamustina , tienen actividad en el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) recidivante. Cabe destacar que la temozolomida produjo una tasa de respuesta del 38 % para las metástasis cerebrales debidas al CPCP. [ 68 ]

En un ensayo clínico con 50 pacientes, una combinación de olaparib y temozolomida en cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante produjo una tasa de respuesta global del 41,7 %, una supervivencia media libre de progresión de 4,2 meses y una supervivencia global de 8,5 meses. [ 69 ]

Lurbinectedina demostró una mayor tasa de supervivencia general en el cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante en un ensayo. [ 70 ] Lurbinectedina es A partir de 2019disponible en los EE. UU. bajo un programa de acceso ampliado (EAP). [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]

Trilaciclib , un inhibidor de CKD4/6 , reduce la toxicidad inducida por la quimioterapia en pacientes que reciben tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeñas. [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]

En 2021, la FDA aprobó trilaciclib (Cosela) como tratamiento para reducir la frecuencia de mielosupresión inducida por quimioterapia en pacientes que reciben ciertos tipos de quimioterapia para cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio avanzado. [ 77 ]

Pronóstico

A partir de 2015, las tasas de supervivencia a 5 años para el cáncer de pulmón de células pequeñas (extenso y limitado) oscilan entre el 3,6 % y el 32,2 % para las mujeres, y entre el 2,2 % y el 24,5 % para los hombres. [ 78 ] La tasa de supervivencia relativa a 5 años para ambos sexos ha aumentado del 3,6 % en 1975 al 6,7 % en 2014. [ 78 ] En la enfermedad en estadio limitado , la tasa de supervivencia relativa a 5 años (ambos sexos, todas las razas, todas las edades) es del 21,3 %; sin embargo, las mujeres tienen tasas de supervivencia a 5 años más altas, del 26,9 %, y los hombres tienen tasas de supervivencia más bajas, del 21,3 %. [ 79 ] El pronóstico es mucho más sombrío en el carcinoma de pulmón de células pequeñas en estadio extenso, donde la tasa de supervivencia relativa a 5 años (ambos sexos, todas las razas, todas las edades) es del 2,8 %; Sin embargo, las mujeres tienen tasas de supervivencia a 5 años más altas, 3,4%, y los hombres tienen tasas de supervivencia a 5 años más bajas, 2,2%. [ 79 ]

El carcinoma de células pequeñas responde muy bien a la quimioterapia y la radioterapia , y en particular, a los regímenes basados ​​en agentes que contienen platino. Sin embargo, la mayoría de las personas con esta enfermedad sufren recaídas y la supervivencia media sigue siendo baja. La incidencia general y las tasas de mortalidad del carcinoma de células pequeñas en Estados Unidos han disminuido durante las últimas décadas. [ 80 ]

Con el tratamiento adecuado, se puede lograr una supervivencia a largo plazo de más de 5 años. Según la 17.ª Conferencia Mundial sobre Cáncer de Pulmón (WCLC), «los pacientes que recibieron radioterapia torácica e irradiación craneal profiláctica junto con un promedio de cinco ciclos de quimioterapia podrían alcanzar una supervivencia media de más de 5 años». [ 81 ] [ 78 ] En algunos casos, se logra una supervivencia a largo plazo de más de 10 años solo con quimioterapia y radioterapia. [ 82 ] [ 83 ]

Un artículo de 2023 afirmaba que la mediana de supervivencia general es de aproximadamente 1 año, la peor de cualquier subtipo de cáncer de pulmón. [ 84 ]

Epidemiología

Gráfico circular que muestra la incidencia del cáncer de pulmón de células pequeñas (mostrado en rojo a la derecha), en comparación con otros tipos de cáncer de pulmón , con fracciones de fumadores frente a no fumadores para cada tipo. [ 85 ]

El carcinoma de células pequeñas de pulmón representa el 15% de los cánceres de pulmón en los Estados Unidos. [ 86 ] El cáncer de células pequeñas de pulmón ocurre casi exclusivamente en fumadores, más comúnmente en fumadores empedernidos y raramente en no fumadores. [ 87 ] [ 88 ]

Sociedad

En 2013, el Congreso de los Estados Unidos aprobó la Ley de Investigación del Cáncer Recalcitrante , que exigió una mayor atención a ciertos cánceres recalcitrantes (cánceres con una tasa de supervivencia relativa a 5 años inferior al 50 %), incluido el cáncer de pulmón de células pequeñas. Esto llevó al Instituto Nacional del Cáncer a apoyar la investigación específica sobre el cáncer de células pequeñas. [ 89 ] [ 90 ]

Casos notables

  • Dustin Diamond , quizás más conocido como actor en Salvados por la campana, murió un mes después del diagnóstico. [ 91 ]
  • Asbjørn Sennels , jugador de fútbol danés, murió tres meses después del diagnóstico. [ 92 ]

Imágenes adicionales

Referencias

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