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Articulo de referencia

queratosis actínica

La queratosis actínica ( QA ), a veces llamada queratosis solar o queratosis senil , [ 1 ] [ 2 ] es un área precancerosa [ 3 ] de piel gruesa, escamosa o con costras. [ 4 ] [ 5 ...

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La queratosis actínica ( QA ), a veces llamada queratosis solar o queratosis senil , [ 1 ] [ 2 ] es un área precancerosa [ 3 ] de piel gruesa, escamosa o con costras. [ 4 ] [ 5 ] La queratosis actínica es un trastorno ( -osis ) de los queratinocitos epidérmicos que es inducido por la exposición a la luz ultravioleta (UV) ( actina- ). [ 6 ]

Estos crecimientos son más comunes en personas de piel clara y en quienes se exponen frecuentemente al sol . [ 7 ] Se cree que se forman cuando la piel se daña por la radiación UV del sol o de las camas de bronceado artificial , generalmente a lo largo de décadas. Debido a su naturaleza precancerosa, si no se tratan, pueden convertirse en un tipo de cáncer de piel llamado carcinoma de células escamosas . [ 5 ] Las lesiones no tratadas tienen hasta un 20 % de riesgo de progresar a carcinoma de células escamosas, [ 8 ] por lo que se recomienda el tratamiento por un dermatólogo .

Las queratosis actínicas se presentan característicamente como áreas gruesas, escamosas o con costras que a menudo se sienten secas o ásperas. Su tamaño suele oscilar entre 2 y 6 milímetros , pero pueden crecer hasta alcanzar varios centímetros de diámetro. Las queratosis actínicas suelen palparse antes de ser visibles, y su textura a veces se compara con la del papel de lija . [ 9 ] Pueden ser oscuras, claras, de color canela, rosadas, rojas, una combinación de todas ellas o del mismo color que la piel circundante.

Dada la relación causal entre la exposición solar y el crecimiento de la queratosis actínica, estas suelen aparecer sobre piel dañada por el sol y en zonas comúnmente expuestas, como la cara, las orejas, el cuello, el cuero cabelludo, el pecho, el dorso de las manos, los antebrazos o los labios. Dado que la exposición solar rara vez se limita a una zona pequeña, la mayoría de las personas con queratosis actínica presentan más de una. [ 10 ]

Si los hallazgos del examen clínico no son típicos de queratosis actínica y no se puede descartar la posibilidad de carcinoma de células escamosas (CCE) in situ o invasivo basándose únicamente en el examen clínico, se puede considerar una biopsia o escisión para un diagnóstico definitivo mediante examen histológico del tejido lesionado. [ 11 ] Existen múltiples opciones de tratamiento para la queratosis actínica. La terapia fotodinámica (TFD) es una opción para el tratamiento de numerosas lesiones de queratosis actínica en una región de la piel, denominada cancerización de campo. [ 12 ] Consiste en la aplicación de un fotosensibilizador en la piel seguido de iluminación con una fuente de luz intensa. Las cremas tópicas, como el 5-fluorouracilo o el imiquimod , pueden requerir aplicación diaria en las áreas de piel afectadas durante un período típico de semanas. [ 13 ]

La crioterapia se usa frecuentemente para lesiones pocas y bien definidas, [ 14 ] pero puede ocurrir un aclaramiento de la piel no deseado, o hipopigmentación, en el sitio de tratamiento. [ 15 ] Mediante el seguimiento con un dermatólogo, las queratosis actínicas pueden tratarse antes de que progresen a cáncer de piel. Si se desarrolla cáncer a partir de una lesión de queratosis actínica, se puede detectar precozmente con un seguimiento riguroso, en un momento en que el tratamiento tiene una alta probabilidad de curación.

Signos y síntomas

Vista de cerca de una lesión de queratosis actínica.
Múltiples lesiones de queratosis actínica en el cuero cabelludo.

Las queratosis actínicas (QA) se presentan con mayor frecuencia como una placa blanca y escamosa de grosor variable con enrojecimiento circundante; al tacto, con la mano enguantada, tienen una textura similar a la del papel de lija. La piel cercana a la lesión suele mostrar signos de daño solar, caracterizados por alteraciones pigmentarias, siendo de color amarillo o pálido con áreas de hiperpigmentación; también son características arrugas profundas, textura áspera, púrpura y equimosis , piel seca y telangiectasias dispersas . [ 16 ]

El fotoenvejecimiento conduce a una acumulación de cambios oncogénicos , lo que resulta en una proliferación de queratinocitos mutados que pueden manifestarse como queratosis actínicas u otros crecimientos neoplásicos. [ 17 ]

Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden ser sensibles al tacto, picar, sangrar o producir una sensación de ardor o escozor. [ 18 ] Las queratosis actínicas se clasifican típicamente según su presentación clínica: Grado I (fácilmente visibles, ligeramente palpables), Grado II (fácilmente visibles, palpables) y Grado III (francamente visibles e hiperqueratósicas). [ 19 ]

Variantes

Queratosis actínica hiperqueratósica en el labio ("cuerno cutáneo")

Las queratosis actínicas pueden tener diversas presentaciones clínicas, que a menudo se caracterizan de la siguiente manera:

  • Clásica (o común): Las queratosis actínicas clásicas se presentan como máculas , pápulas o placas blancas y escamosas de grosor variable, a menudo con eritema circundante . Suelen tener un diámetro de 2 a 6 mm, pero a veces pueden alcanzar varios centímetros. [ 18 ]
  • Hipertrófica (o hiperqueratósica): La queratosis actínica hipertrófica (QAH) se presenta como una escama más gruesa o una pápula o placa áspera, a menudo adherida a una base eritematosa. Las queratosis actínicas clásicas pueden evolucionar a QAH, y estas últimas pueden ser difíciles de distinguir de las lesiones malignas.
  • Atróficas: Las queratosis actínicas atróficas carecen de una capa escamosa suprayacente y, por lo tanto, se presentan como un cambio de color no palpable (o mácula). Suelen ser lisas y rojas, y miden menos de 10 mm de diámetro.
  • Queratosis actínica con cuerno cutáneo : Un cuerno cutáneo es una proyección queratínica cuya altura es al menos la mitad de su diámetro, a menudo de forma cónica. Pueden observarse en el contexto de la queratosis actínica como una progresión de una queratosis actínica aguda, pero también están presentes en otras afecciones cutáneas. [ 18 ] El 38-40% de los cuernos cutáneos representan queratosis actínicas. [ 20 ]
  • Queratosis actínica pigmentada: Las queratosis actínicas pigmentadas son variantes raras que suelen presentarse como máculas o placas de color tostado a marrón. Pueden ser difíciles de distinguir de un lentigo solar o un lentigo maligno . [ 21 ]
  • Queilitis actínica : Cuando se forma una queratosis actínica en el labio, se denomina queilitis actínica. Generalmente se presenta como una zona áspera y escamosa en el labio, a menudo acompañada de sensación de sequedad bucal y agrietamiento sintomático de los labios.
  • Queratosis actínica bowenoide: Generalmente se presenta como una placa o parche solitario, eritematoso y escamoso con bordes bien definidos. Las queratosis actínicas bowenoides se diferencian de la enfermedad de Bowen por el grado de afectación epitelial observado en la histología . [ 22 ]

La presencia de ulceración , nodularidad o sangrado debe generar preocupación por malignidad. [ 23 ] Específicamente, los hallazgos clínicos que sugieren un mayor riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas pueden reconocerse como  "IDRBEU": I (induración/inflamación), D (diámetro > 1  cm), R (aumento rápido), B (sangrado), E (eritema) y U (ulceración). [ 24 ] Las queratosis actínicas generalmente se diagnostican clínicamente, pero debido a que son difíciles de diferenciar clínicamente del carcinoma de células escamosas, cualquier característica preocupante justifica una biopsia para confirmación diagnóstica. [ 25 ]

Causas

La causa más importante de la formación de queratosis actínica es la radiación solar, a través de diversos mecanismos. La mutación del gen supresor de tumores p53 , inducida por la radiación UV, se ha identificado como un paso crucial en la formación de queratosis actínica. [ 26 ] Este gen supresor de tumores , ubicado en el cromosoma 17p 132, permite la detención del ciclo celular cuando el ADN o el ARN están dañados. La desregulación de la vía p53 puede, por lo tanto, resultar en la replicación descontrolada de queratinocitos displásicos, sirviendo así como una fuente de crecimiento neoplásico y el desarrollo de queratosis actínica, así como una posible progresión de queratosis actínica a cáncer de piel. [ 27 ] Otros marcadores moleculares que se han asociado con el desarrollo de queratosis actínica incluyen la expresión de p16 ink4 , p14, el ligando CD95 , el ligando inductor de apoptosis relacionado con TNF ( TRAIL ) y los receptores TRAIL, y la pérdida de heterocigosidad . [ 28 ] [ 27 ]

La evidencia también sugiere que el virus del papiloma humano (VPH) juega un papel en el desarrollo de queratosis actínicas. El virus del VPH se ha detectado en queratosis actínicas, con cargas virales medibles (una copia de ADN del VPH por menos de 50 células) medidas en el 40 % de las queratosis actínicas. [ 29 ] De manera similar a la radiación UV, los niveles más altos de VPH encontrados en queratosis actínicas reflejan una replicación del ADN viral aumentada. Se sospecha que esto está relacionado con la proliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos en las queratosis actínicas, lo que facilita un entorno para la replicación del VPH. Esto, a su vez, puede estimular aún más la proliferación anormal que contribuye al desarrollo de queratosis actínicas y carcinogénesis.

radiación ultravioleta

Se cree que la radiación ultravioleta (UV) induce mutaciones en los queratinocitos de la epidermis, promoviendo la supervivencia y proliferación de estas células atípicas. Tanto la radiación UV-A como la UV-B  se han relacionado con la aparición de queratosis actínicas. La radiación UV-A (longitud de onda de 320 a 400 nm) penetra más profundamente en la piel y puede generar especies reactivas de oxígeno , que a su vez pueden dañar las membranas celulares, las proteínas de señalización y los ácidos nucleicos. La radiación UV-B (longitud de onda de 290 a 320  nm) provoca la formación de dímeros de timidina en el ADN y el ARN, lo que conlleva mutaciones celulares significativas. [ 30 ] En particular, se han encontrado mutaciones en el gen supresor de tumores p53 en el 30-50% de las muestras de piel con lesiones de queratosis actínica. [ 26 ] [ 28 ]

También se ha demostrado que la radiación UV provoca un aumento de marcadores inflamatorios como el ácido araquidónico , así como de otras moléculas asociadas con la inflamación. [ 27 ] Con el tiempo, estos cambios conducen a la formación de queratosis actínicas. Se han identificado varios factores predictivos de un mayor riesgo de queratosis actínica por radiación UV:

  • Grado de exposición solar: La exposición solar acumulada conlleva un mayor riesgo de desarrollar queratosis actínica. En un estudio, se encontraron queratosis actínicas en el 55 % de los hombres de piel clara con alta exposición solar acumulada, y en solo el 19 % de los hombres de piel clara con baja exposición solar acumulada en una cohorte de edad similar (los porcentajes para las mujeres en este mismo estudio fueron del 37 % y del 12 %, respectivamente). [ 31 ] Además, se ha observado que el uso de protector solar (SPF 17 o superior) reduce significativamente el desarrollo de lesiones de queratosis actínica y también promueve la regresión de las lesiones existentes. [ 32 ]
  • Antecedentes de quemaduras solares : Los estudios muestran que incluso un solo episodio de quemadura solar dolorosa durante la infancia puede aumentar el riesgo de desarrollar queratosis actínica en la edad adulta. [ 33 ] Se encontró que seis o más quemaduras solares dolorosas a lo largo de la vida estaban significativamente asociadas con la probabilidad de desarrollar queratosis actínica. [ 33 ]

pigmentación de la piel

Queratosis actínica en la frente de un hombre.

La melanina es un pigmento presente en la epidermis que protege a los queratinocitos del daño causado por la radiación ultravioleta; se encuentra en concentraciones más elevadas en la epidermis de las personas de piel más oscura, lo que les proporciona protección contra el desarrollo de queratosis actínicas.

Las personas de piel clara tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar queratosis actínica en comparación con las personas de piel olivácea ( razones de probabilidad de 14,1 y 6,5, respectivamente), [ 33 ] y las queratosis actínicas son poco comunes en personas de piel oscura de ascendencia africana. [ 31 ] Otras características fenotípicas observadas en personas de piel clara que se asocian con una mayor propensión a desarrollar queratosis actínicas incluyen: [ 31 ]

  • Pecas
  • Cabello y ojos claros
  • Propensión a las quemaduras solares
  • Incapacidad para broncearse

Otros factores de riesgo

  • Inmunosupresión : Las personas con un sistema inmunitario comprometido debido a afecciones médicas (como el SIDA) o terapia inmunosupresora (como la inmunosupresión crónica después de un trasplante de órganos o la quimioterapia para el cáncer) tienen un mayor riesgo de desarrollar queratosis actínica. [ 34 ] Pueden desarrollar queratosis actínica a una edad más temprana o tener un mayor número de lesiones de queratosis actínica en comparación con las personas inmunocompetentes. [ 35 ]
  • Virus del papiloma humano (VPH): El papel del VPH en el desarrollo de la queratosis actínica sigue sin estar claro, pero la evidencia sugiere que la infección con el tipo betapapilomavirus del VPH puede estar asociada con una mayor probabilidad de AK. [ 36 ]
  • Genodermatosis : Ciertos trastornos genéticos interfieren con la reparación del ADN tras la exposición al sol, lo que aumenta el riesgo de que estas personas desarrollen queratosis actínica. Algunos ejemplos de estos trastornos genéticos son el xeroderma pigmentoso y el síndrome de Bloom .
  • Calvicie: las queratosis actínicas se encuentran comúnmente en el cuero cabelludo de los hombres calvos. El grado de calvicie parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones, ya que se encontró que los hombres con calvicie severa tenían siete veces más probabilidades de tener 10 o más queratosis actínicas en comparación con los hombres con calvicie mínima o inexistente. [ 37 ] Esta observación puede explicarse por la ausencia de cabello, lo que provoca que una mayor proporción del cuero cabelludo esté expuesta a la radiación UV si no se toman otras medidas de protección solar.

Diagnóstico

Primer plano de un trozo de piel que muestra manchas rosadas con escamas blancas en relieve.
Queratosis actínica, región paraespinal superior izquierda de la espalda

Los médicos suelen diagnosticar la queratosis actínica mediante un examen físico exhaustivo, que combina la observación visual y la palpación. Sin embargo, puede ser necesaria una biopsia cuando la queratosis es grande, gruesa o sangrante, para descartar que se trate de un cáncer de piel . La queratosis actínica puede evolucionar a carcinoma de células escamosas (CCE) invasivo, pero ambas enfermedades pueden presentar síntomas similares en el examen físico y ser difíciles de diferenciar clínicamente. [ 6 ]

El examen histológico de la lesión obtenida mediante biopsia o escisión puede ser necesario para distinguir definitivamente la queratosis actínica del carcinoma de células escamosas in situ o invasivo . [ 6 ] Además de los carcinomas de células escamosas, las queratosis actínicas pueden confundirse con otras lesiones cutáneas , como queratosis seborreicas , carcinoma basocelular , queratosis liquenoide , poroqueratosis , verrugas virales , dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo , pénfigo foliáceo , dermatosis inflamatorias como la psoriasis o melanoma . [ 38 ]

Biopsia

Se realiza una biopsia de la lesión si el diagnóstico sigue siendo incierto tras un examen físico clínico, o si existe la sospecha de que la queratosis actínica haya progresado a carcinoma de células escamosas. Las técnicas de toma de muestras de tejido más comunes incluyen la biopsia por raspado o por punción. Cuando solo se puede extirpar una porción de la lesión debido a su tamaño o ubicación, la biopsia debe tomar una muestra de tejido de la zona más gruesa de la lesión, ya que es más probable detectar los carcinomas de células escamosas en esa zona. [ 39 ]

Si se realiza una biopsia por afeitado , esta debe extenderse hasta la dermis para obtener suficiente tejido para el diagnóstico; idealmente, debería llegar hasta la dermis reticular media. La biopsia por punción generalmente llega hasta el tejido adiposo subcutáneo cuando se utiliza toda la longitud de la hoja del punzón.

Histopatología

Piel normal (izquierda) y queratosis actínica (derecha) con la característica definitoria de queratinocitos basales atípicos que no afectan a todo el espesor de la epidermis.
Queratosis actínica, forma atrófica

En el examen histológico, las queratosis actínicas suelen mostrar una acumulación de queratinocitos atípicos con núcleos hiperpigmentados o pleomórficos, que se extienden hasta la capa basal de la epidermis . A menudo se describe un "signo de la bandera", que se refiere a áreas alternas de ortoqueratosis y paraqueratosis . Con frecuencia se observa engrosamiento epidérmico y áreas circundantes de piel dañada por el sol . [ 40 ] La maduración ordenada normal de los queratinocitos se ve alterada en diversos grados: puede haber ensanchamiento de los espacios intracelulares, atipia citológica como núcleos anormalmente grandes y un infiltrado inflamatorio crónico leve . [ 8 ]

Los hallazgos específicos dependen de la variante clínica y de las características particulares de la lesión. Las siete variantes histopatológicas principales se caracterizan por una proliferación queratinocítica atípica que comienza en la capa basal y se limita a la epidermis; incluyen: [ 40 ]

  • Hipertrófico: Se caracteriza por una hiperqueratosis marcada, a menudo con paraqueratosis evidente . [ 40 ] Los queratinocitos en el estrato malfigio pueden mostrar pérdida de polaridad, pleomorfismo y anaplasia. [ 25 ] Puede observarse cierta proliferación irregular hacia abajo en la dermis más superficial, pero no representa una invasión franca. [ 25 ]
  • Atrófica: Con ligera hiperqueratosis y cambios atróficos generales en la epidermis; la capa basal muestra células con núcleos grandes e hipercromáticos muy próximos entre sí. Se ha observado que estas células proliferan en la dermis formando brotes y estructuras similares a conductos. [ 25 ]
  • Liquenoide: Demuestra un infiltrado linfocítico en forma de banda en la dermis papilar, directamente debajo de la unión dermoepidérmica. [ 40 ]
  • Acantolítico : Hendiduras o lagunas intercelulares en la capa epidérmica más profunda que resultan de cambios anaplásicos; estos producen células disqueratósicas con puentes intercelulares interrumpidos.
  • Bowenoide: Este término es controvertido y generalmente se refiere a atipia de espesor total, microscópicamente indistinguible de la enfermedad de Bowen. [ 25 ] Sin embargo, la mayoría de los dermatólogos y patólogos lo usarán en referencia a muestras de tejido que se caracterizan por pequeños focos de atipia que afectan todo el espesor de la epidermis, en el contexto de una lesión que, por lo demás, es compatible con una queratosis actínica. [ 40 ]
  • Epidermolítica: Con degeneración granular. [ 25 ]
  • Pigmentado: Presenta pigmentación en la capa basal de la epidermis, similar a un lentigo solar. [ 40 ]

Dermatoscopia

La dermatoscopia es una técnica no invasiva que utiliza un dispositivo de aumento manual acoplado a un elevador transiluminador. Se emplea frecuentemente en la evaluación de lesiones cutáneas, pero carece de la capacidad diagnóstica definitiva del diagnóstico tisular mediante biopsia. El examen histopatológico sigue siendo el método de referencia.

La dermatoscopia de contacto polarizada de las queratosis actínicas revela ocasionalmente un «signo de roseta», descrito como cuatro puntos blancos dispuestos en forma de trébol, a menudo localizados dentro de una abertura folicular. [ 41 ] Se postula que el «signo de roseta» se corresponde histológicamente con los cambios de ortoqueratosis y paraqueratosis conocidos como el «signo de bandera». [ 41 ]

  • Queratosis actínicas no pigmentadas: patrón vascular lineal u ondulado, o un "patrón de fresa", descrito como vasos desenfocados entre los folículos pilosos, con aberturas foliculares con halo blanco. [ 42 ]
  • Queratosis actínicas pigmentadas: puntos o glóbulos de color gris a marrón que rodean las aberturas foliculares y estructuras romboidales anulares-granulares; a menudo difíciles de diferenciar del lentigo maligno. [ 43 ]

Prevención

Se cree que la radiación ultravioleta contribuye al desarrollo de queratosis actínicas al inducir mutaciones en los queratinocitos epidérmicos, lo que lleva a la proliferación de células atípicas. [ 44 ] Por lo tanto, las medidas preventivas para las queratosis actínicas están dirigidas a limitar la exposición a la radiación solar, incluyendo:

  • Limitar la extensión de la exposición al sol
    • Evite la exposición al sol durante las horas del mediodía, entre las 10:00 y las 14:00, cuando la luz ultravioleta es más intensa.
    • Minimice todo el tiempo de exposición al sol, ya que la exposición a los rayos UV ocurre incluso en invierno y en días nublados [ 45 ].
  • Usar protección solar
    • Aplicar protectores solares con un FPS de 30 o superior que también bloqueen la luz UVA y UVB , al menos cada 2 horas y después de nadar o sudar [ 45 ].
    • Aplicar protector solar al menos 15 minutos antes de salir al exterior, ya que esto permite que la piel absorba adecuadamente el protector solar [ 45 ].
    • Usar ropa protectora contra el sol , como sombreros, gafas de sol, camisas de manga larga, faldas largas o pantalones. "Considere tomar 10 microgramos de vitamina D al día si siempre se cubre al aire libre. Esto se debe a que es posible que no obtenga suficiente vitamina D de la luz solar." [ 46 ]

Gestión

Existen diversas opciones de tratamiento para la queratosis actínica, dependiendo del paciente y las características clínicas de la lesión. Las queratosis actínicas presentan una amplia gama de características, lo que influye en la elección del tratamiento. Dado que existen múltiples tratamientos eficaces, las preferencias del paciente y su estilo de vida también son factores que los médicos consideran al determinar el plan de tratamiento para la queratosis actínica. [ 47 ] Se recomienda un seguimiento regular después de cualquier tratamiento para asegurar que no se hayan desarrollado nuevas lesiones y que las existentes no progresen. La aplicación de un tratamiento tópico después de un procedimiento puede mejorar los resultados. [ 48 ]

Medicamento

Los medicamentos tópicos se suelen recomendar para áreas donde hay queratosis actínicas múltiples o mal definidas, ya que el medicamento se puede usar fácilmente para tratar un área relativamente grande. [ 47 ]

crema de fluorouracilo

El fluorouracilo tópico (5-FU) destruye las queratosis actínicas al bloquear la metilación de la timidilato sintetasa , interrumpiendo así la síntesis de ADN y ARN. [ 49 ] Esto a su vez previene la proliferación de células displásicas en la AK. El 5-FU tópico es el tratamiento más utilizado para la AK y a menudo resulta en la eliminación efectiva de la lesión. [ 50 ] En general, hay una tasa de eficacia del 50% que resulta en la eliminación del 100% de las queratosis actínicas tratadas con 5-FU tópico. [ 51 ] [ 52 ] El 5-FU puede ser hasta un 90% efectivo en el tratamiento de lesiones no hiperqueratósicas. [ 53 ] Si bien el 5-FU tópico es un tratamiento ampliamente utilizado y rentable para las queratosis actínicas y generalmente es bien tolerado, sus posibles efectos secundarios pueden incluir: dolor, costras, enrojecimiento e hinchazón local. [ 54 ] Estos efectos adversos pueden mitigarse o minimizarse reduciendo la frecuencia de aplicación o haciendo pausas entre usos. [ 54 ] El régimen de aplicación más comúnmente utilizado consiste en aplicar una capa de crema tópica sobre la lesión dos veces al día después del lavado; la duración del tratamiento suele ser de 2 a 4 semanas para pieles más finas como las mejillas y hasta 8 semanas para los brazos; el tratamiento de hasta 8 semanas ha demostrado una mayor tasa de curación. [ 55 ] [ 56 ]

Se ha comprobado que la combinación de calcipotriol con 5-fluorouracilo es un tratamiento eficaz. [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]

crema de imiquimod

El imiquimod es un agente inmunoestimulante tópico autorizado para el tratamiento de las verrugas genitales. [ 25 ] El imiquimod estimula el sistema inmunitario mediante la liberación y regulación positiva de citocinas . [ 55 ] Se ha observado que el tratamiento con crema de imiquimod aplicada 2-3 veces por semana durante 12 a 16 semanas produce una resolución completa de las queratosis actínicas en el 50% de las personas, en comparación con el 5% de los controles. [ 60 ] La crema de imiquimod al 3,75% ha sido validada en un régimen de tratamiento que consiste en la aplicación diaria en toda la cara y el cuero cabelludo durante dos ciclos de tratamiento de 2 semanas, con una tasa de eliminación completa del 36%. [ 61 ]

Aunque la tasa de eliminación observada con la crema de imiquimod al 3,75 % fue menor que la observada con la crema al 5 % (36 % y 50 %, respectivamente), se han notificado tasas más bajas de reacciones adversas con la crema al 3,75 %: el 19 % de las personas que utilizaron la crema de imiquimod al 3,75 % notificaron reacciones adversas que incluían eritema local, costras y descamación en el lugar de aplicación, mientras que casi un tercio de las personas que utilizaron la crema al 5 % notificaron los mismos tipos de reacciones con el tratamiento con imiquimod. [ 60 ] [ 61 ] Sin embargo, en última instancia es difícil comparar directamente la eficacia de las cremas de diferentes concentraciones, ya que los datos de los estudios varían en metodología (por ejemplo, duración y frecuencia del tratamiento y cantidad de superficie cutánea cubierta).

Gel de mebutato de ingenol

El mebutato de ingenol es un tratamiento para la queratosis actínica utilizado en Europa y Estados Unidos. Actúa de dos maneras: primero, alterando las membranas celulares y las mitocondrias, lo que provoca la muerte celular; y luego, induciendo citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos para eliminar las células tumorales restantes. [ 62 ] [ 63 ] Se observó que el tratamiento con el gel al 0,015 % eliminaba completamente el 57 % de la queratosis actínica, mientras que el gel al 0,05 % tenía una tasa de eliminación del 34 %. [ 64 ] Las ventajas del tratamiento con mebutato de ingenol incluyen la corta duración de la terapia y una baja tasa de recurrencia. [ 65 ] El mebutato de ingenol se retiró del mercado mundial en 2020 debido a preocupaciones de seguridad relacionadas con un mayor riesgo de cáncer de piel (carcinoma de células escamosas) en comparación con otras opciones de tratamiento. [ 66 ]

gel de diclofenaco sódico

El gel tópico de diclofenaco sódico es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que se cree que actúa en el tratamiento de la queratosis actínica mediante la inhibición de la vía del ácido araquidónico, limitando así la producción de prostaglandinas que se cree que están implicadas en el desarrollo de cánceres de piel inducidos por UVB. [ 8 ] El tratamiento de la queratosis actínica facial con gel de diclofenaco produjo la resolución completa de las lesiones en el 40% de los casos. [ 67 ] Los efectos secundarios comunes incluyen sequedad, picazón, enrojecimiento y erupción en el lugar de aplicación. [ 67 ]

Retinoides

Se han estudiado los retinoides tópicos en el tratamiento de la queratosis actínica con resultados modestos, y la Academia Estadounidense de Dermatología no los recomienda como terapia de primera línea. [ 68 ] El tratamiento con gel de adapaleno diariamente durante 4 semanas, y luego dos veces al día durante un total de nueve meses, produjo una reducción significativa pero modesta en el número de queratosis actínicas en comparación con el placebo; demostró la ventaja adicional de mejorar la apariencia de la piel fotodañada. [ 69 ]

La tretinoína tópica es ineficaz como tratamiento para reducir el número de queratosis actínicas. [ 25 ] Para la prevención secundaria de la queratosis actínica, se ha demostrado que la acitretina sistémica en dosis bajas es segura, bien tolerada y moderadamente eficaz en la quimioprofilaxis del cáncer de piel en pacientes trasplantados de riñón. [ 70 ] Según la opinión de expertos, la acitretina es una opción de tratamiento viable para pacientes trasplantados de órganos. [ 47 ]

Tirbanibulina

La tirbanibulina (Klisyri) fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en diciembre de 2020 para el tratamiento de la queratosis actínica en la cara o el cuero cabelludo. [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ]

Procedimientos

Crioterapia

Instrumento de criocirugía utilizado para tratar las queratosis actínicas.

El nitrógeno líquido (−195,8  °C) es la terapia destructiva más utilizada para el tratamiento de la queratosis actínica en Estados Unidos. [ 75 ] Es un procedimiento ambulatorio bien tolerado que no requiere anestesia. [ 76 ]

La crioterapia está particularmente indicada para casos con menos de 15 lesiones delgadas y bien delimitadas. [ 75 ] Se recomienda precaución en lesiones más gruesas e hiperqueratósicas, ya que las células displásicas pueden evadir el tratamiento. [ 56 ] Para estas lesiones más avanzadas, se puede considerar el tratamiento con crioterapia y tratamiento de campo. [ 56 ] La crioterapia generalmente se realiza mediante una técnica de pulverización abierta, en la que la queratosis actínica se rocía durante varios segundos. [ 25 ]

El proceso puede repetirse varias veces en una misma visita al consultorio, según la tolerancia del paciente. Se han reportado tasas de curación del 67 al 99 por ciento, [ 77 ] [ 15 ] dependiendo del tiempo de congelación y las características de la lesión. Las desventajas incluyen molestias durante y después del procedimiento; ampollas, cicatrices y enrojecimiento; hipo o hiperpigmentación; y destrucción de tejido sano. [ 78 ]

terapia fotodinámica

Resultado provisional de la fototerapia para la queratosis actínica con aminolevulinato de metilo una semana después de la exposición. El paciente tiene piel clara y ojos azules.

Las queratosis actínicas son una de las lesiones dermatológicas más comunes para las que está indicada la terapia fotodinámica , incluyendo el aminolevulinato de metilo (MAL) tópico o el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA). [ 79 ]

El tratamiento comienza con la preparación de la lesión, que incluye la eliminación de escamas y costras mediante una cureta dérmica. Se aplica una capa gruesa de crema tópica de MAL o 5-ALA sobre la lesión y una pequeña área circundante, que luego se cubre con un apósito oclusivo y se deja actuar durante un tiempo. Durante este tiempo, el fotosensibilizador se acumula en las células diana dentro de la lesión de queratosis actínica. Posteriormente, se retiran los apósitos y la lesión se trata con luz de una longitud de onda específica.

Se han estudiado múltiples regímenes de tratamiento que utilizan diferentes fotosensibilizadores, tiempos de incubación, fuentes de luz y regímenes de pretratamiento, y sugieren que tiempos de incubación más prolongados conducen a mayores tasas de eliminación de lesiones. [ 80 ] La terapia fotodinámica está ganando popularidad. Se ha encontrado que tiene una probabilidad un 14 % mayor de lograr la eliminación completa de la lesión a los 3 meses en comparación con la crioterapia, [ 81 ] y parece resultar en mejores resultados cosméticos en comparación con la crioterapia o el tratamiento con 5-FU. [ 82 ] La terapia fotodinámica puede ser particularmente efectiva en el tratamiento de áreas con múltiples lesiones de queratosis actínica. [ 83 ]

Técnicas quirúrgicas

  • La escisión quirúrgica es una técnica poco utilizada para el tratamiento de la queratosis actínica.
  • Escisión por afeitado y curetaje (a veces seguido de electrodesecación cuando el médico lo considera apropiado [ 84 ] [ 75 ] ): Esta técnica se usa a menudo para el tratamiento de queratosis actínicas, y particularmente para lesiones que se parecen más a un carcinoma de células escamosas, o aquellas que no responden a otros tratamientos. [ 75 ] La superficie de la lesión se puede raspar con un bisturí, o la base se puede eliminar con una cureta. El tejido se puede evaluar histopatológicamente bajo el microscopio, pero las muestras obtenidas con esta técnica no suelen ser adecuadas para determinar si una lesión es invasiva o intraepidérmica.
  • Dermoabrasión : La dermoabrasión es útil en el tratamiento de áreas extensas con múltiples lesiones de queratosis actínica. El proceso consiste en utilizar un instrumento manual para "lijar" la piel, eliminando la capa córnea de la epidermis. Se utilizan fresas de diamante o cepillos de alambre que giran a alta velocidad. [ 25 ] El procedimiento puede ser bastante doloroso y requiere sedación y anestesia , lo que implica una hospitalización. Las tasas de eliminación al año con el tratamiento de dermoabrasión alcanzan el 96%, pero disminuyen drásticamente al 54% a los cinco años. [ 85 ]

terapia láser

La terapia láser con láser de dióxido de carbono ( CO₂ ) o de erbio: granate de itrio y aluminio ( Er:YAG ) es un enfoque de tratamiento que se utiliza con mayor frecuencia, a veces en combinación con tecnología de escaneo computarizado. [ 86 ] La terapia láser no se ha estudiado exhaustivamente, pero la evidencia sugiere que puede ser eficaz en casos de queratosis actínicas múltiples refractarias al tratamiento médico, o queratosis actínicas ubicadas en zonas cosméticamente sensibles como la cara. [ 87 ] El láser de CO₂ se ha recomendado para la queilitis actínica extensa que no ha respondido al 5-FU. [ 56 ]

peelings químicos

Un peeling químico es un agente de aplicación tópica que lesiona la capa más externa de la piel, promoviendo la reparación organizada, la exfoliación y, finalmente, el desarrollo de una piel suave y rejuvenecida. Se han estudiado múltiples terapias. Un peeling de profundidad media puede tratar eficazmente múltiples queratosis actínicas no hiperqueratósicas. [ 88 ] Se puede lograr con ácido tricloroacético (TCA) al 35% a 50% solo o al 35% en combinación con solución de Jessner en una aplicación diaria durante un mínimo de 3 semanas; ácido glicólico al 70% (ácido α-hidroxi); o CO 2 sólido . [ 89 ]

En comparación con el tratamiento con 5-FU, los peelings químicos han demostrado una eficacia similar y una mayor facilidad de uso con una morbilidad similar. [ 90 ] Los peelings químicos deben realizarse en un entorno clínico controlado y se recomiendan únicamente para personas que puedan cumplir con las precauciones de seguimiento, incluida la evitación de la exposición al sol. Además, deben evitarse en personas con antecedentes de infección por HSV o queloides , y en aquellas inmunodeprimidas o que estén tomando medicamentos fotosensibilizantes .

Pronóstico

Carcinoma de células escamosas de la nariz. Este cáncer de piel puede desarrollarse a partir de queratosis actínicas si no se tratan.

Las queratosis actínicas no tratadas siguen uno de tres caminos: pueden persistir como queratosis actínicas, remitir o progresar a cáncer de piel invasivo, ya que las lesiones de queratosis actínica se consideran en el mismo espectro que el carcinoma de células escamosas (CCE). [ 17 ] Las lesiones de queratosis actínica que remiten también tienen el potencial de reaparecer.

  • Progresión: El riesgo general de que una queratosis actínica se convierta en cáncer invasivo es bajo. En individuos con riesgo promedio, la probabilidad de que una lesión de queratosis actínica progrese a carcinoma de células escamosas (CCE) es inferior al 1 % anual. [ 91 ] [ 92 ] A pesar de esta baja tasa de progresión, los estudios sugieren que el 60 % de los CCE se originan a partir de queratosis actínicas preexistentes, lo que refuerza la idea de que estas lesiones están estrechamente relacionadas. [ 91 ] [ 92 ]
  • Regresión: Las tasas de regresión reportadas para lesiones únicas de queratosis actínica han oscilado entre el 15 y el 63% después de un año. [ 93 ]
  • Recurrencia: Las tasas de recurrencia después de 1 año para lesiones únicas de queratosis actínica que han remitido oscilan entre el 15 y el 53%. [ 93 ]

Evolución clínica

Dadas las diferencias en los resultados clínicos antes mencionadas, es difícil predecir la evolución clínica de una queratosis actínica en particular. Las lesiones de queratosis actínica también pueden aparecer y desaparecer, siguiendo un ciclo en el que se presentan en la piel, permanecen durante meses y luego desaparecen. A menudo reaparecen en pocas semanas o meses, especialmente después de la exposición solar sin protección. Si no se tratan, existe la posibilidad de que la lesión progrese y se vuelva invasiva. Si bien es difícil predecir si una queratosis actínica progresará a carcinoma de células escamosas, se ha observado que los carcinomas de células escamosas se originan en lesiones previamente diagnosticadas como queratosis actínicas, con frecuencias que oscilan entre el 65 y el 97 %. [ 17 ]

Epidemiología

La queratosis actínica es muy común, y se estima que el 14 % de las consultas dermatológicas están relacionadas con la queratosis actínica. [ 94 ] Se observa con mayor frecuencia en personas de piel clara, [ 33 ] y las tasas varían según la ubicación geográfica y la edad. [ 95 ] Otros factores, como la exposición a la radiación ultravioleta (UV), [ 96 ] ciertas características fenotípicas y la inmunosupresión, también pueden contribuir al desarrollo de la queratosis actínica.

Los hombres tienen mayor probabilidad de desarrollar queratosis actínica que las mujeres, y el riesgo de desarrollar lesiones de queratosis actínica aumenta con la edad. Estos hallazgos se han observado en múltiples estudios; un estudio sugiere que aproximadamente el 5 % de las mujeres de 20 a 29 años desarrollan queratosis actínica, en comparación con el 68 % de las mujeres de 60 a 69 años, y el 10 % de los hombres de 20 a 29 años desarrollan queratosis actínica, en comparación con el 79 % de los hombres de 60 a 69 años. [ 97 ]

La geografía parece influir, ya que las personas que viven en lugares expuestos a mayor radiación UV a lo largo de su vida tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar queratosis actínica. Gran parte de la literatura sobre queratosis actínica proviene de Australia, donde la prevalencia se estima entre el 40 % y el 50 % en adultos mayores de 40 años, [ 97 ] en comparación con Estados Unidos y Europa, donde la prevalencia se estima entre el 11 % y el 38 % en adultos. [ 37 ] [ 96 ] Un estudio encontró que quienes emigraron a Australia después de los 20 años tenían menos casos de queratosis actínica que los australianos nativos en todos los grupos de edad. [ 98 ]

Investigación

Las investigaciones que relacionan el virus del papiloma humano (VPH) con el desarrollo de queratosis actínicas sugieren que la prevención del VPH podría, a su vez, ayudar a prevenir el desarrollo de queratosis actínicas, ya que es probable que las mutaciones inducidas por los rayos UV y la transformación oncogénica se vean facilitadas en casos de infección activa por VPH. [ 29 ] Un componente clave de la prevención del VPH es la vacunación . [ 99 ]

Existen algunos datos que indican que, en personas con antecedentes de cáncer de piel no melanoma, una dieta baja en grasas puede servir como medida preventiva contra futuras queratosis actínicas. [ 38 ]

Desde el punto de vista diagnóstico, los investigadores están estudiando el papel de nuevos biomarcadores para ayudar a determinar qué queratosis actínicas tienen mayor probabilidad de convertirse en carcinoma de células escamosas (CCE) cutáneo o metastásico. La sobreexpresión de metaloproteinasas de matriz (MMP) se observa en muchos tipos diferentes de cáncer, y se ha descubierto que la expresión y producción de MMP-7, en particular, está elevada específicamente en el CCE. [ 100 ] También se está investigando el papel de los inhibidores de la peptidasa de serina (serpinas). Se encontró que la serpina A1 estaba elevada en los queratinocitos de líneas celulares de CCE, y la sobreexpresión de la serpina A1 se correlacionó con la progresión tumoral del CCE in vivo . [ 100 ]

En cuanto al tratamiento, se están estudiando varios medicamentos. Resiquimod es un agonista de TLR 7/8 que funciona de forma similar a imiquimod, pero es de 10 a 100 veces más potente; cuando se usa para tratar lesiones de queratosis actínica, las tasas de respuesta completa han oscilado entre el 40 y el 74 %. [ 101 ] Afamelanotida es un fármaco que induce la producción de melanina por los melanocitos para actuar como factor protector contra la radiación UVB. [ 102 ] Se está estudiando para determinar su eficacia en la prevención de queratosis actínicas en pacientes trasplantados que reciben terapia inmunosupresora. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), como gefitinib , y los anticuerpos anti-EGFR, como cetuximab , se utilizan en el tratamiento de varios tipos de cáncer y se están investigando para su posible uso en el tratamiento y la prevención de queratosis actínicas. [ 103 ]

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