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Dolor

El dolor es una sensación corporal desagradable, a menudo causada por estímulos intensos o dañinos . La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "...

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El dolor es una sensación corporal desagradable, a menudo causada por estímulos intensos o dañinos . La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a, daño tisular real o potencial". [ 1 ]

El dolor motiva a los animales a alejarse de situaciones dañinas, a proteger una parte del cuerpo dañada mientras sana y a evitar experiencias similares en el futuro. [ 2 ] La mayoría del dolor desaparece una vez que se elimina el estímulo nocivo y el cuerpo se ha curado, pero puede persistir a pesar de la eliminación del estímulo y la aparente curación del cuerpo. A veces, el dolor surge en ausencia de cualquier estímulo, daño o enfermedad detectable. [ 3 ]

El dolor es el motivo más frecuente de consulta médica en la mayoría de los países desarrollados. [ 4 ] [ 5 ] Es un síntoma importante en muchas afecciones médicas y puede interferir con la calidad de vida y el funcionamiento general de una persona. [ 6 ] Las personas que experimentan dolor presentan dificultades de concentración, memoria de trabajo , flexibilidad mental , resolución de problemas y velocidad de procesamiento de la información, y son más propensas a experimentar irritabilidad, depresión y ansiedad.

Los analgésicos simples de venta libre son útiles en el 20% al 70% de los casos de dolor agudo común, como el dolor posterior a una extracción dental. [ 7 ] Factores psicológicos como el apoyo social , la terapia cognitivo-conductual , la excitación o la distracción pueden afectar la intensidad o la molestia del dolor. [ 8 ] [ 9 ]

Etimología

Documentada por primera vez en inglés en 1297, la palabra peyn proviene del francés antiguo peine , a su vez del latín poena , que significa "castigo, pena" [ 10 ] [ 11 ] (también significa "tormento, dificultad, sufrimiento" en latín tardío) y este del griego ποινή ( poine ), que generalmente significa "precio pagado, pena, castigo". [ 12 ] [ 13 ]

Clasificación

En muchos casos, el dolor encaja en una o una combinación de tres categorías: [ 14 ]

  • Dolor nociceptivo (causado por tejido inflamado o dañado que activa sensores de dolor llamados nociceptores ). [ 15 ] El dolor nociceptivo se divide en dolor "superficial" y dolor "profundo". Los dolores profundos se dividen en dos partes: dolor "físico profundo" y dolor "visceral profundo". [ 16 ]
  • El dolor nociplástico es un dolor que surge a pesar de no haber evidencia clara de daño tisular o del sistema somatosensorial que lo cause. [ 20 ]

En 1994, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomendó utilizar características específicas para describir el dolor de un paciente:

  1. Región del cuerpo afectada (por ejemplo, abdomen o extremidades inferiores)
  2. Sistema cuya disfunción puede estar causando el dolor (por ejemplo, el sistema nervioso o el gastrointestinal).
  3. Duración y patrón de ocurrencia
  4. Intensidad
  5. Causa [ 21 ]

Crónico versus agudo

El dolor suele ser transitorio y dura solo hasta que se elimina el estímulo nocivo o se cura la lesión o patología subyacente. Sin embargo, algunas afecciones dolorosas, como la artritis reumatoide , la neuropatía periférica , el cáncer y el dolor idiopático , pueden persistir durante años. El dolor que dura mucho tiempo se denomina crónico o persistente, y el dolor que se resuelve rápidamente se denomina agudo .

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el "dolor crónico" como "dolor que persiste o reaparece durante más de 3 meses". [ 22 ]

Alodinia

La alodinia es el dolor que se experimenta en respuesta a un estímulo normalmente indoloro. [ 23 ] No tiene función biológica y se clasifica según las características de los estímulos como frío, calor, tacto, presión o pinchazo. [ 23 ] [ 24 ]

Fantasma

El dolor fantasma es el dolor que se siente en una parte del cuerpo que ha sido amputada o de la que el cerebro ya no recibe señales. Es un tipo de dolor neuropático. [ 25 ]

La prevalencia del dolor fantasma en amputados de miembros superiores es de casi el 82%, y en amputados de miembros inferiores es del 54%. [ 25 ] Un estudio encontró que ocho días después de la amputación, el 72% de los pacientes presentaban dolor del miembro fantasma, y ​​seis meses después, el 67% lo reportó. [ 26 ] [ 27 ] Algunos amputados experimentan dolor continuo que varía en intensidad o calidad; otros experimentan varios episodios de dolor al día, o puede reaparecer con menos frecuencia. A menudo se describe como punzante, aplastante, ardiente o calambre. Si el dolor es continuo durante un período prolongado, las partes del cuerpo intacto pueden sensibilizarse, de modo que tocarlas provoca dolor en el miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma puede acompañar a la micción o la defecación . [ 28 ] : 61–69

Las inyecciones de anestesia local en los nervios o áreas sensibles del muñón pueden aliviar el dolor durante días, semanas o, en ocasiones, de forma permanente, a pesar de que el efecto del fármaco desaparece en cuestión de horas. Las pequeñas inyecciones de solución salina hipertónica en el tejido blando entre las vértebras producen dolor local que se irradia al miembro fantasma durante unos diez minutos, seguido de horas, semanas o incluso más tiempo de alivio parcial o total del dolor fantasma. La vibración vigorosa o la estimulación eléctrica del muñón, o la corriente de electrodos implantados quirúrgicamente en la médula espinal, producen alivio en algunos pacientes. [ 28 ] : 61–69

La terapia con caja de espejos produce la ilusión de movimiento y tacto en un miembro fantasma, lo que a su vez puede causar una reducción del dolor. [ 29 ]

La paraplejía , la pérdida de sensibilidad y control motor voluntario tras una lesión medular grave, puede ir acompañada de dolor abdominal a la altura de la lesión medular, dolor visceral provocado por el llenado de la vejiga o el intestino, o, en un 5 a 10 % de las personas con paraplejía, dolor del cuerpo fantasma en zonas de pérdida sensorial completa. Este dolor del cuerpo fantasma se describe inicialmente como ardor u hormigueo, pero puede evolucionar a un dolor intenso, opresivo o punzante, o a la sensación de fuego recorriendo las piernas o de un cuchillo retorciéndose en la carne. Su aparición puede ser inmediata o tardía, e incluso años después de la lesión incapacitante. El tratamiento quirúrgico rara vez proporciona un alivio duradero. [ 28 ] : 61–69

Descubrimiento

El dolor irruptivo es un dolor transitorio que aparece repentinamente y no se alivia con el tratamiento habitual del paciente . Es común en pacientes con cáncer, quienes suelen tener dolor basal generalmente bien controlado con medicamentos, pero que a veces experimentan episodios de dolor intenso que, de vez en cuando, no responden a la medicación. Las características del dolor irruptivo en pacientes con cáncer varían de persona a persona y según la causa. El tratamiento del dolor irruptivo puede implicar el uso intensivo de opioides , incluido el fentanilo . [ 30 ] [ 31 ]

Asymbolia e insensibilidad

Un paciente y un médico conversan sobre la insensibilidad congénita al dolor.

La capacidad de experimentar dolor es esencial para la protección contra lesiones y el reconocimiento de su presencia. La analgesia episódica puede ocurrir en circunstancias especiales, como en la excitación del deporte o la guerra: un soldado en el campo de batalla puede no sentir dolor durante muchas horas debido a una amputación traumática u otra lesión grave. [ 32 ]

Aunque la desagradabilidad es una parte esencial de la definición de dolor de la IASP , [ 33 ] en algunos pacientes es posible inducir un estado conocido como asimbolia del dolor, descrito como dolor intenso desprovisto de desagradabilidad, mediante inyección de morfina o psicocirugía . [ 34 ] Estos pacientes refieren dolor, pero no les molesta; reconocen la sensación de dolor, pero sufren poco o nada. [ 35 ] La indiferencia al dolor también puede estar presente desde el nacimiento en raras ocasiones; estas personas tienen nervios normales en las exploraciones médicas y encuentran el dolor desagradable, pero no evitan la repetición del estímulo doloroso. [ 36 ]

La insensibilidad al dolor también puede deberse a anomalías en el sistema nervioso . Esto suele ser consecuencia de daños adquiridos en los nervios, como lesiones de la médula espinal , diabetes mellitus ( neuropatía diabética ) o lepra en países donde esta enfermedad es prevalente. [ 37 ] Estas personas corren el riesgo de sufrir daños tisulares e infecciones debido a lesiones no detectadas. Por ejemplo, las personas con daño nervioso relacionado con la diabetes sufren úlceras en los pies que cicatrizan mal debido a la disminución de la sensibilidad. [ 38 ]

Efectos funcionales

Los sujetos experimentales sometidos a dolor agudo y los pacientes con dolor crónico experimentan alteraciones en el control de la atención, la capacidad de memoria de trabajo , la flexibilidad mental , la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información. [ 39 ] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión, la ansiedad, el miedo y la ira, [ 40 ] así como con alteraciones del sueño. [ 41 ]

Si no me equivoco, las consecuencias del dolor incluirán malestar físico directo, desempleo, dificultades económicas, desarmonía matrimonial y dificultades de concentración y atención…

—Harold Merskey 2000 [ 42 ]

Ante las emociones negativas posteriores

Aunque el dolor se considera aversivo y desagradable y, por lo tanto, generalmente se evita, un metaanálisis que resumió y evaluó numerosos estudios de diversas disciplinas psicológicas, encontró una reducción en el afecto negativo . En todos los estudios, los participantes que fueron sometidos a dolor físico agudo en el laboratorio informaron posteriormente sentirse mejor que aquellos en condiciones de control sin dolor, un hallazgo que también se reflejó en parámetros fisiológicos. [ 43 ] Un mecanismo potencial para explicar este efecto es proporcionado por la teoría del proceso oponente .

Teoría

Histórico

Antes del descubrimiento relativamente reciente de las neuronas y su papel en el dolor, se propusieron diversas funciones corporales para explicarlo. Entre los antiguos griegos existían varias teorías contrapuestas sobre el dolor: Hipócrates creía que se debía a un desequilibrio en los fluidos vitales . [ 44 ] En el siglo XI, Avicena teorizó que existían varios sentidos, entre ellos el tacto, el dolor y la excitación. [ 45 ]

Retrato de René Descartes, obra de Jan Baptist Weenix , 1647-1649.

En 1644, René Descartes teorizó que el dolor era una perturbación que se transmitía a través de las fibras nerviosas hasta llegar al cerebro. [ 44 ] [ 46 ] El trabajo de Descartes y Avicena anticipó el desarrollo de la teoría de la especificidad en el siglo XIX . Esta teoría consideraba el dolor como "una sensación específica, con su propio aparato sensorial independiente del tacto y otros sentidos". [ 47 ] Otra teoría que cobró prominencia en los siglos XVIII y XIX fue la teoría intensiva , que concebía el dolor no como una modalidad sensorial única, sino como un estado emocional producido por estímulos más fuertes de lo normal, como luz intensa, presión o temperatura. [ 48 ] A mediados de la década de 1890, la especificidad contaba principalmente con el respaldo de fisiólogos y médicos, mientras que los psicólogos apoyaban mayoritariamente la teoría intensiva . Sin embargo, tras una serie de observaciones clínicas de Henry Head y experimentos de Max von Frey , los psicólogos se adhirieron casi en masa a la teoría de la especificidad . A finales de siglo, la mayoría de los libros de texto de fisiología y psicología presentaban la especificidad del dolor como un hecho. [ 45 ] [ 47 ]

Moderno

Regiones de la corteza cerebral asociadas con el dolor

Algunas fibras sensoriales no diferencian entre estímulos nocivos y no nocivos, mientras que otras (es decir, los nociceptores ) responden solo a estímulos nocivos de alta intensidad. En el extremo periférico del nociceptor, los estímulos nocivos generan corrientes que, por encima de un umbral determinado, envían señales a lo largo de la fibra nerviosa hasta la médula espinal. La "especificidad" (si responde a características térmicas, químicas o mecánicas de su entorno) de un nociceptor está determinada por los canales iónicos que expresa en su extremo periférico. Hasta el momento, se han identificado docenas de tipos de canales iónicos nociceptivos, y sus funciones exactas aún se están determinando. [ 49 ]

La señal de dolor viaja desde la periferia hasta la médula espinal a lo largo de las fibras A-delta y C. Debido a que la fibra A-delta es más gruesa que la fibra C y está recubierta por una fina vaina de material aislante eléctrico ( mielina ), transporta su señal más rápido (5–30 m/s ) que la fibra C amielínica (0,5–2 m/s). [ 50 ] El dolor provocado por las fibras A-delta se describe como agudo y se siente primero. A esto le sigue un dolor más sordo, a menudo descrito como quemante, transportado por las fibras C. [ 51 ] Estas fibras A-delta y C entran en la médula espinal a través del tracto de Lissauer y se conectan con las fibras nerviosas de la médula espinal en la sustancia gelatinosa central de la médula espinal . Estas fibras de la médula espinal luego cruzan la médula a través de la comisura blanca anterior y ascienden por el tracto espinotalámico . Antes de llegar al cerebro, el tracto espinotalámico se divide en el tracto neoespinotalámico lateral y el tracto paleoespinotalámico medial . El tracto neoespinotalámico transporta la señal A-delta rápida y aguda al núcleo posterolateral ventral del tálamo . El tracto paleoespinotalámico transporta la señal de dolor de las fibras C lenta y apagada. Algunas de las fibras paleoespinotalámicas se desprenden en el tronco encefálico —conectándose con la formación reticular o la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo— y el resto termina en los núcleos intralaminares del tálamo. [ 52 ]  

La actividad relacionada con el dolor en el tálamo se propaga a la corteza insular (que se cree que encarna, entre otras cosas, la sensación que distingue el dolor de otras emociones homeostáticas como el picor y las náuseas) y a la corteza cingulada anterior (que se cree que encarna, entre otras cosas, el elemento afectivo/motivacional, la desagradabilidad del dolor), [ 53 ] y el dolor que está claramente localizado también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria . [ 54 ]

Se han identificado fibras de la médula espinal dedicadas a transportar señales de dolor de las fibras A-delta y otras que transportan señales de dolor de las fibras A-delta y C al tálamo . Otras fibras de la médula espinal, conocidas como neuronas de amplio rango dinámico , responden a las fibras A-delta y C, así como a las fibras A-beta, mucho más grandes y con mayor mielinización, que transportan señales de tacto, presión y vibración. [ 50 ]

Ronald Melzack y Patrick Wall introdujeron su teoría del control de la compuerta en el artículo de Science de 1965 titulado "Mecanismos del dolor: una nueva teoría". [ 55 ] Los autores propusieron que las fibras nerviosas delgadas C y A-delta (dolor) y las fibras nerviosas A-beta de gran diámetro (tacto, presión, vibración) transportan información desde el sitio de la lesión a dos destinos en el asta dorsal de la médula espinal, y que las señales de las fibras A-beta que actúan sobre las células inhibitorias en el asta dorsal pueden reducir la intensidad de las señales de dolor enviadas al cerebro. [ 46 ]

Tres dimensiones del dolor

En 1968, Ronald Melzack y Kenneth Casey describieron el dolor crónico en términos de sus tres dimensiones:

  • "sensorial-discriminativo" (sentido de la intensidad, ubicación, calidad y duración del dolor),
  • "afectivo-motivacional" (desagrado y deseo de escapar del desagrado) y
  • "cognitivo-evaluativo" (cogniciones como la valoración, los valores culturales, la distracción y la sugestión hipnótica).

Plantearon la hipótesis de que la intensidad del dolor (la dimensión sensorial discriminativa) y la desagradabilidad (la dimensión afectivo-motivacional) no se determinan simplemente por la magnitud del estímulo doloroso, sino que las actividades cognitivas "superiores" pueden influir en la intensidad y la desagradabilidad percibidas. Las actividades cognitivas pueden afectar tanto la experiencia sensorial como la afectiva, o bien modificar principalmente la dimensión afectivo-motivacional. Así, la excitación en los juegos o la guerra parece bloquear tanto la dimensión sensorial-discriminativa como la afectivo-motivacional del dolor, mientras que la sugestión y los placebos pueden modular únicamente la dimensión afectivo-motivacional y dejar la dimensión sensorial-discriminativa relativamente intacta. [ 56 ] (p.  432)

El artículo concluye con un llamado a la acción: "El dolor puede tratarse no solo reduciendo la información sensorial mediante bloqueo anestésico, intervención quirúrgica y similares, sino también influyendo en los factores motivacionales, afectivos y cognitivos". [ 56 ] (p.  435)

Papel evolutivo y conductual

El dolor forma parte del sistema de defensa del cuerpo, produciendo una retracción refleja del estímulo doloroso y tendencias a proteger la parte del cuerpo afectada mientras sana, y evitar esa situación dañina en el futuro. [ 57 ] [ 58 ] Es una parte importante de la vida animal, vital para una supervivencia saludable . Las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen  una esperanza de vida reducida . [ 36 ] 

En El mayor espectáculo del mundo: La evidencia de la evolución , el biólogo Richard Dawkins aborda la cuestión de por qué el dolor debería tener la cualidad de ser doloroso. Describe la alternativa como una señal mental de alerta. Para argumentar por qué esa señal podría ser insuficiente, Dawkins sostiene que los impulsos deben competir entre sí dentro de los seres vivos. La criatura más "apta" sería aquella cuyos dolores estén bien equilibrados. Aquellos dolores que significan una muerte segura si se ignoran serán los que se sientan con mayor intensidad. Las intensidades relativas del dolor, entonces, pueden asemejarse a la importancia relativa de ese riesgo para nuestros ancestros. [ a ] ​​Sin embargo, esta semejanza no será perfecta, porque la selección natural puede ser una diseñadora deficiente . Esto puede tener resultados desadaptativos, como estímulos supranormales . [ 59 ]

Sin embargo, el dolor no solo representa una señal de alerta para los seres vivos, sino que también puede actuar como una advertencia y una llamada de auxilio para otros seres vivos. Especialmente en los humanos, quienes a lo largo de su historia evolutiva se han ayudado mutuamente en caso de enfermedad o lesión, el dolor podría haber sido moldeado por la selección natural para convertirse en una señal creíble y convincente de la necesidad de alivio, ayuda y atención. [ 60 ]

El dolor idiopático (dolor que persiste después de que el trauma o la patología se hayan curado, o que surge sin ninguna causa aparente) puede ser una excepción a la idea de que el dolor es útil para la supervivencia, aunque algunos psicólogos psicodinámicos argumentan que dicho dolor es psicógeno, utilizado como una distracción protectora para mantener inconscientes las emociones peligrosas. [ 61 ]

Umbrales

En la ciencia del dolor, los umbrales se miden aumentando gradualmente la intensidad de un estímulo en un procedimiento llamado prueba sensorial cuantitativa , que implica estímulos tales como corriente eléctrica , térmicos (calor o frío), mecánicos (presión, tacto, vibración), isquémicos o químicos aplicados al sujeto para provocar una respuesta. [ 62 ] El " umbral de percepción del dolor " es el punto en el que el sujeto comienza a sentir dolor, y la "intensidad del umbral del dolor" es la intensidad del estímulo a la que este comienza a causar dolor. El " umbral de tolerancia al dolor " se alcanza cuando el sujeto actúa para detener el dolor. [ 62 ]

Evaluación

El autoinforme de una persona es la medida más fiable del dolor. [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ] Algunos profesionales de la salud pueden subestimar la gravedad del dolor. [ 66 ] Una definición de dolor ampliamente empleada en enfermería, que enfatiza su naturaleza subjetiva y la importancia de creer en los informes del paciente, fue introducida por Margo McCaffery en 1968: "El dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es, y existe cuando dice que existe". [ 67 ] Para evaluar la intensidad, se le puede pedir al paciente que ubique su dolor en una escala de 0  a  10, donde 0 es ningún dolor y 10 el peor dolor que haya sentido. La calidad se puede establecer haciendo que el paciente complete el Cuestionario del Dolor de McGill indicando qué palabras describen mejor su dolor. [ 6 ]

Escala analógica visual

La escala analógica visual es una herramienta común y reproducible para la evaluación del dolor y su alivio. [ 68 ] La escala consiste en una línea continua con descriptores verbales, uno para cada extremo del dolor, donde una puntuación más alta indica mayor intensidad. Generalmente tiene 10  cm de longitud y carece de descriptores intermedios para evitar la marcación de puntuaciones alrededor de un valor numérico preferido. Cuando se utiliza como descriptor del dolor, estos extremos suelen ser "sin dolor" y "el peor dolor imaginable". Se han recomendado los siguientes puntos de corte para la clasificación del dolor: sin dolor (0-4 mm), dolor leve (5-44 mm), dolor moderado (45-74 mm) y dolor intenso (75-100 mm). [ 69 ]

inventario multidimensional del dolor

El Inventario Multidimensional del Dolor (MPI) es un cuestionario diseñado para evaluar el estado psicosocial de una persona con dolor crónico. Se recomienda combinar la caracterización del MPI con el perfil de dolor de cinco categorías de la IASP para obtener la descripción más útil del caso. [ 70 ]

Evaluación en personas no verbales

Las personas no verbales no pueden usar palabras para comunicar a los demás que sienten dolor. Sin embargo, pueden comunicarse a través de otros medios, como parpadear, señalar o asentir con la cabeza. [ 71 ]

En una persona no comunicativa, la observación se vuelve fundamental y se pueden monitorear comportamientos específicos como indicadores de dolor. Comportamientos como muecas faciales y protección (intentar proteger una parte del cuerpo de golpes o toques) indican dolor, así como un aumento o disminución en las vocalizaciones, cambios en los patrones de comportamiento rutinarios y cambios en el estado mental. Los pacientes que experimentan dolor pueden mostrar un comportamiento social retraído y posiblemente experimentar una disminución del apetito y una menor ingesta nutricional. Un cambio en la condición que se desvía de la línea de base, como gemir al moverse o al manipular una parte del cuerpo, y una limitación en el rango de movimiento también son posibles indicadores de dolor. En pacientes que poseen lenguaje pero son incapaces de expresarse eficazmente, como aquellos con demencia, un aumento en la confusión o la manifestación de comportamientos agresivos o agitación pueden indicar que existe malestar y que es necesaria una evaluación adicional. Los cuidadores que están familiarizados con el comportamiento normal de la persona pueden notar cambios en el comportamiento. [ 71 ]

Los bebés sienten dolor , pero carecen del lenguaje necesario para comunicarlo, por lo que expresan su malestar llorando. Se debe realizar una evaluación no verbal del dolor con la participación de los padres, quienes notarán cambios en el bebé que podrían pasar desapercibidos para el profesional de la salud. Los bebés prematuros son más sensibles a los estímulos dolorosos que los nacidos a término. [ 72 ]

Otro enfoque, cuando se sospecha dolor, es administrar a la persona tratamiento para el dolor y luego observar si los indicadores sospechosos de dolor disminuyen. [ 71 ]

Otras barreras para la presentación de informes

Existen diversas barreras que impiden que las personas informen sobre su dolor, incluidos los estigmas socioculturales y los prejuicios basados ​​en la raza, la etnia, la religión, el género y la edad. [ 73 ] [ 74 ]

La raza y la etnia pueden contribuir a las barreras que dificultan la comunicación del dolor. Por ejemplo, en muchas culturas asiáticas, las personas creen que perderán el respeto si admiten que sienten dolor y necesitan ayuda, creyendo que el dolor debe soportarse en silencio, mientras que otras culturas sienten que deben informar el dolor de inmediato para recibir alivio inmediato. [ 72 ] Además, muchos pacientes temen la discriminación racial, los estereotipos y la invalidación del dolor por parte de los proveedores de atención médica. Las ideologías falsas y racistas pueden contribuir a la falta de comunicación del dolor. La idea sostenida por algunos médicos de que "las personas negras tienen la piel más gruesa" presenta un ejemplo de una idea errónea biológica que hace que los pacientes pierdan la confianza en sus proveedores y en el sistema de salud en general. [ 75 ] Paradójicamente, los pacientes son simultáneamente descartados como personas con baja tolerancia al dolor y dramáticos cuando presentan expresiones de dolor mayores a la norma cultural local. En las culturas colectivistas, la expresión del dolor se utiliza para obtener atención y apoyo, y no solo como un asunto personal, como bajo las normas occidentales del estoicismo. Aunque no existe una base biológica para una diferencia en la tolerancia al dolor, se observa una disminución de dicha tolerancia debido al estrés derivado de la discriminación. Esto contribuye a las dificultades para informar sobre el dolor, a una subnotificación general del mismo y a una atención médica peor y más tardía. [ 76 ]

Los pacientes pueden sentir que ciertos tratamientos van en contra de sus creencias religiosas. Es posible que no informen sobre el dolor porque lo consideran un presagio de muerte inminente. Las creencias religiosas de otros pacientes prohíben el uso de opioides, medicamentos intravenosos o cualquier tratamiento médico o quirúrgico para el dolor. [ 77 ] Muchas personas temen el estigma de la adicción y evitan el tratamiento del dolor para no tener que tomar medicamentos potencialmente adictivos.

El género también puede ser un factor percibido en la notificación del dolor. Las diferencias de género pueden ser resultado de expectativas sociales y culturales, donde en algunas culturas se espera que las mujeres sean más emocionales y muestren dolor, mientras que se espera que los hombres sean más estoicos. [ 72 ] Como resultado, el dolor femenino puede correr un mayor riesgo de ser estigmatizado, lo que lleva a un tratamiento menos urgente para las mujeres basado en las expectativas sociales sobre su capacidad para informarlo con precisión. [ 78 ] Se ha postulado que esto conduce a tiempos de espera prolongados en las salas de emergencia para las mujeres y a la frecuente desestimación de su capacidad para informar el dolor con precisión. [ 79 ] [ 80 ]

Un adulto mayor puede no responder al dolor de la misma manera que una persona más joven. Su capacidad para reconocer el dolor puede verse mermada por la enfermedad o el uso de medicamentos . La depresión también puede impedir que los adultos mayores informen que sienten dolor. El deterioro del autocuidado también puede indicar que el adulto mayor está experimentando dolor. Pueden ser reacios a informar sobre el dolor porque no quieren ser percibidos como débiles, o pueden sentir que es descortés o vergonzoso quejarse, o pueden sentir que el dolor es una forma de castigo merecido. [ 81 ] [ 82 ]

Ayuda diagnóstica

El dolor es un síntoma de muchas afecciones médicas. Conocer el momento de inicio, la localización, la intensidad, el patrón de aparición (continuo, intermitente, etc.), los factores que lo exacerban o alivian, y las características del dolor (ardor, agudo, etc.) ayudarán al médico a diagnosticar con precisión el problema. Por ejemplo, un dolor torácico descrito como una opresión extrema puede indicar un infarto de miocardio , mientras que un dolor torácico descrito como desgarrador puede indicar una disección aórtica . [ 83 ] [ 84 ]

Medición fisiológica

La resonancia magnética funcional cerebral se ha utilizado para medir el dolor y se correlaciona bien con el dolor autoinformado. [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]

Para el control del dolor durante la cirugía, existen varios dispositivos diferentes de monitorización de la nocicepción . [ 88 ]

Mecanismos

Nociceptivo

Mecanismo del dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo se produce por la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales que responden a estímulos de intensidad cercana o superior a la dañina ( nociceptores ), y puede clasificarse según el modo de estimulación nociva. Las categorías más comunes son "térmica" (p. ej., calor o frío), "mecánica" (p. ej., aplastamiento, desgarro, cizallamiento, etc.) y "química" (p. ej., yodo en una herida o sustancias químicas liberadas durante la inflamación ). Algunos nociceptores responden a más de una de estas modalidades y, por consiguiente, se denominan polimodales.

El dolor nociceptivo también puede clasificarse según el sitio de origen y dividirse en dolor "visceral", "somático profundo" y "somático superficial". Las estructuras viscerales (p. ej., el corazón, el hígado y los intestinos) son altamente sensibles al estiramiento, la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente provocan dolor en otras estructuras, como quemaduras y cortes. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y a menudo se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañado de náuseas y vómitos y puede describirse como nauseabundo, profundo, opresivo y sordo. [ 89 ] El dolor somático profundo se inicia por la estimulación de nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, punzante y mal localizado. Ejemplos incluyen esguinces y fracturas. El dolor somático superficial se inicia por la activación de nociceptores en la piel u otro tejido superficial, y es agudo, bien definido y claramente localizado. Ejemplos de lesiones que producen dolor somático superficial incluyen heridas menores y quemaduras menores (de primer grado). [ 90 ]

Neuropático

El dolor neuropático es causado por daño o enfermedad que afecta cualquier parte del sistema nervioso involucrada en las sensaciones corporales (el sistema somatosensorial ). [ 91 ] El dolor neuropático puede dividirse en periférico, central o mixto (periférico y central). El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "ardor", "hormigueo", "electricidad", "punzantes" o "hormigueo". [ 92 ] Golpearse el " hueso de la risa " provoca dolor neuropático periférico agudo.

Algunas manifestaciones del dolor neuropático incluyen: neuropatía traumática, tic doloroso , neuropatía diabética dolorosa y neuralgia postherpética . [ 93 ]

Nociplástico

El dolor nociplástico es un dolor caracterizado por una nocicepción alterada (pero sin evidencia de daño tisular real o inminente, o sin enfermedad o daño en el sistema somatosensorial ). [ 9 ]

Psicógeno

El dolor psicógeno, también llamado psicoalgia o dolor somatomorfo , es el dolor causado, aumentado o prolongado por factores mentales, emocionales o conductuales. [ 94 ] Los dolores de cabeza, de espalda y de estómago a veces se diagnostican como psicógenos. [ 94 ] Quienes lo padecen suelen ser estigmatizados, ya que tanto los profesionales médicos como el público en general tienden a pensar que el dolor de origen psicológico no es "real". Sin embargo, los especialistas consideran que no es menos real ni menos doloroso que el dolor de cualquier otra causa. [ 34 ]

Las personas con dolor crónico suelen presentar trastornos psicológicos, con puntuaciones elevadas en las escalas de histeria , depresión e hipocondría del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (la " tríada neurótica "). Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo el que provoca que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en la dirección opuesta: que el dolor crónico causa neuroticismo . Cuando el dolor crónico se alivia mediante intervención terapéutica, las puntuaciones en la tríada neurótica y la ansiedad disminuyen, a menudo hasta niveles normales. La autoestima , frecuentemente baja en pacientes con dolor crónico, también mejora una vez que el dolor ha remitido. [ 28 ] : 31–32

Gestión

El dolor puede tratarse mediante diversos métodos. El método más apropiado depende de la situación. El manejo del dolor crónico puede ser difícil y puede requerir los esfuerzos coordinados de un equipo de manejo del dolor , que generalmente incluye médicos , farmacéuticos clínicos, psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y enfermeros especializados . [ 95 ]

El tratamiento inadecuado del dolor está muy extendido en las salas de cirugía, las unidades de cuidados intensivos y los servicios de urgencias , en la práctica general , en el manejo de todas las formas de dolor crónico, incluido el dolor oncológico, y en los cuidados al final de la vida . [ 96 ] [ 97 ] [ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] [ 102 ] Esta negligencia se extiende a todas las edades, desde los recién nacidos hasta los ancianos médicamente frágiles . [ 103 ] [ 104 ] En los EE. UU., los afroamericanos e hispanos tienen más probabilidades que otros de sufrir innecesariamente mientras están bajo el cuidado de un médico; [ 105 ] [ 106 ] y el dolor de las mujeres tiene más probabilidades de ser tratado de forma insuficiente que el de los hombres. [ 107 ]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor aboga por que el alivio del dolor se reconozca como un derecho humano , que el dolor crónico se considere una enfermedad en sí misma y que la medicina del dolor tenga el estatus de especialidad médica . [ 108 ] Actualmente, solo es una especialidad en China y Australia. [ 109 ] En otros lugares, la medicina del dolor es una subespecialidad dentro de disciplinas como la anestesiología , la fisiatría , la neurología , la medicina paliativa y la psiquiatría . [ 110 ] En 2011, Human Rights Watch alertó de que a decenas de millones de personas en todo el mundo todavía se les niega el acceso a medicamentos económicos para el dolor intenso. [ 111 ]

Medicamento

El dolor agudo generalmente se controla con medicamentos como analgésicos y anestésicos . [ 112 ] La cafeína, cuando se agrega a analgésicos como el ibuprofeno , puede proporcionar algún beneficio adicional. [ 113 ] [ 114 ] La ketamina se puede usar en lugar de opioides para el dolor a corto plazo. [ 115 ] Los analgésicos pueden causar efectos secundarios paradójicos, como la hiperalgesia inducida por opioides (dolor generalizado intenso causado por el uso prolongado de opioides). [ 116 ] [ 117 ]

El azúcar ( sacarosa ) ingerido reduce el dolor en recién nacidos sometidos a ciertos procedimientos médicos ( punción del talón, venopunción e inyecciones intramusculares ). El azúcar no elimina el dolor de la circuncisión y se desconoce si reduce el dolor en otros procedimientos. [ 118 ] El azúcar no afectó la actividad eléctrica relacionada con el dolor en el cerebro de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción del talón. [ 119 ] El líquido dulce ingerido reduce moderadamente la frecuencia y la duración del llanto causado por la inyección de la vacuna en niños de entre uno y doce meses de edad. [ 120 ]

Psicológico

Las personas con mayor apoyo social experimentan menos dolor oncológico, toman menos analgésicos, reportan menos dolor durante el parto y tienen menos probabilidades de usar anestesia epidural durante el alumbramiento o sufrir dolor en el pecho después de una cirugía de bypass coronario . [ 8 ]

La sugestión puede afectar significativamente la intensidad del dolor. Aproximadamente el 35 % de las personas reportan un alivio notable después de recibir una inyección de solución salina que creían que era morfina . Este efecto placebo es más pronunciado en personas propensas a la ansiedad, por lo que la reducción de la ansiedad puede explicar parte del efecto, pero no la totalidad. Los placebos son más efectivos para el dolor intenso que para el dolor leve; y producen efectos progresivamente más débiles con la administración repetida. [ 28 ] : 26–28 Es posible que muchas personas con dolor crónico se absorban tanto en una actividad o entretenimiento que el dolor deje de sentirse o disminuya considerablemente. [ 28 ] : 22–23

Varios metaanálisis han encontrado que la hipnosis clínica es eficaz para controlar el dolor asociado con procedimientos diagnósticos y quirúrgicos tanto en adultos como en niños, así como el dolor asociado con el cáncer y el parto. [ 121 ] Una revisión de 2007 de 13 estudios encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor crónico en algunas condiciones, aunque el número de pacientes inscritos en los estudios fue bajo, lo que plantea problemas relacionados con la potencia estadística para detectar diferencias entre grupos, y la mayoría carecía de controles creíbles para placebo o expectativas. Los autores concluyeron que "si bien los hallazgos brindan apoyo a la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes afecciones de dolor crónico". [ 122 ]

Medicina alternativa

Un análisis de los 13 estudios de mayor calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura , publicado en enero de 2009, concluyó que había poca diferencia en el efecto de la acupuntura real, la simulada y la ausencia de acupuntura. [ 123 ] Sin embargo, revisiones más recientes han encontrado algún beneficio. [ 124 ] [ 125 ] [ 126 ]

Además, existen indicios preliminares sobre algunos medicamentos a base de hierbas. [ 127 ]

Para el dolor lumbar crónico (de larga duración) , la manipulación espinal produce mejoras mínimas, clínicamente insignificantes y a corto plazo en el dolor y la función, en comparación con la terapia simulada y otras intervenciones. [ 128 ] La manipulación espinal produce el mismo resultado que otros tratamientos, como la atención del médico general, los analgésicos, la fisioterapia y el ejercicio, para el dolor lumbar agudo (de corta duración). [ 128 ]

Ha habido cierto interés en la relación entre la vitamina D y el dolor, pero la evidencia hasta ahora de ensayos controlados sobre dicha relación, excepto en la osteomalacia , no es concluyente. [ 129 ]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) afirma que, debido a la falta de evidencia proveniente de investigaciones de alta calidad, no respalda el uso generalizado de cannabinoides para tratar el dolor. [ 130 ]

Epidemiología

El dolor es la principal razón para acudir a urgencias en más del 50% de los casos, [ 131 ] y está presente en el 30% de las consultas de medicina familiar. [ 132 ] Varios estudios epidemiológicos han informado tasas de prevalencia muy variables para el dolor crónico, que van del 12 al 80% de la población. [ 133 ] Por ejemplo, entre una muestra poblacional de 4751 adultos en Alemania, el 34,4% informó síntomas de dolor de espalda crónico leve, el 25,1% moderado y el 13% (muy) grave (es decir, dolor repetido o persistente durante al menos 3 meses en los últimos 12 meses). Además, el 35,6% informó cefalea crónica leve, el 20,1% moderada y el 10,8% (muy) grave. El estudio identificó el sexo, la edad, los problemas de sueño y el agotamiento como correlatos clave de ambos tipos de dolor crónico. [ 134 ] Se vuelve más común a medida que las personas se acercan a la muerte: un estudio de 4703 pacientes encontró que el 26 % tuvo dolor en los últimos dos años de vida, aumentando al 46 % en el último mes. [ 135 ]

Una encuesta realizada a 6636 niños (de 0 a 18 años) reveló que, de los 5424 participantes, el 54 % había experimentado dolor en los tres meses anteriores. Una cuarta parte informó haber experimentado dolor recurrente o continuo durante tres meses o más, y un tercio de estos reportó dolor frecuente e intenso. La intensidad del dolor crónico fue mayor en las niñas, y los informes de dolor crónico en ellas aumentaron notablemente entre los 12 y los 14 años. [ 136 ]

Un tipo específico de dolor es el dolor orofacial, que puede afectar aproximadamente al 19% de la población, con variaciones según las diferentes regiones geográficas. [ 137 ]

Sociedad y cultura

La rueda de tortura era un método de tortura utilizado para las ejecuciones públicas, que consistía en romper los huesos del criminal o golpearlo hasta la muerte.
El pueblo Mawé de Brasil utiliza intencionalmente las picaduras de hormigas bala como rito de iniciación a la edad adulta.

El dolor físico es una experiencia universal y un poderoso motivador del comportamiento humano y animal . Por ello, se utiliza políticamente en relación con diversos temas como la política de manejo del dolor , el control de drogas , los derechos o el bienestar animal , la tortura y el cumplimiento del tratamiento del dolor. Tanto la infligencia deliberada de dolor como su manejo médico son aspectos importantes del biopoder , un concepto que abarca el conjunto de mecanismos mediante los cuales las características biológicas básicas de la especie humana se convierten en objeto de una estrategia política. [ 138 ]

En diversos contextos, la infligencia deliberada de dolor en forma de castigo corporal se utiliza como retribución por una ofensa, con el propósito de disciplinar o reformar a un malhechor, o para disuadir actitudes o comportamientos considerados inaceptables. En las sociedades occidentales, la infligencia intencional de dolor severo (tortura) se utilizaba principalmente para obtener confesiones antes de su abolición a finales del siglo XIX. La tortura como medio para castigar al ciudadano se ha reservado para delitos que representan una grave amenaza para el tejido social (por ejemplo, la traición ). [ 139 ]

La administración de tortura a cuerpos marginados por la narrativa cultural, aquellos considerados no como «miembros plenos de la sociedad» [ 139 ] : 101–121[AD1], resurgió en el siglo XX, posiblemente debido al aumento de la actividad bélica. [ 139 ] : 101–121 [AD2]

Muchas culturas utilizan prácticas rituales dolorosas como catalizador para la transformación psicológica. [ 140 ] El uso del dolor para transitar a un estado de «limpieza y purificación» se observa en prácticas religiosas de autoflagelación (particularmente en algunas ramas del cristianismo y el islam ), o en la catarsis personal en experiencias neoprimitivas de suspensión corporal . [ 141 ]

Las creencias sobre el dolor desempeñan un papel importante en las culturas deportivas. El dolor puede verse de forma positiva, como lo demuestra la actitud de «sin dolor no hay recompensa», considerándose una parte esencial del entrenamiento. La cultura deportiva tiende a normalizar las experiencias de dolor y lesión, y a celebrar a los atletas que «juegan lesionados». [ 142 ]

El dolor tiene dimensiones psicológicas, sociales y físicas, y está muy influenciado por factores culturales. [ 143 ]

No humanos

Animales

René Descartes argumentó que los animales carecen de conciencia y, por lo tanto, no experimentan dolor ni sufrimiento de la misma manera que los humanos. [ 144 ] Bernard Rollin, de la Universidad Estatal de Colorado , autor principal de dos leyes federales estadounidenses que regulan el alivio del dolor en animales, [ b ] escribió que los investigadores seguían sin estar seguros hasta la década de 1980 sobre si los animales experimentan dolor, y que a los veterinarios formados en los EE. UU. antes de 1989 simplemente se les enseñaba a ignorar el dolor animal. [ 146 ] [ 147 ] La capacidad de las especies de animales invertebrados, como los insectos, para sentir dolor y sufrimiento no está clara. [ 148 ] [ 149 ] [ 150 ]

Los especialistas creen que todos los vertebrados pueden sentir dolor, y que ciertos invertebrados, como el pulpo, también. [ 148 ] [ 151 ] [ 152 ] Se desconoce la presencia de dolor en los animales, pero se puede inferir a través de reacciones físicas y conductuales, [ 153 ] como la retirada de la pata ante diversos estímulos mecánicos nocivos en roedores. [ 154 ]

Plantas

Aunque las plantas , como seres vivos, pueden percibir y comunicar estímulos físicos y daños, no sienten dolor simplemente por la falta de receptores del dolor, nervios o cerebro, [ 155 ] y, por extensión, por la falta de consciencia. [ 156 ] Se sabe que muchas plantas perciben y responden a estímulos mecánicos a nivel celular, y algunas, como la venus atrapamoscas o tápame , son conocidas por sus "habilidades sensoriales evidentes". [ 155 ] Sin embargo, ningún miembro del reino vegetal siente dolor, a pesar de su capacidad para responder a la luz solar, la gravedad, el viento y cualquier estímulo externo como las picaduras de insectos, ya que carecen de sistema nervioso. La razón principal de esto es que, a diferencia de los miembros del reino animal, cuyos éxitos y fracasos evolutivos están determinados por el sufrimiento, la evolución de las plantas está determinada simplemente por la vida y la muerte. [ 155 ]

Véase también

  • Sentimiento , un estado perceptivo de experiencia consciente.
  • Adaptación hedónica , la tendencia a volver rápidamente a un nivel de felicidad relativamente estable a pesar de los acontecimientos positivos o negativos importantes.
  • Dolor (filosofía) , la rama de la filosofía que se ocupa del sufrimiento y el dolor físico.
  • Dolor y sufrimiento , término legal para el estrés físico y emocional causado por una lesión.
  • Sufrimiento , una experiencia desagradable o de aversión, posiblemente asociada con la percepción de daño o amenaza de daño en un individuo.

Notas explicativas

  1. ↑ Por ejemplo, la falta de alimentos, el frío extremo o las lesiones graves se perciben como excepcionalmente dolorosas, mientras que los daños menores se perciben como una mera molestia.
  2. ↑ Rollin redactó la Ley de Extensión de la Investigación en Salud de 1985 y una enmienda sobre bienestar animal a la Ley de Seguridad Alimentaria de 1985. [ 145 ]

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Lecturas adicionales

  • Casey K (2019). Persiguiendo el dolor: La búsqueda de un mecanismo neurobiológico . Nueva York: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-088023-1.
  • Allison Parshall, «El lenguaje del dolor: el sonido de "ow" trasciende fronteras», Scientific American , vol. 332, n.º 2 (febrero de 2025), págs. 16-18. «Muchos idiomas tienen una interjección para expresar dolor. [Katarzyna Pisanski y otros , en un artículo publicado en el Journal of the Acoustical Society of America ,] han descubierto que las interjecciones de dolor tienden a contener el sonido vocálico "ah" (escrito como [a] en el Alfabeto Fonético Internacional ) y combinaciones de letras que lo incorporan, como "ow" y "ai". Estos patrones podrían remontarse a los orígenes del lenguaje humano mismo». (p. 16.) "Los investigadores descubren continuamente casos de simbolismo , o iconicidad sonora , en los que la naturaleza intrínseca de una palabra tiene alguna conexión con su significado. Estos casos contradicen décadas de teoría lingüística , que consideraba el lenguaje fundamentalmente arbitrario... [Muchas palabras imitan onomatopéyicamente un sonido. Además] existe el efecto 'bouba-kiki' , por el cual las personas de diferentes culturas tienden a asociar la palabra sin sentido 'bouba' con una forma redondeada y 'kiki' con una puntiaguda... [De alguna manera, todos tenemos una sensación al respecto], dice Aleksandra Ćwiek... [Ella y sus colegas] han demostrado que las personas asocian el sonido vibrante de la 'R' con la aspereza y el sonido de la 'L' con la suavidad. Mark Dingemanse ... en 2013 descubrió que el '¿Eh?' conversacional y palabras similares en otros idiomas pueden ser universales." (p. 18.)
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