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Anestesia espinal

La anestesia espinal (o anestesia raquídea ), también llamada bloqueo espinal , bloqueo subaracnoideo , bloqueo intradural y bloqueo intratecal , [ 1 ] es una forma de anestesia...

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La anestesia espinal (o anestesia raquídea ), también llamada bloqueo espinal , bloqueo subaracnoideo , bloqueo intradural y bloqueo intratecal , [ 1 ] es una forma de anestesia regional neuroaxial que implica la inyección de un anestésico local con o sin opioide en el espacio subaracnoideo . Por lo general, se administra una dosis única a través de una aguja fina ; alternativamente, se puede realizar anestesia espinal continua a través de un catéter intratecal. [ 2 ] Es una forma de anestesia segura y eficaz, generalmente realizada por anestesiólogos, que puede utilizarse como alternativa a la anestesia general, comúnmente en cirugías que involucran las extremidades inferiores y cirugías por debajo del ombligo . El anestésico local con o sin opioide inyectado en el líquido cefalorraquídeo proporciona anestesia locorregional: anestesia verdadera, bloqueo motor, sensitivo y autonómico (simpático). La administración de analgésicos (opioides, agonistas de los receptores alfa2-adrenérgicos) en el líquido cefalorraquídeo sin anestesia local produce analgesia locorregional: sensación de dolor marcadamente reducida (analgesia incompleta), cierto bloqueo autonómico (plexos parasimpáticos), pero sin bloqueo sensitivo ni motor. La analgesia locorregional, debido principalmente a la ausencia de bloqueo motor y simpático, puede preferirse a la anestesia locorregional en algunos contextos de cuidados postoperatorios . La punta de la aguja espinal tiene una punta o un pequeño bisel . Recientemente, se han comercializado agujas con punta de lápiz (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx y otros). [ 3 ]

Indicaciones

La anestesia espinal es una técnica de uso común, ya sea sola o en combinación con sedación o anestesia general . Se utiliza con mayor frecuencia en cirugías por debajo del ombligo; sin embargo, recientemente su uso se ha extendido a algunas cirugías por encima del ombligo, así como para la analgesia postoperatoria. Los procedimientos que utilizan anestesia espinal incluyen:

La anestesia espinal es la técnica de elección para la cesárea, ya que evita la anestesia general y el riesgo de intubación fallida (que probablemente sea mucho menor que la cifra de 1 entre 250 en mujeres embarazadas [ 4 ], ampliamente citada ). Además, permite que la madre esté consciente y que su pareja pueda estar presente en el parto. La analgesia postoperatoria con opioides intratecales, además de antiinflamatorios no esteroideos, también es eficaz.

La anestesia espinal puede ser preferible cuando el sitio quirúrgico permite el bloqueo espinal en pacientes con enfermedades respiratorias graves, como la EPOC , ya que evita las posibles consecuencias respiratorias de la intubación y la ventilación. También puede ser útil en pacientes con anomalías anatómicas que dificultan la intubación traqueal .

En pacientes pediátricos, la anestesia espinal es particularmente útil en niños con vías respiratorias difíciles y en aquellos que no son buenos candidatos para la anestesia endotraqueal, como aquellos con mayor riesgo respiratorio o presencia de estómago lleno. [ 5 ]

Esto también puede utilizarse para tratar y prevenir eficazmente el dolor después de una cirugía, en particular procedimientos ortopédicos torácicos, abdominales, pélvicos y de las extremidades inferiores. [ 6 ]

Contraindicaciones

Antes de recibir anestesia espinal, es importante realizar una evaluación médica completa para asegurar que no existan contraindicaciones absolutas y minimizar los riesgos y las complicaciones. Si bien las contraindicaciones son poco frecuentes, a continuación se enumeran algunas: [ 5 ] [ 6 ]

  • Rechazo del paciente
  • Infección local o sepsis en el lugar de la inyección.
  • Trastornos hemorrágicos , trombocitopenia o anticoagulación sistémica (secundaria a un mayor riesgo de hematoma epidural espinal ).
  • Estenosis aórtica grave
  • Aumento de la presión intracraneal
  • lesiones cerebrales que ocupan espacio
  • Trastornos anatómicos de la columna vertebral como la escoliosis (aunque cuando la función pulmonar también está comprometida, puede preferirse la anestesia espinal) [ 7 ].
  • Hipovolemia, por ejemplo, tras una hemorragia masiva, incluso en pacientes obstétricas.
  • Alergia

Contraindicación relativa:

Riesgos y complicaciones

Las complicaciones de la anestesia espinal pueden deberse a los efectos fisiológicos sobre el sistema nervioso y también pueden estar relacionadas con la técnica de colocación. La mayoría de los efectos secundarios comunes son leves y se resuelven espontáneamente o son fácilmente tratables, mientras que las complicaciones mayores pueden provocar daños neurológicos más graves y permanentes, e incluso, en raras ocasiones, la muerte. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después de la administración del anestésico o de forma tardía. [ 8 ]

Las complicaciones comunes y menores incluyen: [ 6 ]

  • Hipotensión leve
  • bradicardia
  • Náuseas y vómitos [ 9 ]
  • Síntomas neurológicos transitorios (dolor lumbar con dolor en las piernas) [ 10 ]
  • Cefalea postpunción dural o cefalea postpunción espinal [ 5 ] : asociada al tamaño y tipo de aguja espinal utilizada. Un metaanálisis de 2020 recomendó el uso de la aguja espinal atraumática de 26G para reducir el riesgo de cefalea postpunción dural, específicamente la aguja Braun Atraucan de 26G. [ 11 ]

Las complicaciones graves y permanentes son raras, pero generalmente están relacionadas con efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular y neurológico o cuando la inyección se ha realizado involuntariamente en el lugar equivocado. [ 6 ] A continuación se presentan algunas de las principales complicaciones:

Técnica

Independientemente del anestésico (fármaco) utilizado, el efecto deseado es bloquear la transmisión de las señales nerviosas aferentes de los nociceptores periféricos . Las señales sensoriales de la zona se bloquean, eliminando así el dolor. El grado de bloqueo neuronal depende de la cantidad y concentración del anestésico local utilizado y de las propiedades del axón . Las fibras C finas y amielínicas asociadas al dolor se bloquean primero, mientras que las motoneuronas A-alfa gruesas y densamente mielinizadas se bloquean moderadamente. Las fibras simpáticas preganglionares pequeñas y densamente mielinizadas se bloquean al final. El resultado deseado es el entumecimiento total de la zona. Se permite una sensación de presión, que suele producirse debido al bloqueo incompleto de los mecanorreceptores A-beta más gruesos. Esto permite realizar procedimientos quirúrgicos sin que el paciente experimente dolor.

En ocasiones se administra sedación para ayudar al paciente a relajarse y pasar el tiempo durante el procedimiento, pero con una anestesia espinal exitosa, la cirugía se puede realizar con el paciente completamente despierto.

Anatomía

En la anestesia espinal, la aguja se introduce más allá de la duramadre, en el espacio subaracnoideo , entre las vértebras lumbares. Para alcanzar este espacio, la aguja debe atravesar varias capas de tejido y ligamentos, como el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. Dado que la médula espinal ( cono medular ) se ubica generalmente a la altura de L1 o L2, la aguja debe insertarse por debajo de esta, entre los espacios L3 y L4 o L4 y L5, para evitar lesiones en la médula espinal.

Posicionamiento

La posición del paciente es fundamental para el éxito del procedimiento y puede influir en la forma en que se distribuye la anestesia tras su administración. Se utilizan tres posiciones diferentes: sentado, decúbito lateral y decúbito prono. Las posiciones sentada y decúbito lateral son las más comunes.

Sentado – El paciente se sienta erguido al borde de la camilla, de espaldas al profesional sanitario, con las piernas colgando y los pies apoyados en un taburete. Debe inclinar los hombros y la parte superior de la espalda hacia adelante.

Decúbito lateral: En esta posición, el paciente se acuesta de lado con la espalda apoyada en el borde de la cama y mirando hacia el médico. El paciente debe flexionar los hombros y las piernas y arquear la zona lumbar.

Decúbito prono: El paciente se coloca boca abajo con la espalda hacia arriba, en posición de navaja.

Limitaciones

La anestesia raquídea se limita generalmente a procedimientos que involucran la mayoría de las estructuras por debajo del abdomen superior . Administrar anestesia raquídea a niveles más altos puede afectar la capacidad de respirar al paralizar los músculos respiratorios intercostales, o incluso el diafragma en casos extremos (lo que se denomina "anestesia raquídea alta" o "anestesia raquídea total", con la que se pierde la conciencia), así como la capacidad del cuerpo para controlar la frecuencia cardíaca a través de las fibras aceleradoras cardíacas. Además, la inyección de anestesia raquídea por encima del nivel de L1 puede causar daño a la médula espinal y, por lo tanto, no se suele realizar.

Diferencias con la anestesia epidural

Dibujo esquemático que muestra los principios de la anestesia espinal.

La anestesia epidural es una técnica mediante la cual se inyecta un anestésico local a través de un catéter colocado en el espacio epidural . Esta técnica es similar a la anestesia espinal, ya que ambas son neuroaxiales y pueden confundirse fácilmente. Las diferencias incluyen:

  • La anestesia espinal administra el fármaco en el espacio subaracnoideo y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), permitiendo que actúe directamente sobre la médula espinal. La anestesia epidural administra el fármaco fuera de la duramadre (fuera del LCR) y su principal efecto se produce en las raíces nerviosas que salen de la duramadre a la altura de la epidural, en lugar de sobre la médula espinal propiamente dicha.
  • La anestesia espinal produce un bloqueo profundo de todas las funciones motoras y sensoriales por debajo del nivel de la inyección, mientras que la epidural bloquea una "banda" de raíces nerviosas alrededor del lugar de la inyección, con una función normal por encima y una función casi normal por debajo de los niveles bloqueados.
  • La dosis inyectada para una anestesia epidural es mayor, de unos 10-20 ml en comparación con los 1,5-3,5 ml de una anestesia espinal.
  • En la anestesia epidural, se puede colocar un catéter permanente que permite administrar dosis adicionales, mientras que la anestesia espinal casi siempre requiere una sola inyección. Por lo tanto, la anestesia espinal se utiliza con mayor frecuencia en procedimientos más cortos que en aquellos que requieren anestesia epidural.
  • El inicio de la analgesia se produce aproximadamente a los 25-30 minutos con una anestesia epidural, mientras que con una anestesia espinal es de aproximadamente 5 minutos.
  • La anestesia epidural a menudo no produce un bloqueo neuromuscular tan significativo como la anestesia espinal, a menos que también se utilicen anestésicos locales específicos que bloqueen las fibras motoras con la misma facilidad que las fibras nerviosas sensitivas.
  • Se puede administrar una anestesia epidural en la zona cervical , torácica o lumbar , mientras que la anestesia raquídea debe inyectarse por debajo de L2 para evitar perforar la médula espinal.

Sustancias inyectadas

La bupivacaína (Marcaine) es el anestésico local más utilizado, aunque también se pueden usar lidocaína ( lignocaína ), tetracaína , procaína , ropivacaína , levobupivacaína , prilocaína o cinchocaína . Comúnmente se añaden opioides para mejorar el bloqueo y proporcionar alivio del dolor postoperatorio; algunos ejemplos son la morfina , el fentanilo , la diamorfina y la buprenorfina . También se pueden añadir no opioides como la clonidina o la epinefrina para prolongar la duración de la analgesia (aunque la clonidina puede causar hipotensión). En el Reino Unido , desde 2004, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención ( NICE ) recomienda que la anestesia espinal para la cesárea se complemente con diamorfina intratecal , y esta combinación es ahora la forma modal de anestesia para esta indicación en ese país. En Estados Unidos, la morfina se utiliza en las cesáreas con el mismo propósito, ya que la diamorfina (heroína) no se utiliza en la práctica clínica en ese país.

La baricidad se refiere a la densidad de una sustancia en comparación con la densidad del líquido cefalorraquídeo humano . En anestesia, la baricidad se utiliza para determinar la forma en que un fármaco se distribuirá en el espacio intratecal . Generalmente, se elige la solución hiperbárica (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica), ya que el anestesiólogo puede controlar su distribución de forma eficaz y predecible inclinando al paciente. Las soluciones hiperbáricas se hacen más densas añadiendo glucosa a la mezcla.

La baricidad es un factor que determina la propagación de un anestésico espinal, pero el efecto de añadir un soluto a un disolvente, es decir, la solvatación o disolución , también influye en dicha propagación. En la anestesia espinal con tetracaína , se observó que el inicio de la analgesia era más rápido y el nivel máximo de analgesia mayor con una solución de glucosa al 10% que con una solución de glucosa al 5%. Además, la cantidad de efedrina requerida fue menor en los pacientes que recibieron la solución de glucosa al 5%. [ 12 ] En otro estudio, esta vez con bupivacaína al 0,5% , la extensión máxima media del bloqueo sensitivo fue significativamente mayor con glucosa al 8% (T3,6) que con glucosa al 0,83% (T7,2) o al 0,33% (T9,5). Asimismo, el inicio del bloqueo sensitivo hasta T12 fue más rápido con soluciones que contenían glucosa al 8%. [ 13 ]

Historia

La primera analgesia espinal fue administrada en 1885 por James Leonard Corning (1855–1923), un neurólogo de Nueva York. [ 14 ] Estaba experimentando con cocaína en los nervios espinales de un perro cuando accidentalmente perforó la duramadre .

La primera anestesia espinal planificada para cirugía en humanos fue administrada por August Bier (1861–1949) el 16 de agosto de 1898, en Kiel , cuando inyectó 3 ml de solución de cocaína al 0,5% a un obrero de 34 años. [ 15 ] Después de usarla en seis pacientes, él y su asistente inyectaron cocaína en la columna vertebral del otro . La recomendaron para cirugías de piernas, pero la abandonaron debido a la toxicidad de la cocaína.

Véase también

Referencias

  1. ↑ Bronwen Jean Bryant; Kathleen Mary Knights (2011). Farmacología para profesionales de la salud . Elsevier Australia. págs.  273–. ISBN 978-0-7295-3929-6.
  2. ↑ Hay, R.; Gupta, A. (1 de agosto de 2022). "Anestesia espinal continua" . BJA Education . 22 (8): 295– 297. doi : 10.1016/j.bjae.2022.03.007 . ISSN 2058-5349 . PMC 9463624 .  
  3. ↑ Serpell, MG; Fettes, PDW; Wildsmith, JAW (1 de noviembre de 2002). "Agujas espinales de punta de lápiz y daño neurológico" . British Journal of Anaesthesia . 89 (5): 800– 801. doi : 10.1093/bja/89.5.800 . PMID 12393791 . 
  4. ↑ Rucklidge M, Hinton C. (2012). "Intubación difícil y fallida en obstetricia" . Educación continua en anestesia, cuidados intensivos y dolor . 12 (2): 86– 91. doi : 10.1093/bjaceaccp/mkr060 . S2CID 6998842 . 
  5. 1 2 3 Hannu, Kokki (septiembre de 2011). "Bloqueos espinales". Anestesia pediátrica . 22 (1): 56– 64. doi : 10.1111/j.1460-9592.2011.03693.x . PMID 21899656 . S2CID 25795865 .  
  6. 1 2 3 4 Cwik, Jason (2012). "Consideraciones postoperatorias de la anestesia neuroaxial". Clínicas de Anestesiología . 30 (3): 433– 443. doi : 10.1016/j.anclin.2012.07.005 . PMID 22989587 . 
  7. ↑ Sethna, NF; Berde, CB (noviembre de 1991). "Analgesia subaracnoidea continua en dos adolescentes con escoliosis grave y función pulmonar deteriorada". Anestesia Regional . 16 (6): 333– 336. ISSN 0146-521X . PMID 1772818 .  
  8. ↑ Pryle, BJ; Carter, JA; Cadoux-Hudson, T. (marzo de 1996). "Paraplejía tardía tras anestesia espinal: hematoma subdural espinal tras punción dural con una aguja de punta de lápiz de 25 G en T 12 -L 1 en un paciente que toma aspirina" . Anaesthesia . 51 ( 3): 263– 265. doi : 10.1111/j.1365-2044.1996.tb13644.x . PMID 8712327. S2CID 34160007 .  
  9. ↑ Balki, M.; Carvalho, JCA (julio de 2005). "Náuseas y vómitos intraoperatorios durante la cesárea bajo anestesia regional". International Journal of Obstetric Anesthesia . 14 (3): 230– 241. doi : 10.1016/j.ijoa.2004.12.004 . ISSN 0959-289X . PMID 15935649 .  
  10. ↑ Liu, Spencer; McDonald, Susan (mayo de 2001). " Temas actuales en anestesia espinal" . Anestesiología . 94 (5): 888– 906. doi : 10.1097/00000542-200105000-00030 . PMID 11388543. S2CID 15792383 .  
  11. ↑ Maranhao, B.; Liu, M.; Palanisamy, A.; Monks, DT; Singh, PM (2020-12-17). "La asociación entre la cefalea postpunción dural y el tipo de aguja durante la anestesia espinal: una revisión sistemática y un metaanálisis en red". Anaesthesia . 76 (8). Wiley: 1098– 1110. doi : 10.1111/anae.15320 . ISSN 0003-2409 . PMID 33332606 .  
  12. ^ Hirabayashi, Yoshihiro; Shimizu, Reiju; Saitoh, Kazuhiko; Fukuda, Hirokazu (1 de septiembre de 1995). "Efecto de la concentración de glucosa sobre la diseminación subaracnoidea de tetracaína en la parturienta" . Revista de Anestesia . 9 (3): 211– 213. doi : 10.1007/BF02479865 . PMID 28921218 . S2CID 29567413 - a través de Springer Link.  
  13. ↑ Efecto de la concentración de glucosa en la propagación intratecal de bupivacaína al 0,5 %
  14. ↑ Corning JLNY Med. J. 1885, 42 , 483 (reimpreso en 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1960, 4, 332)
  15. ↑ Bier A. Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes. Deutsch Zeitschrift für Chirurgie 1899;51:361. (traducido y reimpreso en 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1962, 6, 352)
  • Simulación de realidad transparente de anestesia espinal
  • Varios diagramas de agujas para punción lumbar, anestesia epidural, anestesia espinal, etc.