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enfisema subcutáneo

El enfisema subcutáneo ( ESC , SE ) se produce cuando se acumula gas o aire y se filtra bajo la piel , donde normalmente no debería haber gas. Subcutáneo se refiere al tejido su...

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El enfisema subcutáneo ( ESC , SE ) se produce cuando se acumula gas o aire y se filtra bajo la piel , donde normalmente no debería haber gas. Subcutáneo se refiere al tejido subcutáneo , y enfisema se refiere a bolsas de aire atrapadas. Dado que el aire generalmente proviene de la cavidad torácica , el enfisema subcutáneo suele aparecer alrededor del torso superior , como en el pecho , el cuello , la cara , las axilas y los brazos , donde puede viajar con poca resistencia a lo largo del tejido conectivo laxo dentro de la fascia superficial . [ 1 ] El enfisema subcutáneo tiene una sensación crepitante característica al tacto, una sensación que se ha descrito como similar a tocar Rice Krispies calientes . [ 2 ] Esta sensación de aire bajo la piel se conoce como crepitación subcutánea, una forma de crepitación .

Se han descrito numerosas etiologías del enfisema subcutáneo. El neumomediastino fue reconocido por primera vez como una entidad médica por Laennec , quien lo describió como consecuencia de un traumatismo en 1819. Posteriormente, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins , el Dr. Louis Hamman lo describió en una mujer puérpera ; de hecho, el enfisema subcutáneo a veces se conoce como síndrome de Hamman . Sin embargo, en algunos círculos médicos, se le conoce más comúnmente como síndrome de Macklin , en honor a L. Macklin, en 1939, y a CC y MT Macklin , en 1944, quienes en conjunto describieron la fisiopatología con mayor detalle. [ 3 ]

El enfisema subcutáneo puede ser consecuencia de la punción de partes de los sistemas respiratorio o gastrointestinal . Particularmente en el tórax y el cuello, el aire puede quedar atrapado como resultado de un traumatismo penetrante (p. ej., heridas de bala o puñaladas ) o un traumatismo contuso . Una infección (p. ej., gangrena gaseosa ) puede causar que el gas quede atrapado en los tejidos subcutáneos. El enfisema subcutáneo puede ser causado por procedimientos médicos y afecciones médicas que hacen que la presión en los alvéolos pulmonares sea mayor que la de los tejidos fuera de ellos. [ 4 ] Sus causas más comunes son el neumotórax o un tubo torácico que se ha ocluido por un coágulo de sangre o material fibrinoso. También puede ocurrir espontáneamente debido a la ruptura de los alvéolos, con una presentación dramática. [ 5 ] Cuando la afección es causada por una cirugía, se llama enfisema quirúrgico . [ 6 ] El término enfisema subcutáneo espontáneo se usa cuando la causa no está clara. [ 5 ] El enfisema subcutáneo no suele ser peligroso en sí mismo; sin embargo, puede ser síntoma de afecciones subyacentes muy graves, como el neumotórax. [ 7 ] Si bien las afecciones subyacentes requieren tratamiento, el enfisema subcutáneo generalmente no lo requiere, ya que el cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. No obstante, el enfisema subcutáneo puede resultar incómodo e interferir con la respiración, y a menudo se trata extrayendo el aire de los tejidos, por ejemplo, mediante agujas de gran calibre, incisiones en la piel o cateterismo subcutáneo.

Síntomas y signos

Los signos y síntomas del enfisema subcutáneo espontáneo varían según la causa, pero a menudo se asocia con hinchazón del cuello y dolor de pecho , y también puede incluir dolor de garganta , dolor de cuello , dificultad para tragar , sibilancias y dificultad para respirar . [ 5 ] Las radiografías de tórax pueden mostrar aire en el mediastino , el medio de la cavidad torácica. [ 5 ] Un caso significativo de enfisema subcutáneo se puede detectar tocando la piel suprayacente , que se sentirá como papel de seda o Rice Krispies. [ 8 ] Tocar las burbujas hace que se muevan y a veces hagan un ruido crepitante. [ 9 ] Las burbujas de aire, que son indoloras y se sienten como pequeños nódulos al tacto, pueden reventar cuando se palpa la piel sobre ellas. [ 9 ] Los tejidos que rodean el SCE generalmente están hinchados . Si se filtra una gran cantidad de aire en los tejidos alrededor de la cabeza, la cara puede hincharse considerablemente. [ 8 ] En casos de enfisema subcutáneo alrededor del cuello, puede haber una sensación de plenitud en el cuello y el tono de la voz puede cambiar. [ 10 ] Si el enfisema subcutáneo es particularmente extremo alrededor del cuello y el pecho, la hinchazón puede interferir con la respiración. El aire puede viajar a muchas partes del cuerpo, incluyendo el abdomen y las extremidades, porque no hay separaciones en el tejido adiposo de la piel que impidan el movimiento del aire. [ 11 ]

Causas

Trauma

Las afecciones que causan enfisema subcutáneo pueden resultar tanto de traumatismos contusos como penetrantes ; [ 5 ] El enfisema subcutáneo suele ser el resultado de una herida por arma blanca o de bala . [ 12 ] El enfisema subcutáneo se encuentra a menudo en víctimas de accidentes automovilísticos debido a la fuerza del impacto.

El traumatismo torácico , una causa importante de enfisema subcutáneo, puede provocar que el aire entre en la piel de la pared torácica desde el cuello o el pulmón. [ 9 ] Cuando las membranas pleurales se perforan, como ocurre en un traumatismo penetrante del tórax, el aire puede viajar desde el pulmón hasta los músculos y el tejido subcutáneo de la pared torácica. [ 9 ] Cuando los alvéolos pulmonares se rompen, como ocurre en una laceración pulmonar , el aire puede viajar por debajo de la pleura visceral (la membrana que recubre el pulmón), hasta el hilio pulmonar , hasta la tráquea , el cuello y luego hasta la pared torácica. [ 9 ] La afección también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora un pulmón; [ 9 ] de hecho, el 27 % de los pacientes que tienen fracturas de costillas también tienen enfisema subcutáneo. [ 11 ] Las fracturas de costillas pueden desgarrar la pleura parietal , la membrana que recubre el interior de la pared torácica, permitiendo que el aire escape a los tejidos subcutáneos. [ 13 ]

El enfisema subcutáneo se encuentra frecuentemente en el neumotórax (aire fuera del pulmón en la cavidad torácica) [ 14 ] [ 15 ] y también puede ser resultado de un neumomediastino (aire en el mediastino) o un neumopericardio (aire en la cavidad pericárdica alrededor del corazón). [ 16 ] Un neumotórax a tensión , en el que el aire se acumula en la cavidad pleural y ejerce presión sobre los órganos dentro del tórax, hace más probable que el aire entre en los tejidos subcutáneos a través de la pleura desgarrada por una costilla rota. [ 13 ] Cuando el enfisema subcutáneo es resultado de un neumotórax, el aire puede entrar en los tejidos, incluidos los de la cara, el cuello, el tórax, las axilas o el abdomen. [ 1 ]

El neumomediastino puede ser consecuencia de diversos factores. Por ejemplo, la aspiración de un cuerpo extraño , en la que una persona inhala un objeto, puede provocar neumomediastino (y dar lugar a enfisema subcutáneo) al perforar las vías respiratorias o al aumentar la presión en el pulmón o los pulmones afectados lo suficiente como para provocar su ruptura. [ 17 ]

El enfisema subcutáneo de la pared torácica suele ser uno de los primeros indicios de que se ha producido un barotrauma , daño causado por una presión excesiva; [ 1 ] [ 18 ] sugiere que el pulmón estuvo sometido a un barotrauma significativo. [ 19 ] Por lo tanto, este fenómeno puede ocurrir en lesiones por buceo. [ 5 ] [ 20 ]

El traumatismo en partes del sistema respiratorio distintas de los pulmones, como la rotura de un bronquio , también puede causar enfisema subcutáneo. [ 13 ] El aire puede ascender hasta el cuello desde un neumomediastino resultante de una rotura bronquial, o descender desde una tráquea o laringe desgarrada hacia los tejidos blandos del tórax. [ 13 ] También puede ocurrir con fracturas de los huesos faciales , neoplasias , durante ataques de asma , como efecto adverso de la maniobra de Heimlich y durante el parto . [ 5 ]

Se sabe que las lesiones causadas por herramientas neumáticas también pueden provocar enfisema subcutáneo, incluso en las extremidades (brazos y piernas). [ 21 ] También puede ocurrir como resultado de la ruptura del esófago ; cuando esto sucede, suele ser un signo tardío. [ 22 ]

Además, puede ser consecuencia de la autoinyección de aire durante el consumo de drogas ilícitas, especialmente en personas que se inyectan sustancias por vía intravenosa o en lugares inusuales. Se han documentado casos de enfisema subcutáneo en diversas regiones del cuerpo, incluido el escroto, como consecuencia de dicha autoinyección de aire durante el abuso de sustancias. [ 23 ]

Tratamiento médico

El enfisema subcutáneo es un resultado común de ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, no es infrecuente en la cirugía torácica . [ 8 ] También puede ocurrir por cirugía alrededor del esófago, y es particularmente probable en cirugía prolongada. [ 7 ] Otras causas potenciales son la ventilación con presión positiva por cualquier motivo y por cualquier técnica, en la cual su aparición suele ser inesperada. También puede ocurrir como resultado de cirugía oral , [ 24 ] laparoscopia , [ 7 ] y cricotiroidotomía . En una neumonectomía , en la que se extirpa un pulmón completo, el muñón bronquial restante puede tener fugas de aire, una condición rara pero muy grave que conduce a un enfisema subcutáneo progresivo. [ 8 ] El aire puede filtrarse del espacio pleural a través de una incisión hecha para una toracotomía y causar enfisema subcutáneo. [ 8 ] En raras ocasiones, la condición puede ser resultado de cirugía dental , generalmente debido al uso de instrumentos de alta velocidad que funcionan con aire. [ 25 ] Estos casos producen una hinchazón de inicio inmediato (generalmente) indolora de la cara y el cuello; a menudo se presenta crepitación (sonido crujiente) típica del enfisema subcutáneo y el aire subcutáneo será visible en la radiografía. [ 25 ]

Una de las principales causas de enfisema subcutáneo, junto con el neumotórax, es un tubo torácico que no funciona correctamente. [ 2 ] Por lo tanto, el enfisema subcutáneo suele ser un signo de que algo anda mal con el tubo torácico; puede estar obstruido, pinzado o fuera de lugar. [ 2 ] Puede ser necesario reemplazar el tubo o, si hay fugas de aire importantes, se puede añadir un tubo nuevo. [ 2 ]

Dado que la ventilación mecánica puede empeorar un neumotórax, puede forzar la entrada de aire en los tejidos; cuando se presenta enfisema subcutáneo en un paciente ventilado, es un indicio de que la ventilación puede haber causado un neumotórax. [ 2 ] No es raro que el enfisema subcutáneo sea consecuencia de la ventilación con presión positiva . [ 26 ] Otra posible causa es la ruptura de la tráquea. [ 2 ] La tráquea puede lesionarse por una traqueostomía o intubación traqueal ; en casos de lesión traqueal, grandes cantidades de aire pueden entrar en el espacio subcutáneo. [ 2 ] Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y causar enfisema subcutáneo. [ 12 ]

Infección

El aire puede quedar atrapado bajo la piel en infecciones necrotizantes como la gangrena , presentándose como un signo tardío en la gangrena gaseosa , [ 2 ] de la cual es el signo característico. El enfisema subcutáneo también se considera un signo característico de la gangrena de Fournier . [ 27 ] Los síntomas del enfisema subcutáneo pueden resultar cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación . Cuando el enfisema se produce debido a una infección, también están presentes signos de que la infección es sistémica (es decir, que se ha extendido más allá de la ubicación inicial). [ 9 ] [ 21 ]

Fisiopatología

El aire puede viajar a los tejidos blandos del cuello desde el mediastino y el retroperitoneo (el espacio detrás de la cavidad abdominal ) porque estas áreas están conectadas por planos fasciales. [ 4 ] Desde los pulmones o vías respiratorias perforadas, el aire viaja a través de las vainas perivasculares y hacia el mediastino, desde donde puede entrar en los tejidos subcutáneos. [ 17 ]

Se cree que el enfisema subcutáneo espontáneo se produce por un aumento de la presión en el pulmón que provoca la ruptura de los alvéolos. [ 5 ] En el enfisema subcutáneo espontáneo, el aire viaja desde los alvéolos rotos hacia el intersticio y a lo largo de los vasos sanguíneos del pulmón, hacia el mediastino y desde allí hacia los tejidos del cuello o la cabeza. [ 5 ]

Diagnóstico

Los casos significativos de enfisema subcutáneo son fáciles de diagnosticar debido a los signos característicos de la afección. [ 1 ] En algunos casos, los signos son sutiles, lo que hace que el diagnóstico sea más difícil. [ 13 ] Las imágenes médicas se utilizan para diagnosticar la afección o confirmar un diagnóstico hecho mediante signos clínicos. En una radiografía de tórax , el enfisema subcutáneo puede verse como estrías radiolúcidas en el patrón esperado del grupo muscular pectoral mayor . El aire en los tejidos subcutáneos puede interferir con la radiografía de tórax, lo que podría ocultar afecciones graves como el neumotórax. [ 18 ] También puede reducir la eficacia de la ecografía torácica . [ 28 ] Por otro lado, dado que el enfisema subcutáneo puede hacerse evidente en las radiografías de tórax antes que un neumotórax, su presencia puede usarse para inferir la de esta última lesión. [ 13 ] El enfisema subcutáneo también puede verse en las tomografías computarizadas , donde las bolsas de aire aparecen como áreas oscuras. La tomografía computarizada es tan sensible que comúnmente permite encontrar el punto exacto por donde el aire está entrando en los tejidos blandos. [ 13 ] En 1944, MT Macklin y CC Macklin publicaron más información sobre la fisiopatología del síndrome de Macklin espontáneo que ocurre como resultado de un ataque asmático grave.

La presencia de enfisema subcutáneo en una persona que parece estar bastante enferma y febril después de episodios de vómitos seguidos de dolor en el lado izquierdo del pecho es muy sugestiva del diagnóstico de síndrome de Boerhaave , que es una emergencia potencialmente mortal causada por la ruptura del esófago distal.

El enfisema subcutáneo puede ser una complicación de la insuflación de CO₂ durante la cirugía laparoscópica . Un aumento repentino del CO₂ al final de la espiración tras el aumento inicial que se produce con la insuflación (primeros 15-30 min) debe hacer sospechar un enfisema subcutáneo. [ 4 ] Cabe destacar que no hay cambios en la oximetría de pulso ni en la presión de las vías respiratorias en el enfisema subcutáneo, a diferencia de la intubación endobronquial, el capnotórax, el neumotórax o la embolia por CO₂ .

Las burbujas de aire en el tejido subcutáneo (flecha) se sienten como nódulos móviles que se desplazan con facilidad.
Radiografía de tórax de una contusión pulmonar del lado derecho asociada con tórax inestable y enfisema subcutáneo.
En esta tomografía computarizada pélvica, se puede observar aire subcutáneo (flechas) como áreas negras.

Tratamiento

El enfisema subcutáneo suele ser benigno . [ 1 ] La mayoría de las veces, el enfisema subcutáneo en sí mismo no necesita tratamiento (aunque las afecciones que lo originan sí pueden necesitarlo); sin embargo, si la cantidad de aire es grande, puede interferir con la respiración y ser incómodo. [ 29 ] Ocasionalmente progresa a un estado de "enfisema subcutáneo masivo", que es bastante incómodo y requiere drenaje quirúrgico. Cuando la cantidad de aire expulsado de las vías respiratorias o los pulmones se vuelve masiva, generalmente debido a la ventilación con presión positiva , los párpados pueden hincharse tanto que el paciente no puede ver. La presión del aire puede impedir el flujo sanguíneo a las areolas de la mama y la piel del escroto o los labios mayores, lo que puede provocar necrosis. Estas últimas son situaciones urgentes que requieren una descompresión rápida y adecuada . [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] Los casos graves pueden comprimir la tráquea y sí requieren tratamiento. [ 33 ]

En casos graves de enfisema subcutáneo, se pueden colocar catéteres en el tejido subcutáneo para liberar el aire. [ 1 ] Se pueden realizar pequeñas incisiones, o "perforaciones", en la piel para liberar el gas. [ 16 ] Cuando el enfisema subcutáneo se produce debido a un neumotórax, se suele utilizar un tubo torácico para controlarlo; esto elimina la fuente del aire que entra en el espacio subcutáneo. [ 2 ] Si el volumen de aire subcutáneo está aumentando, puede que el tubo torácico no esté eliminando el aire con la suficiente rapidez, por lo que se puede reemplazar por uno de mayor tamaño. [ 8 ] También se puede aplicar succión al tubo para eliminar el aire más rápidamente. [ 8 ] La progresión de la afección se puede controlar marcando los límites del enfisema en la piel del paciente. [ 33 ]

Dado que el tratamiento generalmente implica abordar la afección subyacente, los casos de enfisema subcutáneo espontáneo pueden requerir solo reposo en cama, medicamentos para controlar el dolor y, posiblemente, oxígeno suplementario . [ 5 ] Respirar oxígeno puede ayudar al cuerpo a absorber el aire subcutáneo más rápidamente. [ 10 ]

Pronóstico

El aire en el tejido subcutáneo no suele representar una amenaza letal; [ 4 ] pequeñas cantidades de aire son reabsorbidas por el cuerpo. [ 8 ] Una vez resuelto el neumotórax o neumomediastino que causa el enfisema subcutáneo, con o sin intervención médica, el enfisema subcutáneo generalmente desaparece. [ 18 ] Sin embargo, el enfisema subcutáneo espontáneo puede, en casos raros, progresar a una afección potencialmente mortal, [ 5 ] y el enfisema subcutáneo debido a la ventilación mecánica puede inducir insuficiencia ventilatoria. [ 26 ]

Historia

El primer informe de enfisema subcutáneo resultante de aire en el mediastino se realizó en 1850 en un paciente que había estado tosiendo violentamente. [ 5 ] En 1900, se informó del primer caso registrado de enfisema subcutáneo espontáneo en un corneta de los Royal Marines al que le habían extraído un diente: tocar el instrumento había forzado el paso del aire a través del orificio donde había estado el diente y hacia los tejidos de su cara. [ 5 ] Desde entonces, se informó de otro caso de enfisema subcutáneo espontáneo en un submarinista de la Armada de los EE. UU. que se había sometido a una endodoncia en el pasado; el aumento de presión en el submarino forzó el paso del aire a través de ella y hacia su cara. Se informó de un caso en el Hospital Universitario de Gales de un joven que había estado tosiendo violentamente causando una ruptura en el esófago que resultó en enfisema subcutáneo. [ 5 ] La causa del enfisema subcutáneo espontáneo fue esclarecida entre 1939 y 1944 por Macklin, lo que contribuyó a la comprensión actual de la fisiopatología de la afección. [ 5 ]

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