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Onicomicosis

La onicomicosis , también conocida como tiña ungueal , [ 4 ] es una infección fúngica de las uñas . [ 2 ] Los síntomas pueden incluir decoloración blanca o amarilla de la uña, e...

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La onicomicosis , también conocida como tiña ungueal , [ 4 ] es una infección fúngica de las uñas . [ 2 ] Los síntomas pueden incluir decoloración blanca o amarilla de la uña, engrosamiento de la uña y separación de la uña del lecho ungueal . [ 2 ] Puede afectar a las uñas de las manos , pero es más común en las uñas de los pies. [ 3 ] Las complicaciones pueden incluir celulitis en la parte inferior de la pierna. [ 3 ] Varios tipos de hongos pueden causar onicomicosis, incluidos los dermatofitos y Fusarium . [ 3 ] Los factores de riesgo incluyen pie de atleta , otras enfermedades de las uñas , exposición a una persona con la afección, enfermedad vascular periférica y función inmunitaria deficiente . [ 3 ] El diagnóstico generalmente se sospecha en función de la apariencia y se confirma mediante pruebas de laboratorio. [ 2 ]

La onicomicosis no necesariamente requiere tratamiento. [ 3 ] El medicamento antimicótico terbinafina, tomado por vía oral, parece ser el más eficaz, pero se asocia con problemas hepáticos . [ 2 ] [ 5 ] Recortar las uñas afectadas durante el tratamiento también parece útil. [ 2 ]

Existe un esmalte de uñas que contiene ciclopirox , pero hasta 2013 no había evidencia de que funcionara. [ 2 ]La afección reaparece hasta en la mitad de los casos después del tratamiento. [ 2 ] No usar zapatos viejos después del tratamiento puede disminuir el riesgo de recurrencia. [ 3 ]

La onicomicosis afecta aproximadamente al 5,5 % de la población mundial [ 3 ] y al 10 % de la población adulta [ 2 ] , siendo las personas mayores las más afectadas [ 2 ] . Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres [ 3 ] . La onicomicosis representa aproximadamente la mitad de las enfermedades de las uñas [ 2 ] . Fue identificada por primera vez como el resultado de una infección por hongos en 1853 por Georg Meissner [ 6 ] .

Signos y síntomas

Un caso de infección por hongos en el dedo gordo del pie.
Infección fúngica avanzada del dedo gordo del pie.

El síntoma más común de una infección de uñas por hongos es el engrosamiento y la decoloración de la uña: blanca, negra, amarilla o verde. A medida que la infección progresa, la uña puede volverse quebradiza, con trozos que se desprenden o se separan por completo del dedo del pie o de la mano. Si no se trata, la piel debajo y alrededor de la uña puede inflamarse y doler. También pueden aparecer manchas blancas o amarillas en el lecho ungueal o piel escamosa junto a la uña, [ 7 ] y un olor fétido. [ 8 ] [ 9 ] Por lo general, no hay dolor ni otros síntomas corporales, a menos que la enfermedad sea grave. [ 10 ] Las personas con onicomicosis pueden experimentar problemas psicosociales importantes debido a la apariencia de la uña, particularmente cuando se ven afectados los dedos de las manos, que siempre están visibles, en lugar de las uñas de los pies. [ 11 ] Los dermatofitos son lesiones cutáneas sin hongos que a veces se forman como resultado de una infección por hongos en otra parte del cuerpo. Esto podría tomar la forma de una erupción o picazón en un área del cuerpo que no está infectada con el hongo. Las dermatofitosis pueden considerarse una reacción alérgica al hongo.

Causas

Los patógenos causantes de la onicomicosis pertenecen al reino de los hongos e incluyen dermatofitos , Candida ( levaduras ) y mohos no dermatofitos . [ 2 ] Los dermatofitos son los hongos que con mayor frecuencia causan onicomicosis en los países occidentales templados; mientras que Candida y los mohos no dermatofitos son más frecuentes en las zonas tropicales y subtropicales con clima cálido y húmedo. [ 12 ]

Dermatofitos

Cuando la onicomicosis se debe a una infección por dermatofitos, se denomina tiña ungueal. Trichophyton rubrum es el dermatofito más común implicado en la onicomicosis. Otros dermatofitos que pueden estar implicados son T. interdigitale , Epidermophyton floccosum , Tricholosporum violaceum , Microsporum gypseum , T. tonsurans y T. soudanense . Un nombre común y obsoleto que aún pueden reportar los laboratorios médicos es Trichophyton mentagrophytes para T. interdigitale . El nombre T. mentagrophytes ahora se restringe al agente de la infección cutánea favus del ratón ; aunque este hongo puede transmitirse de los ratones y su caspa a los humanos, generalmente infecta la piel y no las uñas.

Otro

Otros patógenos causantes incluyen Candida y mohos no dermatofitos , en particular miembros del género Neoscytalidium (anteriormente llamado Scytalidium ), Scopulariopsis y Aspergillus . Las especies de Candida causan principalmente onicomicosis de las uñas en personas cuyas manos suelen estar sumergidas en agua. Scytalidium afecta principalmente a personas en los trópicos , aunque persiste si posteriormente se trasladan a zonas de clima templado .

Otros tipos de moho afectan con mayor frecuencia a personas mayores de 60 años, y su presencia en la uña refleja un ligero debilitamiento de la capacidad de la uña para defenderse contra la invasión de hongos.

Las lesiones en las uñas y la psoriasis ungueal pueden provocar que las uñas de los pies dañadas se vuelvan gruesas, descoloridas y quebradizas. [ 13 ]

Factores de riesgo

La edad avanzada (generalmente a partir de los 60 años) es el factor de riesgo más común para la onicomicosis debido a la disminución de la circulación sanguínea , la mayor exposición a los hongos, el crecimiento más lento y el engrosamiento de las uñas, y la reducción de la función inmunitaria, lo que aumenta la susceptibilidad a la infección. [ 14 ] La onicomicosis tiende a afectar más a los hombres que a las mujeres y se asocia con antecedentes familiares de esta infección.

Otros factores de riesgo incluyen la sudoración excesiva, estar en un ambiente húmedo, la psoriasis , usar calcetines y zapatos que dificultan la ventilación y no absorben la transpiración, andar descalzo en lugares públicos húmedos como piscinas, gimnasios y duchas, tener pie de atleta (tinea pedis), lesiones menores en la piel o las uñas, uñas dañadas u otra infección, y tener diabetes, problemas de circulación, que también pueden provocar temperaturas periféricas más bajas en manos y pies, o un sistema inmunitario debilitado. [ 15 ]

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se sospecha en función de la apariencia y se confirma mediante pruebas de laboratorio. [ 2 ] Las cuatro pruebas principales son un frotis de KOH (hidróxido de potasio) , cultivo , examen histológico y reacción en cadena de la polimerasa . [ 2 ] [ 3 ] La muestra examinada generalmente son raspados o recortes de uñas. [ 2 ] Estos se toman de la parte más alta posible de la uña. [ 3 ]

La biopsia de la placa ungueal con tinción de ácido peryódico-Schiff parece más útil que el cultivo o el examen directo con KOH. [ 16 ] Para identificar de forma fiable los mohos no dermatofitos, pueden ser necesarias varias muestras. [ 17 ]

Clasificación

Existen cinco tipos clásicos de onicomicosis: [ 18 ] [ 19 ]

  • La onicomicosis subungueal distal es la forma más común de tiña ungueal [ 2 ] y generalmente es causada por Trichophyton rubrum , que invade el lecho ungueal y la parte inferior de la placa ungueal .
  • La onicomicosis blanca superficial (OBS) se produce por la invasión de hongos en las capas superficiales de la placa ungueal, formando "islas blancas" en la misma. Representa alrededor del 10 % de los casos de onicomicosis. En algunos casos, la OBS se diagnostica erróneamente como "granulaciones de queratina", que no son causadas por hongos, sino por una reacción al esmalte de uñas que puede dar a las uñas un aspecto blanco tiza. Se debe realizar una prueba de laboratorio para confirmar el diagnóstico. [ 20 ]
  • La onicomicosis subungueal proximal es la penetración de hongos en la placa ungueal recién formada a través del pliegue ungueal proximal . Es la forma menos común de tiña ungueal en personas sanas, pero se encuentra con mayor frecuencia cuando el paciente está inmunocomprometido. [ 2 ]
  • La onicomicosis endonyx se caracteriza por leuconiquia junto con ausencia de onicólisis o hiperqueratosis subungueal . [ 19 ]
  • La onicomicosis candidiásica es la invasión de las uñas por especies de Candida , que suele producirse en personas que sumergen frecuentemente las manos en agua. Normalmente, esto requiere un daño previo de la uña por infección o traumatismo .

Diagnóstico diferencial

En muchos casos de sospecha de hongos en las uñas, en realidad no hay infección por hongos, sino solo deformidad de la uña. [ 21 ] [ 22 ]

Para evitar diagnósticos erróneos como psoriasis ungueal , liquen plano , dermatitis de contacto , tumores del lecho ungueal como el melanoma , traumatismos o síndrome de uñas amarillas , puede ser necesaria la confirmación de laboratorio. [ 2 ]

Otras afecciones que pueden parecer similares a la onicomicosis incluyen: psoriasis , envejecimiento normal, síndrome de uñas verdes , síndrome de uñas amarillas y paroniquia crónica . [ 23 ]

Síndrome de la unidad ungueal de la marcha asimétrica (AGNUS)

El síndrome de la unidad ungueal de la marcha asimétrica (AGNUS) puede confundirse clínicamente con la onicomicosis subungueal distal debido a la apariencia similar del levantamiento de la uña lateral y distal con hiperqueratosis subungueal. A diferencia de la onicomicosis, el AGNUS es una onicólisis no infecciosa causada por un traumatismo mecánico debido al hallux valgus y a una alteración de la marcha. [ 24 ]

Tratamiento

Pie de una persona con una infección por hongos en las uñas, diez semanas después de comenzar un tratamiento con terbinafina oral. Obsérvese la banda de crecimiento de uña sana (rosa) detrás de las uñas infectadas restantes.

Medicamentos

La mayoría de los tratamientos son con medicamentos antimicóticos , ya sea por vía tópica u oral. [ 2 ] Se recomienda evitar el uso de terapia antimicótica oral (p. ej., terbinafina ) en personas sin una infección confirmada, debido a los posibles efectos secundarios de dicho tratamiento. [ 21 ] El primer medicamento tópico de terbinafina (MOB-015) se lanzó en febrero de 2024 en Suecia con el nombre de Terclara. Este medicamento registró una tasa de curación micológica del 76 % en dos estudios de fase 3. La propiedad tópica de este medicamento garantiza que no se presenten los efectos secundarios típicos de la terbinafina (niveles de terbinafina en plasma 1000 veces menores). Terclara (MOB-015) se lanzó en Noruega en febrero de 2025. Su lanzamiento en 11 países europeos en 2026. La implementación en otros países continuará en los próximos años. [ 25 ] [ 26 ]

Los medicamentos que se pueden tomar por vía oral incluyen terbinafina (76% de eficacia), itraconazol (60% de eficacia) y fluconazol (48% de eficacia). [ 2 ] Comparten características que mejoran su eficacia: penetración rápida en la uña y el lecho ungueal, [ 27 ] y persistencia en la uña durante meses después de la interrupción del tratamiento. [ 28 ] No se recomienda el ketoconazol por vía oral debido a sus efectos secundarios. [ 29 ] La terbinafina oral se tolera mejor que el itraconazol. [ 30 ] Para la onicomicosis blanca superficial, se recomienda la terapia antifúngica sistémica en lugar de la tópica. [ 31 ]

Los agentes tópicos incluyen ciclopirox en esmalte de uñas, amorolfina y efinaconazol . [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] Algunos tratamientos tópicos deben aplicarse diariamente durante períodos prolongados (al menos un año). [ 33 ] La amorolfina tópica se aplica semanalmente. [ 35 ]

El efinaconazol , un antifúngico azólico tópico , produjo tasas de curación dos o tres veces superiores a las del siguiente mejor tratamiento tópico, la ciclopirox. [ 36 ] En los ensayos, alrededor del 17 % de las personas se curaron con efinaconazol, en comparación con el 4 % de las personas que recibieron placebo. [ 37 ]

El ciclopirox tópico produce una curación del 6% al 9% de los casos. [ 2 ] [ 33 ] El ciclopirox, cuando se usa con terbinafina, parece ser mejor que cualquiera de los agentes por separado. [ 2 ] Aunque el eficonazol, el P-3051 (hidrolaca de ciclopirox al 8%) y el tavaborol son eficaces para tratar la infección por hongos de las uñas de los pies, las tasas de curación completa son bajas. [ 38 ]

Otro

El desbridamiento químico ( queratolítico ) o quirúrgico de la uña afectada parece mejorar los resultados. [ 2 ]

A partir de 2014, la evidencia sobre el tratamiento con láser no es clara debido a su baja calidad. [ 39 ]

El aceite de árbol de té no se recomienda como tratamiento según los datos actuales. Se observó que irritaba la piel circundante en algunos participantes del ensayo. [ 40 ]

Costo

Estados Unidos

Según un estudio de 2015, el costo en Estados Unidos de la prueba con la tinción de ácido peryódico-Schiff (PAS) era de aproximadamente $148. Incluso si se utiliza primero la prueba KOH, más económica , y la prueba PAS solo se realiza si la prueba KOH es negativa, existe una alta probabilidad de que se realice la prueba PAS (debido a un resultado negativo verdadero o falso con la prueba KOH). Sin embargo, el tratamiento con terbinafina cuesta solo $10 (más $43 adicionales para las pruebas de función hepática). En conclusión, los autores afirman que la terbinafina tiene un perfil de efectos adversos relativamente benigno, con daño hepático muy poco frecuente, por lo que, desde el punto de vista económico, resulta más conveniente para el dermatólogo prescribir el tratamiento sin realizar la prueba PAS. (Otra opción sería prescribir el tratamiento solo si la prueba de hidróxido de potasio es positiva, pero da un falso negativo en aproximadamente el 20% de los casos de infección por hongos). Por otro lado, a partir de 2015, el precio del tratamiento tópico (no oral) con efinaconazol era de 2307 dólares por uña, por lo que se recomienda realizar pruebas antes de prescribirlo. [ 22 ]

El costo del tratamiento con efinaconazol se puede reducir a $65 por dosis mensual utilizando cupones de medicamentos , lo que reduce el costo del tratamiento a $715 por uña. [ 41 ]

Canadá

En 2019, un estudio de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias encontró que el costo de un tratamiento de 48 semanas con efinaconazol era de $178 para un dedo gordo del pie y de $89 para otro dedo del pie. [ 42 ]

Pronóstico

Puede haber recurrencia después del tratamiento, con una tasa de recaída del 20-25% dentro de los 2 años posteriores a un tratamiento exitoso. [ 14 ] Los hongos en las uñas pueden ser dolorosos y causar daño permanente a las uñas. Pueden provocar otras infecciones graves si el sistema inmunitario está suprimido debido a medicamentos, diabetes u otras afecciones. El riesgo es más grave para las personas con diabetes y con sistemas inmunitarios debilitados por leucemia o SIDA, o medicamentos después de un trasplante de órganos. Los diabéticos tienen deterioro vascular y nervioso, y corren el riesgo de celulitis , una infección bacteriana potencialmente grave; cualquier lesión relativamente menor en los pies, incluida una infección por hongos en las uñas, puede provocar complicaciones más graves. [ 43 ] La infección del hueso es otra complicación poco frecuente. [ 7 ]

Epidemiología

Una encuesta de 2003 sobre enfermedades del pie en 16 países europeos encontró que la onicomicosis era la infección fúngica del pie más frecuente y estimó su prevalencia en un 27 %. [ 44 ] [ 45 ] Se observó que la prevalencia aumentaba con la edad. En Canadá, la prevalencia se estimó en un 6,48 %. [ 46 ] La onicomicosis afecta aproximadamente a un tercio de los diabéticos [ 47 ] y es un 56 % más frecuente en personas con psoriasis . [ 48 ]

Etimología

El término proviene del griego antiguo ὄνυξ onyx "clavo", μύκης mykēs "hongo", [ 49 ] y el sufijo -ωσις ōsis "enfermedad funcional".

Investigación

Las investigaciones sugieren que los hongos son sensibles al calor, típicamente entre 40 y 60 °C (104 y 140 °F) . La base del tratamiento con láser es intentar calentar el lecho ungueal a estas temperaturas para interrumpir el crecimiento de los hongos. [ 50 ] En 2013, la investigación sobre el tratamiento con láser parecía prometedora. [ 2 ] También se está desarrollando la terapia fotodinámica , que utiliza luz láser o LED para activar fotosensibilizadores que erradican los hongos. [ 51 ]  

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